ARTICOLAZIONE DELLA CAVIGLIA - www.marionline.it
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<strong>ARTICOLAZIONE</strong><br />
<strong>DELLA</strong><br />
<strong>CAVIGLIA</strong>
Articolazione tibio-tarsica<br />
• Articolazione distale dell’arto inferiore<br />
• Tipo: ginglimo angolare o troclea<br />
• Assieme alla rotazione assiale del ginocchio permette di<br />
orientare il piede in qualsiasi asper<strong>it</strong>à del terreno
Ci sono 3 assi principali:<br />
Assi principali<br />
• asse trasversale XX’:<br />
passa nei malleoli e condiziona movimenti di flessoestensione<br />
del piede
Assi principali<br />
• asse long<strong>it</strong>udinale della gamba Y:<br />
È verticale e condiziona movimenti di adduzione –<br />
abduzione che si effettuano sul piano trasversale in<br />
collaborazione con la rotazione del ginocchio
Assi principali<br />
• asse long<strong>it</strong>udinale del piede Z:<br />
È orizzontale e condiziona l’orientamento della pianta del<br />
piede permettendole movimento di pronazione e<br />
supinazione in un piano sag<strong>it</strong>tale
Superfici dell’articolazione<br />
● Cilindro pieno e cilindro cavo: movimenti di flessione ed<br />
estensione attorno all’asse XX’<br />
● Delle due superfici articolari una appartiene alle ossa<br />
della gamba, l’altra del piede.<br />
● La puleggia atragalica è più lunga che larga e questa<br />
larghezza va diminuendo dalla parte ant verso quella<br />
post (32 – 23 mm)
Superfici dell’articolazione<br />
Dal lato del piede<br />
La faccia superiore dell’astragalo convessa in senso<br />
antero-post, concava trasversalmente, presenta una<br />
vera troclea rivest<strong>it</strong>a di cartilagine ialina:<br />
● Una gola,diretta come l’asse del piede, dall’avanti<br />
all’indietro e un poco in senso latero-mediale;<br />
● Due versanti disuguali ( mediale più stretto, laterale più<br />
largo) rivolti verso la gola<br />
● Un margine mediale semicircolare, arrotondato, smusso<br />
● Un margine laterale semicircolare e tagliente
1. Gola<br />
2. Versante interno<br />
3. Versante esterno
Superfici dell’articolazione<br />
Dal lato della gamba<br />
Tibia e fibula sono strettamente articolate tra loro a formare<br />
una specie di mortaio la cui parete superiore è cost<strong>it</strong>u<strong>it</strong>a<br />
dalla tibia e le due pareti laterali dai malleoli.<br />
La parete superiore del mortaio rappresenta una superficie<br />
quadrilatera concava dall’avanti all’indietro per adattarsi<br />
alla troclea dell’astragalo e trasversalmente.
Membrana fibrosa<br />
Mezzi di unione<br />
● Assume la forma di manicotto, la cui<br />
cinconferenza superiore si inserisce tra le ossa<br />
della gamba , l’inferiore sull’astragalo.<br />
● È molto compatta medialmente e lateralmente<br />
nei punti in cui corrisponde ai malleoli. È invece<br />
molto lassa anteriormente e posteriormente.
Mezzi di unione<br />
Legamenti collaterali<br />
Legamento collaterale laterale:<br />
Comprende 3 legamenti indipendenti :<br />
4. Fibulo talare anteriore: appiatt<strong>it</strong>o, quadrilatero, sottile<br />
, si inserisce da una parte sul margine ant del malleolo<br />
laterale, dall’altra sulla faccia laterale dell’astragalo<br />
davanti alla faccetta articolare.<br />
5. Fibulo talare posteriore: sottile ma più robusto<br />
dell’anteriore occupa la faccia post dell’articolazione,<br />
si s<strong>it</strong>ua molto profondamente sotto i tendini peronieri
Mezzi d’unione<br />
legamento collaterale laterale<br />
1. Fibulo calcaneale : s<strong>it</strong>uato fra i due precedenti, è<br />
rappresentato da un cordone appiatt<strong>it</strong>o di 3-4 cm di<br />
lunghezza e 4-5 mm di larghezza. Si attacca in alto, al<br />
davanti dell’apice del malleolo laterale e si inserisce<br />
sulla faccia laterale del calcagno, dietro al processo<br />
trocleare.
Mezzi di unione<br />
Legamento collaterale mediale<br />
Occupa il lato mediale dell’articolazione.<br />
È cost<strong>it</strong>u<strong>it</strong>o da 2 strati:<br />
4. Strato superficiale: detto anche legamento deltoideo<br />
per la forma triangolare. Si inserisce in alto su tutto il<br />
margine inferiore del malleolo mediale e sulla faccetta<br />
rugosa s<strong>it</strong>uata sulla sua parte media. Da questo punto<br />
le fibre scendono a guisa di un ventaglio e terminano<br />
in questo modo:
Mezzi di unione<br />
legamento collaterale mediale<br />
1.1 Le fibre posteriori si attaccano al grosso tubercolo nella<br />
parte post della faccia mediale dell’astragalo( parte tibio<br />
talare posteriore)<br />
1.2 le fibre anteriori si inseriscono nella parte mediale del<br />
collo dell’astragalo e sulla faccia superiore del navicolare<br />
(parte talonavicolare)<br />
1.3 le fibre mediane si fissano sul sostentacolo<br />
dell’astragalo<br />
Le altre comprese fra il sostentacolo e il navicolare, non<br />
trovando superficie ossea di inserzione , si fondono nel<br />
legamento calcaneonavicolare plantare.
Mezzi di unione<br />
legamento collaterale mediale<br />
1. Strato profondo: il leg collaterale mediale si presenta<br />
come un fascio assai breve, ma voluminoso e<br />
resistente che va dall’apice malleolo mediale alla<br />
faccia mediale dell’astragalo.
Movimenti del piede<br />
● Intorno ad un asse trasversale:<br />
– Estensione ( flessione plantare) : l’angolo che<br />
forma il dorso del piede con la gamba diviene<br />
più ottuso.<br />
– Flessione ( flessione dorsale) : movimento per<br />
cui il dorso del piede con la gamba forma un<br />
angolo più acuto.
Movimenti del piede<br />
● Intorno ad un asse verticale<br />
– Adduzione (2) :<br />
la punta del piede può portarsi<br />
medialmente<br />
– Abduzione (3) :<br />
la punta del piede può portarsi<br />
lateralmente<br />
I movimenti di adduzione e abduzione sono strettamente<br />
collegati ai movimenti di sollevamento e abbassamento<br />
dei margini del piede. Alla adduzione del piede coincide<br />
un sollevamento del margine mediale (torsione in dentro)<br />
, alla abduzione del piede coincide un sollevamento del<br />
margine laterale ( torsione in fuori).
Movimenti del piede<br />
● Intorno ad un asse antero posteriore<br />
Il piede ruota e si muove in modo che il suo margine<br />
interno o esterno possano sollevarsi o abbassarsi. Il<br />
movimento avviene in senso inverso per i due margini:<br />
se si abbassa quello mediale si solleva quello laterale e<br />
viceversa.
Flesso estensione<br />
● FLESSIONE <strong>DELLA</strong> <strong>CAVIGLIA</strong>:<br />
movimento che ravvicina il dorso del piede alla faccia<br />
anteriore della gamba. L’ampiezza del movimento è 20°-<br />
30°<br />
(FLESSIONE DORSALE O DORSO-FLESSIONE).<br />
● ESTENSIONE <strong>DELLA</strong> <strong>CAVIGLIA</strong>:<br />
allontana il dorso del piede dalla faccia anteriore della<br />
gamba, mentre il piede tende a disporsi nel<br />
prolungamento della gamba. La ampiezza del<br />
movimento è di 30°-50° (FLESSIONE PLANTARE).
Lim<strong>it</strong>i della flesso-estensione<br />
L’ampiezza della flesso-estensione è di 70°-80° e<br />
l’estensione predomina sulla flessione.<br />
Ci sono lim<strong>it</strong>i dati da diversi fattori:<br />
● Fattori ossei<br />
● Fattori capsulo-legamentosi<br />
● Fattori muscolari
● Fattori ossei:<br />
Lim<strong>it</strong>i della flessione<br />
la faccia superiore del collo dell’astragalo viene<br />
ad urtare contro il margine ant della superficie<br />
tibiale. => frattura collo dell’astragalo<br />
Durante la flessione la parte anteriore della<br />
capsula non viene pinzettata perchè viene<br />
stirata della tensione dei flessori, grazie alle<br />
aderenze che essa contrae contro le guaine.
Fig 18 punti 1,2<br />
3,4,5
Lim<strong>it</strong>i della flessione<br />
● Fattori caspulo-legamentosi<br />
la parte posteriore della capsula si tende così<br />
come i fasci post dei legamenti della tibiotarsica.<br />
● Fattori muscolari:<br />
la resistenza indotta dal tono del tricip<strong>it</strong>e.
Lim<strong>it</strong>azioni dell’estensione<br />
● Fattori ossei:<br />
i tubercoli post dell’astragalo vengono a contatto<br />
con il margine post della superficie tibiale.<br />
● Fattori capsulo-legamentosi:<br />
la parte ant della capsula si tende alla stessa<br />
maniera dei fasci ant dei legamenti della tibiotarsica<br />
● Fattori muscolari:<br />
tono dei muscoli flessori. L’ipertono dei flessori<br />
porta a flessione permanente (piede talo)
Stabil<strong>it</strong>à antero-post della<br />
tibio-tarsica<br />
● Grav<strong>it</strong>à: margini ant e post della tibia<br />
impediscono lo scivolamento della troclea<br />
in avantie in dietro<br />
● Legamenti laterale e mediale:<br />
mantengono adesi i capi articolari e i<br />
muscoli
Stabil<strong>it</strong>à antero-posteriore<br />
● Iperestensione: lussazione posteriore con<br />
frattura del margine post o terzo malleolo,<br />
che porta a sublussazione posteriore<br />
● Iperflessione : lussazione anteriore o<br />
frattura del margine anteriore
Stabil<strong>it</strong>à trasversale<br />
● Tibia e fibula, saldamente un<strong>it</strong>e, formano<br />
un mortaio, nel quale si incunea la troclea<br />
dell’astragalo (pinza bimalleolare).
Stabil<strong>it</strong>à trasversale<br />
In caso di abduzione forzata:<br />
● Rottura dei legamenti peroneo-tibiali inf<br />
che provoca il distanziarsi fra tibia e<br />
perone.
Stabil<strong>it</strong>à trasversale<br />
abduzione forzata<br />
● Rottura anche del legamento collaterale interno:
Stabil<strong>it</strong>à trasversale<br />
abduzione forzata<br />
● Frattura di Dupuytren “alta”: frattura del malleolo<br />
int ed est al di sopra dei legamenti peroneotibiali<br />
inf.<br />
La frattura può anche avvenire a livello del collo<br />
del perone (frattura di Maisonneuve)
Stabil<strong>it</strong>à trasversale<br />
abduzione forzata<br />
● Frattura di Dupuytren “bassa”: frattura del<br />
malleolo int ed est sotto o attraverso<br />
l’articolazione peroneo-tibiale inf.
Stabil<strong>it</strong>à trasversale<br />
Possiamo osservare anche fratture bimalleolari per<br />
adduzione:<br />
● La punta del piede portata in dentro, fa ruotare<br />
l’astragalo attorno al suo asse verticale, la faccia est fa<br />
saltare il malleolo interno e la rotazione dell’astragalo<br />
rompe il malleolo est a livello del piatto tibiale.
Distorsione nei giovani atleti<br />
● Le distorsioni alla caviglia cost<strong>it</strong>uiscono il 20-30% di tutte le lesioni<br />
muscolo scheletriche riconducibili ad attiv<strong>it</strong>à sportive, cui i soggetti<br />
sono soprattutto gli studenti delle scuole superiori e univers<strong>it</strong>ari.<br />
● Le distorsioni sono l’85% di tutte le lesioni alla caviglia<br />
● L’85 % di queste distorsioni sono laterali o in inversione e non<br />
presentano lesioni associate.<br />
● Il 40 % di pazienti con distorsioni acute continua a percepiere<br />
dolore per alcuni mesi<br />
● Si verificano negli sport dove bisogna saltare, correre e cambiare<br />
direzione.<br />
● L’incidenza più elevata è nella pallacanestro, segu<strong>it</strong>a dalla<br />
pallavolo, dal calcio e dalla ginnastica.
Distorsione nei giovani atleti<br />
Fattori di rischio:<br />
Pregressi episodi distorsivi<br />
Coalizione tarsale<br />
Rigidatà del tendine d’Achille<br />
Lass<strong>it</strong>à dei legamenti della caviglia<br />
Debolezza dei muscoli peronieri<br />
Uso di scarpe sportive con suola bassa o scarpe da calcio di forma<br />
affusolata e stretta.<br />
La distorsione provoca:<br />
● Comparsa di dolore improvviso o di uno schiocco<br />
● (moderata o severa) dolore al caricamento dell’arto e impotenza funzionale<br />
● La presenza di un corpo mobile (frattura) dà sensazione di impastamento<br />
OVVIAMENTE IMMEDIATA APPLICAZIONE DI GHIACCIO PER EVITARE LA<br />
TUMEFAZIONE, ANCHE NELLE LESIONI PIU’ GRAVI
Distorsine nei giovani atleti<br />
● Le distorsioni si<br />
distinguono in lievi (1°<br />
grado), moderate (2°<br />
grado) e severe (3° grado).<br />
● Qui affianco si trova la<br />
scala di West Point per la<br />
classificazione delle<br />
distorsioni alla caviglia<br />
Reperto/<br />
alterazione<br />
sede<br />
instabil<strong>it</strong>à<br />
dell'ipereste<br />
sia<br />
edema, ecchimosi<br />
capac<strong>it</strong>à di<br />
sopportare il<br />
carico<br />
danni ai legamenti<br />
grado 1<br />
leg.<br />
completa o<br />
parziale<br />
distorsione<br />
nessuna<br />
Talofibu<br />
lare ant<br />
leggero,<br />
localizz<br />
ato<br />
grado 2<br />
leg.<br />
Talofibula<br />
re ant e<br />
leg<br />
calcaneo<br />
peroneal<br />
e<br />
moderato,<br />
localizzat<br />
o<br />
difficoltosa con<br />
stampelle<br />
lacerazione<br />
parziale<br />
nessuna o<br />
leggera<br />
grado 3<br />
leg. Talofibulare<br />
ant, leg<br />
calcaneop<br />
eroneale,<br />
leg<br />
talofibular<br />
e post<br />
significativo<br />
diffuso<br />
impossibile se<br />
non con<br />
dolore<br />
significativ<br />
o<br />
lacerazione<br />
completa<br />
defin<strong>it</strong>a
Distorsione nei giovani atleti<br />
Valutazione della lesione:<br />
● Colore e temperatura: cute pallida e fredda significa riduzione del<br />
flusso sanguigno<br />
● Sensibil<strong>it</strong>à propriocettiva: sfiorare la zona colp<strong>it</strong>a<br />
● Dolore intenso + gonfiore improvviso + deform<strong>it</strong>à del piede e della<br />
caviglia : sospetto danno neurovascolare<br />
● Valutazione movimenti attivi e passivi: inversione, eversione,<br />
flessione dorsale e plantare.<br />
● Palpazione zone dolorose: malleoli, legamenti , sindesmosi<br />
tibioperoneale, tallone, calcagno, scafoide tarsale e base del 5°<br />
metatarso, tendine d’Achille e t.peroniero.
Distorsione nei giovani atleti<br />
Test del cassetto anteriore:<br />
● Il paziente viene inv<strong>it</strong>ato a sedersi e a flettere il ginocchio a 90°, si<br />
stabilizza quindi l’arto distale posizionando una mano proprio sopra<br />
la caviglia. Con l’altra mano si afferra il tallone e con il piede in<br />
flessione plantare di circa 20 ° si sposta il piede in avanti.<br />
● Un aumento del movimento in avanti e una ridotta resistenza allo<br />
spostamento sono associati a distorsione del legamento peroneo<br />
astragalico
Distorsione nel giovane atleta<br />
Talar tilt test<br />
● Confrontare l’inclinazione dello scafoide della caviglia colp<strong>it</strong>a con<br />
quello della caviglia sana<br />
● Se è aumentata l’inclinazione dello scafoide si tratta di distorsione<br />
del legamento peroneo calcaneare.<br />
Test di compressione e rotazione esterna:<br />
● Ipersestesia localizzata nel punto mediano della<br />
lineaintermalleolare sulla parte anteriore della caviglia :Indica<br />
distorsione della sindesmosi
Riabil<strong>it</strong>azione propriocettiva<br />
● Dopo un trauma distorsivo alla caviglia spesso si trascura la<br />
guarigione sportiva, ossia quella fase in cui l’atleta recupera la<br />
capac<strong>it</strong>à di eseguire nuovamente i gesti tecnici dello sport praticato<br />
e spesso questo comportamento è causa di recidive del trauma o<br />
di ridotta efficienza funzionale.<br />
● Nella rieducazione della caviglia di un atleta, molto importante è la<br />
stimolazione propriocettiva della struttura che ha sub<strong>it</strong>o il trauma.<br />
● I recettori propriocettivi sono recettori nervosi estremamente<br />
specializzati e sono presenti nelle strutture articolare, specialmente<br />
su legamenti e capsula.<br />
● Il loro comp<strong>it</strong>o è di inviare continuamente informazioni sullo stato di<br />
stiramento di tali tessuti per permettere al nostro sistema nervoso<br />
di reagire in modo adeguato e rapido a contrazioni muscolari,<br />
idonee a stabilizzare l’articolazione e conservare i rapporti articolari<br />
stessi, anche in s<strong>it</strong>uazioni particolarmente dinamiche per la caviglia
Riabil<strong>it</strong>azione prorpiocettiva<br />
● I recettori propriocettivi inviano informazioni al cervelletto, insieme<br />
ai recettori visivi, vestibolari e ud<strong>it</strong>ivi, necessari per mantenere<br />
l’equilibrio nello spazio.<br />
● Nel piede i propriocettori si s<strong>it</strong>uano in particolare sulla capsula e sui<br />
legamenti dell’articolazione tibiotarsica, sottoastragalica e<br />
matatarsofalangee del primo d<strong>it</strong>o: zone fondamentali per la<br />
dinamica ottimale della stazione eretta.<br />
● In segu<strong>it</strong>o ad un trauma la lesione di alcune fibre capsulari e<br />
tendinee, l’insorgenza di un edema nelle strutture e gli stimoli<br />
dolorosi, alterano il feed-back “stimolo propriocettivo-risposta<br />
neuromuscolare”, aumentando i rischi di recidive a carico<br />
dell’articolazione colp<strong>it</strong>a.
Rieducazione propriocettiva<br />
● La rieducazione neuromuscolare della caviglia<br />
e del piede generalmente passa attraverso<br />
fasi diverse, nelle quali gli stimoli proposti<br />
all’atleta subiranno un incremento per qual<strong>it</strong>à<br />
e quant<strong>it</strong>à<br />
● Importante è variare gli stimoli cambiando i<br />
parametri del movimento: asse, range,<br />
veloc<strong>it</strong>à.<br />
● Per la rieducazione propriocettiva si usano<br />
piani instabili, quali le tavolette di Freeman a<br />
mezzelune eseguendo il movimento di<br />
flessoestensione, mantenendo un range in cui<br />
non si presenti dolore.<br />
● Altri stimoli sono dati manualmente dal<br />
fiosioterapista o autonomamente dal paziente<br />
sia in acqua che in palestra