AVIS_aprile_08_web-completo2(.Pdf 3 MB)

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13) Ha mai assunto sostanze stupefacenti? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . NO SÌ
14) Ha mai avuto comportamenti sessuali a rischio di trasmissione di malattie infettive
e/o in cambio di denaro o di droga? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . NO SÌ
15) È mai risultato positivo ai test per l’epatite B e/o C e per l’AIDS? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . NO SÌ
16) Ha mai avuto rapporti sessuali con un partner risultato positivo ai test per l’epatite B e/o C
e/o per l’AIDS? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . NO SÌ
17) In famiglia vi sono stati casi di malattia di Creutzfeldt Jakob, di insonnia familiare mortale,
di demenza, di encefalopatie spongiformi? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . NO SÌ
18) Ha ricevuto somministrazioni di ormoni della crescita o di estratti ipofisari? . . . . . . . . . . . . . . NO SÌ
19) Ha fatto recentemente viaggi ed ha soggiornato all’estero? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . NO SÌ
Dove? _______________________ Quando? ____________________ Per quanto tempo? _______________
20) Le è mai stato indicato di non donare sangue? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . NO SÌ
21) È mai stato sottoposto a trapianto di organi, tessuti o cellule? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . NO SÌ
Quando? _____________________________________
Dall’ultima donazione e comunque negli ultimi quattro mesi:
22) È stato sottoposto ad interventi chirurgici? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . NO SÌ
Quali? ____________________________________ Quando? ______________________________________
23) Ha effettuato indagini endoscopiche? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . NO SÌ
24) Ha effettuato procedure che comportino l’uso di catetere? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . NO SÌ
25) Ha effettuato cure odontoiatriche? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . NO SÌ
26) Si è sottoposto a tatuaggi? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . NO SÌ
27) Si è sottoposto a foratura delle orecchie o di altra parte del corpo? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . NO SÌ
28) Si è sottoposto ad agopuntura? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . NO SÌ
29) È stato sottoposto a trasfusione di sangue o di emocomponenti o a somministrazione
di emoderivati? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . NO SÌ
30) Si è ferito accidentalmente con una siringa o altri strumenti contaminati dal sangue? . . . . . . . NO SÌ
31) È stato accidentalmente esposto ad una contaminazione delle mucose con il sangue? . . . . . . . . NO SÌ
32) Ha attività o hobby rischiosi? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . NO SÌ
33) Da quante ore ha effettuato l’ultimo pasto? ____________________________
34) Ha avuto rapporti sessuali a rischio di trasmissione di malattie infettive? . . . . . . . . . . . . . . . . . NO SÌ
Firma del candidato donatore Firma del sanitario che ha effettuato l’intervista
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CONSENSO ALLA DONAZIONE E AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI
Il sottoscritto dichiara di aver visionato il materiale informativo sull’AIDS ed altre malattie infettive trasmissibili
e di averne compreso compiutamente il significato, di aver risposto in maniera veritiera ai quesiti posti nel
questionario, essendo stato correttamente informato sul significato delle domande in esso contenute, di essere
consapevole che le informazioni fornite sul proprio stato di salute e sui propri stili di vita costituiscono un
elemento fondamentale per la propria sicurezza e per la sicurezza del ricevente il sangue donato, di aver ottenuto
una spiegazione dettagliata e comprensibile sulla procedura di prelievo proposta, di essere stato posto in
condizione di fare domande ed eventualmente di rifiutare il consenso, di non aver donato nell’intervallo minimo
di tempo previsto per la procedura di donazione proposta, di sottoporsi volontariamente alla donazione e che nelle
24 ore successive alla donazione non svolgerà attività o hobby rischiosi. Autorizza altresì il personale della
struttura trasfusionale al trattamento dei propri dati personali e sanitari, secondo le modalità previste dalla
normativa vigente.
Firma del donatore
Data ____________________________ ________________________________________________
Tagliare e utilizzare per la prossima donazione