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24 già elencate precedentemente ma le richiamiamo comunque di nuovo con alcuni ulteriori dettagli. Secondo l’opinione degli Esperti: sono più comuni, colpiscono individui più giovani, nessuna differenza tra i sessi, evoluzione più rapida, multisegmentarietà, più distali (arterie aorto-iliache raramente coinvolte) interessando solitamente le arterie sotto il ginocchio, bilateralmente (EWMA). Quando vasi collaterali adeguati compensano un’occlusione arteriosa, possono non presentarsi sintomi a riposo, ma quando aumenta la richiesta di flusso sanguigno, per esempio durante una camminata, può comparire la claudicatio intermittens oppure al sopraggiungere di una lesione di continuo della cute questa può tardare o non andare a guarigione per le aumentate richieste metaboliche (non esaudite) dei tessuti. I vasi collaterali sono stimolati ad aumentare il loro calibro dal gradiente pressorio che si instaura ai due lati di una lesione steno-ostruttiva segmentaria. In presenza di stenosi multiple però si assiste ad una caduta di flusso e di pressione nei distretti più distali. Ciò può aggravare il quadro anche in assenza di una occlusione vascolare completa. Gli Esperti raccomandano di controllare annualmente lo stato vascolare nei pazienti diabetici, con particolare rilievo a: 1) Un’anamnesi da cui risulti claudicatio intermittens o dolore ischemico a riposo, distinto dal dolore provocato dalla neuropatia periferica. La zoppia intermittente può non essere riferita nei soggetti che raramente escono di casa e/o fanno solo percorsi brevi. 2) La presenza di polsi (arterie tibiale posteriore e dorsale pedidia) è fondamentale. La rilevazione dei polsi periferici in seguito a palpazione è condizionata dall’abilità dell’esaminatore. Qualora un polso sia assente, dovrebbero essere controllati i polsi popliteo e femorale. Inoltre, l’arteria dorsale pedidia può essere congenitamente assente. Se sono presenti i polsi periferici, è improbabile che vi sia una malattia vascolare importante. La rivascolarizzazione può essere realizzata attraverso tecniche chirurgiche tradizionale (by-pass, trombo-endarterectomia) o con una metodica endovascolare, tipicamente la dilatazione di un palloncino (angioplastica percutanea transluminale) grazie alla radiologia interventistica.
Caso Clinico 1 Uomo cinquantenne, diabetico da 15 anni, neuropatico (al monofilamento 5/9 punti positivi). Assenza di dolore crampiforme e di claudicatio. Pressione sistolica caviglia/braccio “non critica” (da referto medico). Dalla valutazione clinica si palesano invece segni di arteriopatia obliterante con polso assente alla pedidea e debole alla tibiale posteriore, ulcera ischemica al V dito (lesione preulcerativa di origine microtraumatica, da ortesizzare subito con plantare di scarico e scarpa di classe 3 con cappelletto in setaflex o in pelleflex), segni eritemato-edematosi sul polpastrello dell’alluce e lateralmente al V dito. Dagli esami radiografici si evidenzia una sclerosi di Monckeberg alle arterie digitali, perforanti e plantari che giustificano i valori erroneamente alti della pressione caviglia-alluce. Si vede nella RX a sinistra la traccia dell’arteria perforante fra I e II raggio (la P1), e le arteriole digitali in particolare del III e IV raggio. Nella RX a destra si vede l’arteria plantare sotto il calcagno in tutto il suo percorso. Si noti tra l’altro lo stato xerosico della cute. La simpaticectomia lombare è ritenuta una procedura obsoleta nel trattamento della claudicatio intermittens e dell’ischemia critica nei diabetici. Dal momento che sono stati pubblicati eccellenti risultati a breve e a lungo termine sulla ricostruzione distale nei diabetici, bisognerebbe promuovere un approccio ancor più deciso verso le metodiche di rivascolarizzazione. Tale approccio andrebbe valutato sempre <strong>prima</strong> di considerare l’ipotesi di un’amputazione maggiore. La filosofia che guida oggi la mano del chirurgo vascolare si basa sul fatto che le moderne tecniche di by-pass ed angioplastica permettono di rivascolarizzare anche molto distalmente garantendo la guarigione di lesioni ischemiche <strong>prima</strong> destinate alla gangrena. Anche se un atto chirurgico di tal guisa ha una “resa temporale minore” se effettuata su un diabetico, già solo il fatto di portare a guarigione una ulcera giustifica lo sforzo. Una volta guarito anche se per assurdo eliminassimo il miglioramento circolatorio conseguito, il paziente non più ulcerato avrebbe localmente “solo” da esaudire il suo fabbisogno basale con la possibilità di vivere anni di vita, accorta, seguita e protetta, ma tranquilla (EWMA 08). 25
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Glossario Agenti topici: rappresent
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