SCARICA IL VOLUME SU LESIONI CUTANEE ... - prima pagina
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zeppe di fibre di cheratina, il che comporta maggior resistenza<br />
agli attacchi meccanici, fisici, chimici.<br />
Al di sotto troviamo la membrana basale superficie di<br />
contatto tra il derma e l’epidermide, con andamento<br />
sinuoso per formare le papille dermiche e gli zaffi epidermici.<br />
Il derma è l’elemento di sostegno dell’organo<br />
cutaneo, al quale conferisce resistenza ed elasticità. Ha<br />
uno spessore variabile da zona a zona sempre comunque<br />
maggiore di quello dell’epidermide. Il derma è costituito<br />
da una parte amorfa, la sostanza fondamentale, formata<br />
da mucopolisaccaridi, che serve a cementare la componente<br />
fibrosa con quella cellulare.<br />
Si divide in:<br />
• derma papillare, derma medio, derma profondo;<br />
• ipoderma o sottocutaneo, riccamente vascolarizzato, è<br />
la parte più profonda dell’organo cutaneo ed è formato da<br />
grossi fasci di fibre connettivali intersecantisi a formare<br />
un reticolo nelle cui maglie è raccolto il tessuto adiposo.<br />
Il sottocutaneo ha un ruolo fondamentale nel mantenimento<br />
dell’omeostasi pressoria, grazie alla presenza del<br />
pannicolo adiposo molto spesso in particolare sotto le<br />
prominenze ossee (teste metatarsali e calcagno) e dei vasi<br />
arteriosi, capillari venosi e linfatici e di shunt artero-venosi,<br />
detti glomi arteriosi.<br />
L’ampio letto vascolare, infatti, agisce come un serbatoio/cuscino<br />
(in senso metaforico e non realmente) che,<br />
riempiendosi e svuotandosi (durante la deambulazione,<br />
ma anche in ortostasi durante le oscillazioni posturali),<br />
contribuisce a mantenere un livello di pressione arteriosa<br />
sufficiente per le esigenze metaboliche dei parenchimi<br />
nobili. Il sangue giunge alla cute principalmente tramite<br />
tronchi arteriosi che decorrono a livello dei setti connettivali.<br />
Essi provvedono alla ricca vascolarizzazione del<br />
grasso sottocutaneo, che è di tipo terminale solo per i<br />
microlobuli del tessuto adiposo.<br />
Raggiunto il derma, le arteriole si suddividono e decorrono<br />
nel piano orizzontale a formare il cosiddetto plesso<br />
profondo o cutaneo. Da questo plesso si staccano arteriole<br />
ascendenti che, giunte in sede subpapillare, nuovamente<br />
si ramificano orizzontalmente e si anastomizzano a formare<br />
un nuovo plesso costituito da vasi di piccolo calibro,<br />
formando il plesso superficiale o subpapillare. Da esso si<br />
staccano anse capillari che irrorano le papille dermiche.<br />
La circolazione delle papille dermiche è di tipo terminale<br />
e l’ansa capillare è costituita da una branca afferente<br />
arteriosa e da una branca efferente venosa molto vicine, il<br />
che permette il riscaldamento del sangue venoso contribuendo<br />
in parte all’omeostasi termica. Il decorso dei vasi<br />
venosi anatomicamente ricopia quello dei vasi arteriosi.<br />
Nella cute, infine, esistono strutture capaci di deviare il<br />
sangue dalle arteriole ai plessi venosi, detti glomi arteriosi:<br />
si tratta di formazioni costituite da tre a sei strati<br />
di cellule dotate di proprietà contrattile. Queste strutture<br />
regolano l’afflusso di sangue alla cute influendo sulla<br />
termoregolazione e sull’omeostasi pressoria.<br />
2.3. L’ulcera da pressione<br />
Le ulcere da pressione sono causate dall’azione combinata<br />
del fattore pressione-forze, trazione-sfregamento-umidità<br />
ed immobilità-atonia che porta ad una<br />
riduzione della quantità di sangue e nutrienti nelle aree<br />
sottoposte ad un duplice trauma di stiramento e di attrito.<br />
Ciò avviene dove i tessuti molli vengono schiacciati<br />
tra una prominenza ossea ed un piano rigido d’appoggio.<br />
Maggiore è il tempo di permanenza su queste aree<br />
e maggiore sarà la sofferenza ed il conseguente danno<br />
arrecato ai tessuti. Questo danno è caratterizzato da un<br />
leggero arrossamento cutaneo (stato preulcerativo, vedi<br />
foto in basso, tallone pz tetraplegico non collaborativo)<br />
fino alla formazione di crateri profondi, con importante<br />
perdita di sostanza che può raggiungere l’osso.<br />
Il momento patogenetico fondamentale è rappresentato<br />
dalla esclusione funzionale di un distretto<br />
microcircolatorio più o meno esteso che non viene più<br />
irrorato perché sottoposto ad una compressione che<br />
occlude fisicamente i capillari. Tale condizione critica<br />
si verifica con valori tensiometrici di circa 30mm Hg.<br />
Lo stato ischemico che ne consegue è in grado di<br />
determinare turbe trofiche irreversibili solo se diventa<br />
persistente. Questo presuppone una situazione di<br />
immobilità totale o parziale dell’organismo o di trazione<br />
esercitata incongruamente sulla superficie corporea<br />
con una forza tale da superare i limiti di elasticità e di<br />
resistenza meccanica delle arteriole e per un tempo<br />
lungo da procurare danni irreversibili. La compressione<br />
fra piano di appoggio e prominenza ossea determina un<br />
collabimento meccanico dei vasi arteriosi del derma<br />
con eventi trombotici. La zona della cute ed i tessuti<br />
sottostanti restano esclusi dal circolo fino ad un vero e<br />
proprio infarto. E’ dimostrato che tale evento è ragione,<br />
più che della pressione esercitata, della sua durata: in<br />
un soggetto sano il mantenere una posizione ed una<br />
pressione su un distretto per un tempo prolungato evoca<br />
fastidio e dolore ed impone un cambiamento di posizione<br />
posturale anche di notte durante il sonno profondo.<br />
Tali cambiamenti posturali ovviamente non sono possibili<br />
in soggetti in stato comatoso o plegico.<br />
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