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12 Oltre alla classificazione clinica delle lesioni ulcerative, l’iconografia, i suggerimenti della terapeutica podologica, in questo lavoro abbiamo inserito anche brevi accenni alla rispettiva etiopatologia e fisiopatologia. Rimandiamo comunque chi voglia approfondire alla bibliografia. Siamo lieti ovviamente di accettare tutti i suggerimenti che vorrete segnalarci ed ogni osservazione che riterrete possa essere utile a migliorare il lavoro nella prossima edizione. Potrete spedire ogni vostra considerazioni, integrazione, commento o annotazione via email a: podologia@mclink.it 1.1. Il ruolo del podologo Ricordiamo che a regolare il profilo professionale della figura del podologo vi è la legge 666 del 1994, e sue modifiche ed integrazioni, in cui se ne individua la figura professionale col seguente profilo: 1) Il podologo è l’operatore sanitario che in possesso del titolo abilitante tratta direttamente, nel rispetto della normativa vigente, dopo esame obiettivo del piede, con metodi incruenti, ortesici ed idromassoterapici, le callosità, le unghie ipertrofiche, deformi e incarnite, nonché il piede doloroso. 2) Il podologo, su prescrizione medica, previene e svolge la medicazione delle ulcerazioni, delle verruche del piede e comunque assiste, anche ai fini dell’educazione sanitaria, i soggetti portatori di malattie a rischio. 3) Il podologo individua e segnala al medico le sospette condizioni patologiche che richiedono un approfondimento diagnostico o un intervento terapeutico. [...] Il podologo dunque ha un’ampia autonomia professionale che gli permette di “trattare direttamente” molti deficit funzionali e patologici del piede (doloroso) e quindi dell'arto inferiore. Grazie al riequilibrio della dinamica deambulatoria, infatti, i vantaggi conseguiti a livello podalico si possono manifestare anche a livello delle grandi articolazioni della gamba, del cingolo pelvico e del rachide per le interazioni posturali. Quest’autonomia aumenta la responsabilità professionale ed obbliga ad avere un rapporto sinergico ed integrato col medico curante e le figure specialistiche. Il piede non può essere trattato senza conoscere la condizione fisiopatologica del paziente: fondamentale a riguardo è l’Anamnesi fisiologica, familiare, patologica remota e prossima. Nell’Anamnesi patologica prossima importante è l’esame obiettivo e l’attenta valutazione eziopatogenetica del sintomo dolore. L’esame obiettivo podologico è l’insieme delle manovre diagnostiche effettuate dal podologo per verificare la presenza dei segni (o sintomi obiettivi) indicativi di una deviazione dalla condizione di normalità fisiologica. L’Esame obiettivo si distingue nell’Esame Locale degli arti inferiori e nell’Esame Biomeccanico. L’Esame obiettivo locale considera: • alterazioni di interesse vascolare e linfatico; • stato della cute e degli annessi; • ipercheratosi; • alterazioni di interesse dermatologico; • alterazioni di interesse ortopedico; • alterazioni di interesse neurologico; • alterazioni di interesse reumatologico; • alterazioni di interesse posturologico; • processi infiammatori e/o processi infettivi; • fissurazioni, macerazioni, piaghe ed ulcere. L’Esame Biomeccanico è basato fondamentalmente sulla conoscenza dell’anatomia e della meccanica dell’apparato locomotore e si suddivide in tre parti: • esame biomeccanico proprio delle articolazioni; • esame podoscopico, podografico, posturografico; • analisi della deambulazione. L’Esame Biomeccanico viene effettuato solitamente attraverso test strumentali che vanno seguiti da refertazione podologica, tramite: podoscopio, podobarometro, posturometro, Walkable Balance (per valutare l’eterometria funzionale o la dismetria), gait analysis, Formetric (foto). Altri test di interesse podologico vanno effettuati all’occorrenza e si servono del Doppler x misurare l’indice di Winsor, dell’Ossimetro per valutare l’ossimmetria transcutanea (TcPO2). Inoltre il podologo deve essere in grado di effettuare, in caso di esigenza, la valutazione della pressione arteriosa sistemica ed il test della glicemia. 1.1.1. Ruolo nel border line Nella descrizione del ruolo del podologo non possiamo dimenticare la possibilità che un paziente ulcerato possa non essere valutato tale all’Esame Obiettivo. Ciò accade quando, ad esempio, una ipercheratosi dovesse occludere alla vista un mal perforante plantare in un piede diabetico neuropatico insensibile. Ma dobbiamo considerare anche il caso in cui un paziente chiedesse aiuto ad un podologo <strong>prima</strong> ancora che ad un medico in caso di lesione acuta o ulcerativa. In tal caso non possiamo rifiutare l’assistenza e spedire il paziente alle attenzioni del medico, che potrebbe vederlo dopo diversi giorni. Questa azione sarebbe infatti contestabile relativamente all’ambito della responsabilità professionale e del codice deontologico formulato dalle nostre Associazioni. Sta infatti al podologo, in attesa della visita medica o <strong>prima</strong> di inviarlo al medico, completare tutte le valutazioni (Anamnesi, Esame Obiettivo), completare la cartella clinica podologica, evidenziare al paziente la natura della patologia in atto, affidargli una terapia podologica per iscritto, assicurandosi che egli/ella ed i suoi familiari abbiano ben capito problema, terapia e necessità di dover incontrare un medico. E’ possibile inoltre fissare per il paziente un appuntamento a breve o a brevissimo termine, o dopo
la valutazione medica o anche in sua attesa, per integrare la terapia podologica ed assicurarsi dello stato del paziente. Per tal motivo nel paziente a rischio, il curettage delle ipercheratosi deve essere considerato come parte integrante ed attiva dell’Esame Obiettivo (Pavicic, Steed). Infatti gli Esperti hanno ben chiarito sulle linee guida e sui documenti di posizionamento che su una lesione neuropatica in diabetico si deve rimuovere periodicamente l’ipercheratosi perilesionale e scaricare la parte (Armstrong, Brem, Frykberg, Leymarie, Matwa, Pavicic, Plank, National, Steed, EWMA). Questo approccio è sostenuto dal profilo professionale quando si legge che il podologo deve segnalare al medico «[...] le sospette condizioni patologiche che richiedono un approfondimento diagnostico o un intervento terapeutico.». Dunque l’autonomia che il podologo ha sul piede doloroso, secondo profilo, è anche un atto di responsabilità. Infatti su un soggetto complicato, un piede doloroso è un piede a rischio per definizione. In questo contesto “autonomia” si deve sposare con: sinergia, collaborazione, integrazione con medico curante (generico e specialista), e si deve sposare inoltre con competenza, appropriatezza di intervento ed efficacia. 1.2. Proposta di Protocolli podologici I protocolli sono un modello qualitativo a cui far riferimento nell’erogare le prestazioni assistenziali. I modelli da adottare, per renderne più facile e valutabile l’operato di una equipe, si compongono di strumenti di orientamento, di indirizzo, di controllo del comportamento professionale. Come preliminare al protocollo bisogna regolare l’accesso dei pazienti alle cure podologiche. Infatti ogni paziente complicato da patologie croniche deve essere sottoposto a screening podologico almeno mensile e le refertazioni e le prescrizioni podologiche vanno allegate nella cartella podologica o nella cartella infermieristica. Inoltre ogni paziente, anche solo in termini preventivi, deve essere sottoposto annualmente ad esame baropodoposturometrico per la rilevazione dei picchi pressori podalici e dei deficit posturali. Ciò consente in caso di necessità di indirizzare il paziente e consigliare o erogare il migliore presidio plantare possibile e la scarpa più appropriata ed efficace per migliorare la deambulazione, l’autonomia, ridurre i fattori di rischio. Il paziente riceve in cartella refertazione della valutazione podologica e della prescrizione podologica dei presidi. I protocolli hanno l’obiettivo di orientare, di facilitare, di controllare/valutare il comportamento professionale strutturando delle linee guida operative di tipo trasversale allo scopo di migliorare l’assistenza. Necessitano della collaborazione attiva di tutti i componenti dell’equipe. L’applicazione dei protocolli ha lo scopo di: • uniformare i metodi di lavoro; • modificare i comportamenti verso l’applicazione della migliore pratica clinica; • valutare la qualità dell’ assistenza; • promuovere l’ aggiornamento. Ciò permette di dare: • un metodo di comunicazione strutturato fra le professioni; • competenza; • responsabilità; • fiducia. Nello specifico il processo di assistenza podologico comprende il processo diagnostico e la pianificazione, riferiti alla totalità dei bisogni di assistenza podologica di una o più persone assistite. I protocolli descrivono i risultati attesi e l’insieme di azioni e procedure da attivare per la risposta ad uno o più bisogni di assistenza podologica relativi ad una situazione clinica preventivamente nota, mentre le procedure descrivono la modalità per l’esecuzione di un’azione podologica. Un protocollo quando ratificato dalla direzione sanitaria, diventa vincolante e prescrittivo. 13
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