Definizione di percorsi diagnostici e terapeutici per la dislipidemia ...
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Prot. n.<br />
Giunta Regionale del<strong>la</strong> Campania<br />
AZIENDA OSPEDALIERA UNIVERSITARIA “FEDERICO II”<br />
Dipartimento Assistenziale <strong>di</strong> Clinica Me<strong>di</strong>ca<br />
MEDICINA INTERNA E VASCOLARE<br />
Direttore: Prof. Paolo Rubba<br />
AMBULATORIO PER LA DIAGNOSI E TERAPIA DELLE DISLIPIDEMIE<br />
SCHEDA DI SEGNALAZIONE DI DIAGNOSI DI FAMILIARITA’<br />
Paziente: _______________________________________ Data <strong>di</strong> nascita: __________________ Sesso: ___<br />
C.F. _______________________________________ N. Tessera Sanitaria ____________________________<br />
ASL: ______________________ Regione: _______________________________ Provincia: _____________<br />
DIAGNOSI:<br />
Formu<strong>la</strong>ta in data: da Me<strong>di</strong>co Specialista Dott.<br />
Ambu<strong>la</strong>torio: Ambu<strong>la</strong>torio <strong>per</strong> <strong>la</strong> Diagnosi e Terapia delle Dislipidemie<br />
Azienda Ospedaliera Universitaria “Federico II” – Napoli<br />
Reparto<br />
Day Hospital<br />
Altro<br />
Data: ________________________<br />
_______________________________ _________________________________<br />
Timbro e firma Timbro del Centro<br />
del Me<strong>di</strong>co prescrittore<br />
Bollettino Ufficiale del<strong>la</strong> Regione Campania n. 55 del 31 ottobre 2005 20 / 23
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