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zeppe di fibre di cheratina, il che comporta maggior resistenza
agli attacchi meccanici, fisici, chimici.
Al di sotto troviamo la membrana basale superficie di
contatto tra il derma e l’epidermide, con andamento
sinuoso per formare le papille dermiche e gli zaffi epidermici.
Il derma è l’elemento di sostegno dell’organo
cutaneo, al quale conferisce resistenza ed elasticità. Ha
uno spessore variabile da zona a zona sempre comunque
maggiore di quello dell’epidermide. Il derma è costituito
da una parte amorfa, la sostanza fondamentale, formata
da mucopolisaccaridi, che serve a cementare la componente
fibrosa con quella cellulare.
Si divide in:
• derma papillare, derma medio, derma profondo;
• ipoderma o sottocutaneo, riccamente vascolarizzato, è
la parte più profonda dell’organo cutaneo ed è formato da
grossi fasci di fibre connettivali intersecantisi a formare
un reticolo nelle cui maglie è raccolto il tessuto adiposo.
Il sottocutaneo ha un ruolo fondamentale nel mantenimento
dell’omeostasi pressoria, grazie alla presenza del
pannicolo adiposo molto spesso in particolare sotto le
prominenze ossee (teste metatarsali e calcagno) e dei vasi
arteriosi, capillari venosi e linfatici e di shunt artero-venosi,
detti glomi arteriosi.
L’ampio letto vascolare, infatti, agisce come un serbatoio/cuscino
(in senso metaforico e non realmente) che,
riempiendosi e svuotandosi (durante la deambulazione,
ma anche in ortostasi durante le oscillazioni posturali),
contribuisce a mantenere un livello di pressione arteriosa
sufficiente per le esigenze metaboliche dei parenchimi
nobili. Il sangue giunge alla cute principalmente tramite
tronchi arteriosi che decorrono a livello dei setti connettivali.
Essi provvedono alla ricca vascolarizzazione del
grasso sottocutaneo, che è di tipo terminale solo per i
microlobuli del tessuto adiposo.
Raggiunto il derma, le arteriole si suddividono e decorrono
nel piano orizzontale a formare il cosiddetto plesso
profondo o cutaneo. Da questo plesso si staccano arteriole
ascendenti che, giunte in sede subpapillare, nuovamente
si ramificano orizzontalmente e si anastomizzano a formare
un nuovo plesso costituito da vasi di piccolo calibro,
formando il plesso superficiale o subpapillare. Da esso si
staccano anse capillari che irrorano le papille dermiche.
La circolazione delle papille dermiche è di tipo terminale
e l’ansa capillare è costituita da una branca afferente
arteriosa e da una branca efferente venosa molto vicine, il
che permette il riscaldamento del sangue venoso contribuendo
in parte all’omeostasi termica. Il decorso dei vasi
venosi anatomicamente ricopia quello dei vasi arteriosi.
Nella cute, infine, esistono strutture capaci di deviare il
sangue dalle arteriole ai plessi venosi, detti glomi arteriosi:
si tratta di formazioni costituite da tre a sei strati
di cellule dotate di proprietà contrattile. Queste strutture
regolano l’afflusso di sangue alla cute influendo sulla
termoregolazione e sull’omeostasi pressoria.
2.3. L’ulcera da pressione
Le ulcere da pressione sono causate dall’azione combinata
del fattore pressione-forze, trazione-sfregamento-umidità
ed immobilità-atonia che porta ad una
riduzione della quantità di sangue e nutrienti nelle aree
sottoposte ad un duplice trauma di stiramento e di attrito.
Ciò avviene dove i tessuti molli vengono schiacciati
tra una prominenza ossea ed un piano rigido d’appoggio.
Maggiore è il tempo di permanenza su queste aree
e maggiore sarà la sofferenza ed il conseguente danno
arrecato ai tessuti. Questo danno è caratterizzato da un
leggero arrossamento cutaneo (stato preulcerativo, vedi
foto in basso, tallone pz tetraplegico non collaborativo)
fino alla formazione di crateri profondi, con importante
perdita di sostanza che può raggiungere l’osso.
Il momento patogenetico fondamentale è rappresentato
dalla esclusione funzionale di un distretto
microcircolatorio più o meno esteso che non viene più
irrorato perché sottoposto ad una compressione che
occlude fisicamente i capillari. Tale condizione critica
si verifica con valori tensiometrici di circa 30mm Hg.
Lo stato ischemico che ne consegue è in grado di
determinare turbe trofiche irreversibili solo se diventa
persistente. Questo presuppone una situazione di
immobilità totale o parziale dell’organismo o di trazione
esercitata incongruamente sulla superficie corporea
con una forza tale da superare i limiti di elasticità e di
resistenza meccanica delle arteriole e per un tempo
lungo da procurare danni irreversibili. La compressione
fra piano di appoggio e prominenza ossea determina un
collabimento meccanico dei vasi arteriosi del derma
con eventi trombotici. La zona della cute ed i tessuti
sottostanti restano esclusi dal circolo fino ad un vero e
proprio infarto. E’ dimostrato che tale evento è ragione,
più che della pressione esercitata, della sua durata: in
un soggetto sano il mantenere una posizione ed una
pressione su un distretto per un tempo prolungato evoca
fastidio e dolore ed impone un cambiamento di posizione
posturale anche di notte durante il sonno profondo.
Tali cambiamenti posturali ovviamente non sono possibili
in soggetti in stato comatoso o plegico.
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