indicazioni e timing dell'ercp nella pa - Società Medico Chirurgica ...
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Le Pancreatiti:<br />
Pancreatiti<br />
aspetti di diagnosi e terapia<br />
4 febbraio 2011<br />
Centro Studi - Ordine dei Medici Vicenza<br />
Bolzano Vicentino<br />
INDICAZIONI E TIMING<br />
DELL’ERCP NELLA P.A.<br />
Fausto Chilovi<br />
Divisione di Gastroenterologia<br />
Servizio di Endoscopia Digestiva<br />
Ospedale Regionale - Bolzano
epidemiologia<br />
ProInf-AISP ProInf AISP - 1173 <strong>pa</strong>zienti eligibili<br />
1<br />
3<br />
1<br />
2<br />
9<br />
7<br />
2<br />
8<br />
6<br />
2<br />
5<br />
1<br />
1<br />
3 1<br />
7<br />
4<br />
5<br />
1<br />
4<br />
periodo arruolamento:<br />
01-12 01 12-01/ 01/ 30-11 30 11-03 03<br />
57 Centri Italiani
eziologia<br />
biliare<br />
sconosciuta<br />
alcol<br />
altro<br />
post-ERCP<br />
alcol+biliare<br />
post-chirurgia<br />
farmaci<br />
trauma<br />
post-chirurgia+biliare<br />
biliare+post-ERCP<br />
farmaci+biliare<br />
68%<br />
0 100 200 300 400 500 600 700 800 900<br />
85%
14.6%<br />
correlazione tra eziologia e gravità clinica<br />
69.3%<br />
forme gravi<br />
forme lievi<br />
22.1%<br />
P = n.s.<br />
58.1%<br />
biliare<br />
sconosciuta<br />
alcol<br />
altro<br />
post-ERCP<br />
post-chirurgia<br />
farmaci<br />
trauma<br />
fattori multipli
• bilirubina<br />
• ALT<br />
• ALT<br />
• F. A.<br />
metanalisi sul valore diagnostico dei tests e<strong>pa</strong>tici<br />
> 2.8 mg %<br />
> 5.6 mg %<br />
> 50 IU<br />
> 150 IU<br />
> 150 IU<br />
> 450 IU<br />
P.A.B.<br />
diagnosi eziologica<br />
sensibilità %<br />
38<br />
13<br />
78<br />
48<br />
44<br />
23<br />
specifictà %<br />
93<br />
97<br />
74<br />
96<br />
69<br />
95<br />
VPP %<br />
89<br />
89<br />
77<br />
95<br />
53<br />
93<br />
Tanner, Tanner,<br />
Am J Gastroenterol 1994
P.A.B.<br />
diagnosi eziologica<br />
Tests e<strong>pa</strong>tici<br />
• Chang L Am J gastroenterol 1998<br />
• Cohen ME Am J gastroenterol 2001<br />
• Chan L Am Surg 2008<br />
favorevoli, ma: • retrospettivi<br />
• diagnosi di riferimento tardiva<br />
(4 – 7 giorni dopo)
fattori predittivi di calcolosi della VBP in P.A.B<br />
• Studio prospettico<br />
• 167 <strong>pa</strong>zienti<br />
• 56% PAB severa<br />
Parametri valutati: - età<br />
- sesso<br />
- severità<br />
- dilatazione VBP<br />
- calcoli VBP<br />
- laboratorio<br />
TAC<br />
ECO<br />
ERCP entro 72 h calcoli in 53% dei <strong>pa</strong>zienti<br />
Van Santvoort et al, Endoscopy 2011
Van Santvoort et al, Endoscopy 2011
Van Santvoort et al, Endoscopy 2011
fattori predittivi di calcolosi della VBP<br />
• età > 55 anni<br />
• calcoli sospetti o documentati all’ecografia<br />
• VBP > 6 mm (colecisti in situ)<br />
• bilirubina diretta > 2.0 mg %<br />
probabilità<br />
di calcoli<br />
P.A.B.<br />
diagnosi<br />
• presenza di tutti i fattori: 94%<br />
• assenza di un fattore: 18%<br />
Barkun, Barkun,<br />
Am Surg, Surg,<br />
1994
fattori predittivi di calcolosi della VBP/ S.O.D.<br />
• calcoli documentati o sospetti<br />
• VBP > 10 mm<br />
P.A.B.<br />
diagnosi<br />
• bilirubina diretta > 3.0 mg %<br />
• ALT, AST, γGT GT > 30% dei valori normali<br />
probabilità di calcoli VBP / S.O.D.: 96%<br />
Masci et al., Eur J Gastroenterol He<strong>pa</strong>tol 1999
Van Santvoort et al, Endoscopy 2011
• ecografia<br />
• TAC<br />
• RMI<br />
• RMCP<br />
• EUS<br />
P.A.B.<br />
diagnosi<br />
diagnosi eziologica<br />
sensibilità %<br />
30<br />
70<br />
70<br />
97<br />
96<br />
specificità %<br />
90<br />
91<br />
90<br />
93<br />
93
P.A.B.<br />
diagnosi<br />
• nessun ruolo laboratorio<br />
• imaging: imaging:<br />
RMCP - EUS
P.A.B – TIMING TERAPEUTICO<br />
Modelli animali: > durata ostruzione > severità <strong>pa</strong>ncreatite<br />
Kelly TR, Surgery 1980<br />
Tondelli P, Br J surg 1982<br />
Hirano T, Proc. Soc Exp Biol Med 1993<br />
Rünzi M gastroenterology, gastroenterology,<br />
1993<br />
Senninger N, Surgery 1986<br />
Chirurgia precoce ERCP precoce<br />
> mortalità
P.A.B – TIMING TERAPEUTICO<br />
ERCP precoce<br />
• problematica per organizzazione<br />
• problematica per medico (visualizzazione duodeno)<br />
• problematica per <strong>pa</strong>ziente (impegno clinico)
Disostruzione:<br />
- Bile in aspirato gastrico<br />
- scom<strong>pa</strong>rsa dolore<br />
- < bilirubina<br />
31<br />
61 <strong>pa</strong>zienti<br />
30<br />
9 22 16 14<br />
Disostruzione:<br />
6 3 3<br />
11<br />
Acosta JM, Ann Surg 2006
Acosta JM, Ann Surg 2006
Acosta JM, Ann Surg 2006
Acosta JM, Ann Surg 2006
P.A.B - TIMING<br />
• 38/62 disostruzione spontanea<br />
• no mortalità<br />
• disostruzione spontanea < 24 ore: < complicanze (p
uolo dell’ERCP <strong>nella</strong> PAB<br />
• Neoptolemos Jp et al, Lancet 1988<br />
- 121 <strong>pa</strong>zienti - ERCP entro 72 ore<br />
• Fan ST et al, NEJM 1993<br />
- 195 <strong>pa</strong>zienti - ERCP entro 24 ore<br />
• Nowak A et al, Gastroenterology (abs abs.) .) 1995<br />
- 280 <strong>pa</strong>zienti - ERCP entro 24 ore<br />
• Folsch VR et al, NEJM 1997<br />
- 238 <strong>pa</strong>zienti - ERCP entro 72 ore<br />
• Oria A et al,Ann al, Ann Surg 2007<br />
-103 103 <strong>pa</strong>zienti - ERCP entro 72 ore
Limitazione degli studi<br />
P.A.B: P.A.B:<br />
utilità ERCP<br />
• inclusione / esclusione colangite<br />
• valutazione gravità (Glasgow, A<strong>pa</strong>che II: 50% PPV)<br />
• calcoli in 50% ERCP<br />
• differente tempo di esecuzione
tutte le <strong>pa</strong>ncreatiti<br />
Neoptolemus<br />
Fan<br />
Nowak<br />
Fölsch<br />
Oria<br />
<strong>pa</strong>ncreatite acuta biliare<br />
ERCP<br />
17%<br />
16%<br />
17%<br />
46%<br />
21%<br />
ERCP vs<br />
controlli<br />
morbilità<br />
controlli<br />
34%<br />
29%<br />
38%<br />
51%<br />
18%<br />
ERCP<br />
2%<br />
2%<br />
2%<br />
11%<br />
6%<br />
mortalità<br />
controlli<br />
8%<br />
8%<br />
13%<br />
6%<br />
2%
Effect of early ERCP on Complications<br />
Moretti A, Dig Liv Dis, 2008
Effect of early ERCP on Complications<br />
Moretti A, Dig Liv Dis, 2008
Effect of early ERCP on Mortality<br />
Moretti A, Dig Liv Dis, 2008
Effect of early ERCP on Mortality in severe <strong>pa</strong>tients<br />
Moretti A, Dig Liv Dis, 2008
Petrov MS, Ann Surg 2008
Petrov MS, Ann Surg 2008
Petrov MS, Ann Surg 2008
Petrov MS, Ann Surg 2008
Petrov MS, Ann Surg 2008
Petrov MS, Ann Surg 2008
Cochrane<br />
Neoptolemus<br />
Fan<br />
Fölsch<br />
< complicanze in<br />
PA severa<br />
AyKub K, Cochrane Rev 2004<br />
P.A.B: P.A.B:<br />
utilità ERCP - metanalisi<br />
Moretti<br />
Neoptolemus<br />
Fan<br />
Fölsch<br />
Oria<br />
Zhon<br />
< complicanze in<br />
PA severa<br />
Moretti A, Dig Liv Dis, 2008<br />
Petrov<br />
Neoptolemus<br />
Fölsch<br />
Oria<br />
nessun beneficio<br />
Petrov MS, Ann Surg 2008
P.A.B - Guidelines<br />
U. K guidelines<br />
ERCP precoce in - <strong>pa</strong>ncreatite severa con sosp. sosp.<br />
<strong>pa</strong>tologia biliare<br />
- colangite<br />
- ittero<br />
AGA guidelines<br />
ERCP precoce in<br />
- dilatazione VBP<br />
- colangite<br />
- persistente ostruzione<br />
(VBP dilatata, calcolo visibile, ittero)<br />
Gut, Gut,<br />
2005<br />
Formark, Formark,<br />
Gastroenterology 2007
Practical Guidelines for Acute Pancreatitis<br />
R. Pezzilli, A. Zerbi, V. Di Carlo, C. Bassi, G.F. Delle Fave, and the Working Group of the<br />
Italian Association for the Study of the Pancreas on Acute Pancreatitis<br />
Question 21:<br />
Is an emergency endoscopic approach beneficial for the treatment of jaundice and/or<br />
cholangitis in <strong>pa</strong>tients with acute <strong>pa</strong>ncreatitis?<br />
Answer: An emergency endoscopic approach is beneficial in <strong>pa</strong>tients with acute <strong>pa</strong>ncreatitis in<br />
whom bile duct obstruction is suspected or where there is evidence of cholangitis<br />
(recommendation A) [18].<br />
Comment: The role of early ERCP in <strong>pa</strong>tients with severe acute biliary <strong>pa</strong>ncreatitis is still<br />
controversial [55,56]; we believe that an emergency endoscopic sphincterotomy is beneficial in<br />
<strong>pa</strong>tients with severe acute <strong>pa</strong>ncreatitis due to gallstones, especially in the case of associated<br />
cholangitis.<br />
To have effective results, a specialized medical institution is required with experienced<br />
specialists and a special unit whose staff is ca<strong>pa</strong>ble of carrying out emergency<br />
ERCP/ES examinations and dealing with bleeding and other complications.<br />
Pancreatology 2010;10:523-535 (DOI: 10.1159/000314602)
P.A.B e Colangite<br />
Criteri di Tokio: almeno 2 di:<br />
- storia di malattia biliare<br />
- febbre e/o brividi<br />
- dolore addominale<br />
Wad K, J He<strong>pa</strong>tobiliary Pancreat Surg, Surg,<br />
2007<br />
in PAB → DD: colangite - SIRS<br />
+ > PCR<br />
IMAGING<br />
(MRCP – EUS)<br />
> PCR - VES<br />
> tests e<strong>pa</strong>tici
P.A.B – linee guida e compliance<br />
• U. K : PAB severa 48% ERCP in 72 ore<br />
• ITALIA : Gabbrielli A WJGE 2010<br />
Mofodi R, Br J Surg 2007
P.A.B – linee guida e compliance<br />
Italia – (AISP)<br />
• 1173 <strong>pa</strong>z. <strong>pa</strong>z.<br />
con PA (68% biliari)<br />
• ERCP: 344 <strong>pa</strong>z (29.3%); 36/167 (21.6%) in PA severa<br />
89 ( 25.9% ) entro 72 h<br />
• ERCP riuscite: 90% in PA lieve<br />
72% in PA severa<br />
• morbilità 6.1<br />
• morbilità 1.7<br />
No compliance with AISP<br />
recommendations (1999)<br />
Gabbrielli A, WJGE 2010
laboratorio<br />
stratificazione gravità<br />
monitor. 24 – 48 ore<br />
<strong>pa</strong>ncreatite acuta biliare<br />
ostruzione <strong>pa</strong>ncreatite grave colangite<br />
non calcoli<br />
<strong>pa</strong>ncreatite lieve ERCP + PSE<br />
urgente<br />
ERCP + PSE<br />
elettiva<br />
MRCP +<br />
EUS +<br />
colecistectomia
<strong>pa</strong>ncreatite acuta biliare<br />
quando è indicata la PSE in corso di ERCP ?<br />
• presenza di calcoli (trials)<br />
• sospetta origine biliare senza calcoli quando la<br />
colecistectomia non è prevista<br />
• <strong>pa</strong>ncreatite ricorrente con microlitiasi o sludge in<br />
<strong>pa</strong>zienti colecistectomizzati
Colecistectomia a tutti i<br />
<strong>pa</strong>zienti se non<br />
contro<strong>indicazioni</strong><br />
<strong>pa</strong>ncreatite acuta biliare<br />
dopo la PSE<br />
ricorrenza con <strong>pa</strong>zienti con colecisti in situ<br />
8 studi<br />
N° casi<br />
320<br />
follow-up follow up (mesi)<br />
36<br />
<strong>pa</strong>ncreatite ricorrente<br />
3 (1%)<br />
<strong>pa</strong>ncreatite ricorrente<br />
56 (17%)
Neoptolemus<br />
Fan<br />
Nowak<br />
<strong>pa</strong>ncreatite acuta biliare<br />
severa<br />
PSE vs controlli<br />
PSE<br />
24%<br />
13%<br />
41%<br />
morbilità<br />
controlli<br />
61%<br />
54%<br />
74%<br />
PSE<br />
4%<br />
2%<br />
7%<br />
morbilità<br />
controlli<br />
18%<br />
18%<br />
33%
Neoptolemus<br />
Fan<br />
Nowak<br />
<strong>pa</strong>ncreatite acuta biliare<br />
lieve<br />
PSE vs controlli<br />
PSE<br />
12%<br />
18%<br />
9%<br />
morbilità<br />
controlli<br />
12%<br />
17%<br />
74%<br />
PSE<br />
0<br />
0<br />
1%<br />
morbilità<br />
controlli<br />
0<br />
0<br />
5%
• n° <strong>pa</strong>zienti<br />
• follow-up follow up<br />
• <strong>pa</strong>ncreatite recidiva<br />
• colecistite<br />
• colangite<br />
• dolore biliare<br />
• mortalità<br />
<strong>pa</strong>ncreatite acuta biliare<br />
dopo la PSE<br />
• morbilità corrrelata alla proced. proced<br />
PSE +<br />
colecistectomia<br />
83<br />
33 ± 4.5<br />
24%<br />
-<br />
1.2%<br />
0<br />
84%<br />
3.6%<br />
solo PSE<br />
84<br />
34 ±<br />
4.8<br />
2.9%<br />
2.9%<br />
0<br />
5.8%<br />
5.8%<br />
14.7%<br />
Kaw, Kaw,<br />
GIE 2002
Van Santvoort et al, Endoscopy 2011
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