Uropatie ostruttive del feto - Dolphin Organization

Bologna, 7 novembre 2009
Uropatie ostruttive del feto
tullio.ghi@aosp.bo.it

Bologna, 7 novembre 2009
Diagnosi e inquadramento delle
uropatie ostruttive del feto
Ruolo e risultati della terapia
fetale in utero
Sommario

Bologna, 7 novembre 2009
Uropatie ostruttive del feto
Anomalie congenite tra le più frequenti
In rari casi, ostruzione uretrale (1 su
5000 nati)
Le ostruzioni basse delle vie urinarie
(L.U.T.O) hanno implicazioni rilevanti
•Stretta associazione con aneuploidie
•Danno fetale irreversibile in utero

L.U.T.O.
Bologna, 7 novembre 2009
Valvole uretrali posteriori Atresia uretrale
65%
35%
Solo maschi
M >> F*
(*cloaca, neurogene o complex)

Fisiopatologia
L.U.T.O.
Bologna, 7 novembre 2009
Ostruzione serrata allo svuotamento vescicale
Distensione delle vie
urinarie a monte
>pressione calici renali
Danno renale
permanente in utero
(30% dialisi o trapianto)
Oligo-anidramnios
Ipoplasia toraco-polmonare
Insufficienza respiratoria
perinatale
(80% nati)

L.U.T.O.
Urethral obstruction
Bologna, 7 novembre 2009
Dysplastic kidneys

I trimestre (>10 wks)
•“megavescica” (diam diam >7
mm) mm
•Normale liquido amniotico
•Pielectasia renale
II trimestre
Oligoidramnios
L.U.T.O.
Dilatazione vescicale di grado
variabile (ostruz parz/intermitt)
Displasia renale cistica (>ecog)
Bologna, 7 novembre 2009
“Buco della chiave”

Evoluzione in utero megavescica
Bologna, 7 novembre 2009
Alcuni casi si risolvono spontaneamente
senza esiti quando matura innervazione e
muscolatura vescicale (>12 wks)
In altri, l’ostacolo meccanico viene superato
con modificazioni anatomo-funzionali della
vescica
L.U.T.O.
A volte megavescica persiste se ostruzione
uretrale serrata e stabile

L.U.T.O.
Bologna, 7 novembre 2009
Eco 12 wks Eco 18 wks
NT >
(compressione toracica)
CVS:
46 XY
Ipertrofia vescicale
(“Vescica da lotta”)

Riportato >rischio di
MEF
compressione acuta
megavescica sui arterie
ombelicali?
L.U.T.O.
Bologna, 7 novembre 2009

Bologna, 7 novembre 2009
Outcome della “megavescica”
Liao et al, Ultras Ob Gyn, 2003
145 feti a 10-14 wks con diametro>7mm
Gruppo 7-15 7 15 mm (n=110):
>aneuploidie (spt Tr 13 e 18) 24%
Risoluzione megavescica 90% feti euploidi
Gruppo >15 mm (n=35):

Bologna, 7 novembre 2009
Outcome della “megavescica”
Ylinen et al, Paed Nephr, 2004
Studio finlandese con > follow-up (10 aa)
23 casi PVU diagnosi prenatale (no terapia)
vs
23 casi PVU diagnosi postnatale
17% casi tot sviluppo insuff renale cronica
Non differenza tra casi pre- e postnatali
Eco prenatale ruolo prognostico incerto

Bologna, 7 novembre 2009
Diagnosi e inquadramento delle
uropatie ostruttive del feto
Ruolo e risultati della terapia
fetale in utero
Sommario

Terapia fetale per L.U.T.O.
Razionale:
Bologna, 7 novembre 2009
Creazione di una via di deflusso in cavità
amniotica per l’urina fetale
Decompressione della vescica e riduzione
della pressione nelle vie urinarie
Prevenzione del danno meccanico sulla
funzione renale

Bologna, 7 novembre 2009
Terapia fetale per L.U.T.O.
1.Shunt vescico-amniotico eco-guidato
Derivazione artificiale: perdita ciclicità

Bologna, 7 novembre 2009
Terapia fetale per L.U.T.O.
2.Cistoscopia operativa in fetoscopia (valvole
uretrali)
•Incannulamento uretra per via
anterograda o retrograda
(cistotomia percutanea)
•Ablazione delle valvole
(diatermica, laser, meccanica)
Derivazione naturale: mantenimento ciclicità

Bologna, 7 novembre 2009
Terapia fetale per L.U.T.O.
L’idea di una terapia fetale standard per
LUTO condivisa da molti
Dalla fine degli anni ’80, numerose
esperienze con la tecnica di derivazione
artificiale (shunt shunt vescico-amniotico
vescico amniotico)
Cistoscopia operativa più fisiologica, ma
usata in pochi casi e tecnicamente difficile

Bologna, 7 novembre 2009
Terapia fetale per L.U.T.O.
La terapia fetale deve poter prevenire il
danno renale permanente
Selezione in utero dei casi di LUTO con rene
ancora salvabile
Studio prenatale della funzione renale
affidato a parametri ecografici e laboratorio

Bologna, 7 novembre 2009
Terapia fetale per L.U.T.O.
Fattori prognostici sfavorevoli
Displasia renale (cisti o
>ecogenicità cortex)
>elettroliti (Calcio, Sodio)
>β2 microglobulina urina fetale
Oligoidramnios severo
Esordio I trimestre
Morris et al, BJOG 2009; Morris et al, BJOG Pren Diagn 2007; Hutton et al, J Urol 1994

studi osservaz (342 casi), no RCT
Bologna, 7 novembre 2009
Prenatal bladder drainage in LUTO
Systematic Review,
Clark et al, Ob Gyn, 2003
Qsi terapia (shunt, vescicocentesi, open)
>sopravvivenza perinatale nei feti trattati
(OR: 2.5)
>>sopravvivenza nei casi con fattori
prognostici sfavorevoli (OR: 8)
Evidenza limitata da cattiva qualità studi

Bologna, 7 novembre 2009
Long term outcome of shunting
Biard et al, Ob Gyn, 2005
20 casi (M) trattati per LUTO con shunt
Follow-up medio: 5 anni
Epoca media parto 34 wks
Shunt to delivery medio: 8 wks
18 sopravvissuti a 1 anno (91%)
•8 funzione renale normale
•6 insufficienza renale lieve
•6 dialisi o trapianto

Efficacia dubbia
Bologna, 7 novembre 2009
“Ombre” dello shunting per LUTO
Danno cronico freq anche dopo selezione casi
Malfunzione vescicale (cistotomia additiva!)
Rischi
Perdite fetali o morte perinatale (10-40%);
parto prematuro, PROM, infezioni materne
Incidenti
Dislocazione, migrazione, ostruzione shunt
(vescica spessa!)

Percutaneous shunting
Lower
Urinary
Tract
Obstruction
Bologna, 7 novembre 2009
Time for a RCT

Bologna, 7 novembre 2009
Studio multicentrico randomizzato internazionale
Inizio 2008 (150 casi da reclutare); F.up:5 aa
Shunt (>18 wks) vs osservazione
Obiettivi 1ari
Sopravvivenza prenatale e perinatale
Funzione renale
Obiettivi 2ari
Morbidità (funzione vescicale)
Qualità di vita
PLUTO trial

Eleggibilità Eleggibilit
Gravidanze singole, feti M, LUTO
non anomalie associate
Parametri ecografici o urinari fetali
Bologna, 7 novembre 2009
criteri opzionali di esclusione al trattamento
Valutazione retrospettiva del loro ruolo
prognostico
PLUTO trial
…grazie!!