Litiasi e colecisti
Litiasi e colecisti
Litiasi e colecisti
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
LITIASI della COLECISTI 1<br />
La BILE è un liquido idrofilo, il colesterolo è idrofobo<br />
La mancata formazione di calcoli in <strong>colecisti</strong> ha del miracoloso<br />
( Vedi Triangolo di Admiral Small : zona non litogena piccola)<br />
La <strong>colecisti</strong> è il nido di formazione dei calcoli<br />
Eccezioni : litiasi biliare da dilatazioni congenite delle VBP; litiasi asiatica<br />
OCCIDENTE<br />
EUROPA, AMERICHE, MEDIO ORIENTE, AFRICA MEDITERRANEA<br />
80 % CALCOLI a PREDOMINANZA di COLESTEROLO<br />
LITIASI COLESTERINICA<br />
mar-05 1
COLECISTI<br />
Parete: spessore 1-3 mm - mucosa, muscolare, sierosa (peritoneo viscerale<br />
collegata con il cistico 1- 4 mm.<br />
Funzioni: ASSORBIMENTO H2O SECREZIONE MUCO<br />
CONCENTRAZIONE GRADO di VISCOSITA’<br />
INTERPRANDIUM Oddi chiuso accumulo di bile in <strong>colecisti</strong><br />
PRANDIUM Oddi aperto Bile A in duodeno<br />
Arrivo BOLO contrazione <strong>colecisti</strong> Bile B in duodeno<br />
secrezione biliare epatica Bile C in duodeno<br />
BILE : presenza di enterobatteri ( circolo enteroepatico) che la rendono<br />
un potenziale mezzo di coltura<br />
mar-05 2
LITIASI della COLECISTI 2<br />
FATTORI RAZIALI:<br />
Indiani Americani PIMA, CHIPPEWA, MICMAC 75 % D portatrici >30a.<br />
MASAI litiasi eccezionale<br />
FATTORI EREDITARI:<br />
Fra i parenti I°grado di litiasici raddoppiata frequenza di litiasi<br />
ALTRA PATOLOGIA:<br />
Diabete > rischio 2-3 volte concomitante Obesità<br />
M. di Crohn > rischio per le alterazioni nell’ileo terminale<br />
Ipercolesterolemia familiare tipo 2 rara<br />
Ipertrigliceridemia familiare tipo 4 rara<br />
4F FEMALE FATTY FERTILE FORTY<br />
Sheila Scherlock<br />
mar-05 3
LITIASI della COLECISTI 3<br />
FEMALE prevalenza < 60 a. 10-20 % > 60 a. M 30% F50%<br />
F/M 3:1 ormoni ovarici colesterolo<br />
FATTY peso > 20% raddoppiato rischio di litiasi<br />
obesi iperalimentazione > colesterolo biliare<br />
superalimentazione di tipo occidentale:<br />
gli orientali migrati in occidente trasformano le litiasi<br />
pigmentarie in litiasi colesteriniche<br />
digiuno diete alimentari drastiche:<br />
peso 20 Kg in 4 mesi 25% di litiasi<br />
by-pass intestinali 35% di litiasi<br />
FERTILE estrogeni in gravidanza<br />
progesterone inibizione ACAT* >colesterolo biliare<br />
motilità <strong>colecisti</strong>ca concentrazione colesterolo<br />
FORTY > frequenza D 40 a., ben nutrita, amante buona cucina, 3-4<br />
figli o che ha assunto contraccettivi ormonali da oltre 5<br />
anni.<br />
*Acil Coenzima colesterolo acitransferasi riesterifica il colesterolo libero<br />
mar-05 4
LITIASI della COLECISTI 4<br />
Evoluzione della<br />
LITIASI COLECISTICA<br />
“SILENZIOSA” 60 % SINTOMATICA 40 %<br />
SI ALTERNANO E/O COLICA EPATICA<br />
SI SOVRAPPONGONO<br />
MANIFESTAZIONI DIGESTIVE<br />
MANIFESTAZIONI EXTRADIGESTIVE<br />
mar-05 5
LITIASI della COLECISTI 5<br />
COLICA EPATICA<br />
- Dovuta ad improvvisa distensione della <strong>colecisti</strong><br />
- Uguale qualunque segmento biliare sia messo in tensione<br />
- Patognomonica<br />
DOLORE -sede: ipocondrio dx o epigastrio<br />
-irradiazione:<br />
11° spazio intercostale post. reg.lombare<br />
ascende punta della scapola faccia ant. torace<br />
-continuo con accessi parossistici<br />
-esacerbato dalla inspirazione<br />
-accompagnato da nausea e vomito<br />
mar-05 6
LITIASI della COLECISTI 6<br />
COLICA EPATICA<br />
- Meteorismo<br />
- Febbricola<br />
- Durata 3 giorni<br />
- Forte o media intensità<br />
- Fattori scatenanti: pasti grassi, abuso di alcol, freddo, affaticamento<br />
- Non esiste posizione antalgica<br />
Paziente relativamente immobile che trattiene il respiro, facies<br />
pallida, tirata, sudata “ viso patetico “ differente dalla colica<br />
renale<br />
Le faciès pathètique de la colique hépatique et<br />
l’attitude frénétique de la colique néfrétique<br />
mar-05 7
LITIASI della COLECISTI 7<br />
Manifestazioni digestive<br />
Dispepsia: digestione lenta, meteorismo, aerofagia con<br />
eruttazioni, nausea, vertigini, vomito alimentare o biliare<br />
Durata 3 -4 giorni fattori scatenanti: pasti grassi, alcol<br />
Manifestazioni extradigestive<br />
Dolori ectopici: scapolare, precordiale<br />
Emicrania<br />
mar-05 8
ESAME CLINICO<br />
LITIASI della COLECISTI 8<br />
Palpazione profonda: Segno di Murphy<br />
Palpazione appoggiata: Punto <strong>colecisti</strong>co inspirazione blocco respiro<br />
Diagnosi differenziale: colopatie funzionali, ernia iatale, GERD<br />
pancreatite cronica, ulcera gastroduodenale<br />
Associazione: Triade di Saint<br />
ESAMI DIAGNOSTICI<br />
Colecistografia per os e colangiografia e.v. obsoleti<br />
Rx diretta calcoli calcifici<br />
Ecografia<br />
Esami bioumorali ricerca colestasi latente fosfatasi alcalina,<br />
se avviene simultaneamente γ-GT, transaminasi<br />
ricerca migrazione di un calcolo<br />
mar-05 9
LITIASI della COLECISTI 9<br />
Evoluzione della<br />
<strong>colecisti</strong>te cronica litiasica<br />
sclerosi calcifica <strong>colecisti</strong> complicanze 25 - 30 %<br />
fossilizzazione con estinzione contrazioni<br />
sintomatologia <strong>colecisti</strong><br />
da migrazione da infezione<br />
guarigione spontanea del calcolo<br />
substrato per Ca 2 - 4 mm<br />
<strong>colecisti</strong>te acuta<br />
cistico VBP Papilla di<br />
Vater<br />
Idro<strong>colecisti</strong>te Angiocolite, ittero<br />
e/o pancreatite<br />
mar-05 10
LITIASI della COLECISTI 10<br />
IDROCOLECISTITE ACUTA<br />
da blocco repentino, definitivo (calcolo incastrato)<br />
COLICA EPATICA: - intensità violenta<br />
- senza remissione<br />
- continua<br />
- resistente ad antalgici e antispastici<br />
- uso di oppiacei<br />
E.O. Massa, ipocondrio dx, voluminosa, dolorosa, rotonda,<br />
dura, no difesa o contrattura nelle prime ore<br />
Ecografia: <strong>colecisti</strong> sovradistesa, immagini di calcoli<br />
Evoluzione<br />
Rottura <strong>colecisti</strong> Infezione<br />
Coleperitoneo Febbre, reazione di difesa<br />
URGENZA<br />
mar-05 11
LITIASI della COLECISTI 11<br />
COLECISTITE ACUTA 1<br />
- 25 % delle complicanze della litiasi <strong>colecisti</strong>ca<br />
- da blocco progressivo, temporaneo (calcolo impegnato)<br />
OSTRUZIONE intermittente del cistico o dell’infundibolo<br />
+<br />
STASI BILIARE estrinsecazione della potenzialità patogena della bile enterobatteri<br />
TROMBOSI arteria cistica o reflussi pancreatico-<strong>colecisti</strong>ci<br />
( Forme necrotiche, fulminanti )<br />
COLICA EPATICA: - FEBBRE 39° 40° persistente<br />
- Reazione di difesa addominale e contrattura<br />
ipocondrio dx<br />
- Leucocitosi<br />
ECOGRAFIA : calcoli, ispessimento parete > 4 mm<br />
mar-05 12
LITIASI della COLECISTI 12<br />
COLECISTITE ACUTA 2<br />
Ricercare gli indici di colestasi perché nel 15 % dei casi si verifica<br />
migrazione del calcolo nella VBP.<br />
EVOLUZIONE<br />
Risoluzione spontanea Trattamento antibiotico<br />
( rara ) 2/3 recidivano 1/3 <strong>colecisti</strong>te cronica<br />
Pio<strong>colecisti</strong>te<br />
Peritonite biliare Setticemia<br />
Rare le peritoniti biliari diffuse<br />
ROTTURA COLECISTI<br />
o CONTAMINAZIONE PERITONEALE<br />
TRASUDAZIONE forme gangrenose<br />
E.O. : estensione della contrattura e reazione di difesa addominale<br />
mar-05 13
LITIASI della COLECISTI 13<br />
COLECISTITE ACUTA 3<br />
Più frequenti peritoniti biliari localizzate:<br />
- aderenze da pregressi fenomeni infiammatori<br />
colliquazione<br />
PIASTRONE ASCESSO SUBFRENICO<br />
Pleura Fegato<br />
Cavità peritoneale<br />
Peritoniti localiz Fistole colecisto….<br />
Fistole biliodigestive<br />
- dopo numerosi episodi acuti<br />
- colecisto gastriche rare<br />
- colecisto cutanee empiema necessitatis<br />
- colecisto duodenali 70 - 95 % occlusione intestinale ileo biliare (aerobilia)<br />
- colecisto coliche (flessura dx) 10 - 20 % colangite<br />
mar-05 14
LITIASI della COLECISTI 13<br />
COLECISTITE ACUTA 4<br />
Fistole biliodigestive<br />
Fistole colecisto coledociche<br />
otturata da un calcolo Sindrome di Mirizzi<br />
migrazione del calcolo nella VBP<br />
colestasi<br />
mar-05 15
LITIASI della COLECISTI 14<br />
CONSEGUENZE della LITIASI COLECISTICA sugli ORGANI VICINI<br />
anche in assenza di infezioni acute<br />
LITIASI COLECISTICA FLOGOSI CRONICA<br />
ADERENZE PERITONEALI<br />
SUL FEGATO<br />
infiltrazione infiammatoria SCLEROSI<br />
spazi portali<br />
SUL PEDUNCOLO<br />
pericolose per la chirurgia<br />
DA CALCOLO<br />
in papilla SULL’ODDI<br />
Oddite fibrosa<br />
Pancreatite acuta SUL PANCREAS<br />
Pancreatiti croniche<br />
mar-05 16
LITIASI della COLECISTI 15<br />
TRATTAMENTO CHIRURGICO<br />
COLECISTECTOMIA tradizionale 1880 Berlino Lengenburg<br />
COLECISTECTOMIA laparoscopica 1991 Parigi Mouret<br />
mar-05 17
LITIASI della COLECISTI 16<br />
LITIASI PIGMENTARIA<br />
Calcoli neri di BILIRUBINATO di CALCIO<br />
Anemie emolitiche (drepanocitosi, sferocitosi)<br />
20 - 50 % portatori di calcoli<br />
Insufficiente glicuronazione<br />
> concentrazione bilirubina libera<br />
Bilirubinato di Calcio<br />
Calcoli bruni di BILIRUBINA<br />
In Occidente : - dilatazioni VBP<br />
- post sfinteroplastica chirurgica<br />
- diverticoli paravateriani<br />
In Oriente : infestaione da ascaris lumbricoides, clonorchis sinensis<br />
glicuronidasi batterica bilirubina libera calcoli bruni<br />
mar-05 18
LITIASI della COLECISTI 17<br />
CONCLUSIONI<br />
PIU’ FREQUENTE PATOLOGIA DELLA COLECISTI<br />
NATURA COLESTERINICA<br />
ECOGRAFIA : SENSIBILITA’ E SPECIFICITA’ 100 %<br />
PER CALCOLI > 2 MM<br />
PROBLEMA: MICROLITIASI<br />
COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICA<br />
mar-05 19
Change language