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Caso Clinico 1
Uomo cinquantenne, diabetico da 15 anni, neuropatico
(al monofilamento 5/9 punti positivi).
Assenza di dolore crampiforme e di claudicatio.
Pressione sistolica caviglia/braccio “non critica”
(da referto medico).
Dalla valutazione clinica si palesano invece segni
di arteriopatia obliterante con polso assente alla
pedidea e debole alla tibiale posteriore, ulcera
ischemica al V dito (lesione preulcerativa di origine
microtraumatica, da ortesizzare subito con plantare
di scarico e scarpa di classe 3 con cappelletto in
setaflex o in pelleflex), segni eritemato-edematosi
sul polpastrello dell’alluce e lateralmente al V dito.
Dagli esami radiografici si evidenzia una sclerosi di
Monckeberg alle arterie digitali, perforanti e plantari
che giustificano i valori erroneamente alti della
pressione caviglia-alluce. Si vede nella RX a sinistra
la traccia dell’arteria perforante fra I e II raggio (la
P1), e le arteriole digitali in particolare del III e IV
raggio. Nella RX a destra si vede l’arteria plantare
sotto il calcagno in tutto il suo percorso. Si noti tra
l’altro lo stato xerosico della cute.
La simpaticectomia lombare è ritenuta una procedura
obsoleta nel trattamento della claudicatio intermittens
e dell’ischemia critica nei diabetici.
Dal momento che sono stati pubblicati eccellenti
risultati a breve e a lungo termine sulla ricostruzione
distale nei diabetici, bisognerebbe promuovere un
approccio ancor più deciso verso le metodiche di
rivascolarizzazione. Tale approccio andrebbe valutato
sempre prima di considerare l’ipotesi di un’amputazione
maggiore.
La filosofia che guida oggi la mano del chirurgo
vascolare si basa sul fatto che le moderne tecniche
di by-pass ed angioplastica permettono di
rivascolarizzare anche molto distalmente garantendo
la guarigione di lesioni ischemiche prima destinate
alla gangrena. Anche se un atto chirurgico di tal guisa
ha una “resa temporale minore” se effettuata su un
diabetico, già solo il fatto di portare a guarigione una
ulcera giustifica lo sforzo. Una volta guarito anche se
per assurdo eliminassimo il miglioramento circolatorio
conseguito, il paziente non più ulcerato avrebbe
localmente “solo” da esaudire il suo fabbisogno
basale con la possibilità di vivere anni di vita, accorta,
seguita e protetta, ma tranquilla (EWMA 08).
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