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13) Ha mai assunto sostanze stupefacenti? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . NO SÌ<br />
14) Ha mai avuto comportamenti sessuali a rischio di trasmissione di malattie infettive<br />
e/o in cambio di denaro o di droga? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . NO SÌ<br />
15) È mai risultato positivo ai test per l’epatite B e/o C e per l’AIDS? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . NO SÌ<br />
16) Ha mai avuto rapporti sessuali con un partner risultato positivo ai test per l’epatite B e/o C<br />
e/o per l’AIDS? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . NO SÌ<br />
17) In famiglia vi sono stati casi di malattia di Creutzfeldt Jakob, di insonnia familiare mortale,<br />
di demenza, di encefalopatie spongiformi? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . NO SÌ<br />
18) Ha ricevuto somministrazioni di ormoni della crescita o di estratti ipofisari? . . . . . . . . . . . . . . NO SÌ<br />
19) Ha fatto recentemente viaggi ed ha soggiornato all’estero? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . NO SÌ<br />
Dove? _______________________ Quando? ____________________ Per quanto tempo? _______________<br />
20) Le è mai stato indicato di non donare sangue? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . NO SÌ<br />
21) È mai stato sottoposto a trapianto di organi, tessuti o cellule? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . NO SÌ<br />
Quando? _____________________________________<br />
Dall’ultima donazione e comunque negli ultimi quattro mesi:<br />
22) È stato sottoposto ad interventi chirurgici? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . NO SÌ<br />
Quali? ____________________________________ Quando? ______________________________________<br />
23) Ha effettuato indagini endoscopiche? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . NO SÌ<br />
24) Ha effettuato procedure che comportino l’uso di catetere? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . NO SÌ<br />
25) Ha effettuato cure odontoiatriche? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . NO SÌ<br />
26) Si è sottoposto a tatuaggi? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . NO SÌ<br />
27) Si è sottoposto a foratura delle orecchie o di altra parte del corpo? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . NO SÌ<br />
28) Si è sottoposto ad agopuntura? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . NO SÌ<br />
29) È stato sottoposto a trasfusione di sangue o di emocomponenti o a somministrazione<br />
di emoderivati? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . NO SÌ<br />
30) Si è ferito accidentalmente con una siringa o altri strumenti contaminati dal sangue? . . . . . . . NO SÌ<br />
31) È stato accidentalmente esposto ad una contaminazione delle mucose con il sangue? . . . . . . . . NO SÌ<br />
32) Ha attività o hobby rischiosi? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . NO SÌ<br />
33) Da quante ore ha effettuato l’ultimo pasto? ____________________________<br />
34) Ha avuto rapporti sessuali a rischio di trasmissione di malattie infettive? . . . . . . . . . . . . . . . . . NO SÌ<br />
Firma del candidato donatore Firma del sanitario che ha effettuato l’intervista<br />
____________________________________ ______________________________________________<br />
CONSENSO ALLA DONAZIONE E AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI<br />
Il sottoscritto dichiara di aver visionato il materiale informativo sull’AIDS ed altre malattie infettive trasmissibili<br />
e di averne compreso compiutamente il significato, di aver risposto in maniera veritiera ai quesiti posti nel<br />
questionario, essendo stato correttamente informato sul significato delle domande in esso contenute, di essere<br />
consapevole che le informazioni fornite sul proprio stato di salute e sui propri stili di vita costituiscono un<br />
elemento fondamentale per la propria sicurezza e per la sicurezza del ricevente il sangue donato, di aver ottenuto<br />
una spiegazione dettagliata e comprensibile sulla procedura di prelievo proposta, di essere stato posto in<br />
condizione di fare domande ed eventualmente di rifiutare il consenso, di non aver donato nell’intervallo minimo<br />
di tempo previsto per la procedura di donazione proposta, di sottoporsi volontariamente alla donazione e che nelle<br />
24 ore successive alla donazione non svolgerà attività o hobby rischiosi. Autorizza altresì il personale della<br />
struttura trasfusionale al trattamento dei propri dati personali e sanitari, secondo le modalità previste dalla<br />
normativa vigente.<br />
Firma del donatore<br />
Data ____________________________ ________________________________________________<br />
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Tagliare e utilizzare per la prossima donazione