Relazione Capri-Dolore addominale-chirurgico.pdf - Fimp

Università degli Studi di Salerno
Cattedra di Chirurgia Pediatrica
Responsabile: A. Garzi

Dolore insorto da non più di 24-48 ore,
d’intensità d intensità tale da compromettere le
consuete attività di vita del bambino.

E’ un problema comune in tutta l’età
pediatrica. p
Può rappresentare il segnale di malattie di
organi g diversi, , sia intra che extra
addominali.
Spesso p banale ed autolimitato, ,ppuò
essere la
spia di un’emergenza medica o chirurgica.
La vera difficoltà è nel porre p la diagnosi g in
tempo utile per iniziare il trattamento ed
evitare la morbilità.

L La maggiore i diffi difficoltà ltà di diagnostica ti del d l ddolore l
addominale è legata al fatto che la sua
localizzazione non consente di risalire alla sede
ove si è prodotta la patologia.
Clinicamente distinguiamo 4 categorie di
dolore addominale:
Dolore Dolore viscerale o splancnico
Dolore parietale o somatico
Dolore riferito o riflesso
Dolore senza apparente riferimento.

Interessa un viscere e stimola le fibre sensitive.
N Non llocalizzzato li
Percepito sulla linea mediana. Gli stimoli
provenienti da strutture “foregut”(basso esofago),
causano dolore periombelicale, quelli “bindegut”
(grosso intestino) dolore addominale basso.
Non causa mai resistenza della parete p
addominale.

Si verifica ifi quando d l la noxa patogena t stimola ti l il
peritoneo parietale. Lo stimolo viene trasmesso
tramite fibre afferenti mielinizzate allo
specifico ganglio dorsale,allo stesso livello
dermatomerico del punto ove ha origine il
dolore
Il dolore parietale è breve, intenso e localizzato
Il dolore parietale è breve, intenso e localizzato.
Viene accentuato dal movimento e dalla tosse.

Ha le caratteristiche del
ddolore l parietale i t l ma è
prodotto in aree satelliti
dello stesso dermatomero
dell’organo affetto
Es:la polmonite che dà dolore
addominale perché il
dermatomero T9 è comune
al polmone ed all’addome.
E’ il dolore che accom-
pagna alcune l patologie t l i
e che non trova una
spiegazione neuro
fisiologica per es:la
faringite,l’otite,la
faringite,l otite,la
sinusite. E’ verosimile
ipotizzare p la
concomitanza di una
adenite mesenterica.

Localizzazione

ORIGINE

Irradiazione

Gastroenteriche Genitourinarie
Gastroenterite acuta
Appendicite
Linfoadenite mesenterica
Stipsi
Traumi addominali
Volvolo
Occlusione
NEC
SEU
Peritonite
Tossinfezione alimentare
Esofagite,NERD,ulcera peptic
Compasso p mesenterico
Meckel
IVU
Calcolosi
Dismenorrea
Rottura follicolare
MMalattia l tti iinfiammatoria fi t i pelvica l i
Gravidanza Extra
Torsione ovarica
Torsione testicolare
Orchiepididimite
Endometriosi
Ematocolpo

Fegato,milza,vie biliari
Epatite
Colecistite l
Colelitiasi
Rottura splenica p
Infarto splenico
Pancreatite
Ml Malattie i metaboliche blih
Ketoacidosi diabetica
Insuff.surrenalica
Porfiria
Farmaci/tossine
Macrolidi
Salicilati
Fans
Intossicazione da Pb.
Miscellanea
Malattie polmonari
Polmonite
Pleurite diaframmatica
Coliche gassose
Dolore funzionale
Faringotonsillite
Rinosinusite
Malattia reumatica
Vasculite
Emoglob.S
Febbre mediterranea familiare

Da Dalt e coll.-Padova, 1985
N° 566 accessi per dolore add.
DA d’incerta d incerta origine 30%
Stipsi 19%
Tonsillite.IPVA 12%
Coliche gassose 7%
Enterite 6%
IVU 5%
Polmonite 2%
Alimenti 2%
Farmaci 2%
Patologie chirurgiche 10%
Altro 5%

Scholer SJ.1996Indianapolis J p Erkan T.2000 Istanbul
N° 1141 paz.(5.1% degli N° 399 pazienti(5.4% degli
accessi) ) Età: 2-12 anni accessi)Età: ) 2-16 anni
IPVA 18.6% IPVA/otite/sinusite 23.7%
DA d’incerta d incerta origine 15.6% 15 6% DA d’incerta d incerta origine 15.4% 15 4%
Faringite 16.6% Gastroenterite 15.4%
GGastroenterite t t it 10 10.9% 9% Sti Stipsi i 9.4% 9 4%
Malattia febbrile ac. 7.8% IVU 8.0%
Patologia chirurgica 1.0% Patologia chirurgica 9.0%
Operati 2.0%

0-24 24 mesi
Coliche l h gas
Gastroent Gastroent. Gastroent Gastroent.
Stipsi
Ivu
Invaginaz Invaginaz.
Volvolo
Ernia stroz. stroz
2-5 5 anni 6-11 11 anni 12-16 12 16 anni
Gastroent.
Stipsi
Appendicite
Ivu
Invaginaz Invaginaz.
Trauma
Ipva
Hirsprung Vasc Vasc.di di S.H S H
Adenomes.
Gastroent.
Appendicit
Stipsi
Dolore
funz.
Trauma
F Faringite i i
Polmonite
Vasc.di SH
Appendicite d
Gastroent Gastroent. Gastroent Gastroent.
Stipsi
Dismenor Dismenor.
Rottura foll foll.
Inf.pelvica
Grav.extra
Aborto rite
Tors.test Tors.test/ov ov.

Le notizie raccolte dai familiari vanno valutate
con prudenza.
Utili le notizie riguardanti le patologie familiari
(diabete, anemia falciforme,porfiria) o
particolari situazioni nelle teenager (menarca,
ttraumi, i dismenorrea,uso di dello d ll YUD). YUD)
Nelle tossinfezioni alimentari è tipico il
coinvolgimento coinvolgimento d’interi d interi gruppi familiari.
L’etnia può evocare particolari
patologie(anemia falciforme febbre
mediterranea familiare) familiare).
I b.

La sequenza q di dolore che cambia di sede
localizzandosi prima nell’emiaddome sn.,è
tipico dell’appendicite ma può mancare nei
bb.che h non collaborano ll b e che h si i presentano già ià al l
2° stadio del dolore addominale.
QQualunque l bb.che h presenti i ddolore l nei i quadranti d i
inferiori di dx.,dovrebbe essere sospettato di
avere un un’appendicite
appendicite.
La localizzazione,la severità,la durata e
l’irradiazione l irradiazione del dolore risultano importanti se
valutati nel contesto dell’età e delle condizioni
socioeconomiche del bb.

70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
Febb Febbre
Sintomi associati al dolore addominale acuto
Tosse Tosse
Scars Scarso appetito
Vomit Vomito/diarrea /
Cefal Cefalea
Retto
Sinto Sintomi urinari
Farin Faringodinia Rettorragia

Nell’addome chirurgico il vomito precede
sempre il dolore dolore.Viceversa Viceversa accade nelle
patologie mediche.
Ogni bb.con con vomito biliare è sospetto di
occlusione intestinale
La diarrea è sintomo prevalente nelle enteriti e e
nelle tossinfezioni ma può accompagnare altre
patologie. p g

L La presenza sangue nelle ll feci f i è suggestiva ti di
colite infettiva ma si ritrova anche nella SEU e
nelle MICI
Le classiche feci a “gelatina di ribes”
suggeriscono un un’invaginazione invaginazione intestinale. intestinale
Il mancato passaggio di aria o di feci fa
pensare all’occlusione intestinale
pensare all occlusione intestinale.

La pollachiuria,la stranguria indicano spesso
IVU IVU.
Lo scolo purulento vaginale suggerisce una
salpingite salpingite.
La tosse e la dispnea indirizzano verso una
t l i l
patologia polmonare.

L La poliuria li i e la l polidipsia lidi i sono segni i classici l i i
del diabete mellito.
L La presenza di porpora e/o / di artralgie t l i
suggerisce una vasculite di S.H.
IInterventi t ti chirurgici hi i i pregressi i possono f far
supporre una occlusione da briglie aderenziali.
U “f t t bit l “d l PS h
Un “frequentatore abituale “del PS ha
sicuramente un DAR.

Condizioni generali del bambino
Il b. con dolore addominale tende ad
impallidire durante le contrazioni peristaltiche
Il b. con peritonite rimane sofferente.
Un sub ittero può indicare epatite anemia
Un sub-ittero può indicare epatite, anemia
emolitica, colangite, calcolosi biliare.

La presenza di febbre sottende
un’infezione un infezione. Febbre elevata con brivido è
tipica della polmonite e della pielonefrite.
PPallore+ittero ll itt fanno f pensare all’anemia ll’ i
falciforme.
Dolore violento in un ragazza a metà del
ciclo mestruale fa pensare alla rottura di un
follicolo ovarico.

Ipertensione può accompagnare la SEU e la
m.di S.H.
Tachicardia e ipotensione suggeriscono
ipovolemia ipovolemia.
Il respiro di Kusmaull è tipico della
chetoacidosi diabetica diabetica.

Osservare il modo di respirare del b. ed
invitarlo a distendere l’addome.
Farsi indicare ed individuare l’area di maggiore
dolorabilità.
Palpare l’addome con delicatezza muovendosi
intorno all all’area area dolente dolente.
Esplorare le sedi erniarie ed i genitali.

Saggiare gg l’iperalgesia p g della p parete muscolare, ,
la sua rigidità e la dolorabilità al rilascio.
Ricercare i segni di Rowsing , dello psoas e
g g, p
dell’otturatore e la dolorabilità del punto di
McBurney
Un Murphy positivo suggerisce colecistite o
colelitiasi. Un Giordano + pielonefrite o
nefrolitiasi.
La percussione può elicitare dolore riflesso.
La palpazione profonda, quando possibile, è
utile per evidenziare masse od organomegalie.

Questa manovra va eseguita con giudizio, a
causa del discreto grado d’invasività
d invasività.
L’esplorazione rettale può dar informazioni
sul dolore, dolore sul tono sfinterico sfinterico, sulla presenza di
feci, di masse, di melena. Nei piccoli può
rilevare tracce tracce ematiche e far far sospettare
un’invaginazione

Nei maschi l’esame dei genitali può
evidenziare lesioni del testicolo, nelle femmine
una lleucorrea vaginale l od dun
imene
imperforato.
L’esplorazione pelvica a due mani può
evidenziare la presenza p di masse uterine o
annessiali.

Segni di trauma? Si Lesione accidentale
no Child abuse
Febbre? Si IVU
Faringite
Gastroenterite
no Adenite mesenterica
Polmonite
Appendicite
Mal.iinfiam.pelvica
Presenza di emazie falciformi? Si Crisi di sequestro
no
Dolore localizzato a sn.? Si Stipsi
no Torsione ov/test.
Rottura follicolo

no Adenite mesenterica
Rottura follicolo
Presente in familiari Si Tossinfez.alimentare
Gastroenterite
no
Sessualmente attivo? Si Mal.infiamm. pelvica
Gravidanza extra
no
Pallore/porpora? Si SEU
no
Vasculite di S.H.

Sangue nelle feci? Si Enterocolite
MICI
no SEU
Vasculite di S.H.
EEmaturia? t i ? Si Nefrolitiasi
N f liti i
no no Ivu
Trauma renale
Evidenza di occlusione? Si Malrotazione
Volvolo
no Invaginazione
Osservazione/trasferimento

Emocromo: può evidenziare perdite
ematiche ematiche, reticolocitosi reticolocitosi,anomalie anomalie
morfologiche delle emazie.
Una leucocitosi neutrofila (>15.000) (>15 000) con
granulazioni tossiche allo striscio,indica
infezione infezione.

Un’eosinofilia marcata può svelare una
parassitosi.
L’es.urine può identificare infezione o calcoli.
Un U esame esa e glicemico, g ce co, le e ttransaminasi, a sa as , la a lipasi, pas ,
danno utili informazioni sugli organi.

Radiologia Convenzionale
Ultrasuoni
TTomografia fi Computerizzata
C t i t
Medicina Nucleare
Risonanza Magnetica g
Endoscopia

• Calcoli C CCalcoli l li
• Corpi estranei
Esame diretto • Gas libero
• Livelli idro idro-aerei idro aerei
• Gas intramurale e sottomucoso
• G Gas sistema i t venoso portale
t l

• Transito gastrointestinale
Contrastografia • Clisma opaco
• Clisma mdc idrosolubile

E’ l’esame più utilizzabile nella patologia
addominale
Possiede: elevata specificità(91-96%)
valore predittivo più elevato
versus esame clinico(88>69%). ( )

E’ E una tecnica accurata nell’evidenziare nell evidenziare :
infiammazioni peri-appendicolari, ileite
terminale terminale, adenite mesenterica
mesenterica.
invaginazione intestinale patologia
ttesticolare ti l e ginecologica i l i
Il limite di questa q tecnica è che la qqualità
della lettura è molto legata alla capacità ed
all’esperienza all esperienza dell’operatore
dell operatore

Gas intraperitoneale
Fluidi
Visceri rotti
Danno pluridistrettuale
Lesioni scheletriche associate
GOLD per la l diagnosi di i di appendicite. di i
Limiti della metodica:
iinvasività,disponibilità,costi. i iàdi ibilià i

Diverticolo di meckel e duplicazioni
i i li ( i 99 intestinali (tecnezio ) 99 )
Malattie infiammatorie (tecnezio 99 Malattie infiammatorie (tecnezio HMPAO)
99 HMPAO)

Lesioni del basso esofago
Patologia g g gastroduodenale(gastrite, (g
ulcere,ernia iatale,corpi estranei)
Patologia rettocolica (colite ulcerosa,
ato og a ettoco ca (co te u ce osa,
aspecifica,allergica,m.di Chronn)

In caso di dubbio, rivedere il bambino a
breve distanza di tempo,anche più volte.
Praticare uno screening minimo di
accertamenti:emocromo con formula,
es.urine, ecografia dell’addome.
Evitare terapie alla cieca (antibiotici,
antispastici,antidolorifici) finchè non sia stata
ragionevolmente esclusa una emergenza
chirurgica.

DDolore l addominale dd i l incalzante i l t con segni i di
progressivo peggioramento.
Vomito biliare o fecale fecale.
Contrattura o rigidità addominale
Distensione addominale con timpanismo
timpanismo.
Segni di liquido o sangue in addome.
Trauma addominale importante importante.
Sospetta origine chirurgica del dolore.
Dolore addominale senza causa apparente apparente.

GGarantire ti al l paziente i t l’i l’intervento t t tteoricamente i t
più appropriato (la pratica deve tener conto
anche degli individui e delle situazioni)
Dare uniformità al lavoro di uno o più gruppi
R li d ti i li ll i l
Raccogliere dati omogenei a livello nazionale
ed internazionale.

Evitare esami/interventi inutili
Accreditare/certificare la qualità professionale.