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36 Differenze fra piede ipossico e neuropatico Caratteristiche delle ulcere ischemiche e neuropatiche Se un’ipercheratosi viene trascurata, la cute continuerà ad ispessirsi creando quindi una forza di pressione e confricazione con la prominenza ossea (causa originaria dell’ipercheratosi). Le deformità del piede, le anomalie della deambulazione e la limitata mobilità articolare sono tutte destinate a sfociare in un alterato carico biomeccanico del piede ed aumentano il rischio ulcerazione (Armstrong, Steed, EWMA). In queste zone ispessite e non dolenti, a seguito del traumatismo ripetuto durante la deambulazione si sviluppa un processo di autolisi infiammatoria ed un ematoma. L’ipercheratosi si comporta da corpo estraneo e determina la necrosi dei tessuti sottostanti, con formazione di una cavità a contenuto sieroso o siero-ematico. Questo è assorbito dall’ipercheratosi (igroscopica) che si ingrossa ulteriormente e si apre all’esterno sotto forma di ulcerazione (mal perforante plantare; vedi foto a lato, donna ultra cinquantenne, diabetica da 15 anni, con insufficienza del primo raggio, innalzamento del II dito e caduta della II MF). La formazione di tessuto ipercheratosico rappresenta una reazione protettiva dell’organo cutaneo. L’eccesso di ipercheratosi, la sua durezza e la riduzione o l’assenza dello stimolo nocicettivo trasforma l’ipercheratosi in un pericoloso corpo estraneo. Le aree più interessate da tale processo sono: il primo dito, la regione delle teste metatarsali, le dita a livello apicale e sulle interfalangee prossimali a livello dorsale, il retropiede. L’infezione secondaria è comune soprattutto quando c’è iperglicemia cronica e/o vasculopatia ed è possibile grande perdita di sostanza. Piede Ipossico Piede Neuropatico Aspetto Atrofico Deforme Cute Delicata, sottile, secca Ipercheratosica, secca Annessi cutanei Peli assenti ed unghie ingiallite e spesse Unghie ingiallite Colore Pallido Rossastro Temperatura Freddo Caldo Polsi Ridotti o assenti Normali od aumentati Ulcere ischemiche Ulcere Neuropatica Dimensioni Limitate Variabili Aspetto A stampo con bordo delineato Sfrangiato Area della lesione Necrotica non/poco essudante Da poco a molto essudante Cute perilesionale Delicata, sottile, secca Ipercheratosica, secca Sede Alluce, tallone, spazi interdigitale, apicale, malleoli Zona di ipercarico o conflitto Dolore Presente, spesso urente anche a riposo Assente o parestetico
2.7.1. Diagnosi podologica del rischio ulcerazione I sintomi della neuropatia periferica comprendono bruciore, fitte e varie parestesie, sensazioni di caldo e di freddo, iperestesia: tutti sintomi che tendono ad esacerbarsi durante la notte. Ciò è dovuto al fatto che le afferenze fisiologiche sensitive si trovano “amplificate” per la perdita del controllo delle grandi fibre (teoria della porta), prime ad essere interessate dalla neuropatia diabetica. Dal momento che studi prospettici hanno dimostrato che la perdita della sensibilità è un importante segno predittivo delle ulcere del piede, è essenziale procedere a regolare esame neurologico dei piedi di tutti i pazienti diabetici. Infatti, un piede caldo e insensibile è un tipico piede “ad alto rischio ulcerazione” (Standard Italiani). Per la determinazione del rischio di sviluppare un’ulcera al piede sono necessari vari test: -Monofilamento, -Percezione vibratoria (Diapason o Biotesiometro), -Sensibilità dolorifica, -Sensibilità tattile, -Riflessi propriocettivi, -Polsi periferici, -Ispezione del Piede. A livello podologico, oltre ai polsi periferici ed all’ispezione del piede, è necessario fare uso del monofilamento. Utilizzando il Monofilamento di Semmes–Weinstein (vedi foto) si realizza un test semi-quantitativo molto attendibile. Studi prospettici hanno rivelato che l’incapacità di percepire il monofilamento da 10 gr sulle dita o sul dorso del Fattori podologici predittivi di ulcerazione nel piede diabetico: Fattori di rischio (Chen, Dos Santos, Jurado, Kamei, Leymarie, Nube) • Presenza di deformità, di limitata mobilità articolare, di piede di Charcot • Assenza dei riflessi osteotendinei • Valore soglia di percezione vibratoria >25 volt • Cute secca, atrofica, desquamata, fissurata, ipercheratosica Iper-pressione plantare e rischio ulcerazione • Incapacità di percezione al monofilamento di 10 gr/cm 2 sulle dita, sul dorso del piede o in regione metatarsale (priva di ipercheratosi) • Presenza di neuropatia autonomica • Presenza di arteriopatia • Presenza di cicatrici chirurgiche o traumatiche in zone di carico o di contatto con la scarpa • Presenza di pregresse ulcerazioni o amputazioni • Ridotta acuità visiva • Ridotta mobilità articolare Fattori Intrinseci Fattori Estrinseci Ipercheratosi Calzature inadeguate Limitata mobilità articolare Ortesi, ortoplastie inadeguate Deformità osteo-articolari e/o Osteoartropatia neuropatica Camminare a piedi nudi Alterate caratteristiche dei tessuti molli Cadute ed incidenti Pregresso intervento chirurgico al piede (p.e. su alluce valgo) Corpi estranei nelle scarpe Deficit posturali Trattamenti estetici impropri ed inadeguati 37
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