fistola anastomotica post colectomia. revisione ... - Carbone Editore

Acta Chirurgica Mediterranea, 2009, 25: 119
FISTOLA ANASTOMOTICA POST COLECTOMIA. REVISIONE DELLA LETTERATURA E DESCRI-
ZIONE DI UN CASO CLINICO TRATTATO CON COLLA DI FIBRINA UMANA
FRANCESCO SCIORTINO - IGNAZIO CIUCIO - GIACOMO GIANNONE - GIUSEPPE CACIOPPO - VINCENZO PROVENZANO -
SALVATORE DEMMA - FILIPPO BARTOLOTTA
Regione Sicilia ASP 6 - Distretto I - Ospedale Partinico - U.O. di Chirurgia Generale e d’Urgenza (Responsabile: Dr. F. Sciortino)
[Anastomotic fistula after colectomy. Literature review and description of a clinical case treated with human fibrin glue]
RIASSUNTO
La fistola anastomotica è una grave e relativamente frequente
complicanza della chirurgia del colon retto.
Gli autori descrivono le basi del trattamento della fistola
anastomotica prendendo spunto da un caso di recente osservazione
trattato con efficacia attraverso l’uso della colla di fibrina
umana (Tissucol).
Parole chiave: Fistola anastomotica, trattamento conservativo,
chirurgia rettale
Introduzione
La fistola anastomotica (FA) è un neocanale
patologico che si sviluppa entro o nelle vicinanze di
un’anastomosi. Il canale permette il drenaggio nello
stesso lume rettale, nel peritoneo, in organi cavi
viciniori (vescica, utero, vagina) o direttamente
all’esterno.
La FA viene distinta in semplice formato da un
solo tramite o complessa (più tramiti spesso tortuosi):
a bassa o ad alta portata.
Sulla base dei dati in letteratura si evince che
la FA colonrettale in chirurgia oncologica rappresenta
una grave e relativamente frequente complicanza
(1) e si osserva in un range compreso tra il 2 e il
20 % in relazione alle diverse casistiche, con una
media intorno al 6% (2) .
Verosimilmente si tratta di un dato sottostimato
in quanto in una percentuale non trascurabile
che, secondo alcuni autori supera anche l’80% dei
casi, la fistola si sviluppa, almeno nella fase iniziale,
in maniera a-paucisintomatica, venendo riscontrata
occasionalmente durante indagini eseguiti per
controllo (1) .
La patogenesi della FA non è stata completamente
definita.
SUMMARY
Colonrectal anastomosis fistula is a not rare and severe
complication of colectomy.
The authors describe the basics of treatment of anastomotic
fistulas starting from the study of a recent observed case,
treated effectively through the use of human fibrin glue
(Tissucol).
Parole chiave: Anastomotic fistula, conservative treatment,
rectal surgery
Si tratta verosimilmente di un meccanismo
multifattoriale, dove alla base vi è l’evoluzione di
una mini deiscenza o di uno scorretto appaiamento
dei margini anastomotici che favorirebbero la formazione
di un sinus su cui si accumulerebbe una
raccolta di materiale intestinale e fecale.
Da questa raccolta scaturisce un processo flogistico
con ascessualizzazione e conseguente fistolizzazione.
Il quadro clinico varia dall’assenza di
sintomi sino ai segni clinici associati alla peritonite
con insufficienza multi organo e mortalità che varia
dal 10 al 50%. I più comuni segni clinici associati
alla FA sono il dolore pelvico e la febbre.
La FA si sviluppa in genere entro i primi 10
giorni dal confezionamento dell’anastomosi ma
sono stati anche descritti casi a lunga incubazione
(6 mesi) a più difficile risoluzione, solitamente in
pazienti sottoposti a terapia adiuvante e a radioterapia.
La FA più abitualmente interessa la resezione
bassa, in pazienti defedati, ipoalbuminemici, in stadio
oncologico avanzato (3-9) .
Le ultime osservazione indicano un ridimensionamento
del fattore età. Sembrerebbe infatti che
l’età di per se incida ben poco e che la maggior
incidenza osservata in pazienti anziani sia correlata
alle patologie concomitanti (10) .

120 F. Sciortino - I. Ciucio et Al.
In considerazione che l’incidenza della FA non
sia significativamente modificata durante gli ultimi
25 anni, nonostante un miglioramento tecnologico
dei dispositivi chirurgici, è possibile dedurre che le
anastomosi meccaniche non incidano significativamente
sulla incidenza della FA (11, 12) .
Recenti studi suggeriscono come il trattamento
chirurgico esteso alla metastasi epatica sincrona,
qualora asportabile, non incrementa il rischio di
complicanza anastomotiche. Per quanto concerne il
tipo di approccio chirurgico, laparotomico o laparoscopico,
i controversi dati in letteratura non consentono
di trarre delle chiare conclusioni su quale, tra le
due tecniche, sia più schiva da questa complicanza.
Dagli ultimi studi tuttavia emerge sempre più
la convinzione che il rischio in laparoscopia equivale
a quello laparotomico, soprattutto quando l’anastomosi
viene confezionata secondo i principi di
una buona condotta chirurgica che consiste nella
completa pulizia intestinale, nella buona vascolarizzazione
dei margini di sezione, nell'assenza di tensione
dei monconi da anastomizzare, nella precisione
della tecnica di confezionamento dell'anastomosi
e nel drenaggio ottimale, quando richiesto. Dati
contrastanti emergono anche per il tipo di anastomosi
(anastomosi diretta versus anastomosi J
pouch).
Viene di seguito riportata la nostra casistica
concernente il trattamento dell’adenocarcinoma del
retto con particolare riguardo all’incidenza e il trattamento
della FA.
Materiale e metodi
Dal 10 gennaio 2001 al 10 agosto 2009, presso
il reparto Chirurgico dell'Ospedale di Partinico,
sono stati trattati 85 pazienti affetti da patologia rettale
di natura oncologica. Di questi, 5 hanno ricevuto
un trattamento palliativo per la gestione di complicanze
occlusive (posizionamento di 2 stents
colonrettali) ed emorragiche (coagulazione con
Plasma di Argon in colonscopica in 3 casi).
I rimanenti 80 pazienti sono stati trattati chirurgicamente:
28 donne (35%); 52 Uomini (65%).
La distribuzione in base all’età risultava essere:
2 sotto i 40 anni; 10 tra i 41-50; 19 tra 51-60; 21
tra 61-70; 23 tra 71-80; 5 sopra 80.
La neoplasia ha interessato più frequente il
retto superiore con 38 casi (47.5%), il retto medio è
stato coinvolto in 33 casi (41.25%) mentre il retto
distale in 9 casi (11.25%). Non sono stati inclusi i
carcinomi sincroni.
La distinzione in base allo stadio risultava
essere: Stadio 0, 2 Casi (2.5 %); stadio I, 5 casi (6.5
%); stadio II, 17 Casi (21,25 %); Stadio III 31 Casi
(38.35%); Stadio IV 25 casi (31.255).
Tutti gli interventi sono stati eseguiti per via
laparotomia e di questi 22 (27.5%) in urgenza, mentre
i casi di resezione allargata al fegato (resezione
atipica) per metastasi sono stati 2 (2.5%).
Nel dettaglio (Tab. 1), la tipologia degli interventi
eseguiti è risultata essere: Resezione del retto
sec. Hartmann definitiva 13 casi (16.5%); Resezione
sec.Hartmann 4 casi (5%); resezione anteriore con
ciecostomia 41 casi (51,25%); resezione addominoperineale
sec. Miles 6 casi (7.5%); colostomia
decompressiva 14 casi (17.5%); Asportazione endoscopica
transanale 2 casi (2.5 %).
Elezione Urgenza
Resezione Anteriore Retto e Cecostomia 37 4
Colostomia escludente su bacchetta 7 7
Miles 6 0
Resezione Sec. Hartmann 4 0
Resezione Sec. Hartmann definitiva 2 11
Asportazione trans-anale 2 0
Tab. 1: Distribuzione degli interventi in base alla tecnica
e al Timing Chirurgico.
Complessivamente sono state confezionate 45
(56.25%) anastomosi. Le complicanze a carico dell’anastomosi
sono state: 2 (4,4%) casi di deiscenza;
2 (4,4 %) casi di stenosi, un caso(2,2%) di emorragia
e 3 (6,6%) casi di FA.
Limitatamente alle FA, in tutti e 3 casi si trattava
di pazienti di sesso maschile affetti da carcinoma
rettale medio basso in stadio III. Le fistole sono
state documentate obiettivamente (anorettoscopia) e
radiologicamente (TC addome con e senza MdC).
In un caso la diagnosi è stata accidentale dopo
aver eseguito l’esame radiografico per altro motivo
(TC controllo). La guarigione delle tre FA è avvenuto
entro 20 giorni. Tutti sono stati inizialmente
sottoposti ad una terapia di supporto consistente nel
digiuno totale, nutrizione parenterale totale (NPT)
ed antibiotico terapia (AT) endovenosa consistente
in Metronidazolo 500 mg, 3 volte al giorno e
Levofloxacina 500, mg una somministrazione giornaliera.
Un caso è regredito rapidamente dopo i
primi 5 giorni di terapia conservativa (regressione
spontanea?).

Fistola anastomotica post colectomia. Revisione della letteratura... 121
In un altro ancora, in seguito alla resistenza
del trattamento conservativo, si è provveduto ad un
approccio chirurgico in elezione attraverso laparotomia,
toilette dello scavo pelvico, accostamento
tramite punti di sutura staccati, dei margini anastomotici
rinforzati con colla di fibrina e riposizionamento
del drenaggio in sede perianastomotico.
Infine, nell’ultimo caso, dopo nove giorni di
trattamento conservativo con scarso beneficio,
tenendo conto del basso performance status/ASA
elevato, si è provveduto per via endoscopica, previo
consenso informato, al drenaggio della cavità ascessuale
ed all’infiltrazione della fistola con proteine
plasmatiche umane coagulabili (Tissucol) che ha
indotto una rapida risoluzione della cavità asessuale
e del suo tramite.
I tre degenti sono stati dimessi dopo circa due
settimane di osservazione con la raccomandazione
di sospendere gradualmente la terapia antibiotica e
di sottoporsi a controlli periodici programmati.
Discussione
Uno stretto monitoraggio, specie nei primi
giorni e nei soggetti a rischio è consigliato, allo
scopo di ottenere una tempestiva diagnosi.
Il controllo si effettua attraverso la valutazione
quotidiana del drenaggio perianastomotico, dell’emocromo,
della frequenza cardiaca e della temperatura
corporea. Nel sospetto è bene effettuare un
esame rettoscopico e clisma opaco con mezzo di
contrasto (MdC) idrosolubile.
L’ecografia addominale è utile nell’evidenziare
raccolte intraperiotoneali e permette l’esecuzione
di una puntura esplorativa per determinare le caratteristiche
della raccolta e l’eventuale posizionamento
di un drenaggio eco-guidato. In uno studio condotto
da C.Eckmann, l’accertamento diagnostico
più accurato è risultato essere la TAC con MdC
(96,7%) che può fornire inoltre un quadro più chiaro
e ampio del processo flogistico (10) .
E’ bene precisare che un indagine in apparenza
normale non esclude una FA in quanto l’uso di
MdC idrosolubile iperosmolare può indurre una
regressione temporanea dell’edema perifistola con
obliterazione della stessa durante l’esecuzione dell’esame.
Nel caso di anastomosi basse, alcuni autori
hanno proposto l’uso della sonda ecografica rettale.
E’in corso di valutazione il ruolo della RMN,
metodica già ampiamente consolidata per l’alta sensibilità
e specificità nello studio delle fistole anali.
Così come per il trattamento di fistole in altre
sedi e di altra natura, la FA del retto riconosce
diversi approcci terapeutici. Distinguiamo un trattamento
invasivo, mini invasivo e conservativo.
Il trattamento chirurgico consiste nell’apertura
dell’addome toilette dello scavo peritoneale
mediante irrigazioni e posizionamento di drenaggi
mirati. A questo punto sono possibili diverse opzioni.
E’ possibile eseguire una asportazione della anastomosi
comprendente il tratto fistoloso e riconfezionamento
di una nuova anastomosi o di una stomia
definitiva lasciando nella pelvi il moncone
distale (Hartmann).
Al fine di ridurre la portata della fistola è possibile
eseguire invece una semplice stomia in un
tratto prossimale all’anastomosi (solitamente ileo o
ceco) lasciando immodificata l’anastomosi complicata
o eseguire una chiusura dell’anastomosi attraverso
punti chirurgici. In tutti i casi è consigliabile
comunque, lasciare un drenaggio perianastomotico,
nel caso non sia stato eseguito precedentemente o
sia stato abolito precocemente, come spia di un
eventuale recidiva.
Il trattamento non invasivo tende a stimolare il
processo di granulazione della fistola attraverso
diverse tecniche come ad es. l’uso di antibiotici a
largo spettro, il posizionamento, eco o TAC guidato,
di drenaggio intraperitoneale al fine anche di
evacuare eventuali raccolte e/o il posizionamento
del catetere venoso centrale per consentire l’avvio
alla NPT.
Alcuni autori, tuttavia, sostengono che non sia
imperativo il digiuno assoluto, ma quanto meno una
dieta priva di scorie, costituita essenzialmente da
nutrimenti elementari.
Nel caso di fistole che drenano direttamente
nel lume rettale, queste possono essere trattate
mediante lavaggio in rettoscopia. Altri trattamenti
alternativi o di supporto includono la infiltrazione
transrettale di sostanze sclerosanti, di endosponge e
di proteine plasmatiche umane coagulabili.
L’utilizzo di anticorpi monoclinali anti TNF e
di analoghi della somatostatina sono stati descritti
esclusivamente per il trattamento di FA in pazienti
operati per patologie benigne (Morbo di Crohn).
Le indicazioni terapeutiche attuali non sono
univoche. Alcune scuole in considerazione del
rischio di peritonite stercoracea e/o di shock settico,
propendono per un trattamento aggressivo fin dalla
diagnosi, altri autori, sulla base della non rara
regressione spontanea o indotta da terapia di supporto,
propendono per un approccio mininvasivo.

122 F. Sciortino - I. Ciucio et Al.
Controversie riguardano anche la prevenzione
della FA attraverso il confezionamento di una stomia
di protezione. Tale precauzione appare non
limitare l’incidenza anche se sembra ridurre il
rischio di fistole complicate a più tramiti (1) .
A nostro avviso, il trattamento va individualizzato
e modulato sulla base dei fattori prognostici
emersi dalla comprensione dei meccanismi patogenetici
e dal performance status (ASA) del paziente.
In generale, per la prevenzione riteniamo
razionale confezionare una stomia di protezione
specie quando il trattamento chirurgico del tumore
rettale sia stato effettuato in urgenza o si siano verificate
difficoltà tecniche intraoperatorie.
Per il paziente a basso rischio (bassa morbilità,
fistola precoce, paucisimtomatico, ileostomia presente,
drenaggio in situ, bassa portata) appare ragionevole
un approccio conservativo basato sulla NPT
e/o AT associato ad uno stretto monitoraggio con
particolarmente attenzione al mantenimento della
volemia e degli elettroliti plasmatici.
E’ bene tener presente che non sempre il mancato
drenaggio della FA testimonia un processo di
guarigione e che un sinus cronico può persistere
come reliquato della risoluzione della FA.
Sulla base di queste premesse sembra opportuno
sospendere l’AT gradualmente solo dopo almeno
due settimane dalle regressione apparente e seguire
un follow up di almeno sei mesi.
Il trattamento chirurgico di nostra preferenza
in prima battuta consiste nel suturare manualmente
a punti staccati la fistola, previa cecostomia, lavaggio
peritoneale e riposizionamento di drenaggio.
Riserviamo tale approccio ai pazienti ad alto
rischio (FA plurime o a più tramiti, a lunga incubazione,
ad alta ma anche a bassa portata nel caso in
cui il paziente sia immunocompromesso o presenti
segni settici) o in tutti i casi di resistenza alla terapia
conservativa.
Tuttavia, per quest’ultima circostanza è bene
tenere presente che numerosi studi, benché pecchino
di campioni ridotti, suggeriscono come l’applicazione
di colla di fibrina umana possa, in casi selezionati,
evitare il ricorso alla chirurgia rappresentando
una valida, rapida e sicura soluzione (14) .
Anche in questa nostra singola esperienza l’infiltrazione
di colla di fibrina (Tissucol) si è confermata
essere efficacie nell’accelerare la granulazione
e conseguentemente nella risoluzione del tramite
fistoloso nonché sicura in quanto il folow-up a sei
mesi è risultato essere negativo e privo di complicanze.
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