Diagnostica per immagini di TVP e TEP (Dott. Varni ... - OMCeO ASTI
Diagnostica per immagini di TVP e TEP (Dott. Varni ... - OMCeO ASTI
Diagnostica per immagini di TVP e TEP (Dott. Varni ... - OMCeO ASTI
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*Dipartimento <strong>di</strong> Discipline Me<strong>di</strong>co-Chirurgiche<br />
Sezione <strong>di</strong> Scienze Ra<strong>di</strong>ologiche<br />
Direttore: Prof. G. Gan<strong>di</strong>ni<br />
Ospedale Card. G. Massaia<br />
S.O.C. <strong>di</strong> Ra<strong>di</strong>o<strong>di</strong>agnostica<br />
Direttore: <strong>Dott</strong>. F. Cesarani<br />
DIAGNOSTICA PER IMMAGINI<br />
V. <strong>Varni</strong>*<br />
DI <strong>TVP</strong> e <strong>TEP</strong><br />
FF. Cesarani Asti Asti, 16 giugno 2007
T Trombosi b i venosa profonda f d<br />
Più comune causa <strong>di</strong> embolia polmonare p<br />
(stu<strong>di</strong> autoptici EP 90% casi origina da <strong>TVP</strong>)<br />
Malattia tromboembolica venosa (?)<br />
Fattori <strong>di</strong> rischio I e II<br />
Primari Secondari<br />
Deficit <strong>di</strong> antitrombina III<br />
Deficit <strong>di</strong> proteina C e S<br />
Fattore V <strong>di</strong> Leiden<br />
Deficit <strong>di</strong> plasminogeno<br />
Deficit <strong>di</strong> fattore XII<br />
I<strong>per</strong>omocisteinemia<br />
Anticorpi anti anti-car<strong>di</strong>olipina car<strong>di</strong>olipina<br />
Traumi / fratture<br />
Ictus<br />
Età avanzata<br />
CVC<br />
Fumo<br />
Gravidanza<br />
Immobilizzazione<br />
Neoplasie p e CT<br />
Obesità<br />
Contraccettivi orali
T Trombosi b i venosa profonda f d<br />
<strong>di</strong>agnosi<br />
ECO-COLOR-DOPPLER arti inferiori<br />
(MDCT) ( )
T Trombosi b i venosa profonda f d<br />
<strong>di</strong>agnosi<br />
Meto<strong>di</strong>ca non invasiva <strong>di</strong> prima p scelta !!<br />
ACCURATEZZA DIAGNOSTICA<br />
RIPETIBILITÀ<br />
BASSO COSTO<br />
OPERATORE DIPENDENTE
T Trombosi b i venosa profonda f d<br />
<strong>di</strong>agnosi<br />
▪ Immagine 2D del circolo venoso<br />
▪ In senso <strong>di</strong>stale a partire dalla vena femorale comune<br />
▪ Test <strong>di</strong> compressione valutare <strong>per</strong>vietà dei grossi vasi<br />
▪ Color Color-Doppler Doppler assenza <strong>di</strong> colore = assenza <strong>di</strong> flusso<br />
Sensibilità Specificità Sensibilità ridotta nelle forme <strong>di</strong>stali<br />
93 98 (sotto il cavo popliteo)<br />
Theodorou SJ, , 2003<br />
Criterio <strong>di</strong>agnostico: non compressibilità (totale o<br />
parziale) i l ) ddell llume venoso add una moderata d t<br />
compressione esercitata dalla sonda esploratrice
T Trombosi b i venosa profonda f d<br />
<strong>di</strong>agnosi<br />
MDCT Meto<strong>di</strong>ca non <strong>di</strong> prima istanza …<br />
8Completamento dopo stu<strong>di</strong>o angio-TC arterie polmonari (se positivo)<br />
8Piano <strong>di</strong> scansione dal <strong>di</strong>aframma al ginocchio<br />
8N 8Non ulteriore lt i somministrazione iit i <strong>di</strong> mdc d ( (esame “lli “all in one”) ”)<br />
8Ritardo <strong>di</strong> 3-4 min (dalla fase arteriosa)<br />
<strong>TVP</strong> occlusione venosa con<br />
PANORAMICITA’<br />
enhancement pareti del vaso EVENTUALI ANOMALIE VASCOLARI<br />
NON OPERATORE DIPENDENTE<br />
reclutamento vasa vasorum
T Tromboembolia b b li polmonare l<br />
Terza patologia acuta car<strong>di</strong>ovascolare,<br />
dopo car<strong>di</strong>opatia ischemica e stroke<br />
Diagnosi corretta solo in numero limitato <strong>di</strong> casi:<br />
andamento subclinico e/o oligosintomaico<br />
g<br />
Ruolo fondamentale del Clinico nella pronta<br />
formulazione del sospetto <strong>di</strong> <strong>TEP</strong>
NECESSITÀ DI DIAGNOSI<br />
CORRETTA E TEMPESTIVA<br />
1. Decorso clinico rapidamente ingravescente elevata mortalità<br />
2. Impostare adeguata terapia anticoagulante (limitare decorso e<br />
migliorare la prognosi)<br />
3. Evitare il rischio <strong>di</strong> gravi complicanze emorragiche in Pazienti in<br />
cui sia stata instaurata una terapia anticoagulante anticoagulante, non affetti da<br />
<strong>TEP</strong> ( <strong>di</strong>agnosi <strong>di</strong> esclusione ! )
T Tromboembolia b b li polmonare l<br />
<strong>di</strong>agnosi<br />
ra<strong>di</strong>ografia del torace 2p<br />
scintigrafia polmonare (ventilatoria / <strong>per</strong>fusoria)<br />
angiografia polmonare MDCT<br />
risonaznza magnetica
T Tromboembolia b b li polmonare l<br />
<strong>di</strong>agnosi<br />
ra<strong>di</strong>ografia g del torace 2pp<br />
• Di facile esecuzione e prontamente <strong>di</strong>sponibile<br />
(spesso effettuata in “urgenza”)<br />
• Alterazioni ra<strong>di</strong>ografiche non specifiche<br />
• Diagnosi in meno del 50% dei casi<br />
( (soprattutto tt tt in i fase f precoce)<br />
)
T Tromboembolia b b li polmonare l<br />
<strong>di</strong>agnosi<br />
ra<strong>di</strong>ografia g del torace 2pp<br />
RX TORACE PATOLOGICO<br />
PIOPED Investigators. g Value of the ventilation/<strong>per</strong>fusion p scan<br />
in acute pulmonary embolism: results of the prospective<br />
investigation of pulmonary embolism <strong>di</strong>agnosis (PIOPED<br />
Prospective Investigation On Pulmonary Embolism Disease).<br />
JAMA 1990;263:275,359<br />
84% paz con documentata <strong>TEP</strong><br />
66% paz senza evidenza <strong>di</strong> <strong>TEP</strong>
T Tromboembolia b b li polmonare l<br />
<strong>di</strong>agnosi<br />
ra<strong>di</strong>ografia g del torace 2pp<br />
1. Sollevamento del <strong>di</strong>aframma con riduzione <strong>di</strong> V polmonare<br />
2. Versamento pleurico<br />
3. Atelettasie lamellari<br />
44. Mo<strong>di</strong>ficzioni del circolo polmonare<br />
5. Variazioni <strong>di</strong> calibro del ramo <strong>di</strong>scendente dell’a. polm. dx<br />
6. Variazioni delle <strong>di</strong>mensioni del cuore<br />
7. Opacità parenchimali
T Tromboembolia b b li polmonare l<br />
<strong>di</strong>agnosi<br />
ra<strong>di</strong>ografia g del torace 2pp<br />
1. Sollevamento <strong>di</strong>aframma lato interessato (24% casi stu<strong>di</strong>o PIOPED)<br />
- riduzione <strong>di</strong> V polmonare<br />
- riduzione <strong>di</strong> surfactant ostruzione<br />
- dolore pleurico < escursione <strong>di</strong>aframma
T Tromboembolia b b li polmonare l<br />
<strong>di</strong>agnosi<br />
ra<strong>di</strong>ografia g del torace 2pp<br />
2. Versamento pleurico (48% casi stu<strong>di</strong>o PIOPED)<br />
- spesso monolaterale<br />
-<strong>di</strong>maggiore gg entità se associato<br />
a infarto polmonare
T Tromboembolia b b li polmonare l<br />
<strong>di</strong>agnosi<br />
ra<strong>di</strong>ografia g del torace 2pp<br />
3. Atelettasie lamellari (68% casi stu<strong>di</strong>o PIOPED)<br />
- <strong>immagini</strong> a decorso lineare<br />
- <strong>di</strong> solito subsegmentarie<br />
- 1/3 inferiore dei campi polmonari<br />
- in parte mascherate da cuore e <strong>di</strong>aframma
T Tromboembolia b b li polmonare l<br />
<strong>di</strong>agnosi<br />
ra<strong>di</strong>ografia g del torace 2pp<br />
4. Mo<strong>di</strong>ficazioni vascolarizzazione polmonare<br />
(21% casi i stu<strong>di</strong>o t <strong>di</strong> PIOPED)<br />
SEGNO DI WESTERMARK (1938):<br />
- oligoemia a valle della presunta sede <strong>di</strong> ostruzione<br />
- marcata riduzione del <strong>di</strong>segno polmonare<br />
!! analisi comparativa dei due polmoni !!<br />
!! confronto con ra<strong>di</strong>ogrammi precedenti !!<br />
!! Citt Citta<strong>di</strong>ni <strong>di</strong> i 2003
T Tromboembolia b b li polmonare l<br />
<strong>di</strong>agnosi<br />
ra<strong>di</strong>ografia g del torace 2pp<br />
5. Mo<strong>di</strong>ficazioni ramo <strong>di</strong>scendente arteria polmonare (60%<br />
casi i stu<strong>di</strong>o t <strong>di</strong> PIOPED)<br />
SEGNO DEL SALSICCIOTTO<br />
- <strong>di</strong>latazione del ramo arterioso a monte dell’embolo<br />
dell embolo<br />
- a sinistra <strong>di</strong>fficilmente visualizzabile <strong>per</strong> sovrapposizione car<strong>di</strong>aca<br />
Elliot et Al,<br />
Chest 2000
T Tromboembolia b b li polmonare l<br />
<strong>di</strong>agnosi<br />
ra<strong>di</strong>ografia g del torace 2pp<br />
6. Variazioni <strong>di</strong>mensioni cuore<br />
- <strong>di</strong>fficile in<strong>di</strong>viduazione<br />
- ingran<strong>di</strong>mento g<br />
VD<br />
!! confronto con ra<strong>di</strong>ogrammi precedenti !!
T Tromboembolia b b li polmonare l<br />
<strong>di</strong>agnosi<br />
ra<strong>di</strong>ografia g del torace 2pp<br />
7. Opacità parenchimali<br />
- focolai emorragici non associati ad infarto<br />
- infarti polmonari con necrosi ischemica secondaria<br />
INFARTO POLMONARE<br />
POLMONARE:<br />
- regioni subpleuriche lobi inferiori<br />
-no no broncogramma aereo (DD DD polmonite ! )<br />
GOBBA DI HAMPTON opacit opacità triangolare a base<br />
pleurica con convessità rivolta verso l’ilo<br />
Citta<strong>di</strong>ni 2003
T Tromboembolia b b li polmonare l<br />
<strong>di</strong>agnosi<br />
(.. ..) il ra<strong>di</strong>ogramma del torace ,pur pur non essendo<br />
specifico, è una tappa essenziale nella<br />
valutazione <strong>di</strong>agnostica <strong>di</strong> un paziente con il<br />
sospetto p <strong>di</strong> <strong>TEP</strong>. <strong>TEP</strong><br />
Il principale valore è quello <strong>di</strong> identificare altre<br />
con<strong>di</strong>zioni con<strong>di</strong>zioni, oltre all’embolia<br />
all all’embolia embolia polmonare polmonare, che<br />
possano simulare clinicamente la <strong>TEP</strong> (.. ..)
T Tromboembolia b b li polmonare l<br />
<strong>di</strong>agnosi<br />
scintigrafia g polmonare p (ventilatoria ( / <strong>per</strong>fusoria)<br />
p )<br />
- non visione <strong>di</strong>retta del trombo ma conseguenze dell’occlusione<br />
sulla ventilazione e <strong>per</strong>fusione polmonare<br />
DIAGNOSI DI PROBABILITÀ:<br />
~ alta o nulla conferma o esclusione <strong>di</strong> <strong>TEP</strong><br />
~ interme<strong>di</strong>a o bassa (50% casi) non si può escludere <strong>TEP</strong><br />
ACCURATEZZA:<br />
~ <strong>di</strong>pende dall’entità e dal grado <strong>di</strong> occlusione
T Tromboembolia b b li polmonare l<br />
angiografia g g polmonare<br />
p<br />
<strong>di</strong>agnosi<br />
GOLD STANDARD ??<br />
visualizzazione <strong>di</strong>retta dei trombi<br />
invasività<br />
costi elevati<br />
complicanze<br />
scarsa <strong>di</strong>sponibilità <strong>di</strong> apparecchiature<br />
Stein et Al, Chest 1992
T Tromboembolia b b li polmonare l<br />
<strong>di</strong>agnosi<br />
(MD)CT: ( ) un pò p <strong>di</strong> storia …<br />
Breatnach E et Al Al, TTecnica i standard t d d id identificzione tifi i ttrombi bi<br />
JCAT 1984<br />
rami principali a.polmonari<br />
Falaschi F et Al Al,<br />
JCAT 1992<br />
HRCT paz con embolia cronica <strong>per</strong> valutazione <strong>di</strong> aree <strong>di</strong><br />
oligoemia “a mosaico”<br />
II<strong>per</strong>dense d : ii<strong>per</strong><strong>per</strong>fusione f i dl del parenchima hi sano<br />
( Øen° dei vasi)<br />
Ipodense p : ipo<strong>per</strong>fusione<br />
pp
T Tromboembolia b b li polmonare l<br />
<strong>di</strong>agnosi<br />
MDCT: un pò p <strong>di</strong> storia …<br />
Remy-Jar<strong>di</strong>n M et Al<br />
Ra<strong>di</strong>ology 1992<br />
…42 pz con sospetto <strong>di</strong> embolia polmonare sottoposti sia a<br />
TC spirale sia ad angiografia polmonare …<br />
Sensibilità Specificità<br />
100 96
T Tromboembolia b b li polmonare l<br />
<strong>di</strong>agnosi<br />
MDCT: un pò p <strong>di</strong> storia …<br />
WIner-Muram et Al<br />
Ra<strong>di</strong>ology 2004<br />
… 93 pazienti con sospetto <strong>di</strong> <strong>TEP</strong><br />
… MDCT 4 file <strong>di</strong> detettori versus angiografia polmonare<br />
… angiografia polmonare Gold Standard<br />
MDCT<br />
Accuratezza Sensibilità Specificità<br />
91 100 89
MDCT<br />
T Tromboembolia b b li polmonare l<br />
<strong>di</strong>agnosi<br />
La TC multidetettore: il nuovo gold standard nella <strong>di</strong>agnosi <strong>di</strong><br />
emboliapolmonare? b li l ?St Stato t ddell’arteealgoritmi ll’ t l it i<strong>di</strong> <strong>di</strong>agnostici. ti i<br />
Russo V. et Al, Ra<strong>di</strong>ol Med 2005 ; 109:49-63<br />
… ruolo <strong>di</strong> primo piano nella <strong>di</strong>agnosi <strong>di</strong> embolia<br />
… nuovo Gold Standard <strong>di</strong>agnostico <strong>di</strong> riferimento<br />
… necessità <strong>di</strong> nuovi algoritmi <strong>di</strong>agnostici<br />
Sensibilità Specificità<br />
Sensibilità Specificità<br />
87-90 94-100
TC TC MULTIDETTORE<br />
MULTIDETTORE<br />
• Elevata risoluzione temporale elevata velocità <strong>di</strong> acquisizione<br />
• Elevata risoluzione spaziale lungo i tre assi dello spazio<br />
spessori <strong>di</strong> strato sottili senza compromettere la durata dell’esame dell esame<br />
• Voxel isotropico risoluzione spaziale uguale nelle tre <strong>di</strong>mensioni<br />
non invasiva, ampiamente <strong>di</strong>ffusa<br />
visualizzazione <strong>di</strong>retta dei trombi<br />
contemporanea valutazione vasi polmonari polmonari,<br />
parenchima, me<strong>di</strong>astino, cavità pleuriche
Dosaggio della creatininemia<br />
In caso <strong>di</strong> <strong>di</strong>atesi allergica ??<br />
Valutare col Clinico il rapporto rischio-beneficio<br />
nell’eventuale esecuzione dell’esame senza mdc
Segni <strong>di</strong>retti<br />
TC TC MULTIDETTORE<br />
MULTIDETTORE<br />
<strong>di</strong>fetti <strong>di</strong> opacizzazione<br />
completi o parziali<br />
all’interno dei rami arteriosi<br />
polmonari<br />
Segni associati<br />
alterazioni della densità del<br />
parenchima polmonare<br />
versamento pleurico
TC TC MULTIDETTORE<br />
MULTIDETTORE<br />
Difetto <strong>di</strong> opacizzazione p parziale p<br />
« polo mint » aspetto « a binario »
TC TC MULTIDETTORE<br />
MULTIDETTORE<br />
Difetto <strong>di</strong> opacizzazione p completo p<br />
Aumento <strong>di</strong> calibro del vaso<br />
Ipodensità che occupa<br />
sede del trombo l’intera l intera sezione del vaso
TC TC MULTIDETTORE<br />
MULTIDETTORE<br />
Influenza della finestra elettronica<br />
W=400 UH; L=40 UH W=600 UH; L=130 UH
TC TC MULTIDETTORE<br />
MULTIDETTORE<br />
Visibilit Visibilità à aa. subsegmentarie<br />
g<br />
TC multistrato 94%
… Un pò <strong>di</strong> <strong>immagini</strong> g<br />
…
… Un pò <strong>di</strong> <strong>immagini</strong> g<br />
…
… Un pò <strong>di</strong> <strong>immagini</strong> g …<br />
RISCONTRO OCCASIONALE !!<br />
Difetto <strong>di</strong> riempimento ramo destro arteria polmonare
T Tromboembolia b b li polmonare l<br />
<strong>di</strong>agnosi<br />
… se angio-TC angio TC positiva <strong>per</strong> <strong>TEP</strong> …<br />
8Indagine estesa a <strong>di</strong>stretto venoso arti inferiori<br />
8Non Non ulteriore somministrazione <strong>di</strong> mdc (esame “all all in one”) one )<br />
8Ritardo <strong>di</strong> 3-4 min (dalla fase arteriosa)
T Tromboembolia b b li polmonare l<br />
<strong>di</strong>agnosi<br />
Stein PD et Al<br />
NEJM 2006<br />
..nei pz con sospetta embolia polmonare l’angio-TC associata allo stu<strong>di</strong>o del<br />
<strong>di</strong>stretto venoso degli arti inferiori ha <strong>di</strong>mostrato una sensibilità su<strong>per</strong>iore rispetto<br />
alla sola angio angio-TC, TC con una specificità simile<br />
Sensibilità Specificità<br />
90 95
T Tromboembolia b b li polmonare l<br />
risonanza magnetica g<br />
<strong>di</strong>agnosi<br />
Diagnosis of pulmonary embolism<br />
with magnetic resonance angiography<br />
angiography.<br />
Meaney FM et Al, NEJM 1997<br />
Stu<strong>di</strong>o preliminare p in cui vengono g messe a confronto l’angio-RM g con<br />
Gadolinio e l’angiografia polmonare nella <strong>di</strong>agnosi <strong>di</strong> embolia<br />
polmonare<br />
RM elevata sensibilità e specificità<br />
FUTURO ???
T Tromboembolia b b li polmonare l<br />
risonanza magnetica g<br />
<strong>di</strong>agnosi<br />
non invasiva<br />
no ra<strong>di</strong>azioni ionizzanti<br />
elevata risoluzione <strong>di</strong> contrasto<br />
non sempre eseguibile in urgenza<br />
elevati tempi p <strong>di</strong> esecuzione<br />
necessit necessità <strong>di</strong> collaborazione del pz<br />
apparecchi non sempre <strong>di</strong>sponibili
… Riassumendo…<br />
1º test :D-<strong>di</strong>mero <strong>di</strong>mero (ELISA)<br />
DD-<strong>di</strong>mero <strong>di</strong> negativo ti + bassa b o moderata d t DD-<strong>di</strong>mero <strong>di</strong> positivo iti + alta lt probabilità b bilità<br />
probabilità clinica <strong>di</strong> embolia polmonare<br />
clinica <strong>di</strong> embolia polmonare<br />
<strong>di</strong>agnosi <strong>di</strong> embolia polmonare<br />
ragionevolmente esclusa<br />
DONNE IN GRAVIDANZA ?<br />
angio angio-TC angio angio-TC TC arterie polmonari<br />
+ stu<strong>di</strong>o venoso arti inferiori<br />
scintigrafia ventilo ventilo-<strong>per</strong>fusionale<br />
<strong>per</strong>fusionale<br />
± US venoso arti inferiori (?)<br />
SScarsbrook b k AF et t Al, Al Eur E Rad R d 2007<br />
Diagnostic pathways in acute pulmonary embolism: recommandations of the PIOPED II investigators.<br />
Stein PD et Al, Am J Med 2006
R Ra<strong>di</strong>ologia <strong>di</strong> l i interventistica<br />
i t ti ti<br />
1. Filtri cavali<br />
2. Trombolisi <strong>per</strong>cutanea<br />
Approccio <strong>per</strong>cutaneo:<br />
Trattenere l’embolo<br />
Mantenere la <strong>per</strong>vietà della vena cava inferiore (IVC)
R Ra<strong>di</strong>ologia <strong>di</strong> l i interventistica<br />
i t ti ti<br />
1. Filtri cavali<br />
2. Trombolisi <strong>per</strong>cutanea<br />
paz con evidenza<br />
<strong>di</strong> <strong>TEP</strong> o <strong>TVP</strong><br />
INDICAZIONI<br />
Controin<strong>di</strong>cazioni assolute a terapia anticoagulante<br />
Complicanze trattamento anticoagulante<br />
Inefficacia trattamento anticoagulante<br />
Embolia polmonare massiva con trombo residuo in paz a rischio <strong>di</strong> ulteriori<br />
eventi tromboembolici<br />
Trombi flottanti IVC o nel <strong>di</strong>stretto iliaco-femorale
R Ra<strong>di</strong>ologia <strong>di</strong> l i interventistica<br />
i t ti ti<br />
1. Filtri cavali<br />
2. Trombolisi <strong>per</strong>cutanea<br />
Trombolisi <strong>per</strong>cutanea :<br />
Con catetere<br />
Frammentazione del trombo
… Concludendo …<br />
embolia polmonare: patologia da gestire “in urgenza” !!!<br />
fondamentale l’approccio del Clinico che deve<br />
orientare la <strong>di</strong>agnosi in termini <strong>di</strong> probabilità<br />
il Me<strong>di</strong>co Ra<strong>di</strong>ologo ha a <strong>di</strong>sposizione <strong>di</strong>versi strumenti<br />
<strong>per</strong> confermare o escludere la <strong>di</strong>agnosi ….<br />
.…soprattutto nella realtà astigiana !!!!!
Grazie <strong>per</strong> l’attenzione
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