SCARICA IL VOLUME SU LESIONI CUTANEE ... - prima pagina

34
La neuropatia sensitiva è responsabile invece di alterazioni
della sensibilità protettiva, propriocettiva, dolorifica,
tattile vibratoria e termica. Insieme la neuropatia
motoria e sensitiva sono all’origine della costituzione
delle ipercheratosi spesse ed asintomatiche.
La neuropatia autonomica gioca ugualmente un ruolo
importante perché genera secchezza ed atrofia della
cute facilitando l’ipercheratosi ed indurendola. Essa
comporta inoltre un iperafflusso sanguigno, diastolico
permanente, per l’apertura degli shunt artero-venosi.
Ciò si accompagna ad un edema per la perdita del
riflesso veno-arteriolare e ad un calo della perfusione
capillare. Ciò può tradursi in un innalzamento o una
riduzione anomala della pressione transcutanea di
ossigeno (TcPO2) ed in una osteo-artropatia con deformazioni
multiple per riassorbimento osseo (piede di
Charcot). La neuropatia può dunque aumentare l’ischemia.
In sintesi il piede neuropatico è insensibile, caldo,
asciutto, presenta polsi palpabili e spesse callosità nei
punti di ipercarico.
Le ulcere neuropatiche possono essere evitate grazie
a regolari ispezioni, una accorta igiene e profilassi, ed
alla possibilità di aver accesso a cure, protesi, ortesi,
ortoplastie ed a calzature, tutte adeguate al relativo fattore
di rischio ulcerazione. Quattro ulcere su cinque nei
soggetti diabetici sono determinate da traumi esterni o
microtraumi, dovuti alla scarpa o al plantare inadeguato,
e la prevalenza di ulcere del piede varia fra il 4 e il
10% della popolazione diabetica.
Con la neuropatia motoria e l’atrofia dei muscoli intrinseci,
le teste metatarsali diventano più prominenti per
le deformità e l’assottigliamento del pannicolo adiposo
sottocutaneo in conseguenza della vasculopatia spesso
associata. Ciò implica lo sviluppo di un ipercarico
pressorio plantare che induce a livello della cute la
formazione di una ipercheratosi. Questa è responsabile
a sua volta di un ulteriore incremento del carico, fino
al palesarsi di una lesione suppurativa che macerando
l’ipercheratosi soprastante si apre all’esterno in ulcera
(vedi foto pagina a lato, donna quarantacinquenne diabetica
dall’età di 3 mesi con una marcata riduzione della
flessione dorsale della I MF e conseguenziale lesione
plantare all’interfalangea del I raggio, piede equino per
l’accorciamento del tendine d’Achille d’origine neuropatica,
severa polineuropatia anche autonomica).
Lo stato di salute del piede è determinato dall’equilibrio
tra stimoli posturali, meccanici o microtraumatici,
nonché dal buon trofismo tissutale. In condizioni
di normalità, i rapporti strutturali e molecolari tra
cheratinociti epidermici e mastociti del derma sono tali
Ulcera neuropatica: quadro clinico diagnostico
Segni e sintomi di interesse podologico
• Grandezza variabile
• Margini callosi con sottostante tessuto fibroso
bianco
• Fondo (molto) essudante di colore rosaceo-rosso
• Localizzazione sui punti di ipercarico a livello
plantare o laterale o apicale (dita a martello) o sulle
interfalangee prossimali e distali (dita a griffe)
• Ulcera non dolente
• Soprattutto di notte su tutto il piede a partire
dall’alluce: bruciore, fitte, addormentamento,
sensazioni di caldo e di freddo, varie parestesie e
marcata iperestesia (nei punti di conservata sensibilità
come il dorso del piede o il mesopiede). Dai
racconti dei pazienti è possibile: non accorgersi
di andare a letto con calzini e/o scarpe, avere la
sensazione di “piede di legno” o di non aver tolto
il calzino e/o la scarpa, non accorgersi del contatto
del piede con il suolo
• Deficit della sensibilità propriocettiva, tattile,
dolorifica, termica e vibratoria
• Da lieve a marcata atrofia muscolare, assenza
di sudorazione e dilatazione delle vene dorsali del
piede con piede caldo, asciutto ed insensibile
• Presenza dei polsi arteriosi