ricovero - Agenzia per la Formazione

40 anni
ECG
Fattori di rischio coronarico
Sospetto clinico
Rx torace in ortostatismo
Pneumoperitoneo
(Perforazione stomaco-duodeno-colon)
Cause extra-addominali
(Polmonite-Versamento pleurico)

Dolore addominale severo generalizzato con tensione parete
Perforazione tratto GE Pneumoperitoneo
Occlusione intestinale Livelli idroaerei
Sensibilità ±70%
Specificità 80%
I SCELTA
Ileo
Volvolo
Intussuscezione
Corpo estraneo, Precedente intervento chirurgico o Tumore
Litiasi nefro-ureterale (sensibilità 60% specificità 77%)
Appendicite** Non indicata
Rx “Diretta addome”
Infarto mesenterico/Ischemia*** Negativa in fase precoce Può mostrare: - Pneumatosi intestinale
- Gas in Vena Porta
* American College of Emergency Physicians. Ann Emerg Med 2000, 36:406
** Rao PM, Boland GWL. “Imaging the RLAQ” Clin Radiol 1998; 53:639-649
*** Klein HML et al.. “Diagnostic imaging of mesenteric infarction” Radiol 1995; 197: 79-82

Insegnamento tradizionale:
- Clinostatismo
- Ortostatismo
- Decubito laterale sin
Rx “Diretta addome”
Gloriana M anco - Dirigente medico
U.O. Emergenza Clinostatismo / Accettazione – Prato
Ortostatismo
Rx in clinostatismo (supino) è la proiezione più utile e
indicata in ED.
Rx in Ortostatismo + informazioni livelli idroaerei associati a ileo,
ostruzione e aria vie biliari.
Rx in decubito laterale sin pz. impossibilitato a stare in piedi (informazioni
aggiuntive)
* T.B.Purcell, M.D. from V.J. Markovchick “E. M. Secrets” 3th ed 2003; 54-57

Rx “Diretta addome”
La presenza di livelli idroaerei è sempre
indice di ostruzione del piccolo intestino?
Uno studio eseguito su 300 individui sani ha mostrato una media di 4
livelli idroaerei/paziente, con qualche lastra che ne conteneva 20, di
lunghezza < 2.5 cm. (qualcuno di 10 cm!). La maggior parte erano del
grosso intestino, soltanto 14 erano del piccolo intestino.
Assicurarsi di vedere > 2 livelli all’interno del lume
dilatato del piccolo intestino, prima di usare la
presenza di livelli idroaerei come unico elemento di
diagnosi per ileo paralitico o ostruzione meccanica.
* Gammil and Nice, from V.J. Markovchick “E. M. Secrets” 3th ed 2003; 54-57

Ecografia
Colelitiasi-Dilatazione dotto biliare comune
Idronefrosi
Patologia ginecologica
Fluido libero intraperitoneale
Operatore-dipendente
Rischio di sovrastima
(p.es. colelitiasi non necessariamente origine del dolore)
* King K.E., Wightman J.M., from “Rosen’s Emergency Medicine”5th ed 2002, 1: 22; 184-194

Ecografia
Vie biliari-Colelitiasi - Sensibilità 91% - Specificità 98%
Test di I scelta
* Shea JA et al. “Revised estimates of diagnostic teatsentitivity and specificity in suspected biliary tract diseases”.
Arch Intern Med 1994; 154: 2573-2581
Pancreatite Buona visualizzazione raccolte pancr. e perip. (meglio CT)
Calcolosi Nefroureterale - Sensibilità 93% - Specificità 100%
* American College of Emergency Physicians. Ann Emerg Med 2000, 36:406
(+Diretta Renale)
Torsione ovarica/testicolare - Sensibilità 100% (+ Color-Doppler)
Salpingiti - Sensibilità 85% - Specificità 63-100%

Ecografia
GEU (Trans-vaginale* + β-HCG)
- Il reperimento di GIU riduce il rischio di possibile GEU
- Visualizzazione del sacco gestazionale IU se β-HCG >1000-2000
(se

Ecografia
Appendicite - Sensibilità 93% - Specificità 91%
- Non indicata nei quadri clinici di certezza
- Bambini e donne con dolore in FID, specie in età fertile per diagnosi diff.
- ↓ tempi decisionali per i pz. che necessitano di int. chirurgico
- non ↓ : • tempi di permanenza in ospedale
• frequenza di interventi chir. non terapeutici
• falsi negativi (Appendicite gangrenosa e perforata, nei quali ritarda l’i.c.)
* Douglas C.D. et al. BMJ 2000; 321: 919
Ischemia Mesenterica + color Doppler D.Diff. con patol.infiammatoria
Infarto Mesenterico sensibilità 28%
Diverticolite - Sensibilità 84-98% - Specificità 93-97%
* American College of Emergency Physicians. Ann Emerg Med 2000, 36:406

TC
TC spirale
•È diventata la metodica d’immagine di scelta per le
patologie addominali non ostetriche.
•Elevato grado di accuratezza nella visualizzazione
delle strutture intra ed extaperitoneali.
•Consente diagnosi nel 95% casi
Pazienti instabili non dovrebbero essere
condotti in radiologia x espletamento
TC prima di appropriata stabilizzazione!
* King K.E., Wightman J.M., from “Rosen’s Emergency Medicine”5th ed 2002, 1: 22; 184-194

TC
Appendicite - Sensibilità 100% - Specificità 95-98%
- Non indicata nei quadri clinici di certezza
- GOLD STANDARD IN U.S.A.
- ↓ Appendicectomie
- ↓ Costi (↓ tempi di permanenza in H., ↓ OBI , ricoveri inappr., appendicect.)
- Senza contrasto - Sensibilità 90% - Specificità 97%
*American College of Emergency Physicians. Ann Emerg Med 2000, 36:406
*King K.E., Wightman J.M., from “Rosen’s Emergency Medicine” 1: 22; 184-194
*Rao P.M. et al. Radiology 1997; 202: 139-144
*Rao P.M. et al. AJR Am J Roentgenol 1997; 169: 1275-1280
*Funaki B et al. AJR Am J Roentgenol 1998; 171: 997-1001

TC
Aneurisma Aorta Addominale Sensibilità 100%.
- Nei pz. stabili I SCELTA senza effetti avversi su outcome.
- Nei pz. stabilizzati non deve ritardare valutazione chirurgica! (↑ mortalità e morbilità)
Infarto/Ischemia Mesenterica - Sensibilità 82% - Specificità 93%
Molto + accurata di angiografia per occlusioni venose
Pancreatite
Buona visualizzazione raccolte
pancreatiche e peripancreatiche.
+ accurata di US per definizione
necrosi e per la prognosi.
* American College of Emergency Physicians. Ann Emerg Med 2000, 36:406

Vie biliari-Colelitiasi
TC
Con RMN > US per patologie delle vie biliari dotto biliare comune e coledocolitiasi
Calcolosi nefroureterale - Sensibilità 97-98% - Specificità 96-100%
In USA I SCELTA
Diverticolite - Sensibilità 100% - Specificità 100%
Occlusione intestinale (s.c) - Sensibilità 94-100% - Specificità 96%
-Etiologia ostruzione >90% casi
-Accurata in diagnosi differenziale tra occlusione piccolo intestino e ileo
* American College of Emergency Physicians. Ann Emerg Med 2000, 36:406

Evidence based standards: non specificati
Guidelines: non specificate
Options:
COMUNI DIAGNOSI SBAGLIATE
ACEP 2000 patient management recommendations
1. Esegui ECG nei pz. anziani o con fattori di rischio coronarico con dolore
addominale di non chiara eziologia
2. Beta HCG in tutte le donne in età fertile
3. ECO addome o TC per valutare eventuale AAA in pz. >50 a con dolore addominale
di non chiara eziologia
4. Considera la diagnosi di appendicite in donne con nota PID o IVU

Paziente con
DOLORE ADDOMINALE ACUTO
RISCHIO DI VITA IMMEDIATO?
NO
Anamnesi ed esame clinico
Diagnostica strumentale e
di laboratorio
DIAGNOSI CHIARA?
NO
Osservazione
Dimissione
(patologie non emergenzaurgenza)
Trattare il dolore
SI
SI
NO
Terapia
Medica
(RICOVERO)
FLOW CHART n.1
Rianimazione immediata
Necessita di intervento chirurgico
immediato?
Trattamento
Specifico
SI
Sala operatoria
Terapia
Chirurgica
RICOVERO

Stabilizzazione
-Correzione Correzione squilibri idro-elettrolitici
idro elettrolitici
-Terapia Terapia dello shock
Riduzione al minimo dei sintomi
-Antiemesi
Antiemesi (s.n.g. s.n.g. /farmaci
antiemetici)
-Antiacidi, Antiacidi, H2 antag., antag.,
Inib. Inib.
pompa
protonica, anticolinergici se indicati
-Terapia Terapia del dolore
-Terapia Terapia antibiotica precoce se
indicata
Terapia
Medica
(RICOVERO)
Trattamento
Specifico
Consulenza
specialistica
se indicata
Terapia
Chirurgica
RICOVERO

Dosi incrementali Stabilizzazione
di un Analgesico Narcotico
-Correzione Correzione squilibri idro-elettrolitici
idro elettrolitici
-Terapia Terapia dello shock
-Riduzione Riduzione al minimo dei sintomi
-Antiemesi Antiemesi (s.n.g. s.n.g. /farmaci antiemetici)
* American College of Emergency Physicians. Ann Emerg Med 2000, 36:406
-Antiacidi Antiacidi se indicati
-Terapia Terapia del dolore
-Terapia Terapia antibiotica precoce se indicata
Eliminano il dolore, ma non i segni clinici dell’addome acuto.
Possono migliorare l’accuratezza diagnostica.
Non incrementano mortalità o morbidità.
Gli oppiacei sono farmaci di prima scelta (CLASSE A)
* Edward P. Sloan, MD, MPH, FACEP Pr. Dep. of EM University of Illinois College of Medicine Chicago, IL marzo 2004
Fentanyl
1-2 µg/kg/h ev
* King K.E. et al. from “Rosen’s E M”5th ed 2002, 1: 22; 184-194
* Rosen P., Barkin, Hayden, Shaider, Wolfe “5 Minutes EM Consult” 1997: 4-7
Terapia
Medica
(RICOVERO)
Trattamento
Specifico
* McHale PM, Lovecchio F: “Narcotic analgesia in the acute abdomen-a review of prospective trials”. Eur J Emerg Med 8:131-136, 2001
Terapia
Chirurgica
RICOVERO

ACEP Policy Statement
ACEP Clinical Policy Committee
ED Patient pain management
Approved March 17, 2004
ED patients should receive expeditious
pain management, avoiding delays such
as those related to diagnostic testing or
consultation.
* Edward P. Sloan, MD, MPH, FACEP Pr. Dep. of EM University of Illinois College of Medicine Chicago, IL

Stabilizzazione
Sospetto di
-Correzione Correzione squilibri idro-elettrolitici
idro elettrolitici
-Terapia Terapia dello shock
Cefalosporine 2a generazione
settico
Cefoxitina
Riduzione al minimo dei sintomi
60 mg/kg ev
Ampio -Antiemesi Antiemesi spettro (s.n.g. s.n.g. /farmaci
Cefamandolo
β-Lattamici +
antiemetici)
Ampicillina/sulbactam
⇒-Antiacidi, Antiacidi, Gram + H2 antag., antag Piperacillina/tazobactam ., Inib. Inib.
pompa
Ticarcillina/clavulanato
protonica, anticolinergici se
Carbapenemici
⇒ indicati
Gram –
Imipenem- Cefepime
(pz.+ recente terapia antibiotica)
⇒
-Terapia Terapia
Anaerobi
del dolore
-Terapia Terapia antibiotica precoce se
indicata
Infezione intra-addominale, perforazione, peritonite, → shock
* King K.E. et al. from “Rosen’s E M”5th ed 2002, 1: 22; 184-194
Terapia
Medica
(RICOVERO)
* Rosen P., Barkin, Hayden, Shaider, Wolfe “5 Minutes EM Consult” 1997: 4-7
P.
immunocompromessi
Antifungino
Trattamento
Specifico
Terapia
Chirurgica
RICOVERO

Stabilizzazione
-Correzione Correzione squilibri idro-elettrolitici
idro elettrolitici
-Terapia Terapia dello shock
Riduzione al minimo dei sintomi
-Antiemesi Antiemesi (s.n.g. s.n.g. /farmaci
antiemetici)
-Antiacidi Antiacidi se indicati
S.n.g.
Sospetta occlusione piccolo intestino
-Terapia Terapia del dolore
Ritenzione gastrica
-Terapia Terapia antibiotica precoce se
indicata
* King K.E. et al. from “Rosen’s E M”5th ed 2002, 1: 22; 184-194
Terapia
Medica Trattamento
(RICOVERO)
* Rosen P., Barkin, Hayden, Shaider, Wolfe “5 Minutes EM Consult” 1997: 4-7
Farmaci antiemetici
Specifico
Proclormetazina
0.13 mg/kg ev-im-os
Prometazina
1mg/kg im-os
Trimetobenzamide
Attenzione: possono
provocare alterazioni
dello stato mentale in
alcuni pazienti
Terapia
Chirurgica
RICOVERO

Osservazione
Dimissione
(patologie non emergenzaurgenza)
Medica
(RICOVERO)
Terapia
Specifica
Chirurgica
RICOVERO

• Diagnosi specifica
• Dolore e vomito non trattabili
• Pz. anziani o immunocompromessi (HIV p.es.)
+/- comorbidità senza chiara diagnosi
• Alterazioni dello stato mentale acute o croniche
• Uso di alcool o droghe
• Incapacità a seguire istruzioni alla dimissione
• Pz. senza fissa dimora
(Osservazione)
Medicina Chirurgia
RICOVERO
* E. Jhon Gallagher. Emergency Medecine – Tintinalli 6th ed: 487, 2004
RICOVERO

• Informazioni insufficienti (storia, esame clinico,
risultati esami)
• Qualsiasi possibile estensione del quadro clinico
(progressione evidente o diagnosi/gestione insufficiente)
• Se il follow-up è possibile nei tempi consentiti
per O.B.I.
Osservazione
* King K.E. et al. from “Rosen’s E M”5th ed 2002, 1: 22; 184-194

Non rinviare mai un
paziente il cui dolore non
sia risolto o comunque
tornato ad un livello
considerato tollerabile!
Evidence based standards: non specificati
Guidelines:
D.A. NON SPECIFICO
+ % accessi per D.A.
40% dimessi
(diagnosi di esclusione)
Dimissione
(patologie non emergenzaurgenza)
DOLORE ADDOMINALE NON SPECIFICO
ACEP 2000 patient management recommendations
>3 settimane
90% remissione
3% rientri in ED
Pazienti anziani
* Lukens et al. Ann Emerg Med 1993;22:690-6.
“Rinvii a rischio”
Pazienti HIV positivi o immunodepr.
Pazienti con importanti comorbidità
1. I pazienti con dolore addominale ad eziologia non determinata
dovrebbero ricevere questa diagnosi piuttosto che una diagnosi
più specifica non sostenuta dall’anamnesi, dall’obiettività o dal
laboratorio.
Pazienti senza casa o senza adeguata
assistenza domiciliare
+ % rientri
Appendicite
+ % disturbi persistenti in
non ricoverati
Colon irritabile
Dist. ginecologici
* Jess P et al. Am J Surg 1982;144:33845.
* A C E P. Ann Emerg Med 2000, 36:406
* King K.E. et al. from “Rosen’s E M”5th ed 2002, 1: 22; 184-194

Evidence based standards: non specificati
Guidelines:
Dimissione
(patologie non emergenzaurgenza)
DOLORE ADDOMINALE NON SPECIFICO
ACEP 2000 patient management recommendations
2. I pazienti con diagnosi di dolore addominale ad eziologia non
determinata che vengono rinviati dovrebbero ricevere chiare
indicazioni di comportamento e un programma di follow-up.
• Possibile includere diagnostica per immagini ripetuta o
aggiuntiva*
• È prudente predisporre una rivalutazione dopo 8 –12 h*
⇒ Ambulatorio in ED?
* King K.E. et al. from “Rosen’s E M”5th ed 2002, 1: 22; 184-194
* A C E P. Ann Emerg Med 2000, 36:406
Follow-up Follow up
Istruzioni… Istruzioni

Istruzioni chiare:
• Cosa deve fare il paziente per alleviare i sintomi o
quali “chance” ha di curare la condizione (ad esempio
evitando cibi o attività esacerbanti, assumendo i farmaci prescritti*…)
• Modalità, con chi e in quanto tempo si prevede di
realizzare il follow-up (se tutto va come previsto in base agli elementi
di cui si dispone al momento che il pz. è in ED)
• In quali casi il pz. potrebbe necessitare di assistenza
urgente se dovessero verificarsi inaspettati
cambiamenti della sua condizione (p.es. naturale progressione
dello stato morboso prima di miglioramento, errata diagnosi in ED, impreviste
reazioni ai medicinali…)
* King K.E. et al. from “Rosen’s E M”5th ed 2002, 1: 22; 184-194

Dolore addominale
ANZIANO (>65 anni)*
↑% situazioni a rischio di vita
più rapidamente progressive
(AAA, Ischemia mes., IMA)
↑ % patologie severe
↑ mortalità (11-14%)
↑% Presentazioni atipiche
(dolore meno severo, ↓ febbre, ↓ segni di
irritazione peritoneale, ↓ tensione di
parete, ↓ WBC…)
↓ Accuratezza diagnostica
A causa della ↑ % presentazioni atipiche, necessità di test aggiuntivi
(amilasi, funzionalità epatica, fosfatasi alcalina, US e TC).

%
41%
12%
Dolore addominale acuto >65 anni
in ED
30%
10%
14%
7%
Colecistite Dolore Ostruzione
intestinale
addominale
non specifico
7%
4%
Perforazione
appendicite
diverticolite
pancreatite

Dolore addominale
ANZIANO (>65 anni)*
• Soltanto il 51% delle diagnosi di appendicite viene
fatta in ED, per la presentazione fortemente atipica.
• Di tutti i pazienti con ulcera peptica il 50% presenta
addome acuto come sintomo di esordio.
• Aneurisma aortico ed ischemia mesenterica sono
meno comuni rispetto alle patologie viste, per
quanto ↑ rappr. rispetto ai pazienti giovani.
* American College of Emergency Physicians. Ann Emerg Med 36:406, 2000
* E. Jhon Gallagher. Emergency Medecine – Tintinalli 6th ed: 487, 2004
* T.B.Purcell, M.D. from V.J.Markovchick “E. M. Secrets” 3th ed 2003,; 54-57
* King K.E., Wightman J.M., from “Rosen’s Emergency Medicine”5th ed 2002, 1: 22; 184-194

Donna in età et fertile

Dolore addominale
Donna età et fertile
• Esame pelvico (sempre)
• Accurata anamnesi mestruale e sessuale
• Beta HCG (sempre) NB: una bambina dopo il menarca è una “donna” in età fertile!
• Diagnosi diff. tra appendicite e pat. annessiale

• La possibilità di gravidanza ectopica nella donna in età
fertile incrementa fortemente il rischio di situazioni gravi
con elevato potenziale di diagnosi erronee.
ITALIA
ITALIA
MAROCCO
CINA
CINA
ROMANIA
BRASILE
Nazionalità
Stesso medico su 24
Ricerca effettuata su FIRSTAID in data 27 marzo 2005
Cod. patologia 6339 (GEU)

Dolore addominale
BAMBINO
“Un bambino non è un uomo in miniatura ma
un essere umano con peculiari caratteristiche”
Una “bambina” dopo il menarca è da
considerare una “donna in età fertile”!

Dolore addominale
BAMBINO
• ↑ % presentazioni atipiche.
• Difficile applicazione del principio di distinzione tra
dolore viscerale, somatico e riferito.
Quadro clinico
compatibile con
“classica”
gastroenterite
Perforazione
appendicolare
Stato mentale
alterato/quadro
settico
Intussuscezione
Addome
significativamente
dolorabile
Polmonite
Faringite str.
Ketoacidosi d.

HIV
In aggiunta alle comuni cause di dolore addominale considera: considera
• Enterocolite con profusa diarrea e disidratazione
• Perforazione grosso intestino (spesso CMV +)
• Occlusione da S. Kaposi, Kaposi,
Linfoma, Micobatteri atipici
• Disfunzioni bliari da CMV o Criptosporidium
• Alcuni farmaci retrovirali sono stati associati a pancreatite
severa
* American College of Emergency Physicians. Ann Emerg Med 36:406, 2000

Nel nostro DEA… DEA
Esiste una metodologia comune standardizzata per:
• Identificazione rapida del paziente a rischio con dolore
addominale?
• Un uso razionale della diagnostica per immagini?
• Trattamento del dolore addominale moderato-severo?
moderato severo?
Disponiamo dei farmaci necessari?
• Trattamento antibiotico precoce se indicato? Disponiamo degli
antibiotici necessari?
• Ammissione-non
Ammissione non ammissione/follow
ammissione/ follow-up up?
• Stesura dei verbali e codificazione per una raccolta dati
omogenea finalizzata?
Quanti di noi sono formati per esecuzione di “US US-bedside bedside”?

SPUNTI DI RIFLESSIONE…
RIFLESSIONE
Esigenza di linee guida “evidence-based”
Abilità esecuzione Ecografia in DEA:
vero salto di qualità per Medico di Emergenza
(piano di formazione continua obbligatoria)
Proposta di ambulatorio rivalutazione/follow-up in
DEA

Gestione del politrauma

Obiettivi
• Identificare le priorità priorit nella gestione
intraospedaliera del politrauma
• Identificare e trattare precocemente le
lesioni pericolose per la vita del paziente
• Stabilire i criteri per il trasferimento del
paziente

Distribuzione trimodale della mortalità
nei pazienti politraumatizzati
% mortalità
50
40
30
20
10
0
minuti ore giorni
Tempo trascorso dal trauma

Valutazione iniziale del politrauma
• Preparazione
• Valutazione primaria
• Rianimazione iniziale
• Rivalutazione
• Valutazione secondaria
• Invio al trattamento definitivo

preparazione
• Chiamata dal 118
• Allertamento personale dedicato
• Verifica dell’attrezzatura
• Preriscaldamento dei liquidi da infusione
• Allertamento dei servizi di supporto
• Dispositivi di protezione individuale

Valutazione primaria
e rianimazione
Valutazione primaria
Identificare le lesioni
immediatamente
pericolose per la vita
Quando si identifica
un problema trattarlo
immediatamente
Rianimazione

Priorità Priorit nella valutazione primaria
• Airway irway
• Breathing reathing
• Circulation irculation
• Disability isability
• Exposure xposure
pervietà perviet vie aeree
respirazione
circolazione
deficit neurologici
esposizione

A
Le vie aeree sono pervie ?
La pervietà perviet è in pericolo ?
Cosa posso fare ?

A
le vie aeree sono pervie ?
Stato di coscienza
Corpi estranei visibili
Segni clinici di ostruzione
– tachipnea
– respiro rumoroso
– stridore
– voce roca
– tirage

A
La pervietà perviet è in pericolo ?
• Lesioni potenzialmente ostruttive
ostruttive
lesioni maxillo-facciali
lesioni dei tessuti molli del collo
ustioni del volto e del collo

A
Cosa posso fare ?
• Aspirazione
• Jaw thrust / Chin lift
• Cannula orofaringea (nasofaringea
nasofaringea)
• Maschera laringea
• Intubazione orotracheale
• Cricotiroidotomia
- su ago
- minitrach
- chirurgica

A
protezione rachide cervicale
Proteggi il il rachide rachide cervicale !!!
!!!
• considera una lesione del rachide cervicale
fino a prova contraria
elevato indice si sospetto se:
Trauma ad alta energia
Paziente incosciente
Formicolii agli arti
Paralisi o deficit di forza
Dolore del rachide

A
protezione rachide cervicale
Collare cervicale
Tavola spinale
Fermatesta laterali

B
Il paziente respira ?
La ventilazione e adeguata ?
Cosa posso fare ?

B
Il paziente respira?
• La pervietà perviet delle vie aeree è essenziale
per la respirazione ma non garantisce
da sola una respirazione adeguata
Guardo
Ascolto
Sento
ossigenazione
ventilazione

B
La ventilazione e adeguata?
• Frequenza respiratoria
• Esame obiettivo del torace
- ispezione
- palpazione
- percussione
- auscultazione
• Saturimetria
90

B
cosa posso fare?
• Ossigenazione
• Ventilazione
• Trattamento delle principali lesioni
che interferiscono con la ventilazione
- Pneumotorace iperteso
- Lembo costale
- Pneumotorace aperto

Pneumotorace iperteso
Diagnosi clinica non
radiologica
Decompressione pleurica
Immediata con ago
Il drenaggio toracico è il
trattamento definitivo

Lembo costale
Ossigenazione
Ventilazione
Analgesia

Pneumotorace aperto
Medicazione su 3 lati

Emotorace massivo
Trattare lo shock !!!
Decompressione pleurica
Autotrasfusione

C
Il paziente è in stato di shock ?
Il paziente sta sanguinando ?
Qual è la causa dello shock ?
Da dove sta sanguinando ?
Cosa posso fare?
Cosa posso fare?

C
Il paziente sta sanguinando?
Ansia
Agitazione
Confusione
Sopore
Coma
Ipotensione
Riduzione P.A.
differenziale
Cute fredda
Pallida
Sudata
Tachipnea
Oliguria
Anuria
Tachicardia

C
Da dove sta sanguinando?
• Emotorace
• Emoperitoneo
• Sanguinamento esterno
• Fratture di bacino
• Focolai di frattura delle ossa lunghe
• …considera considera le cause non emorragiche
- PNX iperteso
- Tamponamento cardiaco
- Shock neurogeno
- Shock cardiogeno

C
Cosa posso fare?
• Fermare il sanguinamento!!!
sanguinamento!!!
• Ripristinare il volume
- due accessi venosi di grosso calibro
- infusione di 2000cc di cristalloidi in bolo
- monitorare la risposta
– eventuale 2° 2 bolo di liquidi
– considera il sangue!!!

Compressione
diretta
Ridurre
il volume pelvico
ARRESTARE
l’emorragia!
Intervento
chirurgico
Immobilizzare
le fratture

Fratture di bacino

Stabilizza la pelvi !!!
Non importa cosa si utilizza,
l’ importante è farlo rapidamente.

D
Lo stato di coscienza è deteriorato ?
La causa è il trauma cranico ?
Cosa posso fare ?

D
Lo stato di coscienza è deteriorato?
• Stato di coscienza (GCS)
risposta Motoria
6 obbedisce al comando
5 localizza il dolore
4 retrae al dolore
3 decorticazione
2 decerebrazione
1 assente
Dimensioni e reattività reattivit pupillare
Segni di lato
risposta Verbale
5 appropriata
4 confusa
3 inappropriata
2 incomprensibile
1 Assente
apertura degli Occhi
4 spontanea
3 allo stimolo verbale
2 al dolore
1 assente
M+V+O = Glasgow Coma Scale

D
La causa è il trauma cranico?
Escludi:
• ipossigenazione
• ipoventilazione
• ipoperfusione
Considera:
• alcool
• farmaci
• droghe
• ipoglicemia

D
Cosa posso fare?
• Ossigenazione
• Ventilazione
• Perfusione
Se segni di ipertensione endocranica
o rapido deterioramento neurologico:
– moderata iperventilazione (pCO2 (pCO 30 mmHg) mmHg
– mannitolo (0.25 0.25-1g/kg 1g/kg ev in bolo)
bolo

E
Ho identificato tutte le lesioni
pericolose per la vita del paziente?
Cosa posso fare ?

E
ho identificato tutte le lesioni pericolose?
• svestire completamente il paziente
• rapida ispezione di tutto il corpo
• il paziente ha anche un dietro !

E
cosa posso fare?
Riallineare e immobilizzare le fratture
riduce il sanguinamento
riduce il dolore
evita ulteriori lesioni
proteggi dall’’ipotermia dall ipotermia !!!
!!!

Presidi aggiuntivi
• Esami ematochimici
• Gruppo e prova crociata
• ECG completo
• EmoGasAnalisi
• Catetere vescicale
• Sondino naso-gastrico
naso gastrico
• Diagnostica per immagini

Diagnostica per immagini
• Rx torace
• Rx bacino
• Eco F.A.S.T.

Eco F.A.S.T.
Focused ocused
Assessment ssessment
with Sonography onography
for Trauma rauma

Monitoraggio e rivalutazione
• Rapida rivalutazione ABC
• Controllo parametri vitali
- Pressione Arteriosa
- Frequenza Cardiaca
- Frequenza Respiratoria
- Diuresi
- SaO2 SaO
- Traccia monitor ECG

Valutazione secondaria
Non deve essere iniziata finche non
è conclusa la valutazione primaria
e il paziente non è stabilizzato
Non deve ritardare il trasferimento
del paziente

Valutazione secondaria
• Anamnesi A.M.P.L.E.
- Allergies
- Medications
- Past ilness
- Last meal
- Events
• esame obiettivo testa-piedi
• esame neurologico completo
• esami diagnostici specifici
• rivalutazione dei parametri vitali

diagnostica

trasferimento
trasferire quando le risorse dell’ospedale dell ospedale non
possono soddisfare i bisogni del paziente
Evitare ritardi!!!
• Rivalutare il paziente
• Contattare direttamente il medico ricevente
• Scegliere il mezzo di trasporto più pi idoneo
• Fornire istruzioni adeguate al team di trasferimento
• Inviare tutta la documentazione

Conclusioni
• Identificare e trattare le lesioni
secondo le priorità priorit ABCDE
• Stabilizzare il paziente durante la
valutazione primaria
• Approfondimento diagnostico nella
valutazione secondaria
• Inviare al trattamento definitivo o
trasferire secondo le risorse