Adenoma dentellato di tipo sessile

SEZIONE SCIENTIFICA - Patologia in pillole
PATOLOGIA IN PILLOLE
Nr. 53
J. Barizzi, L. Mazzucchelli
Fig. A Fig. B
Storia clinica
Un uomo di 50 anni, asintomatico, si
sottopone a coloscopia di screening.
L’anamnesi famigliare rivela unicamente
un nonno paterno deceduto
per carcinoma del colon. L’esame
endoscopico evidenzia alterazione
polipoide lievemente rilevata della
mucosa del colon ascendente di 1,5
cm di diametro che viene campiona-
Indica la diagnosi corretta:
ta da alcune biopsie. Il resto della
mucosa intestinale appare normale.
L’esame istologico mostra parti di un
polipo caratterizzato da anomalie
strutturali delle cripte intestinali che
assumono un profilo tortuoso e
appaiono dilatate negli aspetti basali
(Figure A e B). Non si evidenzia displasia
(Figura C).
Fig. C
a polipo iperplastico
b adenoma dentellato di tipo sessile
c adenoma dentellato di tipo tradizionale
d adenoma tubulovilloso
e Polipo misto iperplastico-adenomatoso
75 OTTOBRE 2010 TRIBUNA MEDICA TICINESE
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SEZIONE SCIENTIFICA - Patologia in pillole
Diagnosi
adenoma dentellato di tipo
sessile
Commento
L’adenoma dentellato del colon è
stato negli ultimi anni oggetto di un
intenso dibattito nella letteratura
medica creando non poca confusione
tra patologi, gastroenterologi e
chirurghi, non da ultimo a seguito
dell’assenza di un consenso a proposito
della definizione, nomenclatura,
storia naturale e biologia di questa
particolare lesione. Attualmente il
termine polipo dentellato definisce
genericamente un gruppo di polipi
del grosso intestino caratterizzati
istologicamente da un profilo dentellato
(seghettato) della superficie e
delle cripte intestinali. Questa peculiarità
morfologica è conseguente
all’espansione della proliferazione
epiteliale dalla base alla parte intermedia
e superficiale delle cripte intestinali
nonché dalla diminuzione di
processi apoptotici e di esfoliazione
dell’epitelio superficiale del polipo. La
famiglia dei polipi dentellati comprende
l’adenoma dentellato di tipo
sessile, chiamato anche polipo dentellato
sessile, l’adenoma dentellato
di tipo tradizionale, il polipo iperplastico
e il polipo misto iperplasticoadenomatoso.
Purtroppo a partire
dalla prima descrizione dell’adenoma
dentellato nel 1990 i termini sopra
elencati sono spesso stati utilizzati
come sinonimi causando grande confusione
e rendendo difficoltosa l’interpretazione
ed il confronto di studi
scientifici. Il problema non è solo
accademico ma ha chiare ripercussioni
per la gestione dei pazienti che, a
seconda degli studi, può variare da
controlli endoscopici a intervalli di 5
anni fino a programmi di screening
più aggressivi oppure a resezione chirurgica
di un segmento colico.
L’adenoma dentellato di tipo sessile
viene diagnosticato in circa il 2% dei
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pazienti con polipi del grosso intestino.
La frequenza nella famiglia dei
polipi dentellati varia a seconda degli
studi tra il 3% e l’8%, anche se alcuni
autori sostengono che questo particolare
polipo possa essere diagnosticato
fino nel 23% dei casi.
Nell’80% dei pazienti l’adenoma
dentellato di tipo sessile è localizzato
unicamente nel colon destro, con
prevalenza leggermente maggiore
nelle donne rispetto agli uomini. Si
tratta di lesioni polipoidi sessili o piatte
con dimensione variabile tra 0,5 e
1 cm, leggermente maggiore quindi
di un polipo iperplastico.
Istologicamente sono caratterizzati
da anomalie strutturali delle cripte
intestinali che assumono il tipico profilo
dentellato. In superficie, l’adenoma
dentellato di tipo sessile ed il polipo
iperplastico sono praticamente
indistinguibili mentre negli aspetti
basali i primi presentano non di rado
biforcazioni ed estensioni laterali
delle cripte intestinali con sagome a
“L” oppure a “T” rovesciata.
L’assenza di displasia è caratteristica
dell’adenoma dentellato di tipo sessile
e anche per questa ragione molti
autori ritengono il termine “adenoma”
improprio e preferiscono definire
queste lesioni come polipi dentellati
sessili. Non esiste ancora un consenso
se alterazioni cito-architetturali
lievi evidenziabili in circa il 10-15%
dei casi possano essere qualificate
come displasia di basso grado; focolai
di displasia di alto grado possono
per contro essere dimostrati solo nel
2% dei casi. La diagnosi differenziale
comprende oltre al già citato polipo
iperplastico, l’adenoma dentellato di
tipo tradizionale e il polipo misto
iperplastico-adenomatoso. Il primo è
caratterizzato istologicamente da displasia
come negli adenomi convenzionali
del colon, è molto più raro e
presenta peculiarità cliniche ed epidemiologiche
diverse dall’adenoma
dentellato di tipo sessile. Per contro i
polipi misti non vengono oggi praticamente
più diagnosticati e rappresentano
probabilmente adenomi
dentellati di tipo sessile con displasia
(Tabella 1).
Dimensioni Localizzazione Displasia Genetica Progressione
predominante in carcinoma
Adenoma Da 0,5 cm Colon sigmoideo, si Mutazioni in Circa 5 anni
convenzionale fino a più retto oncosoppressori (a dipendenza
centimetri e oncogeni delle dimensioni,
(ad es. APC e numero e grado
KRAS) di displasia)
Adenoma 0,5-1 cm Colon a destra no Mutazioni in 10-15 anni
dentellato geni per la
di tipo sessile riparazione del
DNA (MMR)
Adenoma 0,5-1,5 cm Colon a sinistra si Mutazioni in Come adenoma
dentellato geni per la convenzionale
di tipo riparazione deL
tradizionale DNA (MMR)
Polipo 0,5 cm Retto no - No o solo
iperplastico raramente raramente nel
< 1 cm contesto di
poliposi famigliare
Tab. 1

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Il crescente interesse medico-scientifico
per l’adenoma dentellato di tipo
sessile è anche dovuto alle possibili
implicazioni nella patogenesi del carcinoma
colorettale. La progressione
da adenoma convenzionale del colon
a carcinoma è stata per anni un paradigma
della carcinogenesi ed il
modello elaborato nel colon è stato
ripetutamente preso ad esempio in
altri organi. Attualmente si ritiene che
circa l’80-85% dei carcinomi colorettali
siano il risultato di alterazioni
genetiche che iniziano con la perdita
di funzione dell’oncosoppressore APC
già evidenziabile in adenomi convenzionali
del colon. Quest’ultimi progrediscono
gradualmente in carcinomi
invasivi accumulando mutazioni in
oncogeni quali ad esempio KRAS. Per
contro il 10-15% dei carcinomi colorettali
insorgono in un contesto genetico
completamente diverso che prevede
in primo luogo la perdita di funzione
di proteine coinvolte nella riparazione
del DNA a seguito di mutazioni
dei rispettivi geni conosciuti
come “mismatch repair genes”. È
oggi accertato che l’adenoma dentellato
di tipo sessile precede carcinomi
di quest’ultimo tipo che peraltro,
come l’adenoma dentellato di tipo
sessile, coinvolgono prevalentemente
il colon destro. Negli ultimi anni diversi
autori hanno speculato che la progressione
in carcinoma di un adenoma
dentellato di tipo sessile sia rapida
suggerendo addirittura che questo
tipo di adenoma possa spiegare l’insorgenza
di carcinomi colorettali nell’intervallo
che intercorre tra esami
coloscopici programmati. Molti chirurghi,
in considerazione di un possibile
alto rischio di progressione in carcinoma,
hanno proposto resezioni del
colon in particolare in pazienti con
lesioni polipoidi sessili del colon
destro, di dimensioni abbastanza
grandi, difficilmente controllabili e
rimovibili endoscopicamente. Studi
recenti sembrano tuttavia dimostrare
che, a condizione di una diagnosi
istologica rigorosa e standardizzata, la
progressione dell’adenoma dentellato
di tipo sessile in carcinoma avvenga
sull’arco di 10-15 anni e sia quindi
molto più lenta della progressione in
carcinoma di adenomi di tipo convenzionale.
Le linee guida della società svizzera di
gastroenterologia raccomandano attualmente
una colonoscopia di controllo
3 anni dopo asportazione di un
adenoma dentellato di tipo sessile. È
probabile che nel prossimo futuro
verranno emanate raccomandazioni
per favorire controlli meno frequenti
e soprattutto trattamenti meno aggressivi.
Questo sarà tuttavia possibile
solo dopo aver raggiunto un consenso
sulla nomenclatura e sulla definizione
dei criteri diagnostici di questa
particolare lesione. Iniziative in
questo senso sono in atto a livello di
diverse società professionali ed è probabile
che la prossima pubblicazione
prevista dall’Organizzazione Mondiale
della Sanità sulla classificazione
delle neoplasie del colon contribuirà
a risolvere una situazione che in questo
momento ricorda più la Torre di
Babele che la “evidence based medicine”.
J. Barizzi, Isituto cantonale di patologia
jessica.barizzi@ti.ch
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