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2.4. L’ulcera d’origine arteriosa
Le ulcere arteriose sono quelle lesioni trofiche degli arti
inferiori che appaiono in soggetti portatori di arteriopatia
obliterante in cui vi sia una riduzione del lume vasale
superiore al 50% o per un deficit irrorativo secondario
a processi flogistico-trombotici recidivanti delle arterie
di medio e piccolo calibro (ulcere burgeriane) o per un
distacco di emboli (ulcere emboliche). In tal caso la
compromissione emodinamica macrocircolatoria è di
tale entità da rendere inefficace qualsiasi meccanismo
di adattamento compensatorio del circolo collaterale e
del microcircolo alla turba ischemica.
Sotto l’aspetto anatomico possiamo individuare zone
riccamente vascolarizzate, grazie ad un complesso sistema
di anastomosi, ed altre zone meno vascolarizzate
come ad esempio il dorso del piede, la faccia laterale
del calcagno, la faccia mediale dell’alluce, la faccia
laterale delle altre dita. Solitamente in tali zone si
vanno a ricercare i primi segni. Infatti il danno ischemico
si rende responsabile di una serie di alterazioni
tissutali, che conducono all’ulcera, fra le quali manifestazioni
eritemato-cianotiche-edematose in sedi tipiche
(metatarsi, dita, regioni calcaneari e perimalleolari).
La sintomatologia soggettiva è costituita da dolori
terebranti, urenti, claudicatio intermittens, generalmente
con scarsa autonomia, con incremento in posizione
clinostatica e decremento in posizione declive o eseguendo
alcuni passi. Il dolore potrebbe essere ridotto o
assente nei soggetti diabetici neuropatici.
Fra questo tipo di ulcere annoveriamo anche quelle
che, con un’insorgenza acuta e spontanea hanno un
carattere necrotico-ulcerativo.
All’inizio, la malattia arteriosa periferica non dà sintomi
(si valuta una maggiore secchezza cutanea, riduzione
del pannicolo adiposo sottocutaneo, riduzione di
attività degli annessi cutanei, le lesioni tardano a guarire)
ma, peggiorando, può causare crampi ai polpacci
(claudicatio intermittens) anche a riposo, necrosi.
Esiste una classificazione di Fontaine–Leriche (vedi
tabella), che suddivide in stadi l’arteriopatia obliterante
cronica ostruttiva degli arti inferiori: il primo stadio è
asintomatico o con dolore da sforzo intenso, definito
preclinio (parestesie da sforzo o da mantenimento prolungato
della stazione eretta; sensazione di freddo alle
estremità); nel secondo stadio l’esercizio muscolare
determina dolore (claudicatio intermittens).
Questo stadio si suddivide ulteriormente nello stadio
2a) per autonomia nel cammino superiore ai 150 metri
e lo stadio 2b) per autonomia inferiore ai 150 m e
tempo di recupero superiore ai 3 minuti.
Nello stadio terzo abbiamo comparsa di dolore a riposo
in clinostatismo (dolore anche notturno), causato
dalla grave ipossia cutanea e dalla neurite ischemica; si
denota un quadro di ischemia arteriosa assoluta in cui
si associano alterazioni del trofismo e del colorito cutaneo
(segni eritemato-cianotici-edematosi); nello stadio
quarto abbiamo una ischemia critica, marcata ipossia e
acidosi, lesioni trofiche, necrosi e/o gangrene.
Le ulcere si localizzano spesso sui talloni, sulle dita e
sui malleoli, ed evolvono verso la formazione di una
placca di fibrina prima bianca (vedi foto, uomo diabe-
Secondo Fontaine–Leriche, esistono quattro stadi nell’arteriopatia obliterante cronica degli arti inferiori:
Stadio Eliminazioni fattori di rischio e terapia
1) malattia occlusiva arteriosa senza sintomi podologica e medica
2) claudicatio intermittens su percorsi 2a) > 150m 2b) < 150 m podologica e chirurgica vascolare
3) claudicatio e comparsa di dolore a riposo in clinostatismo podologica e chirurgica vascolare
4) ischemia critica, lesioni trofiche, necrosi e/o gangrene podologica e chirurgica per salvataggio arto
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