Dr. Savegnago Christian, Dr.ssa Feichter Tanja, Dr. Gianluca ...
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PROGETTO DI FOLLOW UP<br />
DEI NEONATI CON PESO<br />
INFERIORE AI 1500 GR.<br />
ESPERIENZA DEL SERVIZIO DI NPI<br />
DI BOLZANO<br />
C. <strong>Savegnago</strong>, T. <strong>Feichter</strong>, M. Angriman, G.<br />
Casara
Preme<strong>ssa</strong> generale<br />
Bambini nati prematuri sono ad alto<br />
rischio di sviluppare nel corso dello<br />
sviluppo disabilità di tipo cognitivo,<br />
neuromotorio o sensoriale. (Mandy, 2010)
Disponibili i primi risultati pubblicati dallo<br />
studio EPICure iniziato nel 1995, durato 11 anni<br />
si riferiscono a 219 bambini nati estremamente<br />
prematuri (prima di 26 sett.; peso
49%<br />
2%<br />
1%<br />
24%<br />
24%<br />
Disabilità severa<br />
Disabilità non severa<br />
Nessuna disabilità<br />
Deceduti<br />
No Dati
Sviluppo era in lieve ritardo (25RP) per le abilità motorie e di<br />
apprendimento;<br />
Bimbi nati a 23 settimane non avevano un outcome cognitivo<br />
peggiore dei nati a 25 settimane;<br />
Minor sopravvivenza dei nati a 23 settimane
Le difficoltà di apprendimento sono le più comuni (10% RM)<br />
Una porzione significativa (31%) di nati estremamente prematuri<br />
richiede un approccio educativo specialistico a tempo pieno;<br />
Metà dei bambini che frequentano le scuole tradizionali abbisognano<br />
di risorse educative aggiuntive per poter accedere ai programmi<br />
ministeriali;<br />
Anche se solo metà di questi bambini ha serie disabilità, nella restante<br />
parte la disabilità viene valutata come media.<br />
Bambini nati estremamente prematuri sono 3 volte più a rischio di<br />
sviluppare disturbi psichiatrici (Johnson, 2010)
a 6 anni<br />
Lo stesso numero di bambini era ancora libero da disabilità e solo<br />
un quarto ancora aveva problematiche moderate o lievi.<br />
Più dell’86% dei bambini che a 2,5 anni avevano problemi gravi<br />
ancora li presentavano a 6 anni.<br />
I maschi sembrano avere outcome peggiori delle femmine<br />
Si sono riscontrate solo lievi differenze non statisticamente<br />
significative fra i nati a 25 e i nati a 23 settimane.
In Conclusione<br />
I bambini prematuri possono presentare, con discreta<br />
frequenza :<br />
problemi neuromotori, in particolare riguardo all’integrazione<br />
visuo‐motoria, alla motricità fine e alle prassie;<br />
disturbi di linguaggio, in particolare disturbi di articolazione e<br />
di fluenza verbale;<br />
deficit neuropsicologici, in particolare riguardo alle funzioni<br />
esecutive, nei compiti che richiedono attenzione vincolata e<br />
selettiva;<br />
disturbi comportamentali ed emotivi.<br />
(Mandy G.,2010 - UpToDate)
Studi disponibili<br />
16 bambini in età scolare nati fra la 27‐32 esima settimana confrontati<br />
con 16 controlli nati a termine:<br />
pretermine mostrano deficit in compiti di riconoscimento di forme e<br />
chiusura di forma<br />
Anche in assenza di una disabilità “clinicamente” riscontrabile, i<br />
bambini prematuri risultano deficitari in un cluster di piccole ma<br />
significative abilità visuo‐motorie che persistono nella seconda<br />
infanzia.
Studi disponibili<br />
83 bambini (VLBW) normali dal pdv. neurologico e cognitivo di 5anni.<br />
17% punteggi sotto norma nell’integrazione visuo‐motoria<br />
11% punteggi sotto norma nella percezione visiva<br />
71% punteggi sotto norma nelle abilità fino‐motorie<br />
Punteggi fino motori in generale erano significativamente più bassi<br />
nei bambini nati
Studi disponibili<br />
55 bambini di 5 anni nati a < di 32 settimane senza<br />
complicanze neurologiche confrontati con controlli nati a<br />
termine.<br />
Gli indici linguistici globali e le competenze linguistiche di base non<br />
differivano fra gruppi<br />
Riscontrano nei pretermine maggiore lentezza nella ripetizione di<br />
parole e difficoltà nella comprensione di concetti suggerendo la<br />
presenza di una forma subclinica di “disnomia” che potrebbe causare<br />
successive difficoltà di apprendimento della lettura
Studi disponibili<br />
36 bambini nati pretermine senza disturbi cerebrali con eco<br />
cerebrale nella norma studiati in epoca prescolare<br />
confrontati con gruppo di controllo<br />
Punteggio significativamente più basso nelle abilità percettivo<br />
motorie associate a minore accuratezza in prove di attenzione<br />
spaziale e maggiore incidenza di deficit nella stereopsi.<br />
Riscontrano maggiori problemi sul versante dello sviluppo emotivo e<br />
maggiore iperattivitià
Studi disponibili<br />
30 bambini normali nati fra 30‐34 settimana senza disabilità<br />
neurologiche maggiori e un gruppo di controllo all’età di 3‐4<br />
anni<br />
Anche in assenza di segnali clinici neurologici i bambini mostrano<br />
punteggi significativamente più bassi nelle prove di intelligenza, di<br />
percezione visiva e integrazione visuo motoria, memoria visuo‐<br />
spaziale attenzione sostenuta e lessico.
Studi disponibili
Conclusioni
Prematuri a “basso rischio”<br />
Follow up a lungo termine è nece<strong>ssa</strong>rio per determinare<br />
l’outcome neuroevolutivo estendendo l’interesse a quelle<br />
disabilità definite “ad alta prevalenza e ba<strong>ssa</strong> severità”<br />
Funzioni motorie<br />
Integrazione visuo‐motoria<br />
IQ<br />
Apprendimento<br />
Linguaggio<br />
Funzioni esecutive<br />
Problematiche comportamentali<br />
Aylward, 2005 “J. Dev. Behav. Pediatrics”
Progetto di Follow Up<br />
BOLZANO
Motivazione e obiettivi<br />
Organizzazione<br />
Analisi preliminare dei dati
Perché il progetto<br />
Bambini con rischio di outcome negativo sul<br />
piano emotivo/cognitivo/comportamentale;<br />
Bambini senza patologie neurologiche che non<br />
verrebbero sottoposti ad un monitoraggio<br />
dedicato con un alta probabilità di accesso ai<br />
Servizi in epoca più avanzata, con costi maggiori
Aspetti preventivi<br />
Offrire ai genitori informazioni sullo sviluppo tipico<br />
dei bambini prematuri, sensibilizzare e<br />
normalizzare;<br />
Cogliere tempestivamente eventuali segni<br />
patologici;<br />
Limitare i costi di un intervento a medio lungo<br />
termine, attraverso una azione puntiforme e<br />
precoce;
Obiettivi del Programma<br />
Follow Up<br />
Attraverso un intervento diagnostico precoce l’end point<br />
principale è la prevenzione di disturbi specifici tramite<br />
l’impostazione, quando nece<strong>ssa</strong>rio, di adeguati e tempestivi<br />
interventi “abilitativi”.<br />
Accompagnamento psicologico delle famiglie<br />
Raccolta dati
Motivazione e obiettivi<br />
Organizzazione<br />
Analisi preliminare dei dati
Criteri di inclusione<br />
Il Protocollo prevede il monitoraggio, nell’arco<br />
di tempo che va dal ricovero in Terapia Intensiva<br />
Neonatale (TIN) fino al 6° anno di vita<br />
compreso, dello sviluppo neurocognitivo e<br />
affettivo‐relazionale di bambini con peso alla<br />
nascita inferiore a 1500 gr., in assenza di danni<br />
documentati a carico del SNC – residenti a<br />
Bolzano.
Operatori coinvolti<br />
2 NEUROPSICHIATRI INFANTILI<br />
1 INFERMIERA PEDIATRICA<br />
2 PSICOLOGI<br />
2 FISIOTERAPISTE<br />
3 LOGOPEDISTE<br />
1 PSICOMOTRICISTA<br />
2 ERGOTERAPISTE
PRIMA TAPPA<br />
RICOVERO<br />
TERAPIA<br />
INTENSIVA<br />
Visita NPI EEG (35 s.)<br />
Valutazione FKT<br />
Osservazione<br />
logopedica<br />
SECONDA TAPPA<br />
1 MESE E.C.<br />
Visita NPI<br />
Scheda neuroevolutiva<br />
Brazelton<br />
TERZA TAPPA<br />
3 MESE E.C.<br />
Visita NPI<br />
Scheda neuroevolutiva<br />
Brazelton<br />
Colloquio Psicologico<br />
(EPDS –QUIT)<br />
QUARTA TAPPA<br />
7‐8 MESI E.C.<br />
Visita NPI<br />
Scheda neuroevolutiva<br />
Brazelton<br />
Esame morfo‐funzionale<br />
degli aspetti comunicativi<br />
della funzione linguistica
QUINTA TAPPA<br />
13‐14 MESI E.C.<br />
Visita NPI<br />
Scale sviluppo Griffith<br />
SESTA TAPPA<br />
22‐24 MESI E.C.<br />
Valutazione psicomotoria<br />
con scheda di osservazione<br />
comportamentale (Leiter)<br />
SETTIMA TAPPA<br />
24 MESI E.C.<br />
Visita NPI<br />
Scheda neuroevolutiva<br />
Brazelton<br />
Scale sviluppo Griffith<br />
OTTAVA TAPPA<br />
30 MESI E.C.<br />
TPL Test Primo Linguaggio<br />
SET‐K 2
Visita NPI<br />
NONA TAPPA<br />
4.5‐5 ANNI<br />
Wechsler Preschool Scale III ed.<br />
SDQuestionaire<br />
Movement ABC<br />
Visual Motor Integration Test<br />
Test di Comprensione morfo sintattica<br />
TVL Test Valutazione Linguaggio<br />
SET‐K 3‐5<br />
Visita NPI<br />
DECIMA TAPPA<br />
7 ANNI<br />
Wechsler Preschool Scale III ed.
Discussioni di<br />
casi/Organizzazione<br />
Discussione su aspetti organizzativi mensile;<br />
Discussione clinica dei casi dopo la valutazione<br />
psicomotoria dei 22 mesi;<br />
Discussione clinica dopo valutazione cognitiva,<br />
ergoterapica e logopedica di 5 anni;<br />
Altre discussioni caso al bisogno;
Motivazione e obiettivi<br />
Organizzazione<br />
Analisi preliminare dei dati
Analisi del campione<br />
63 Bambini entrati nel progetto dal giugno 2006<br />
al giugno 2010<br />
Tot 7 drop out a 24 mesi<br />
31 bambini giunti alla tappa dei 24 mesi con dati<br />
completi
Caratteristiche del campione<br />
femmine<br />
50%<br />
28<br />
Sesso<br />
28<br />
maschi<br />
50%
Caratteristiche del campione<br />
Esposizione Linguistica<br />
52%<br />
7% 5%<br />
36%<br />
Italiani Tedesci<br />
Bilingui Altro
29<br />
28<br />
27<br />
26<br />
25<br />
24<br />
23<br />
22<br />
21<br />
20<br />
Caratteristiche del campione<br />
27<br />
Gemelli<br />
SI NO<br />
29<br />
52%<br />
Gemelli<br />
48%<br />
SI<br />
NO
Caratteristiche del campione<br />
INFO.ANAMNESTIC<br />
HE<br />
ALLA NASCITA<br />
MEDIE<br />
VALOR<br />
E<br />
MINIM<br />
O<br />
VALORE<br />
MASSIM<br />
O<br />
PESO (gr) 1250,50 540 1490<br />
LUNGHEZZA (cm) 38,55 30 46.5<br />
CIRCONFERENZA CRANICA<br />
(cm) 27,24 21.3 32<br />
PERMANENZA IN TIN(gg) 58,54 18 132<br />
INTUBAZIONE (gg) 7,04 0 62<br />
DIPENDENZA OSSIGENO<br />
(gg) 18,21 0 106<br />
SETTIMANE GESTAZIONALI 30 4/7 24 3/7 35<br />
ETA’ MADRE AL<br />
CONCEPIMENTO 34,2 21 48<br />
ETA’ DEL PADRE AL<br />
CONCEPIMENTO 37,7 28 54
Analisi dei dati preliminare<br />
Cut‐Off analisi dei dati 24 mesi età corretta<br />
Tot. 31 pazienti
Primi dati di sviluppo<br />
105<br />
100<br />
95<br />
90<br />
85<br />
80<br />
75<br />
70<br />
65<br />
60<br />
94<br />
94<br />
98<br />
100<br />
Confronto longitudinale<br />
Scale di Sviluppo Griffith<br />
87<br />
93<br />
GM S L FM P TOT<br />
95<br />
93<br />
96<br />
101<br />
94<br />
96<br />
12 MESI<br />
24 MESI
110<br />
105<br />
100<br />
95<br />
90<br />
85<br />
80<br />
75<br />
70<br />
65<br />
60<br />
55<br />
50<br />
Dispersione Scale Sviluppo<br />
12M<br />
0 5 10 15 20 25 30 35<br />
12M<br />
110<br />
105<br />
100<br />
95<br />
90<br />
85<br />
80<br />
75<br />
70<br />
65<br />
60<br />
55<br />
50<br />
24M<br />
0 5 10 15 20 25 30 35<br />
24M
15<br />
10<br />
Confronto Longitudinale<br />
Scale di Sviluppo<br />
5<br />
0<br />
3 3<br />
2<br />
Valori patologici n/31 Quoz. Svil.< ‐1 ds<br />
Confronto n/31 con QIS
14<br />
12<br />
10<br />
08<br />
06<br />
04<br />
02<br />
00<br />
11<br />
Area logopedica a 7/8 mesi<br />
Max 14<br />
Max Max=12 14<br />
Max=12 Max Max=06 6<br />
12<br />
Funzionalità Comprensione Produzione Ind.Uditivo<br />
04<br />
Max 14<br />
Max=12<br />
13
025<br />
020<br />
015<br />
010<br />
005<br />
000<br />
006<br />
019<br />
010 010<br />
% Area psicomotoria 22 mesi<br />
Under Critical value<br />
013<br />
010<br />
016<br />
013<br />
019<br />
023
Dati Fisioterapia a 3 e 12 mesi.<br />
12<br />
10<br />
08<br />
06<br />
04<br />
02<br />
00<br />
Max=9 Max=6 Max=12<br />
*p=0.04<br />
04<br />
07<br />
06<br />
06<br />
MNF MNF MF MF<br />
3 12 3 12<br />
GMV<br />
09<br />
10<br />
11<br />
11<br />
Media T<br />
Media NT
Terapie nei primi 24 mesi<br />
6<br />
5<br />
4<br />
3<br />
2<br />
1<br />
0<br />
0<br />
Numero bambini con n. sedute >= 5<br />
Soggetti con n.sedute >=5<br />
1<br />
PSI LOG FKT MOT<br />
6<br />
0<br />
PSI<br />
LOG<br />
FKT<br />
MOT
Terapie nei primi 24 mesi<br />
10<br />
9<br />
8<br />
7<br />
6<br />
5<br />
4<br />
3<br />
2<br />
1<br />
0<br />
1<br />
Numero bambini con 1 < n. sedute < 5<br />
Soggetti con n.sedute fra 1 e 4<br />
4<br />
PSI LOG FKT MOT<br />
10<br />
0<br />
PSI<br />
LOG<br />
FKT<br />
MOT
Grafici confronto terapie<br />
16<br />
14<br />
12<br />
10<br />
8<br />
6<br />
4<br />
2<br />
0<br />
15<br />
Terapie 1‐4 Totale Terapie >=5 Totale<br />
7
Tipologia di interventi<br />
3,5<br />
3<br />
2,5<br />
2<br />
1,5<br />
1<br />
0,5<br />
0<br />
0<br />
1,4<br />
0,7<br />
2,5<br />
PSI LOG FKT MOT<br />
3,5<br />
0,6<br />
0<br />
0,3<br />
Media sedute entro 24 mesi<br />
Media sedute oltre 24 mesi
Analisi delle caratteristiche del<br />
gruppo dei bambini “In Terapia”<br />
VARIABILE GRUPPO “T” n.22 GRUPPO “N.T)<br />
n.9<br />
T STUDENT<br />
p
Sintesi<br />
Progetto rivolto a nati premtauri con peso
Terapie<br />
Di 31 bambini 9 (29 %) non hanno necessitato di alcun intervento<br />
terapeutico<br />
15 (48%) hanno richiesto da 1‐4 incontri di consulenza/terapia aggiuntivi<br />
07 (22 %) hanno effettuato più di 5 sedute di terapia<br />
Fino all‘età di 2 anni prevale l‘intervento fisioterapico<br />
Oltre i due anni aumentano le richieste di intervento logopedico e<br />
psicologico
Osservazioni preliminari:<br />
Le prime analisi ci mostrano che gran parte dei bambini nati prematuri del<br />
ns. campione (48%) richiede minini interventi per poter procedere<br />
tipicamente nello sviluppo e questo conferma la necessità/utilità di un<br />
approccio di tipo preventivo su questa popolazione.<br />
I bassi indici di drop out ci dimostrano che la proposta viene bene accettata<br />
dai genitori.<br />
Analisi correlazionali si rendono nece<strong>ssa</strong>rie ma saranno possibili solo in<br />
futuro quando avremo dati sufficienti per confrontarli con quelli della<br />
letteratura e cogliere l‘eventuale influenza di un approccio di questo tipo.
Lo staff<br />
<strong>Gianluca</strong> Casara ‐ Md<br />
Marco Angriman ‐ Md<br />
<strong>Tanja</strong> <strong>Feichter</strong> ‐ Psi<br />
<strong>Christian</strong> <strong>Savegnago</strong> ‐ Psi<br />
Roberta Baratella ‐ Erg<br />
Krimhild Pichler ‐ Erg<br />
Monica Aio – Mot<br />
Pina Morena ‐ Log<br />
Hildegard Rottensteiner ‐ Log<br />
Barbara Schroffenegger ‐ Log<br />
Adriana Trani – Inf‐Ped
Grazie per l’attenzione
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