Aspetti Clinici e Complicazioni 2007
Aspetti Clinici e Complicazioni 2007
Aspetti Clinici e Complicazioni 2007
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1) INDICAZIONI E CONTROINDICAZIONI<br />
AL TRAPIANTO<br />
2) L’INTERVENTO CHIRURGICO E LE SUE<br />
COMPLICANZE<br />
3) TOSSICITA’ DEI FARMACI ANTIRIGETTO<br />
4) LA DISFUNZIONE RENALE<br />
5) LE INFEZIONI E LE NEOPLASIE<br />
6) COMPL. CARDIOVASC, OSSEE, EPATOBIL.<br />
7) EPATITE VIRALE E TRAPIANTO RENALE
INDICAZIONI E CONTROINDICAZIONI<br />
AL TRAPIANTO RENALE
INDICAZIONE<br />
INSUFFICIENZA RENALE TERMINALE
INSUFFICIENZA RENALE TERMINALE<br />
DIALISI<br />
TRAPIANTO<br />
RENALE<br />
TERAPIA SOSTITUTIVA<br />
EMODIALISI<br />
DIALISI PERITONEALE<br />
DONATORE CADAVERE<br />
DONATORE VIVENTE
CONTROINDICAZIONI
DIPENDONO DALL’IDONEITA’<br />
1) RICEVENTE<br />
2) DONATORE<br />
CADAVERE<br />
VIVENTE
DIPENDONO DALL’IDONEITA’<br />
1) RICEVENTE<br />
2) DONATORE<br />
CADAVERE<br />
VIVENTE
TRAPIANTO RENALE CONTROINDICATO SE<br />
ELEVATA PROBABILITA’ (ad es. > 80%) DI<br />
INSUCCESSO FUNZIONALE<br />
e/o<br />
RIDUZIONE DELL’ ASPETTATIVA DI VITA
INSUCCESSO FUNZIONALE<br />
CAUSE LEGATE AL RICEVENTE:<br />
1) TECNICA CHIRURGICA<br />
TROMBOSI VENOSA, CALCIFICAZIONI ARTERIOSE<br />
CAPACITA’ VESCICALE<br />
2) RECIDIVA MALATTIA DI BASE<br />
3) ANTICORPI ANTI-DONATORE PREFORMATI
RECIDIVA MALATTIA DI BASE<br />
NON E’ CONTROINDICAZIONE AL TRAPIANTO<br />
CON L’ECCEZIONE DI<br />
1) IPEROSSALURIA TIPO I<br />
HUS DA DEFICIT FATTORE H (?)<br />
2) LCDD<br />
3) MANCATA REMISSIONE (ad. es < 1aa, terapia)<br />
(SLE, HUS, ANCA-ASSOCIATE, GOODPASTURE)
RIDUZIONE DELL’ASPETTATIVA DI VITA
PROBLEMI CLINICI DEL PAZIENTE TRAPIANTATO<br />
1) COMPLICANZE GENERALI E LOCALI<br />
DELL’INTERVENTO CHIRURGICO<br />
2) PATOLOGIA PREGRESSA (UREMIA)<br />
3) IMMUNOSOPPRESSIONE<br />
4) EFFETTI COLLATERALI DEI FARMACI<br />
5) DISFUNZIONE RENALE
PROBLEMI CLINICI DEL PAZIENTE TRAPIANTATO<br />
1) COMPLICANZE GENERALI E LOCALI<br />
DELL’INTERVENTO CHIRURGICO<br />
IMA, ALTRE CV, RESPIRATORIE, GASTROENT.<br />
CHIRURGICHE<br />
2) PATOLOGIA PREGRESSA (UREMIA)<br />
3) IMMUNOSOPPRESSIONE<br />
RIATTIVAZIONE INFEZIONI<br />
NEOPLASIE OCCULTE/RECIDIVA<br />
4) EFFETTI COLLATERALI DEI FARMACI<br />
5) DISFUNZIONE RENALE
CONTROINDICAZIONE COMPORTA<br />
1)ESCLUSIONE DEFINITIVA<br />
IRREVERSIBILI LE CONDIZIONI CHE CONTROINDICANO<br />
2)ESCLUSIONE IN ATTESA DI CORREZIONE DELLE<br />
MALATTIA<br />
REVERSIBILI LE CONDIZIONI CHE CONTROINDICANO<br />
3)INDICAZIONE A TRAPIANTO COMBINATO<br />
IRREVERSIBILI CONDIZIONI CHE CONTROINDICANO<br />
O CONSIGLIANO TRAPIANTO COMBINATO
LE CONTROINDICAZIONI SONO MODIFICABILI<br />
IN PRESENZA DI URGENZA AL TRAPIANTO<br />
(URGENZA: CRITICITA’ PER ACCESSI PER DIALISI)<br />
1) ASSOLUTE (NON MODIFICABILI)<br />
2) RELATIVE (MODIFICABILI)
CONTROINDICAZIONI ASSOLUTE<br />
1) CARCINOMA METASTATICO<br />
2) SERIA INFEZIONE ACUTA/RICORRENTE<br />
IN ATTO NON TRATTATA EFFICACEMENTE<br />
3) HIV NON CONTROLLATA DA TERAPIA<br />
(CD4
INDICAZIONI AL TRAPIANTO DI RENE NEL<br />
PAZIENTE HIV +<br />
(PROTOCOLLO MINISTERIALE 2004)<br />
INCLUSIONE<br />
1) mai trattati con con CD4+ stabilmente > 200/mmc<br />
2) in terapia antiretrovirale con CD4+ >200/mmc stabile<br />
da almeno 12 mesi. HIV-1- RNA undetectable al<br />
momento dell’inclusione in lista<br />
ESCLUSIONE<br />
1) patologie opportunistiche definenti l’AIDS negli ultimi 2<br />
anni<br />
2) Positività di HHV8-DNA su sangue periferico<br />
3) Storia di neoplasia o malattia linfoproliferativa
ESEMPI DI CONTROINDICAZIONI<br />
POTENZIALMENTE REVERSIBILI<br />
STENOSI CORONARICA<br />
INFEZIONI CRONICHE: EPATITI HCV, HBV<br />
NEOPLASIE NON METASTATICHE<br />
MALATTIE IMMUNITARIE/EMATOLOGICHE<br />
SISTEMICHE<br />
GASTRITE/ULCERA PEPTICA ± H.P. positiva<br />
COLELITIASI DA PICCOLI CALCOLI (?)
(>50)<br />
(>10)<br />
(o altra m. aterosclerotica)<br />
Pilmore Am J Transpl 2006;6:659
Pilmore Am J Transpl 2006;6:659
Pilmore Am J Transpl 2006;6:659
TRAPIANTO IN PAZIENTE CON STORIA<br />
DI NEOPLASIA<br />
F-UP DI 5 ANNI LIBERO DA MALATTIA<br />
RISCHIO PIU’ BASSO (2 ANNI?):<br />
tumori renali scoperti accidentalmente<br />
carcinomi in situ (ad es. cervice)<br />
carcinomi cutanei non melanomi non met.<br />
piccole neoplasie focali (ad es. tiroide)
INDICAZIONI AL TRAPIANTO COMBINATO<br />
DI RENE-FEGATO<br />
1)CIRROSI SCOMPENSATA + preESRD<br />
/ESRD *<br />
2) ADPKD TERMINALE PER FEGATO/RENE<br />
3) RAR. : DIFETTO CONGENITO EPATICO<br />
CAUSA DI ESRD §<br />
* ad es. cirrosi HCV/HBV -> mal. glomerulare<br />
trapianto renale -> cirrosi HCV/HBV<br />
+ rigetto cronico rene<br />
§ ad es. Iperossaluria Tipo I, HUS da deficit fatt. H (?!)
BILIRUBINA, mg/dL<br />
ALBUMINA, g/dL<br />
INR<br />
ASCITE<br />
ENCEFALOPATIA<br />
CHILD-PUGH SCORE<br />
PUNTI<br />
1 2 3<br />
3<br />
>3.5 2.8-3.5
CHILD-PUGH SCORE<br />
PUNTI CLASSE LE (ANNI) MORTALITA’<br />
CHIR. ADD.<br />
5-6 A 15-10 10%<br />
7-9 B* 4-9 30%<br />
10-15 C* 1-3 80%<br />
* indicato il trapianto di fegato
PAZIENTE IN DIALISI HCV +<br />
HCV-RNA<br />
neg pos<br />
TRAPIANTO<br />
RENALE<br />
Non indic.<br />
trattamento<br />
BIOPSIA<br />
TRATTAMENTO<br />
Non Scompensata<br />
(Child A)<br />
TRATTAMENTO POI<br />
TRAP. RENALE<br />
Cirrosi<br />
Scompensata<br />
(Child B, C)<br />
TRAPIANTO<br />
DI<br />
RENE-FEGATO
PAZIENTE IN DIALISI HBsAg+<br />
BIOPSIA EPATICA<br />
No Epatite Epatite<br />
TRAPIANTO<br />
Cirrosi<br />
RENALE<br />
TRATTAMENTO<br />
Non Scompensata<br />
(Child A)<br />
TRAP. RENALE ?<br />
Scompensata<br />
(Child B, C)<br />
TRAPIANTO<br />
DI<br />
RENE-FEGATO
INDICAZIONI AL TRAPIANTO COMBINATO<br />
DI RENE-PANCREAS<br />
1) DIABETE MELLITO DI 1° TIPO<br />
2) INSUFFICIENZA RENALE AVANZATA: ClCr
INDICAZIONI AL TRAPIANTO COMBINATO<br />
DI RENE-PANCREAS<br />
1) DIABETE MELLITO DI 1° TIPO<br />
( e DM 2° TIPO?)<br />
2) INSUFFICIENZA RENALE AVANZATA: ClCr
LE INDICAZIONI AL TRAPIANTO RENALE<br />
DIPENDONO DALL’IDONEITA’<br />
1) RICEVENTE<br />
2) DONATORE<br />
CADAVERE<br />
VIVENTE
ACCERTAMENTO DI MORTE<br />
PAZIENTE CON LESIONI ENCEFALICHE IN RIANIMAZIONE<br />
(DPR 22 Agosto 1994 n.582)<br />
1) NON CONDIZIONI CHE SIMULANO<br />
sedativi-anestetici e altri farmaci/tossici<br />
ipotermia<br />
ipotensione<br />
dist. elettrolitici ed endocrini<br />
2) DIAGNOSTICA DI IMMAGINI (TC)/ ETIOLOGIA<br />
3) ESAME NEUROLOGICO<br />
profondità del coma<br />
no riflessi del tronco encefalico<br />
apnea test<br />
4) EEG*<br />
STATO DI INCOSCIENZA e<br />
* Non richiesto negli USA e molti altri paesi
Profondità<br />
del coma<br />
No riflessi<br />
del tronco<br />
encefalico<br />
Apnea<br />
test<br />
ESAME NEUROLOGICO
A) CUORE BATTENTE<br />
B) CUORE NON BATTENTE
DONATORE CADAVERE NON IDONEO SE<br />
PROBABILE INSUCCESSO FUNZIONALE<br />
e/o<br />
POSSIBILE RIDUZIONE DELL’ ASPETTATIVA DI<br />
VITA DEL RICEVENTE PER TRASMISSIONE DI<br />
MALATTIE INFETTIVE O NEOPLASTICHE
INSUCCESSO FUNZIONALE<br />
CAUSE LEGATE AL DONATORE:<br />
FUNZIONE RENALE<br />
LESIONI ANATOMICHE<br />
(PARENCHIMA, ARTERIA O VENA RENALE)
VALUTAZIONE DELLA FUNZIONE RENALE<br />
STIMATA CON CG: > 60 ml/min<br />
VALUTATA CON BIOPSIA SE UNA TRA:<br />
ETA’> 70 aa<br />
CG < 60 ml/min<br />
ECOGRAFIA DIMENSIONI O SPESS. CORT<br />
PROTEINURIA<br />
IPERTENSIONE, MALAT. CV, DIABETE<br />
BX: SCORE 0-3 PER GLOM, VASI, TUB, INT<br />
TX SINGOLO TX DOPPIO<br />
NO TX
TRASMISSIONE DI MALATTIE INFETTIVE O<br />
NEOPLASTICHE:<br />
CONTROINDICAZIONI ASSOLUTE<br />
INFETTIVE<br />
HIV+, HBsAg+ * , HCV+ § , TBC ATTIVA,<br />
SEPSI NON CONTROLLATA DA TERAPIA<br />
NEOPLASIE<br />
TUTTE, TRANNE<br />
CUTANEI NON-MELANOMA NON MET.<br />
SNC NON INVASIVI<br />
IN SITU CERVICE<br />
* Possibile HBcIg+ su HBsIg+ (vaccinazione HBV)<br />
e HBsAg+ su HBsAg+<br />
§ Possibile IgHCV+ su HCV RNA+ (protocollo Ministeriale)
LE INDICAZIONI AL TRAPIANTO RENALE<br />
DIPENDONO DALL’IDONEITA’<br />
1) RICEVENTE<br />
2) DONATORE<br />
CADAVERE<br />
VIVENTE
DONATORE VIVENTE NON IDONEO SE<br />
PROBABILE* INSUCCESSO FUNZIONALE<br />
e/o<br />
POSSIBILE RIDUZIONE DELL’ ASPETTATIVA DI<br />
VITA DEL RICEVENTE PER TRASMISSIONE DI<br />
MALATTIE INFETTIVE O NEOPLASTICHE<br />
* CAUTELA SE UN CONSANGUINEO PER DISORDINI GENETICI,<br />
DISCUTERE I CASI AD ALTA PROBABILITA’ DI RECIDIVA<br />
(ad es. FSGS (?), HUS, HSP)
DONATORE VIVENTE NON IDONEO SE<br />
PROBABILE* INSUCCESSO FUNZIONALE<br />
e/o<br />
POSSIBILE RIDUZIONE DELL’ ASPETTATIVA<br />
DI VITA PER TRASMISSIONE DI MALATTIE<br />
INFETTIVE O NEOPLASTICHE<br />
+ RISCHIO PER DONATORE:<br />
DISFUNZIONE RENALE<br />
COMPLICANZE PERIOPERATORIE
COMPLICANZE PERIOPERATORIE<br />
CONTROINDICAZIONE ALLA DONAZIONE<br />
1) DISORDINI CARDIACI<br />
MAL. CORONARICA<br />
ARITMIA<br />
INSUFFICIENZA CARDIACA<br />
MAL. VALVOLARE SEVERA<br />
2) DIABETE/OBESITA’<br />
DIABETE<br />
BMI>30<br />
3) DISORDINI RESPIRATORI<br />
BPCO, FEV1
ITER TX DA CADAVERE<br />
1) RICEVENTI IN ESRD: IDONEITA’<br />
ATTESA SINO ALLA CHIAMATA<br />
(INTERVENTO ‘IN URGENZA’)<br />
2) DONATORE: IDONEITA’ e TIPIZZAZIONE HLA<br />
3) SELEZIONE DEL RICEVENTE, CHIAMATA<br />
Emogruppo, ΔEtà, match HLA, tempo attesa,<br />
ri-trapianti, Ag HLA rari, iperimmuni,<br />
check prec Ig antiHLA<br />
4) CXM + INTERVENTO
ITER TX DA VIVENTE<br />
1) RICEVENTE IN ESRD o PRE-ESRD: IDONEITA’<br />
2) DONATORE, PRIMO SCREENING: EMOGRUPPO,<br />
CMX (1°), CREAT, PA, SIEROLOGIA VIRALE,<br />
VIS. PSICOLOGICA<br />
3) DONATORE, COMPLETAMENTO ACCERTAMENTI<br />
IDONEITA’ IN REGIME DI RICOVERO<br />
4) VALUTAZIONE COLLEGIALE, PROCEDURE LEGALI<br />
5) CMX (2°)+INTERVENTO (‘IN ELEZIONE’)<br />
NOTA: SUFFICIENTE LA SOLA COMPATIBILITA’ DI GRUPPO SANGUIGNO
LA “COMPATIBILITA”<br />
NECESSARIA E SUFFICIENTE<br />
ASSENZA DI Ig CIRCOLANTI ANTI-DONATORE<br />
CHE ATTIVANO RAPIDAMENTE IL COMPLEMENTO IN<br />
VIVO<br />
1) Isoagglutinine (Ig ( Ig anti Gruupo sanguigno-A,-B)<br />
sanguigno B)<br />
2) Ig-anti Ig anti HLA -> > CXM + per cell T<br />
(“Cross Cross-match match”: : citolisi cell T complemento-mediata)<br />
complemento mediata)<br />
RICHIESTA MA NON SEMPRE NECESSARIA<br />
ASSENZA DI Ig ANTI-DONATORE ANTI DONATORE CHE NON<br />
ATTIVANO RAPIDAMENTE IL COMPLEMENTO IN VIVO<br />
CXM + per cell B<br />
Ig-anti Ig anti HLA ma con CXM – per cell T<br />
FACOLTATIVA MA AUSPICABILE<br />
COMP. HLA PROP. A RISCHIO ATTIVAZIONE CELL T<br />
Numero Mismatch HLA
PROBLEMI CLINICI DEL PAZIENTE<br />
TRAPIANTATO<br />
1) COMPLICANZE GENERALI E LOCALI<br />
DELL’INTERVENTO CHIRURGICO<br />
2) PATOLOGIA PREGRESSA (UREMIA)<br />
3) IMMUNOSOPPRESSIONE<br />
4) EFFETTI COLLATERALI DEI FARMACI<br />
5) DISFUNZIONE RENALE
L’INTERVENTO CHIRURGICO E LE SUE<br />
COMPLICANZE
COMPLICANZE DELL’INTERVENTO CHIRURGICO<br />
PRIMI GIORNI-SETTIMANE DAL TRAPIANTO<br />
CUTE: DEISCENZA, INFEZIONE DELLA FERITA<br />
URETERE: OSTRUZIONE, FISTOLA URINOSA<br />
VASI LINFATICI: LINFOCELE<br />
VENA RENALE: TROMBOSI<br />
ARTERIA RENALE: TROMBOSI, STENOSI
TOSSICITA’ DEI FARMACI ANTIRIGETTO
TERAPIA DI MANTENIMENTO<br />
Glucocorticoids
GLUCOCORTICOIDI (GC)<br />
Metilprednisone (Medrol ® ), Prednisone (Deltacortene ® )<br />
DIABETE, S. METABOLICA, OBESITA’<br />
IPERTENSIONE<br />
IPELIPEMIA<br />
OSTEOPOROSI<br />
OSTEONECROSI<br />
CATARATTA<br />
GLAUCOMA<br />
EFFETTI PSICOPATOLOGICI
INIBITORI DELLA CALCINEURINA (CNI)<br />
Ciclosporina (Neoral ® ), Tacrolimo (Prograf ® )<br />
NEFROTOSSICITA’<br />
IPERTENSIONE (CsA>Tac)<br />
IPERLIPEMIA (CsA>Tac)<br />
DIABETE (Tac>CsA)<br />
TREMORI, CEFALEA (Tac>CsA)<br />
COSMETICI (Ipetricosi, alopecia, iperplasia<br />
gengivale) (CsA > Tac)<br />
ALTRI<br />
IPERURICEMIA, GOTTA<br />
IPERBIL., COLELITIASI (CsA > Tac)<br />
VOMITO, DIARREA (Tac > CsA)
MICOFENOLATO<br />
Mofetil- (CellCept ® ) o Na- (Myfortic ® )<br />
GASTROINTESTINALI<br />
NAUSEA, VOMITO, DIARREA (frequenti)<br />
EMORRAGIA GASTROINT (raro)<br />
EMATOLOGICI<br />
LEUCOPENIA, ANEMIA, PIASTRINOPENIA
IPERLIPEMIA<br />
EMATOLOGICI<br />
LEUCOPENIA, ANEMIA, PIASTRINOPENIA<br />
EDEMI, LINFORREA<br />
RITARDO GUARIGIONE FERITE<br />
POLMONARI<br />
INIBITORI mTOR<br />
Sirolimo (Rapamune ® ), Everolimo (Certican ® )
LA DISFUNZIONE RENALE
1)CAUSE CHIRURGICHE<br />
(MAX PRIMI GIORNI-SETTIMANE)<br />
2) CAUSE ALLOANTIGENE-DIPENDENTI<br />
RIGETTO ACUTO<br />
RIGETTO CRONICO<br />
3) CAUSE ALLOANTIGENE-INDIPENDENTI<br />
TOSSICITA’ DA INIBITORI DELLA CALCINEURINA<br />
ISCHEMIA-RIPERFUSIONE<br />
RENI “MARGINALI” (DONATORI ANZIANI)<br />
IPERLIPEMIA, IPERTENSIONE, DIABETE<br />
“SENESCENZA” CELLULARE<br />
IATROGENE (FANS, ACEI, VARI FARMACI<br />
NEFROTOSSICI)<br />
INFEZIONE DA VIRUS POLYOMA BK<br />
RECIDIVA MALATTIA PRIMITIVA
LE CAUSE IATROGENE SONO FREQUENTI<br />
1) EVITARE l’USO DI FANS NEL PAZIENTE<br />
PORTATORE DI TRAPIANTO RENALE!<br />
2) ATTENZIONE ALLE INTERAZIONI<br />
FARMACOLOGICHE
IL PROBLEMA DELLE INTERAZIONI<br />
FARMACOLOGICHE<br />
GLI INIBITORI CYP3A4 AUMENTANO, GLI INDUTTORI<br />
RIDUCONO, I LIVELLI DEI CNI<br />
CITOCROMO P450<br />
Famiglia di enzimi<br />
SER fegato ed altri organi<br />
reazioni ossidative che inattivavano vari xenobiotici<br />
CITOCROMO P450 CYP3A4<br />
Espresso largamente anche nel tratto G.I.<br />
(scarsa biodisponibilità orale di molti farmaci)<br />
Il succo di pompelmo ne e’ un potente inibitore<br />
Certi farmaci inibiscono il CYP3A4 (competizione, legame)<br />
:antifungini imidazolici, macrolidi, tetracicline,<br />
Ca-antagonisti non-diidropiridinici<br />
Certi farmaci inducono sintesi de novo di CYP3A4<br />
:rifampicina, anticonvulsionanti come carbamazepina
TOSSICITA’ DA INIBITORI DELLA<br />
CALCINEURINA (CNI)
Ojo N Engl J Med 2003; 349:931
SANGUE<br />
TOSSICITA’ DA CNI<br />
ARTERIOLA<br />
PARENCHIMA RENALE
SANGUE<br />
TOSSICITA’ DA CNI<br />
VASOCOSTRIZIONE<br />
ARTERIOLA<br />
PARENCHIMA RENALE
SANGUE<br />
TOSSICITA’ DA CNI<br />
VASOCOSTRIZIONE<br />
ISPESSIMENTO-IALNOSI*<br />
ARTERIOLA<br />
*danno endoteliale-><br />
prot plasm nella parete<br />
PARENCHIMA RENALE
SANGUE<br />
TOSSICITA’ DA CNI<br />
VASOCOSTRIZIONE<br />
ISPESSIMENTO-IALNOSI*<br />
ARTERIOLA<br />
*danno endoteliale-><br />
prot plasm nella parete<br />
FIBROSI-ATROFIA<br />
PARENCHIMA RENALE
LE INFEZIONI E LE NEOPLASIE
FATTORI CHE AUMENTANO IL RISCHIO<br />
DI INFEZIONI<br />
-TERAPIA IMMUNOSOPPRESSIVA (DOSE, DURATA)<br />
-MALATTIA DI BASE (PREGRESSE MALATTIE AUTIMMUNI)<br />
-INTEGRITA’ BARRIERA MUCOCUTANEA (CATETERI)<br />
-TESSSUTO DEVITALIZZATO, RACCOLTE DI FLUIDI<br />
-NEUTROPENIA, LINFOPENIA<br />
-CONDIZIONI METABOLICHE: UREMIA,DIABETE<br />
-INFEZIONI DA VIRUS IMMUNOMODULANTI<br />
CMV, EBV, HCV, HBV
“CALENDARIO DELLE INFEZIONI”
LE INFEZIONI VIRALI PIU’ RILEVANTI<br />
CITOMEGALOVIRUS (FEBBRE, LEUCOPENIA,<br />
POLMONITE)<br />
POLIOMAVIRUS BK (DISFUNZIONE RENALE)<br />
EPSTEIN-BARR VIRUS (LINFOMI)<br />
HERPES VIRUS 8 (S. DI KAPOSI)
HERPES VIRUS<br />
INFEZIONE<br />
LATENZA<br />
RIATTIVAZIONE<br />
S. CLINICA<br />
(spesso sfumata<br />
o assente)<br />
S. CLINICA
HHV-1 Herpes simplex virus-1 (HSV1)<br />
HHV-2 Herpes simplex virus-2 (HSV2)<br />
HHV-3 Varicella Zoster virus (VZV)<br />
HHV-4 Epstein-Barr virus (EBV)<br />
HHV-5 Cytomegalovirus (CMV)<br />
HHV-6<br />
HHV-7<br />
HHV-8<br />
HERPES VIRUS
α-Herpes Virus (HSV-1,HSV-2, VZV)<br />
replicano nell’epitelio squamoso,<br />
latenti nei nervi<br />
β-Herpes Virus (CMV,HHV-6, HHV-7)<br />
ingrandimento cellule infettate<br />
γ-Herpes Virus (EBV,HHV-8)<br />
oncogenici(EBV, linfomi;<br />
HHV-8, sarcoma di Kaposi)
CITOMEGALOVIRUS
CMV NELL’OSPITE IMMUNOCOMPETENTE<br />
urine, saliva, sangue, lacrime, liquido<br />
seminale, latte materno:<br />
trasmissione<br />
-perinatale<br />
-sessuale<br />
-contatto stretto<br />
-sangue
CMV NELL’OSPITE IMMUNOCOMPETENTE<br />
SIEROPREVALENZA 50-85%
CMV NELL’OSPITE IMMUNOCOMPETENTE<br />
-infezione congenita del neonato<br />
(parte del TORCH)<br />
-asintomatica o paucisintomatica (spesso)<br />
-mononucleosi (7% dei casi). > 30 anni,<br />
febbre piu’ protratta, meno frequenti<br />
faringite e linfoadenopatia<br />
-S. Guillan Barré<br />
-altre
CMV NEL TRAPIANTO RENALE
ORIGINE DELL’INFEZIONE<br />
D+R- INFEZIONE PRIMARIA<br />
D+R+ /D-R+ RIATTIVAZIONE<br />
D+R+ SUPERINFEZIONE<br />
D, donatore R, ricevente
FATTORI DI RISCHIO PER INFEZIONE<br />
D+R-<br />
TERAPIE INDUCENTI TNF-α (THYMO, OKT3)<br />
BOLI MP/IMMUNOSOPPR. ELEVATA<br />
ALTRE INFEZIONI
RISCHIO DI INFEZIONE DA CMV<br />
D+R-, OKT3/THYMO > 50%<br />
D+R+ (RIATT.-SUPERINF.) 15-30%<br />
GENERALMENTE TRA IL SECONDO E IL<br />
SESTO MESE DAL TRAPIANTO
SIGNIFICATO CLINICO DELL’INFEZIONE<br />
DA CMV NEL TRAPIANTO
MANIFESTAZIONI CLINICHE<br />
(ALL’ESORDIO, SPESSO ISOLATE)<br />
LEUCOPENIA<br />
PIASTRINOPENIA<br />
FEBBRE<br />
EPATITE<br />
MONONUCLEOSI<br />
POLMONITE (± PNEUMOCISTIIS)<br />
SEMPRE GRAVE, PUO’ ESSERE FATALE<br />
ARTRALGIE (GINOCCHIO, O DIFFUSE)<br />
COLITE<br />
ALTRE M. GASTROINT., PANCREATICHE,<br />
EPATOBILIARI<br />
RETINITE
CMV COME FATTORE DI RISCHIO<br />
ALTRE INFEZIONI OPPORTUNISTICHE<br />
(PNEUMOC., INFEZIONI VIRALI)<br />
NEFROPATIA ACUTA O CRONICA<br />
(INCL. RIGETTO)?<br />
ONCOGENESI, M. LINFOPROLIFERATIVE ?
DIAGNOSI DI INFEZIONE DA CMV<br />
-antigenemia pp65<br />
diagnostica di attività<br />
standardizzata (n° nuclei<br />
per vetrino con 200000 leucociti)<br />
risultato in < 24 h<br />
meno sensibile di PCR (specie<br />
se leucopenia)<br />
-PCR (polymerase chain reaction)<br />
su plasma: diagnostica di attività<br />
non standardizzata (n° copie?)<br />
sensibile<br />
obbligatoria in presenza di leucopenia<br />
risultato in > 24 h
PROFILASSI<br />
TRATTAMENTO ANTI-CMV<br />
TERAPIA<br />
PZ. ASINTOMATICO (“PREVENTIVA”)<br />
PZ. SINTOMATICO
ENDOTELIO<br />
NO SINT.<br />
LEUCOCITI<br />
TERAPIA “PREEMPTIVE”<br />
3-5 GIORNI-SETTIMANE<br />
S. CLINICA<br />
TERAPIA “PREVENTIVA”
TERAPIA DELL’INFEZIONE DA CMV<br />
Ganciclovir ev, valganciclovir os<br />
INDUZIONE (2-4 settimane)<br />
MANTENIMENTO (1-3 mesi)<br />
Dose dimezzata, unica somministrazione<br />
aggiustare secondo funzione renale
EPSTEIN-BARR VIRUS
MALATTIE ASSOCIATE AD EBV<br />
MONONUCLEOSI INFETTIVA<br />
PTLD<br />
S. EMOFAGOCITICA<br />
S. EMOPROLIFERATIVA X-LINKED<br />
LINFOMA DI BURKITT<br />
CARCINOMA NASOFARINGEO<br />
LINFOMA PRIMITIVO SNC<br />
M. HODGKIN (?)<br />
LNH ASSOCIATO ALL’AIDS<br />
LEIOMIOMA LEIOMIOSARCOMA<br />
LEUCOPLACHIA CAPELLUTA ORALE
PTLD<br />
(POST TRANSPLANT LYMPHOPROLIFERATIVE<br />
DISORDERS)
PRESENTAZIONE CLINICA DELLE PTLD<br />
SINDROME MONONUCLEOSI-SIMILE<br />
MALATTIA INFILTRATIVA MULTI-SISTEMICA<br />
COINVOLGIMENTO ISOLATO D’ORGANO<br />
MASSA TUMORALE ISOLATA (NHL)<br />
MIELOMA MULTIPLO
PTLD vs ALTRI LINFOMI<br />
1) ELEVATA INCIDENZA (1%)<br />
2) STRETTA ASSOCIAZIONE CON EBV<br />
2) A CELLULE B IN OLTRE IL 90% DEI CASI<br />
3) COINVOLGIMENTO EXTRANODALE FREQUENTE<br />
(CIRCA IL 70% DEI CASI, 50% COME<br />
PRESENTAZIONE)<br />
4) FREQUENTE IN SNC E ORGANO TRAPIANTATO
PTLD “PRECOCI” vs PTLD “TARDIVI”<br />
(PRECOCE: ENTRO L’ANNO DAL TRAPIANTO)<br />
IPERPLASIE PLASMOCITICHE<br />
FACILMENTE REVERSIBILI CON<br />
LA RIDUZIONE DELLA<br />
TERAPIA IMMUNOSOPPRESIVA<br />
EBV positività<br />
PROGNOSI CATTIVA<br />
PRECOCI TARDIVI<br />
++ -<br />
++++ +<br />
++ ++++
PTLD<br />
A)LESIONI PRECOCI<br />
Iperplasia Plasmocitica Reattiva<br />
Infezione Simil-Mononucleosi<br />
B) NEOPLASIE VERE E PROPRIE<br />
1)PTLD POLIMORFE<br />
2)PTLD MONOMORFE<br />
CELLULE B<br />
CELLULE T (rare)
TRATTAMENTO DELLE PTLD<br />
RIDUZIONE TERAPIA IMMUNOSOPPRESSIVA<br />
TERAPIA ANTIVIRALE (ACICLOVIR, GANCICLOVIR)<br />
IMMUNOGLOBULINE<br />
ANTICORPI ANTI CELLULE-B<br />
(anti-CD20, anti-CD21, anti-CD24)<br />
RESEZIONE CHIRURGICA/IRRADIAZIONE LOCALE<br />
CHEMIOTERAPIA (ad es CHOP)
HERPES VIRUS 8 E SARCOMA<br />
DI KAPOSI
HERPES VIRUS 8 NELL’OSPITE<br />
IMMUNOCOMPETENTE<br />
ALTA SIEROPREVALENZA MEDITERRANEO E AFRICA<br />
TRASMESSO CON LA SALIVA O PER VIA SESSUALE<br />
NEI BAMBINI FEBBRE (CIRCA 1 GIORNI) RASH<br />
MACULOPAPULARE FACCIA TRONCO, ESTREMITA’<br />
SARCOMA DI KAPOSI<br />
MALATTIA DI CASTLEMAN<br />
“PRIMARY EFFUSION LYMPHOMA”
HERPES VIRUS 8 NEL TRAPIANTO RENALE<br />
SI PU0’ TRASMETTERE COL TRAPIANTO RENALE<br />
SIEROPREVALENZA PRE-TRP 6%<br />
POST-TRP 18%<br />
E’ CAUSA DI SARCOMA DI KAPOSI (TUMORE<br />
ENDOTELIALE)<br />
RAR. DI ALTRI DISORDINI EMATOLOGICI
SARCOMA DI KAPOSI<br />
ESORDIO MESI-ANNI DAL TRAPIANTO<br />
RISCHIO CIRCA 0.5%<br />
MACULE SCURE COLOR PORPORA-VIOLACEE<br />
ASINTOMATICHE<br />
PREVALENTEMENTE AGLI ARTI INFERIORI<br />
E AL TRONCO<br />
FREQUENTE ANCHE LA LOCALIZZAZIONE MUCOSA<br />
(CAVO ORALE, STOMACO, DUODENO)<br />
ALTRE LOCALIZZAZIONI: LINFONODI, POLMONI<br />
STADIAZIONE TRAMITE TC, EGDS, (COLONSCOPIA)<br />
TERAPIA: RIDUZIONE IMMUNOSOPPRESSIONE<br />
SWITCH A TERAPIA CON SIROLIMO<br />
RAR. (FORME AVANZATE) CHEMIOTERAPIA
ALTRE NEOPLASIE CUTANEE<br />
QUELLE CUTANEE SOLO LE NEOPLASIE PIU’ FREQUENTI<br />
NEL PAZIENTE TRAPIANTATO !!
ASSOCIATI A HPV (PAPILLOMA VIRUS)<br />
Verruche<br />
Carcinoma Spinocellulare
PREVENZIONE CARCINOMI CUTANEI<br />
EVITARE ECCESSIVA ESPOSIZIONE AL SOLE<br />
USO DI CREME PROTETIVE
COMPLICANZE CARDIOVASCOLARI
CAUSE DI IPERLIPEMIA<br />
1)Farmaci immunosoppressori<br />
(Sirolimo, Inibitori Calcineurina,<br />
Steroidi)<br />
2) Disfunzione del trapianto<br />
3) Stile di vita<br />
5) Altro: Fattori genetici pre-esistenti ,<br />
Diuretici, betabloccanti,<br />
ipomagnesemia
MECCANISMO DELL’IPERLIPEMIA<br />
DA STEROIDI<br />
ELEVATI TG<br />
↑ Peso -> Insulino-resistenza -> ↑VLDL<br />
↓ Attività LPL<br />
ELEVATE LDL<br />
↑ Attività HMG-CoA reduttasi<br />
Downregulation LDL Receptor<br />
(statine al contrario!)
MECCANISMO DELL’IPERLIPEMIA<br />
DA CNI<br />
ELEVATI TG<br />
↑ Attività Lipasi Epatica<br />
↓ Attività LPL<br />
ELEVATE LDL<br />
↓ Conversione di colesterolo in sali biliari<br />
↓ Trasporto di colesterolo nell’inestino<br />
Legame al LDL Receptor (max CsA)
DIABETE
CAUSE DI DIABETE<br />
Farmaci immunosoppressori<br />
Steroidi<br />
Tacrolimo > Ciclosporina<br />
Obesita’<br />
Pre-esistente suscettibilita’
CNI: RIDOTTA SINTESI E SECREZIONE DI INSULINA<br />
(cyclofillin)<br />
(FKBP12)<br />
P<br />
Kinesin<br />
Kinesin<br />
Insulin<br />
secretion<br />
IL2 (T lymphocyte)<br />
INSULIN (β-cell)
CNI vs GC<br />
Van Hoff Transplantation 2005;79:1465
IPERTENSIONE
CAUSE DI IPERTENSIONE<br />
Nefropatia cronica del trapianto<br />
Reni nativi<br />
Ipertensione pre-esistente<br />
Ipertensione nel donatore<br />
Inibitori calcineurina<br />
(Ciclosporina > Tacrolimo)<br />
Steroide<br />
Obesità, s. metabolica<br />
Stenosi arteria renale
Miller Am J Transpl 2002;2:807
DIVERSAMENTE DAL PAZIENTE IN DIALISI, IL TRAPIANTATO<br />
PRESENTA I COMUNI FATTORI DI RISCHIO DI MALATTIA<br />
CARDIOVASCOLARE<br />
LA RISPOSTA AL LORO TRATTAMENTO SEMBRA ALMENO<br />
PARI A QUELLA OSSERVATA NELLA POPOLAZIONE<br />
GENERALE
COMPLICANZE OSSEE<br />
OSTEOPOROSI<br />
OSTEONECROSI DELLA TESTA<br />
DEL FEMORE
OSTEOPOROSI<br />
FATTORE DI RISCHIO PER FRATTURE<br />
RIDOTTA MASSA OSSEA PER ALTERAZIONE DEL<br />
“COUPLING” TRA RIASSORBIMENTO E FORMAZIONE<br />
OSSEA<br />
DIAGNOSI: MINERALOMETRIA OSSEA<br />
Z SCORE: SD DALLA MEDIA DI PARI ETA’ E SESSO<br />
T SCORE: SD DALLA MEDIA DI GIOVANI ADULTI<br />
DI PARI SESSO<br />
OSTEOPOROSI: TSCORE < -2.5
NEL TRAPIANTO E’ LEGATA PREVALENTEMENTE<br />
1) GLUCOCORTICOIDI E SI SVILUPPA NEI PRIMI 6 MESI<br />
2) MALATTIA OSSEA PRECEDENTE AL TRAPIANTO<br />
(IN CORSO DI UREMIA) DA IPERPARATIROIDISMO<br />
PREVENZIONE<br />
SUPPLEMENTI DI CALCIO E VITAMINA D<br />
± BISFOSFONATI
OSTEONECROSI<br />
PRESENTAZIONE:<br />
DOLORE ALL’ANCA O AL GINOCCHIO<br />
DIFFICOLTA’ ALLA DEAMBULAZIONE<br />
DIAGNOSI:<br />
RM<br />
TERAPIA:<br />
FKT<br />
PROTESI
COMPLICANZE EPATOBILIARI<br />
MODESTA IPERBILIRUBINEMIA (frequente)<br />
LITIASI BILIARE<br />
EPATITE VIRALE<br />
ALTRE:<br />
EPATITE COLOSTATICA<br />
EPATOTOSSICITA’ DA FARMACI
EPATITE VIRALE E TRAPIANTO<br />
Elevatissima prevalenza di HCV+ nei<br />
pazienti in dialisi (attorno al 30%)!!!
TERAPIA DELL’EPATITE DA HCV NEL TRAPIANTO<br />
RIDUZIONE-SOSPENSIONE STEROIDI<br />
+ RIDUZIONE RIMANENTI FARMACI IMMUNOS.<br />
(PEG-)INTERFERON RELATIVAMENTE<br />
CONTROINDICATO (RISCHIO DI RIGETTO ACUTO)<br />
TERAPIA DELL’EPATITE DA HBV NEL TRAPIANTO<br />
LAMIVUDINA<br />
ANCOR MAGGIORE IL RISCHIO DI RESISTENZA<br />
(ENTECAVIR? ADEFOVIR DIPIVOXIL?)
PER SCARICARE IL MATERIALE DIDATTICO:<br />
www.unipr.it/arpa/nefrolog<br />
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