Fabio Spigno - SiMLii

Amianto e Silice: 

problematiche attuali di 

rischi tradizionali 

Fabio Spigno

Introduzione 

Amianto e silice sono minerali le cui lavorazioni producono polveri. 

Il fatto che le polveri derivate dalle lavorazioni di tali minerali fossero 

dannose per l’apparato respiratorio è cosa nota fin dall’antichità. 

Fu chiaro anche il fatto che il danno fosse più grave a seconda della natura 

della pietra. 

Per secoli tali patologie erano descritte in svariati modi, senza attribuire 

caratteristiche legate a specifici minerali. 

Il quadro clinico veniva spesso confuso in passato con la “tisi”

STORIA 

Il termine pneumoconiosi con il quale queste patologie 

sono oggi indicate venne coniato da Zenker (1866).

Il quadro clinico prenderà nel tempo nomi diversi: 

•ANTRACOSI (Stratton, 1837) 

•PNEUMONOCONIOSI (Zenker, 1866). 

•CALICOSI (Meinel, 1869) 

•SILICOSI (A. Visconti, 1871). 

Il registro necroscopico dell’anno 1870 dell’Ospedale Maggiore di 

Milano e la pagina originale dove viene utilizzato per la prima volta il 

termine “Silicosi”. La scrittura è attribuita all’anatomo patologo 

Achille Visconti (1836-1911). 

Dovremo invece attendere gli anni Trenta perché nel Regno Unito si 

inizi a parlare apertamente di ASBESTOSI (Cooke nel 

1927). 

STORIA

Evoluzione delle definizioni 

Alterazioni polmonari causate dalla ritenzione di polveri inalate (Zenker 1867) 

Malattia dei polmoni causata dall‟inalazione di polveri, intendendo per queste ultime materiale particolato in 

fase solida, ad esclusione degli organismi viventi (3 rd International Conference of Experts on Pneumoconiosis, 

Sydney, 1950) 

Accumulo di polveri nei polmoni e reazioni del tessuto alla loro presenza… per „polvere‟ si intende un aerosol 

costituito da particelle solide inanimate (4 th International Conference on Penumoconiosis, Bucharest, 1971) 

Accumulo di anormali quantità di polveri nei polmoni e risposta patologica a queste (Roggli L, Shelburne JD 

in Dail & Hammar: Pulmonary pathology 1987 - 3 rd edition, 2008)

•La forma cristallina è molto più tossica di quella amorfa 

•Sono più tossiche le particelle di dimensioni 0.5-2.0 μm 

Silice – patogenicità 

Dipende da un gran numero di: 

a) fattori intrinseci delle particelle 

b) fattori costituzionali dell‟ospite 

•La presenza di impurità (Fe, Al) all’interno dei cristalli riduce la loro tossicità 

•Le particelle di quarzo spesso comprendono uno strato superficiale solubile amorfo (strato di Beilby), che ne 

•riduce la tossicità; tuttavia esso manca nella tridimite e viene rimosso da procedure quali il lavaggio dei minerali 

•con acidi.

Silicosi – patogenesi 

1) Legami H tra i gruppi di SiOH sulla superficie del cristallo e macromolecole cellulari (fosfolipidi, 

proteine) 

Denaturazione proteine Danno ai lipidi di membrana 

2) Fagocitosi dei cristalli da parte dei macrofagi alveolari 

a. Interazione con le membrane lisosomiali e cellulari 

b. Morte cellulare e rilascio di fattori proteici solubili fibrogenici 

3) Interazione diretta silice / fibroblasti 

4) Fattori immunologici (esposizione di siti antigenici delle proteine denaturate)

Silicosi – forme cliniche 

Silicoproteinosi acuta: simile alla proteinosi alveolare, è causata da esposizione massiva a fini particelle di silice e 

diventa sintomatica entro 5 anni dall’esposizione. 

Silicosi accelerata: si manifesta entro 5-10 anni dall’esposizione. 

Silicosi cronica (nodulare, classica): latenza maggiore di 10 anni 

Silicosis in Denim Sandblasters 

Nur Dilek Bakan, Gülcihan Özkan, Güngör Çamsari, 

Aygün Gür, Mehmet Bayram, Baris Açikmese and 

Erdogan Çetinkaya 

Chest 2011;140;1300-1304; Prepublished online May 5, 

2011; DOI 10.1378/chest.10-1856

Silicosi ieri (fino anni ’50)

Reperti anatomopatologici 

Macroscopia: tessuto polmonare caratterizzato da irregolari zone di consolidamento parenchimale 

Istologia convenzionale: 

- materiale granulare lipoproteinaceo eosinofilo, PAS+, D-resistente e Alcian Blu- che riempie gli spazi aerei 

Eventuale presenza di: 

- noduli silicotici incompleti 

- granulomi 

- lieve deposizione di collagene 

aghi di colesterina 

residui cellulari eosinofili nodulari amorfi 

Silicoproteinosi acuta 

Ricorda la proteinosi alveolare: 

Luce polarizzata: incostante reperto di particelle lievemente birifrangenti, troppo piccole per essere visualizzate in istologia 

convenzionale



Peso: 2000 g ciascuno 

Macroscopia 

Aree di consolidamento giallastre disposte a chiazze 

Accentuazione dei setti interlobulari in prossimità dell‟apice 

polmonare 

Fluido lattiginoso essudato dalla superficie di taglio



Istologia convenzionale (EE) 

Alveoli dilatati e riempiti di materiale 

proteinaceo fluido finemente 

granulare eosinofilo con aspetti 

che ricordano l’edema polmonare. 

Eventuale polmonite cronica 

interstiziale. 

Istologia in luce polarizzata 

Particelle birifrangenti negli alveoli e nel 

tessuto interstiziale



Alveoli distesi da essudato granulare, roseo, PAS+ con caratteristiche simili al surfactante 

ma privo delle sue caratteristiche tensioattive. 

Aghi di colesterina (conseguenti a dissoluzione di materiale lipidico durante la processazione) 

Macrofagi in degenerazione 

Generalizzata ipertrofia degli pneumociti di tipo II 

Lieve ispessimento delle pareti alveolari con sparsi linfociti 

Talora, alveolite linfocitaria



Istologia (PAS)



• Numerosi eosinofili 

• Sparsi istiociti a citoplasma 

schiumoso 

BAL (MGG)



• Materiale amorfo granulare PAS+ 

• Minute particelle birifrangenti 

BAL (PAS)


Caratteristiche radiologiche 

TC HRCT 

•Opacità ground glass, a carta geografica 

•Ispessimento settale interlobulare di accompagnamento per 

accumulo di materiale proteinaceo nell’interstizio settale. 

•Transizione netta tra il tessuto sano e quello patologico.

Silicosi Confluente: grandi opacità Categorie ILO 

Silicosi confluente ( pseudo-tumourale )

Linfonodi ilari a “guscio d’uovo”

Silicosi fra ieri e oggi (anni ’50 - ’90)


Silicosi nodulare 

•Noduli brunastri circoscritti di dimensioni relativamente costanti (circa 1 cm di 

diametro). 

•Localizzazione centrolobulare è più evidente in basso dove i setti interlobulari 

sono prominenti. 

•Alcuni noduli al limite con la pleura. 

•Assenza di masse conglomerate. 

•Linfoadenomegalie peribronchiali con aspetto antracotico e fibrosi. 

•Assenza di enfisema. 

Macroscopia



Macroscopia 

Noduli fibrosi discreti di consistenza dura rotondeggianti e ben demarcati (Ø=3-6 mm), spesso 

circondati da un alone di pigmento (in base all‟eventuale quantità di polvere di carbone 

associata) quando sulla superficie pleurica. 

Tipico il coinvolgimento dei linfonodi ilari da parte dei noduli silicotici, con possibile presenza di 

calcificazioni secondarie. 

In caso di perdita della forma tondeggiante, può essere più appropriato il termine fibrosi da 

polveri miste.



Istologia convenzionale 

• Noduli silicotici costituiti da collagene lamellare denso con eventuali calcificazioni, ialinosi o alterazioni 

degenerative secondarie in sede centrale 

• Background di macrofagi ripieni di polveri lungo le vie linfatiche, attorno ai fasci broncovascolari, nella pleura e 

nei setti. 

• Lesioni singole e conglomerate di dimensioni >1 cm sono definite fibrosi progressiva massiva, che può andare 

incontro a cavitazione o necrosi. 

Luce polarizzata 

Silice debolmente birifrangente (e spesso silicati più intensamente birifrangenti) nel contesto dei noduli e nella 

circostante “cuffia” di macrofagi



Istologia (EE) 

Noduli silicotici coalescenti con caratteristico aspetto vorticoide, 

costituiti prevalentemente da lamelle concentriche di collagene



Struttura del nodulo silicotico: 

• Nucleo di materiale amorfo 

• Lamelle collagene ialine 

• Mantello periferico di elementi 

infiammatori 

Istologia (tricromica di Masson)



Silicosi nodulare complicata: 

noduli coalescenti, ciascuno con 

lamelle collagene attorno al nucleo 

di materiale amorfo contenente 

pigmento antracotico (anche nei 

circostanti istiociti).

Linfonodi ilari a “guscio d’uovo”

RX anteroposteriore HRCT 

•Piccoli noduli sparsi ben 

definiti 



•Numerosi noduli ben definiti 

dispersi nel parenchima, a 

sede per lo più 

centrolobulare e talora 

pleurica. 

•Assenza di enfisema

•Ampie masse conglomerate 

bilaterali nei lobi medi e 

superiori. 

• Enfisema secondario 

• Deplezione di volume nei lobi 

superiori. 



• Noduli parenchimali 

• Calcificazioni 

• Fibrosi massiva 

e progressiva 

La silicosi in stadio avanzato è indistinguibile 

dalla pneumoconiosi da polvere di carbone

Silicosi oggi

SILICOSI - UN RISCHIO ATTUALE

Silicosi - oggi 

Some of the initial patients were misdiagnosed as suffering from TB, which is prevalent 

among textile workers in Turkey. 

The first case of silicosis was diagnosed in 2001. The patient had not worked in an 

environment known for causing silicosis and described himself as a textile worker. After 

detailed occupational questioning, it became clear that he was a denim sandblaster.

Associazione silicosi-TBC 

Silicotubercolosi 

RR nei pazienti con silicosi di sviluppare TBC polmonare: 2.8 – 39 

RR nei pazienti con silicosi di sviluppare TBC extrapolmonare (pleurica, pericardica, linfonodale): 

3.7 

incidenza di TBC maggiore nelle forme di silicosi acute e accelerate 

In Brasile prevalenza di TBC del 52% dei pazienti con silicosi-PMF 

Diagnosi effettuata nella maggior parte dei casi su espettorato (citologia e/o microbiologia)

Cavitazione a parete spessa 

nel lobo suoeriore sinistro 

Silicotubercolosi 


• Cavitazione a parete spessa con 

superficie irregolare nel lobo inferiore sinistro 

• Multipli noduli diffusi 

prevalenti nel polmone sinistro

DIAGNOSTICA PER IMMAGINI

Classificazione ILO BIT 1971 dei referti radiologici inerenti le 

pneumoconiosi(Silicosi in particolare) 

Doppia distinzione delle opacita’: 

una qualitativa (op. rotonde / irregolari) 

una quantitativa (opacita’ Piccole e Grandi) 

Le piccole opacita’ (sia rotonde che irregolari) sono catalogate a seconda della 

- PROFUSIONE ( 4 categorie, ognuna 3 sottocategorie) 

- TIPO 

- ESTENSIONE 

Le grandi opacita’ : si descrivono diffusione e dimensioni

Classificazione ILO BIT 1971 dei referti radiologici





Acquisizioni recenti 

•Piccole strutture centrolobulari ramificate o puntiformi corrispondenti a fibrosi irregolare attorno a 

bronchioli respiratori (Akira) 

… in lavoratori esposti alla silice e non fumatori in assenza del tipico aspetto nodulare (Cavalcanti) 

•Anche in soggetti apparentemente in buona salute, rimodellamento del tessuto attorno ai bronchioli 

respiratori di primo ordine, particolarmente colpiti dalla deposizione di polvere (Pinkerton)

Silicosi minima interstiziale 

Substrato anatomopatologico dei quadri di silicosi 

radiologicamente “borderline” (categorie ILO 0/1 e 1/0), a 

sua volta dato da tre lesioni elementari, tutte caratterizzate 

dal riscontro di cristalli puntiformi birifrangenti in luce 

polarizzata 

Granuloma macrofagico: nodulo cellulare o aggregato di macrofagi pigmentati da 

antracosi, associato a fibrosi lieve 

Nodulo fibroconiotico: formato da istiociti e fibroblasti amalgamati da fibre collagene e 

fibrosi medio-grave 

Nodulo scleroialino: “classico”, lamellare al centro, ialino-lamellare con fasci concentrici 

alla periferia; rappresenta la lesione finale, per neoapposizione di granulomi macrofagici e 

noduli fibroconiotici; si associa variabile fibrosi.

Acquisizioni recenti 

•Le calcificazioni puntiformi specie linfonodali sono ancor più comuni di quelle a guscio d’uovo (Cavalcanti, 

Ooi) 

•La fibrosi linfonodale precederebbe il successivo sviluppo di silicosi parenchimale mediante ostruzione al 

drenaggio linfatico dal polmone con conseguente aumento della quota di polvere nel polmone (Murray, 

Seaton&Cherrie) 

• “Silicosi minima interstiziale” su biopsie transbronchiali in pazienti con opacità p/q 0/1 o 1/0 (sec.ILO) , 

che la HRCT definisce in modo più sensibile, anche se carente in specificità (Olivetti)

Silicosi – diagnosi 

precoce 

“Silicosi minima interstiziale”(MIS) su biopsie transbronchiali in pazienti con opacità p/q 0/1 

o 1/0 (sec.ILO 

È caratterizzata da dissociazione anamnestico-radiologica in presenza di positività 

anamnestica 

È necessario individuare metodiche radiologiche per poter selezionare i pazienti con (MIS) 

da sottoporre a biopsia transbronchiale diagnostica 

In tale ambito può essere utile la HRCT.


precoce 

La HRCT, oltre ad essere più sensibile della RX torace nel riconoscimento di piccole 

opacità, identifica la presenza di piccole strutture ramificate centrolobulari che possono 

essere utili nell’identificazione della silicosi polmonare nei pazienti esposti in assenza del 

caratteristico pattern nodulare


precoce 

La HRCT presenta maggiore sensibilità nel riconoscimento e nella quantificazione della 

silicosi minima interstiziale nonostante sia carente in specificità

p = opacità di diametro fino a 1.5 mm 

q = opacità di diametro superiore a 1.5 mm e fino a 3 mm 

r = opacità di diametro tra 3 e 10 mm 

Sottocategoria 0/1 : radiogrammi classificati in categoria 0 dopo aver seriamente preso in considerazione la 

categoria 1 come alternativa 

Sottocategoria 1/0 : radiogrammi classificati in categoria 1 dopo aver seriamente preso in considerazione la 

categoria 0 come alternativa

RADIOGRAFIA DEL TORACE 

protocollo ILO 2000 

Tecnica consigliata 

- il più alto kilovoltaggio e la più piccola durata di esposizione in mA/sec. 

Requisiti strumentali e organizzativi 

- Linee Guida ILO - set RX di riferimento ILO 

-impiego schede di registrazione (fondamentale x studi epidemiologici) 

Qualità dei radiogrammi 

- tipo e gravità difetti 

Corretta lettura 

- variabilità intra-interindividuale 

TC ad alta definizione (High Resolution Computerized Tomography) 

•RX prot. ILO 1/0 o 0/1 

•RX prot. ILO 0/0 (soggetti significativamente esposti) 

•RX tecnicamente limitati (struttura torace, grasso subpleurico, placche pleuriche 

estese, enfisema, mal eseguiti) 

•Controversie medico-legali

ASPETTI NORMATIVI 

D.P.R. 1124/65, capo 8 

“I soggetti adibiti a lavorazioni ... debbono essere sottoposti a visita medica ... Detti 

accertamenti debbono essere ripetuti ad intervalli non superiori ad un anno ... 

La visita medica comprende, oltre all’esame clinico, anche una radiografia del torace 

comprendente l’intero ambito polmonare”. 

D. Lgs. 230/95, art. 111, comma 6 

“particolare attenzione deve essere posta nella giustificazione delle indagini radiodiagnostiche 

espletate su singole persone o gruppi di persone con fini medico-legali o di assicurazione. Tali 

esami vanno effettuati con il consenso della persona”. 

Le attività che comportano rischi da radiazioni ionizzanti devono essere giustificate 

(costi/benefici) 

D. Lgs. 187/00, art. 4 

“Il principio di ottimizzazione stabilisce che per tale accertamento è necessario che tutte le 

dosi dovute ad esposizioni mediche devono essere mantenute a livello più basso 

ragionevolmente ottenibile e compatibile con il raggiungimento dell’informazione 

diagnostica richiesta”.

ASPETTI NORMATIVI 

D. Lgs. 81/2008, art. 229, comma 4 

“Gli accertamenti sanitari devono essere a basso rischio per il lavoratore”. 

D. Lgs. 81/2008, art. 25 

“Il medico competente programma ed effettua la sorveglianza sanitaria dei lavoratori esposti 

attraverso protocolli sanitari definiti in funzione dei rischi specifici e tenendo in 

considerazione gli indirizzi scientifici più avanzati... 

...informa i lavoratori della necessità di sottoporsi ad accertamenti sanitari anche dopo la 

cessazione dell’attività che comporta l’esposizione ...”.

Canada 

Australia 

Germania 

Gran Bretagna 

Usa-Osha 

Polonia 

RX TORACE 

esempi di periodicita 

Periodicità per anni di 

esposizione 

Triennale se < 12 

Biennale tra 12 e 20 

Annuale se > 20 

Annuale/triennale 

A 2-3-4 anni di intervallo 

Quinquennale se < 20 anni 

Biennale se > 20 anni 

Ad 1-4 anni di intervallo 

in accordo con l’esposizione 

Periodicità per tipo di lavoro 

Lavoro in superficie - ogni 10 anni Lavoro in 

sotterraneo - ogni 5 anni

NIOSH 2000 

Lavoratori esposti a silice cristallina 

- Periodicità RX Torace - 

Durata/entità esposizione Periodicità 

20 anni oppure esposizione “alta” Precedenti RX torace normali 1-3 anni 

Esposizione massiva oppure RX torace 1/0 oppure positività Mantoux 1 anno 

ICOH 2000 

NIS 2006 

Durata esposizione/età Periodicità 

< 10 anni/tutte le eta 5 anni 

> 10 anni/< 35 5 anni 

> 10 anni/35-44 anni 2 anni 

> 10 anni/> 45 anni 1 anno 

Durata/entità esposizione Periodicità 

per i primi 20 anni 5 anni 

per gli anni successivi 2 anni 

esposti > 50% TLV 2 anni

Silice e Cancro

Silice e Cancro 

•sufficiente evidenza di cancerogenicità, sia nell’uomo che nell’animale, per la 

silice cristallina, inalata nella forma di quarzo e cristobalite - gruppo 1 

•limitata evidenza in sperimentazioni animali per la tridimite - gruppo 2B 

•inadeguata evidenza di cancerogenicità nell’uomo per silice amorfa, terra di 

diatomee calcinata e silice amorfa sintetica - gruppo 3

La classificazione della Silice Libera 

Cristallina 

Nel 1997 la IARC (Agenzia Internazionale per la Ricerca sul Cancro) inserisce la 

SLC, inalata in forma di quarzo e cristobalite, fra le sostanze classificate 

cancerogene per l’uomo (gruppo 1) 

La decisione è stata presa nonostante il gruppo di lavoro della IARC, abbia rilevato che la 

cancerogenicità della silice non veniva evidenziata in tutte le circostanze industriali studiate, e 

che fosse inoltre segnalato come tale cancerogenicità sarebbe potuta dipendere dalle 

caratteristiche intrinseche della silice cristallina o da fattori esterni che hanno influenza sulla sua 

attività biologica 

In merito alle conclusioni della IARC, la comunità scientifica internazionale è divisa e, 

ad oggi, non è ancora stato possibile giungere ad una conclusione univoca


1989 – US National Institute for Occupational Safety and Health (NIOSH) 

Silice cristallina ⇒ POTENZIALE CANCEROGENO 

1997 – International Labour Organization (ILO) 

Effetti dell’esposizione a lungo termine o ripetuta ⇒ CANCEROGENO PER L’UOMO 

1997 - American Thoracic Society (ATS) 

Effetti avversi della silice cristallina ⇒ TUMORE POLMONARE 

1999 – Deutsche Forshungsgemeinschaft (DFG) 

Quarzo, cristobalite e tridimite ⇒ CAT. 1 DI CANCEROGENICITA’ 

2001 - Commissione Consultiva Tossicologica Nazionale (CCTN) 

Silice cristallina libera ⇒ LISTA CANCEROGENI


2000 – World Health Organization (WHO-OMS) 

“non si può assumere che vi sia una soglia di effetto, ovvero una concentrazione tollerabile, alla 

quale l’esposizione non comporti l’insorgenza di silicosi e/o di tumori polmonari” 

2003 – Unione Europea - Scientific Committee for Occupational Exposure Limits (SCOEL) 

- il principale effetto nell’uomo conseguente all’inalazione di silice cristallina respirabile è la silicosi 

- c’è una sufficiente evidenza per concludere che il rischio relativo di tumore del polmone è 

incrementato in soggetti con silicosi (e apparentemente, non in soggetti senza silicosi esposti a 

polvere di silice) 

- pertanto, prevenendo l’insorgenza della silicosi si ridurrà il rischio di tumore 

- dal momento che non è possibile identificare una chiara soglia per lo sviluppo della silicosi, ogni 

riduzione dell’esposizione ridurrà il rischio di silicosi 

- un valore limite occupazionale dovrebbe essere inferiore a 0.05 mg/m3 

- Nel 2006 l’ACGIH ha abbassato il limite a 0,025 mg/m3 resp

Criticità 

Oltre alla IARC anche altri organismi scientifici o governativi definiscono la silice come un 

agente cancerogeno in particolari condizioni lavorative. La normativa comunitaria e italiana non 

si sono pronunciate sul punto 

Il NEPSI (NEgotiation Platform on SIlica) ritiene il problema non rilevante sposando 

l’effettività della riduzione del rischio al minimo livello possibile, poiché sicuramente 

riducendo il rischio silicosi si riduce anche il rischio del cancro del polmone 

Gli studi epidemiologici sono controversi sull’azione diretta della silice, ma dimostrano un 

incremento del rischio cancro del polmone nei silicotici. Perciò riducendo il rischio di silicosi si 

riduce anche il rischio cancro del polmone 

Il rischio silicosi è però presente anche a livelli di esposizione molto bassi

Relazione dose-effetto - 3 studi industria estrattiva - (Greaves, 2000) 

Prevalenza di silicosi radiologicamente evidenziabile conseguente a differenti livelli di 

esposizione cumulativa a silice cristallina (vari autori) 

Da Porru – 7/05/’09

Perche’ il valore limite di 25 μg / m3 ( e non 50 μg/m3) ? 

Dal p.di v. igienistico il limite di 50 μg/m3 e’ tuttora considerato sia dallo SCOEL (EU) 

che dal gruppo Silice Reg.le un ottimo obiettivo da perseguire per ridurre il rischio 

silicosi. Anche l’INAIL lo tiene a riferimento per definire i premi assicurativi delle 

aziende a rischio. 

-Il valore di 25 μg/m3 e’ indicato dall'ACGIH come limite in grado di 

prevenire la silicosi nella pressoché intera popolazione degli esposti. 

- [ Buchanan, 2001, citato in SCOEL 2003: 0,5% di Rx ILO > 2.1 dopo 15 a. fine exp. (40 μg/m3)] 

- Dopo alcuni anni dalla fine di esposizione professionale a 50 μg/m3 , 

e’ previsto ancora circa il 7% di casi di alterazioni del quadro 

radiologico polmonare (ILO 1/1 o 1/0) negli ex esposti 

(Steenland and Sanderson; e Graham et Al., citati in ACGIH, 2006)

QUANDO SI DEVE RICONOSCERE PRESENTE UNA ESPOSIZIONE A SILICE TALE DA 

ATTIVARE LA SORVEGLIANZA SANITARIA ? 

Può essere proposto un valore sufficientemente basso da potersi considerare protettivo rispetto al rischio 

silicotigeno e al di sotto del quale la sorveglianza sanitaria per tale rischio (radiografie comprese) va 

considerata ridondante? 

Il DDL deve valutare il rischio identificando in primo luogo i pericoli; se c’è pericolo valuta l’entità 

dell’esposizione, come per qualsiasi rischio chimico. 

Al solo fine di dare una risposta alla domanda data, 

- si adotta il valore limite considerato piu’ adeguato (ACGIH: 25 μg/m3) 

- si applicano i criteri previsti dalla Norma UNI EN 689 1997 e si definiscono le percentuali delle probabilità 

Pn di superamento del limite di esposizione, inferiore e superiore (ad es: 0.1% - 5 %) , volte a definire le tre 

fasce : verde, arancio e rossa . 

Ferri 2012

Conclusioni??? 

conoscere i materiali e le sorgenti della SLC 

raccogliere dati epidemiologici per quel livello/tipo di esposizione rispetto alle malattie attese, in 

particolare per quanto riguarda la silicosi e compreso il cancro del polmone 

se la probabilità di comparsa della silicosi è molto bassa, ossia se il rischio si potesse definire 

irrilevante, si può applicare il Capo I del Titolo IX del D.Lgs 81/08 (agenti chimici) 

per verificare questa ultima condizione occorre fare riferimento ai TLV e se si applica il TLV 

ACGIH (0,025 mg/m3 frazione respirabile) è ben difficile stabilire (per motivi pressoché 

esclusivamente tecnico-analitici) un rischio irrilevante, che dovrebbe corrispondere a circa 1/10 

del TLV 

Secondo alcuni organi di vigilanza se esiste la probabilità che compaia la silicosi non si può 

escludere che compaia anche il cancro del polmone perciò si può applicare il Capo II del Titolo 

IX del D.Lgs 81/08 (agenti cancerogeni) 

Anna Maria Loi U.F. PISLL Azienda USL di Livorno 200

In aziende con esposti a silice e’ obbligatorio predisporre e redigere il 

registro cancerogeni? In altre parole : in quali condizioni i DDL sono tenuti 

a considerare la silice come un cancerogeno? 

In genere il datore di lavoro (DdL) non e’ tenuto ad applicare, per la silice, le misure specifiche per 

le sostanze cancerogene, ma quelle per il rischio “chimico”. 

Quindi solitamente il registro degli esposti a cancerogeni non costituisce un 

obbligo per il DdL. 

NIS 2012

CASO CLINICO

[Lista I – Gruppo 4] 

Silicosi pneumoconiosi dei minatori di carbone d siderosilicosi 

Liparosi (tabellata mp56), 

altre da esposizione a polveri miste a basso contenuto in SLC 

[Lista I – Grupo 6] 

Tumori del polmone (in silicotici) (C34) 

[Lista II – Gruppo 1] 

Sclerodermia, 

Artrite reumatoide, 

LES 

[Lista II – Gruppo 6] 

Tumori del polmone 

SILICE 

DM 14/1/2008 e s.m.i. 

(decreto 11/12/2009 G.U. 01/04/2010) 

[Lista III – Gruppo1] 

Poliangite microscopica, 

Granumatosi di Wagener

Sig. M.G. (1931 -2007) 

Caso Clinico 

Storia Lavorativa 

1946 - 1972 operaio foggiatore presso una società Ceramica; addetto alla rifinitura dei 

piatti che effettuava con un attrezzo abrasivo per arrotondare i bordi, prima del cottura nel 

forno. Negli ultimi anni era addetto al carico e scarico dei forni 

1973 al 1983 operaio coloritore 

Fumatore 20 sig/die , dal ’96 10 sig/die

Storia Clinica 

1997 episodio di broncopolmonite trattata a domicilio. 

02/1997 ricovero: 

“ Broncopolmonite basale sinistra. BPCO. Stato depressivo ansioso “ 

Rx torace: strie fibrotiche basali Sn e opacità interstiziali da processo flogistico in via di 

risoluzione 

1998 Diagnosticato carcinoma prostatico trattato con radioterapia e terapia farmacologica 

03/2003 ricovero: 

“ Discopatie multiple e spondiloartrosi in Ca prostatico, cardiopatia ipertensiva, BPCO “. 

Rx torace: iperdistensione polmonare bilaterale con rinforzo peribronchitico della trama 

bronco vasale. Immagini di aspetto bolloso ai campi medio- inferiori. Aortosclerosi


12/2004 TAC collo e torace senza e con MDC 

TC COLLO… impronta sulla parete postero laterale destra dell'orofaringe da parte di arteria 

carotide interna destra ectasica .. a decorso medializzato. In sede sovraclaveare sin, 

formazione nodulare solida … che disloca le strutture circostanti, da riferirsi a linfonodo 

secondario. 

TC TORACE...multipli linfonodi mediastinici di cui il maggiore in sede para tracheale superiore 

sin .. sospetti per secondarietà. In sede apicale polmonare dx presenza di formazione 

nodulare solida .. che presenta tralci fibrosi pleurici con noduli satelliti, da riferirsi a lesione 

eteroplastica. Formazione nodulare solida di analogo significato .. è localizzata in sede 

apicale controlaterale. Un micronodulo calcifico non tipizzabile è presente al segmento 

apicale del lobo inferiore destro; due micronoduli calcifici benigni sono evidenziabili al 

polmone sinistro dove in sede basale si apprezzano anche 3 aree sfumate inferiori a 1 cm di 

non chiara natura. ….“.


01/2005 ricovero 

“ Neoformazioni polmonari biapicali bilaterali di probabile natura eteroplastica. Metastasi 

ghiandolari mediastiniche. BPCO “. 

-PFR anomali spirometrica ostruttiva di grado moderato. 

-Esame fibrobroncoscopico 

Citologia: negativa la ricerca di cellule tumorali maligne. 

Biopsia bronchiale: lembo di mucosa con edema e lievi infiltrati flogistici. Nulla di neoplastico 

maligno nel materiale esaminato 

Agoaspirato : presenza di materiale ematico e frammenti fibrosi 

03/2005 agoaspirato linfonodo sovraclaveare; referto citologico: “ …. . presenza di C.T.M. 

Da adenocarcinoma


09/2005 certificato medico: “ … Il pz ha eseguito 6 cicli di chemioterapia con Platino e 

Gemcitabina con soddisfacente regressione delle localizzazioni neoplastiche …...“. 

Rx torace 03/01/2007: “A dx addensamento apicale con sospetta escavazione centrale. A sx è 

è sospetto tenue addensamento .. in sede apicale. Massa deborda dal mediastino a margine 

unico convesso a livello ilare di sospetta natura adenopatica. Ilo dx ingrandito e deformato 

18/01/2007 exitus del Sig. M.G. con diagnosi di: “ MTS cerebrali in portatore di ADK 

polmonare biapicale con MTS linfonodali mediastiniche “. 

02/2007 certificato necroscopico Cause di morte:“ Iniziale: CARCINOMA BRONCOGENO. 

Intermedia: METASTASI CEREBRALI. Terminale: COMA – INSUFF. RESPIRATORIA. Altre: 

BPCO – IPERTENSIONE ART. – SILICOSI

IARC 1997 

•sufficiente evidenza di cancerogenicità, sia nell’uomo che nell’animale, per la 

silice cristallina, inalata nella forma di quarzo e cristobalite - gruppo 1 

•limitata evidenza in sperimentazioni animali per la tridimite - gruppo 2B 

•inadeguata evidenza di cancerogenicità nell’uomo per silice amorfa, terra di 

diatomee calcinata e silice amorfa sintetica - gruppo 3 

RISCHIO: 

• con l’esposizione cumulativa a SiO2 

• con durata cumulativa dell’esposizione a SiO2 

• con picchi di intensità di esposizione a SiO2


2000 – World Health Organization (WHO-OMS) 

“non si può assumere che vi sia una soglia di effetto, ovvero una concentrazione tollerabile, alla 

quale l’esposizione non comporti l’insorgenza di silicosi e/o di tumori polmonari” 

2003 – Unione Europea - Scientific Committee for Occupational Exposure Limits (SCOEL) 

- il principale effetto nell’uomo conseguente all’inalazione di silice cristallina respirabile è la silicosi 

- c’è una sufficiente evidenza per concludere che il rischio relativo di tumore del polmone è 

incrementato in soggetti con silicosi (e apparentemente, non in soggetti senza silicosi esposti a 

polvere di silice) 

- pertanto, prevenendo l’insorgenza della silicosi si ridurrà il rischio di tumore 

- dal momento che non è possibile identificare una chiara soglia per lo sviluppo della silicosi, ogni 

riduzione dell’esposizione ridurrà il rischio di silicosi 

- un valore limite occupazionale dovrebbe essere inferiore a 0.05 mg/m3 

- Nel 2006 l’ACGIH ha abbassato il limite a 0,025 mg/m3 resp


Pelucchi C., Pira E et al. “Occupational silica exposure and lung cancer risk: a review of epidemiological 

studies 1996 – 2005“, 

Annals of Oncology 17: 1039 – 1050, 2006 doi: 10, 1093/anni nc/md 125 

Limiti degli studi 

epidemiologici 

-valutazione esposizioni 

pregresse 

-relazione dose-risposta non 

esaminata e/o chiara 

-interferenza di fattori di 

confondimento occupazionali 

(metalli, IPA, asbesto) ed 

extraoccupazionali (fumo di 

sigarette) 

“ruolo cancerogeno della silice - di per se - in assenza di silicosi ancora incerto”

In merito al rischio professionale 

Rischio silicotigeno presente, in assenza di silicosi

In merito al fumo 

l’OR per cancro polmonare in fumatori “attuali” di un quantitativo da 21 a 40 sigarette al 

giorno è di 41.4 per il carcinoma squamoso, per quello a grandi cellule ed a piccole 

cellule, mentre è di 10,3 per l’adenocarcinoma (“Zang EA, Wynder EL Cumulative tar 

exposure: a new index for estimating lung cancer risk among cigarette smokers. 

Cancer 1992; 70: 69 – 76 “). 

Il P., ex fumatore di 20 sig/die e fumatore attuale di 10 sigarette / die presenta un rischio 

di contrarre un cancro del polmone (adenoK non meglio precisato) a causa del fumo 

superiore a quello di un soggetto non fumatore. 

Sulla base della analisi di dati di letteratura sopra citati e del ruolo del fumo, nel caso di 

specie è stata respinta la origine professionale della neoplasia polmonare. Seguirono 

osservazioni critiche del CT di parte ricorrente.

Lacasse Y, Martin S, Gagne D, Lakhal L 

“Dose–response meta-analysis of silica and lung cancer “ 

Cancer Causes Control 2009 

La silice è un carcinogeno per il polmone e l’aumento del rischio è particolarmente 

evidente per periodi di tempo prolungati 

P. Morfeld, Comment on: Lacasse Y, Martin S, Gagne D, Lakhal L (2009) 

Dose–response meta-analysis of silica and lung cancer. 

Cancer Causes Control (e-published ahead of print) dell’Institute for Occupational Medicine 

of Cologne University – Germania 

…. presenza di un significativo bias nella scelta dell’aproccio analitico e pertanto 

nella valutazione del RR 

Adrian Cassidy et al 

“Occupational Exposure to Crystalline Silica and Risk of Lung Cancer A 

Multicenter Case–Control Study in Europe” 

Epidemiology, (2007 Jan; 18 (1): 23-4) 

Citato a favore dell’ ipotesi cancerogena della silice in assenza di silicosi.

Thomas C. Erren, Christine B. Glende, Peter Morfeld Claus Piekarskiyèi 

“Is exposure to silica associated with lung cancer in the absence of silicosis? A 

meta-analytical approach to an important public health question” 

(Int Arch Occup Environ Health (2009) 82:997–1004 DOI 10.1007/s00420-008-0387-0). 

Dall’esame di 42 lavori comprendenti quello di cassidy (2007) e lacasse (2005) si 

ribadisce la posizione di Pelucchi: non e’ possibile dirimere senza ambiguità la 

questione principale. In particolare la apparente prevalenza di rischio del 20 % di Ca 

in assenza di silicosi dipendeva dai risultati di 8 studi che non erano stati corretti per 

il possibile effetto confondente del fumo

AMIANTO

Fibre di amianto 

Sotto il nome di amianto, sono compresi 6 composti distinti in due 

grandi gruppi: ANFIBOLI e SERPENTINO: 

ANFIBOLI (silicati di calcio e magnesio): 

la Crocidolite amianto blu - Na2(Mg,Fe)7Si8O22(OH)2 

-dal greco: fiocco di lana 

Varietà fibrosa del minerale riebeckite -n. CAS 

12001-78-4; 

fibre aghiformi per lo più diametro fine. 

l'Amosite amianto bruno - (Mg,Fe)7Si8O22(OH)2 

Acronimo di "Asbestos Mines Of South Africa" 

Nome commerciale dei minerali grunerite e 

cummingtonite 

n. CAS 12172-73-5; 

fibre aghiformi di diametro sia fine che grossolano 

l'Antofillite (Mg,Fe)7Si8O22(OH)2 

dal greco: garofano - n. CAS 77536-67-5 

fibre aghiformi prismatiche sia fini che grossolani;

l'Actinolite Ca2(Mg,Fe)5Si8O22(OH)2 

dal greco: pietra raggiata 

n. CAS 77536-66-4; 

fibre aghiformi prismatiche più grossolani che fini. 

la Tremolite Ca2Mg5Si8O22(OH)2 

dal nome della Val Tremola in Svizzera 

n.CAS77536-68-6. 

fibre aghiformi prismatiche più grosse che fini 

Il SERPENTINO (silicati di magnesio): 


Il Crisotilo amianto bianco - Mg3Si2O5(OH)4 

dal greco: fibra d'oro - n. CAS 12001-29-5 

fibre lunghe e meandriformi sia fini che raccolte in ciuffi 

o covoni.


Fibre elementari 

Anfiboli diametro 0,2 μm, Crisotilo diametro 0,02 μm 

Fibre Grandi: fasci di diametro >3 μm e lunghezza decine/centinaia μm 

Fibre Medie: diametro da 1 a pochi μm e lunghezza sino ad alcune decine μm 

Fibre Ultrafini: diametro molto inferiore

Le fibre ultrafini hanno diametro molto < a 1µm (0,3-0,25) e L < a 5 µm 

Hanno massa tanto ridotta da fluttuare nell’aria per tempi lunghi con possibilità di spostamenti a distanze 

notevoli. 

Sono invisibili al M.O. 

Secondo alcuni solo le fibre ultrafini specie anfiboliche sono in grado di eludere il drenaggio linfatico (che 

di norma drena il particolato di dimensioni maggiori all’ilo polmonare) 

Si vanno a collocare in corrispondenza degli stomi pleurici di riassorbimento linfatico siti solo sul foglietto 

parietale e lì, data la loro biopersistenza, esercitano il ruolo che nei soggetti predisposti porta al 

tumore 

Azione sia genotossica che epigenetica (irritativa) 

Fibre Ultrafini

Fibre Ultrafini 

Secondo gli stessi autori le fibre ultrafini (prevalentemente ma non esclusivamente ultracorte), sono 

il vero agente eziologico del mesotelioma perché sono le uniche in grado di penetrare la pleura 

grazie al loro ridotto diametro medio (diametro aerodinamico, massa) indipendentemente dalla loro 

lunghezza 

La probabilità che le fibre UF passino in pleura e direttamente proporzionale alla dose cumulativa di 

questa classe di fibre presente nel polmone (Placche pleuriche – indice di avvenuto passaggio.) 

Chiappino G.: Mesotelioma: il ruolo delle fibre ultrafini e conseguenti riflessi in campo preventivo e medico-legale.Med Lav 2005; 96,1 :3-23

Fibre Ultrafini 

Nel determinare gli standard di esposizione con il MOCF si contano solo le fibre “normate”, senza tenere 

conto delle fibre ultracorte/ultrafini nella genesi del mesotelioma pleurico. 

Diversi autori hanno contestato la rilevanza patogena di questa classe di fibre segnalando la presenza nella 

pleura anche di fibre più lunghe di 5μm. 

Tomatis et al.:The role of asbestos fibre dimensions in the pathogenesis and prevention of mesothelioma. 2007 Int J Occup Environ Health 2007;13(1):64-69

Tecniche di determinazione delle fibre aerodisperse 

Il conteggio delle fibre depositate in una membrana in estere di cellulosa (A.I.A. 1979 R.T.M. 1) avviene mediante 

Microscopio Ottico a Contrasto di Fase (MOCF)… 

… oppure mediante Microscopia Elettronica a Scansione (SEM) o a Trasmissione (TEM) in modo più 

affidabile 

Le normative DL 277/91 e DL 257/92 ammettono anche la MOCF ma ne riconoscono una 

sovrastima. 

2 ff/l identificate in SEM 

corrispondono ad una misura in 

MOCF di 20 ff/l

Evoluzione degli standard di esposizione

Evoluzione degli standard di esposizione

Art. 254, c.1, D.Lgs. n. 81/2008 

Esposizione giornaliera (livello d’azione): 

0,1 ff/cc

1908 

1921 

1935 

prima segnalazione di fibrosi interstiziale diffusa da amianto 

primi casi di alterazioni pleuriche benigne 

prima segnalazione di ca. broncogeno 

1947-1960 acquisita l’associazione con il mesotelioma 

~ 1970 

1993 

AMIANTO 

restrizioni (spec. contrattuali) all’uso 

cessazione dell’amianto in Italia

Asbestosi: patogenesi 

•Deposizione di fibre nei dotti alveolari e negli alveoli 

•Attivazione del MA e fagocitosi 

•Rilascio da parte del macrofago di mediatori (citochine e altri fattori chemiotattici) con 

recruitment di cellule (altri MA, linfociti, neutrofili): Alveolite macrofagico–neutrofila 

•Il MA rilascia anche sost. ossidanti (H2O2, O2) con danno a pneumociti di I tipo, perdita di 

cell. epiteliali, proliferazione di pneumociti di II tipo.

Pleuropulmonary Manifestations Associated With Asbestos 

Exposure 

•Asbestosis 

•Pleural Plaques and thickenings 

•Round atelectasia 

•Pleural effusion 

•Mesothelioma 

•Pumonary carcinoma 

1) Evidence of structural pathology consistent with asbestos-related disease as 

documented by imaging or histology 

2) Evidence of causation by asbestos as documented by the professional and/or 

enviromental history, markers of exposure 

3) Exclusion of other plausible causes 

CRITERI ATS 2004 

diagnosi di malattie pleuropolmonari benigne 

asbesto correlate

CRITERI DIAGNOSTICI 

( College of American Pathologists) 

Grade 1: inflammation may involve one to a small 

number of respiratory bronchioles and alveolar ducts, 

but not the interstitial septa 

Grade 2: a greater number of respiratory bronchioles, 

ducts and alveoli are involved 

Grade 3: fibrotic changes coalesce, with all the alveoli 

between at least two adjacent bronchioles exhibiting 

thickened and fibrotic walls and some alveoli being 

completely obliterated 

Grade 4: envisages the collapse of alveoli with fibrosis 

and remodelling of affected areas with formation of 

honeycombing giving rise to new dilated spaces lined or 

unlined with epithelium

CRITERI DIAGNOSTICI ISTOLOGICI 

Il Consensus Report del 1997 tenutosi ad Helsinky ha stabilito che la diagnosi di 

asbestosi richiede la presenza di fbrosi interstiziale diffusa in un tessuto ben aerato 

distante dalla sede di un tumore associato alla presenza di due o piu corpuscoli di 

asbesto in una sezione di un cm2 alcuni AA. Sostengono che la fibrosi interstiziale 

diffusa debba essere almeno di grado 3 secondo la scala del collegio degli 

anatomopatologi americani tale posizione non è da tutti condivisa (Governa et.Al.) in 

quanto verrebbero lasciati fuori tutti i casi di asbestosi minima (minime lesioni fibrotiche 

sulle pareti dei bronchioli respiratori associate con più di due corpuscoli dell’asbesto nella 

sezione) che son ben lungi da essere pochi (Bellis d, Mollo f.)

CRITERI DIAGNOSTICI RADIOLOGICI 

La Radiografia del torace eseguita con le tecniche raccomandate dall’ILO ha 

un limite di sensibilità10-20% di falsi negativi a fronte di un riscontro 

anatomopatologico di asbestosi franca 

Rockoff Chest 

1988 

La HRCT ha dimostrato una maggiore sensibilità nei confronti sia della radiografia 

tradizionale sia della TC nell’individuare anormalità interstiziali compatibili con asbestosi 

nel 34 % di casi classificati ILO 0/0 0/1 Hansell (1991). Paris et Al. (2004) hanno 

individuato una scala di 4 gradi dei reperti HRCT in persone esposte professionalmente 

ad asbesto

Only points 2 and 3 were considered consistent with the diagnosis of lung fibrosis 

0 

1 

2 

3 

images not suggestive of interstitial pneumonia 

modest unilateral or bilateral interstitial abnormalities, involving restricted areas 

(e.g. less than 1/3 of the posterior third of each hemi thorax) if bilateral 

interstitial abnormalities of limited extent (e.g. 1/3 and 2/3 of theposterior third of 

each hemi thorax) but consistent with a diagnosis of asbestosis, i.e. 

honeycombing, even without other parenchymal changes and even though 

unilateral, or else any two abnormal findings among thickened interlobular septa, 

intralobular lines or subpleural curved lines 

numerous bilateral changes on several slices involving more than 2/3 of the 

posterior third of each hemi thorax 

Paris C. et al: Scandinavian Journal work Enviromental Health 2004; 30: 206-214


I reperti compatibili con fibrosi asbestosica sono 

sostanzialmente i seguenti 

HRCT findings of asbestosis 

•Peribronchial nodular thickening 

•Itralobular thickening 

•Itralobular septal thickening 

•Subpleural dot-like opacities 

•Subpleural curved lines 

•Parenchymal bands 

•Ground-glass opacities 

•Honeycombing


Tali reperti HRCT non sono specifici per l’asbestosi essendo compatibili con altre 

pneumopatie interstiziali. Per l’attibuzione eziologica della fibrosi all’amianto occorre 

pertanto che concomiti la presenza di marcatori di pregressa esposizione quali 

ispessimenti pleurici diffusi, placche pleuriche. e/o atelettasia rotonda. 

Lesioni delle pleure come placche diffuse e ispessimenti contribuiscono alla diagnosi di 

asbestosi.


•HRCT has an important role in the diagnosis of asbestosis when 

radiographic findings are equivocal, or in presence of a normal 

radiogram with impaired respiratory function. 

•HRCT is also more specific than X-rays and dispels all doubts 

regarding emphysema, vessel prominence, pleural involvement, 

and bronchiectasis. 

•It is also more sensitive than X-rays: 

detecting pleural plaques and thickening, can differentiate them 

from subpleural fat and intercostal muscles and veins. 

•Use of HRCT has been advocated to establish the presence of 

asbestosis in subjects with occupational exposure to asbestos 

who have a negative chest X-ray but changes in respiratory 

function, or basilar crackles on physical examination. 

•By contrast, others recommend HRCT for workers with 

occupational exposure with irregular opacities > o =1/0 according 

to ILO, or pleural plaques.

M.A., 71 anni, maschio 

1965 gastro-resezione per ulcera peptica 

CASO CLINICO 

(1955-1957) servizio militare in marina per complessivi 28 mesi svolgendo attività di marinaio di coperta 

(1958 - 1964) al termine della leva si raffermò per altri sei anni , sempre come marinaio di coperta. 

1964 M.A. si congedò e lavorò sino al per ditte che effettuavano lavori di coibentazione e scoibentazione in cantieri 

navali del porto di Genova. L’attività a bordo di navi in costruzione ed in manutenzione e consisteva nel posizionare 

materiali prefabbricati contenenti amianto quali coppelle, lastre, corde per tubazioni e guarnizioni che dovevano essere 

adattati sul posto mediante il taglio con sega a mano o circolare; talora M.A. impiegava anche impasti di amianto e tele 

di amianto. La scoibentazione richiedeva invece la rimozione dei manufatti usurati e la loro sostituzione. Dal 1976 veniva 

usata largamente, in impasti con amianto, cementi e collanti, anche lana di vetro 

1984 epoca del pensionamento, 

fumatore di 20 sigarette al dì dai 20 ai 50 anni, 

da tempo imprecisato diabete di tipo 2, attualmente in terapia con antidiabetici orali (glibenclamide e metformina in 

associazione). 

1976 versamento pleurico benigno trattato in reparto pneumologico. 

1978 riconoscimento di asbestosi da parte dell’INAIL. 

storia lavorativa 

storia clinica

STORIA CLINICA 

gennaio 2007 inviatoci dal Pronto Soccorso dell’Azienda Ospedaliera Universitaria San Martino 

di Genova per il persistere di tosse stizzosa con associata iperpiressia (38,4°C) comparse una 

decina di giorni prima; 

esame obiettivo apparato respiratorio: evidenziava crepitii alle basi modificantisi con i colpi di 

tosse, 

radiografia del torace: eseguita in Pronto Soccorso erano presenti ispessimenti pleurici 

bilaterali ai campi polmonari medi più evidenti a sinistra ed una accentuazione bilaterale diffusa 

del piccolo interstizio. 

spirometria evidenziava un deficit restrittivo di grado moderato con diminuzione del volume 

residuo (–28%) e la capacità di diffusione polmonare del CO, studiata con il metodo del respiro 

singolo, era sensibilmente ridotta (–40%).


terapia antibiotica (levo- floxacina 500 mg. e.v. e ceftriaxone 2 grammi e.v.) la febbre non recedeva. 

un accurato riesame della radiografia del torace poneva il sospetto di piccola formazione nodulare al piano superiore di 

sinistrapresenza veniva confermata ad una 

TC spiroidea con tecnica ad alta risoluzione completata da studio con acquisizione volumetrica nelle scansioni di base 

confermava la presenza di una 

formazione nodulare di 18 mm al segmento apicale del lobo superiore sinistro. L’esame TC consentiva di evidenziare, oltre alla 

immagine nodulare, ispessimenti pleurici bilaterali in sede costale, mediastinica e ad entrambe le scissure interlobari nonché 

ispessimento dell’ interstizio peribroncovasale, con alterazioni bronchiolo - ectasiche prevalenti ai lobi inferiori; rilevati anche 

addensamenti fibrotico - distelectasici sub pleurici in sede dorsale ai lobi inferiori e rarefazione del disegno di tipo enfisematoso 

ai lobi superiori. 

Markers tumorali: CEA, CA 19.9, CYFRA, NSE ed osteopontina, solo questa ultima presentava valori elevati (140 ng/ml). 

fibrobroncoscopia: evidenziava un quadro di flogosi bronchiale aspecifica mentre l’esame del bronco aspirato era negativo 

sia per quanto concerne il dosaggio di marcatori tumorali che per la ricerca di cellule atipiche. 

liquido di lavaggio broncoalveolare (BAL): la ricerca di corpuscoli dell’Asbesto (CA) mostrava 2 CA per ml, espressione di 

esposizione verosimilmente professionale ma di grado lieve (11). Lo stesso liquido di lavaggio è stato fatto passare su una 

membrana a micro-pori in policarbonato da 0,8 m ed esaminato in microscopia ottica a 500 X per il riscontro di fibre libere 

asbestiformi: il reperto ha dato esito negativo; è stata invece rilevata solo una fibra di vetro isolata (diametro 6 m, lunghezza 

75 m).


Persistendo il sospetto di lesione nodulare maligna 

Chirurgia Toracica: sottoposto ad intervento di asportazione del segmento contenente al suo interno il 

nodulo sospetto; l’analisi intraoperatoria del pezzo risultava negativa per malignità in atto e l’esame 

istologico definitivo evidenziava un tessuto con flogosi granulomatosa epitelioidea caratterizzato da cellule 

giganti plurinucleate da corpo estraneo inglobanti materiale aghiforme otticamente vuoto e non birifrangente 

(Fig. 1A-B).


Si notava inoltre lieve antracosi, noduli di fibrosi concentrica e numerosi corpuscoli 

dell’asbesto in numero superiore a 50/cm2; nel contesto della fibrosi gli epiteli bronchiolari 

intrappolati presentavano iperplasia talora micropapillare. 

La fibrosi (Fig. 3) secondo la classificazione del College (Fig. 3) 

of American Pathologists è di 

grado 3 in quanto peribronchiale, perialveolare, perivascolare e a ponte tra i bronchioli; 

mentre secondo il documento di Consenso di Helsinki per porre diagnosi di asbestosi è 

prevista semplicemente la presenza di fibrosi interstiziale diffusa, secondo Attanoos e 

Gibbs è necessario che la fibrosi sia almeno di grado 3, criterio di gravità rispettato nel 

caso da noi descritto. La presenza di cellule giganti da corpo estraneo non è reperto 

caratteristico della fibrosi asbestosica; una reazione granulomatosa epitelioidea con cellule 

giganti è stata descritta in soggetti esposti a fibre di vetro ed interpretata come espressione 

di flogosi reattiva all’inalazione di fibre vetrose 

Craighead JE, Abraham JL, Churg A, et al. The pathology of asbestos associated 

diseases: diagnostic criteria and proposed grading schema. Report of the Pneumoconiosis 

Committee of the College of American Pathologist and the National Institute for 

Occupational Safety and Health Arch Pathol. Lab Med 1982; 106: 544-5 

Guber A, Shimson L, Yehuda L et al. Pulmonary fibrosis in patient with exposure to glass 

wool fibers. Am J Ind Med 2006; 49: 1066-1069..

La coesistenza di tali alterazioni con il quadro per altri versi tipico di una asbestosi diffusa 

di grado 3, può essere espressivo di una esposizione del ns. paziente sia ad amianto che a 

fibre vetrose, come risulta dalla anamnesi lavorativa. 

Dall’esame morfologico ed analitico eseguito sul materiale fibroso osservato con 

ingrandimenti compresi fra 500 e 25000, sono state individuate circa 150.000 fibre di 

amianti per grammo di tessuto polmonare secco. 

A tale proposito si può ricordare che la linea di demarcazione tra soggetti esposti 

professionalmente e non è collocabile, secondo il documento di consenso di Helsinki, a 

livello di 100.000 fibre per grammo di tessuto secco che corrispondono a 1000 CA sempre 

per grammo. 

Bogdan - Dragos Grigoriu, Scherpereel Arnaud et al. Utility of Osteopontin and Serum 

Mesothelin in Malignant Pleural mesotelioma Diagnosis and Prognosis Assessment. Clin 

Cancer Res 2007; 13: 2928-2935. 

La maggior parte delle fibre rilevate apparteneva al gruppo degli anfiboli, non era invece 

confermata la presenza di fibre di vetro che il riscontro di cellule giganti poteva, in base dai 

dati della letteratura, far ipotizzare. 

A seguito di questi riscontri, si è ritenuto opportuno approfondire la microanalisi del pezzo. 

L’osservazione eseguita su 225 campi a 2000X (per un’area totale di 5 mm2), ha fornito i 

risultati espressi nella Tabella I. 

In base alle analisi eseguite si può dedurre che sono presenti oltre 200 fibre di amianti per 

cm2 di superficie di tessuto polmonare. 

Nelle Figure 4 e 5 sono raffigurate le indagini morfologiche su due fibre di amosite incapsulate 

nel tessuto dei due campioni analizzati. 

Il rilievo nel siero di elevati livelli di osteopontina non consente previsioni prognostiche, in 

accordo con i dati che ritengono tale marcatore dotato di bassa specificità e pertanto 

responsabile di un numero molto alto di falsi positivi. 

CONSENSUS REPORT. Asbestos, asbestosis and cancer: the Helsinki criteria for 

diagnosis and attribution. Scand J Work Environ Health 1997; 23: 311-316.


A seguito di questi riscontri, si è ritenuto opportuno approfondire la microanalisi del 

pezzo 

L’osservazione eseguita su 225 campi a 2000X (per un’area totale di 5 mm2), ha 

fornito i risultati espressi nella Tabella I.

MICROSCOPIA ELETTRONICA 

In base alle analisi eseguite si può dedurre che sono presenti oltre 200 fibre di amianti per cm2 di superficie di tessuto 

polmonare. 

Nelle Figure 4 e 5 sono raffigurate le indagini morfologiche su due fibre di amosite incapsulate nel tessuto dei due campioni 

analizzati. 

Figura 4. Fibra di amosite nel campione A (parte della lunghezza delle fibre è immersa nella matrice) Figura 5. Fibra di amosite nel campione B (parte della lunghezza delle fibre è immersa nella matrice) 

Il rilievo nel siero di elevati livelli di osteopontina non consente previsioni prognostiche, in accordo con i dati che ritengono 

tale marcatore dotato di bassa specificità e pertanto responsabile di un numero molto alto di falsi positivi 

Bogdan - Dragos Grigoriu, Scherpereel Arnaud et al. Utility of Osteopontin and Serum Mesothelin in Malignant Pleural 

mesotelioma Diagnosis and Prognosis Assessment. Clin Cancer Res 2007; 13: 2928-2935..

concomitante asbestosi; secondo gli interpreti più rigorosi di tale assunto la coesistenza di asbestosi rappresenta un prerequisito 

fondamentale nelle vertenze medico-legali 

Attanoos RL, Gibbs AR. asbestos - related deaths. Current Diagnostic Pathology 2002; 8: 373-383. 

Inassenza di patologie asbesto-correlate ed in particolare di asbestosi, è ancora discussa da alcuni la possibilità di attribuzione del 

tumore all’amianto, anche quando l’esposizione sia comprovata dalla presenza di alte concentrazioni di corpuscoli e fibre di asbesto 

nel tessuto polmonare 

Cagle PT. Criteria for attributing lung cancer to asbestos exposure. Am J Clin Pathol 2002; 117: 9-15. 

Nel caso in oggetto il quadro istologico corrisponde ad una asbestosi di grado 3 secondo la classificazione del collegio dei patologi 

americani; 

Craighead JE, Abraham JL, Churg A, et al. The pathology of asbestos associated diseases: diagnostic criteria and proposed grading 

schema. Report of the Pneumoconiosis Committee of the College of American Pathologist and the National Institute for Occupational 

Safety and Health Arch Pathol. Lab Med 1982; 106: 544-5. 

pertanto, se l’indagine istologica nel caso da noi presentato avesse evidenziato la natura neo plastica della immagine nodulare 

rilevata alla TAC, sul piano medico - legale non vi sarebbero stati dubbi nella attribuzione eziologica. 

Diverso il discorso nel caso vengano rilevate lesioni fibrotiche iniziali, compatibili con quello che è stato indicato come asbestosi di 

grado 1 e che è un reperto non raro in serie autoptiche anche relativamente recenti; in tal caso è necessaria, per poter attribuire la 

causa della iniziale fibrosi ad amianto, la coesistenza di indicatori di esposizione quali i corpuscoli dell’asbesto, la cui importanza è 

nota da tempo. 

Bellis D, Andrion A, Delsedime L, Mollo F. Minimal pathologic changes of the lung and asbestos exposure. Hum Pathol 1989; 20: 

102-106. 

Morgan A, Holmes A. the enigmatic asbestos body: its formation and significance in asbestos related disease. Eviron Res 1985; 

38:283-292. 

Roggli VL, Pratt PC. Number of asbestos bodies on iron stainedtissue sections in relation to asbestos body counts in lung 

tissuedigest. Hum Pathol 1983; 14: 355-361. 

Secondo i criteri delineati dal Documento di Consenso di Helsinki, per porre diagnosi istologica di asbestosi è necessario individuare 

una fibrosi interstiziale diffusa in un tessuto ben aerato, lontano dalla sede di un tumore o di una altra lesione massiva, associata alla 

presenza di almeno due corpuscoli dell’asbesto in una sezione di 1 cm2 come requisito minimo 

CONSENSUS REPORT. Asbestos, asbestosis and cancer: the Helsinki criteria for diagnosis and attribution. Scand J Work Environ 

Health 1997; 23: 311-316.

PROBLEMATICHE ATTUALI 

•MESOTELIOMA PLEURICO 

•CANCRO POLMONARE

Carcinoma del polmone 

Tutti i tipi di amianto 

(dubbi sul crisotilo puro) 

Frequenza: 

più elevata: tessili, coibentisti 

intermedia: cemento-amianto e aa. prodotti 

meno elevata: minatori, prod. frizioni 

Latenza almeno 15-20 anni 

Non specifico per sede ed istologia

Mesotelioma 

•Molto raro nella popolazione generale (1-2/milione anno) 

•Diagnosi spesso difficile 

•Tutti i tipi di amianto, ma crocidolite ed altri anfiboli molto più attivi 

•Circa il 60-80% attribuibili all’amianto 

•Latenza molto lunga (20-40 e più anni) 

•Prima segnalazione Wagner (1960 minatori del Sudafrica) 

•Origine sempre dalla pleura parietale

I parametri da valutare per la attribuzione causale del 

MM ad una data esposizione 

L’incidenza del mesotelioma in una popolazione è stata descritta come una funzione del tipo di fibra/industria, dell’esposizione media e della terza o quarta 

potenza del tempo dalla prima esposizione. 

Im(t)=KmE(t-t0) β 

Im(t)= incidenza di mesotelioma t anni dall’inizio 

dell’esposizione. 

Km= costante specifica per tipo di fibra o industria che indica 

la potenza carcinogenetico per la pleura 

E = esposizione media (ff/ml) 

t0 = periodo di latenza minima (>10 anni) 

β= potenza dell’effetto del tempo dalla prima esposizione 

BERRY G, MUSK AW, DE KLERK NH, et al: Prediction of mortaliy from mesothelioma. Occup Environ Med 2003 

BOFFETTA P: Health effects of asbestos exposure in humans: a quantitative assesment. Med Lav 1998 

HEALTH EFFECTS INSTITUTE: Asbestos in public and commercial building: a literature review and synthesis of current knowledge. Cambridge, MA, 1991

Relazione Dose-Risposta 

ASBESTOSI PLACHE PLEURICHE 

K POLMONARE MESOTELIOMA

Potere patogeno sulla pleura di dosi “straordinariamente basse” alle quali non 

corrispondeva alcun effetto dimostabile sul pomone 

Selikoff IJ, Lee DHK: asbestos and disease. New York: Academic press, 1978 

Il Mesotelioma è capace di manifestarsi, anche, a seguito di inalazione di una 

piccolissima quantità (Trigger Dose) di fibre di amianto. 

Relativa rarità del MM anche nei gruppi ad alta esposizione 

Chiappino 2004 

Il problema della dose

Relazione Dose -Risposta 

In realtà una relazione dose / risposta è evidente quando si vanno 

ad esaminare i dati di incidenza del MM in relazione al consumo 

pro capite dei vari tipi di prodotti di amianto usati circa 25-30 anni 

prima. 

Tossavainen A: National mesothelioma incidence and the past use of asbestos. Monaldi Arch Chest Dis 2003;59:146-9

Altri studi hanno dimostrato in modo irrefutabile che esiste una relazione dose-risposta tra anfiboli 

e rischio di sviluppare un MM 

Marchevski AM, Wick MR Ann Diagn Pathol 7:321-332, 2003 

Rimane controverso se questa risposta sia di tipo lineare. 

Gli studi di Roggli relativi al carico di fibre nel MM suggeriscono trattarsi più probabilmente di una 

risposta di tipo NON lineare 

Roggli VL Environ Health Perpect 1990; 88:295-303 

Roggli VL Indus Med 1994; 26:809-819 

Relazione dose Risposta

Relazione dose / risposta 

Lung content of asbestos fibers, asbestosis and mesothelioma 

Condition Uncoated 

fibers (f/g x 

10³) 

Crocidolite 

(M f/dry lung) 

Amosite 

(M f/dry lung) 

Carbone M., Kratzke R., Testa JR: The pathogenesis of mesothelioma: Semin Oncol 2002;29:2-17 

Amosite 

(f x 10⁶/gr dry 

lung) 

Controls 0-20 0.14-1.00 0.09-0.93 0.7 

Mesothelioma 67 53 103 0.9 

Asbestosis 690 1100 450 10

Stima della pregressa esposizione 

Metodi Diretti 

Conta dei corpuscoli di asbesto o fibre nude 

•over 0.1 M f/ gr dry tissue (amphibole fibres >5 m) 

•over 1 M f/gr dry tissue (amphibole fibres >1 m) 

•over 1000 Asbestos Bodies/ gr dry tissue (100 AB/gr wet tissue) 

•over 1 AB / ml BAL fluid 

Metodi Indiretti 

•Presenza di asbestosi 

• Presenza di placche pleuriche (non condivisa da tutti) 

• Ispessimenti pleurici bilaterali diffusi 

• Utilizzo di banche dati di esposizione in letteratura

Stima della potenziale esposizione a fibre 

d’amianto aerodisperse 

Proposta da Hauptferband der Berufgenosseschaften nel 1992 e recepita nel nostro 

paese da INAIL 

Dove: 

E= F*t*g /1920 

E = esposizione media annuale a fibre d’amianto (ff/ml) 

F = concentrazione ambientale di fibre di asbesto durante 

l’operazione (ff/ml) 

t = ore lavorative giornalmente 

G = giorni effettivi nel corso dell’anno in cui si è lavorato di 

presenza di fibre F 

1920 = ore lavorative annue convenzionali (8 ore per 240 

giorni) 

Im(t)=KmE(t-t0) β


In assenza di rilievi ambientali specifici ricorso a dati 

di Organismi governativi (OSHA, EPA) 

di letteratura scientifica, 

Burdorf A. Swuste P.:“An expert system for the evaluation of Historical Asbestos 

exposure as diagnostic criterion in asbestos related diseases” Ann Occup Hyg 1999; 

43,1:57-66 

e data base: 

INAIL, software INAIL: ASB&LEAD – Banca dati sulla concentrazione di amianto negli ambienti di lavoro 

INSR (Francia) – Colchic DataBase Ann Occup Hyg 2007; 51, 2: 131-142

Esiste una dose minima/soglia? 

Lo standard di esposizione cumulativa di un minimo 25 fibre/ml-anni nella attribuzione 

causale del cancro polmonare è stato delineato nel c.d. After Helsinki Criteria 

Henderson D.W., Rodelsperger K et al. “After Helsinki: a multidisciplinary review of the relationship between asbestos 

exposure and lung cancer, with emphasis on studies published during 1997 – 2004 “ 

Non vi è accordo sulla esistenza o meno di un valore soglia di esposizione al di sotto del quale il MM non si 

manifesta. 

Alcuni suggeriscono un limite approssimato di 5 f/ml-anni 

Browne K., Br. J Ind Med 1991;48:73-76 

Browne K. Ann Occup Hyg 2001;45:327-329 

Henderson DW et al Int J Occup Envir 

2004;10:40-46

Tipo di Fibre 

Le differenti forme di asbesto hanno diversa potenza cancerogena sulla pleura; 

a tale proposito da tempo si ritiene che gli anfiboli, in particolare crocidolite, abbiano 

maggiore potenza in tal senso. 

Stayner e coll.:Am J Pub Health 

1996;876:179-186

Potere cancerogeno delle fibre di amianto 


Hodgson e Darnton analizzando dati da 25 studi di coorte hanno dimostrato un diverso potere cancerogeno per diversi tipi di fibre di amianto. 

Esposizione Mortalità Potenza Relativa 

crocidolite 0.5 (1/200) 500 

amosite 0.1 (1/1000) 100 

crisotilo 0.001(1/100 000) 1 

Hodgson J, Darnton A.: The quantitative risks of mesotelioma and lung cancer in relation of asbestos exposure (Letters to 

the editor). Ann occup Hyg 2001;45:336-338

Il periodo di latenza 


Nella grande maggioranza dei casi >20 anni, spesso oltre i 40 anni. 

Sono stati descritti casi con latenza molto breve 

HANSEN J, DE KLERK NH: Enviromental exposure to crocidolite and 

mesothelioma:exposure-response relationship Am J Respir Crit Care Med 1998 

Ha un peso maggiore sull’incremento della frequenza del tumore rispetto 

all’entità di esposizione (3°- 4° potenza) 

Latenza minima: 10 anni 

Consensus Report: Asbestos, asbestosis and cancer: The helsinki criteria for 

diagnosis and attribusion



Una analisi dei dati provenienti da 9 nazioni ha dimostrato che l’incidenza di mesotelioma in una 

società correla al meglio con l’uso di asbesto 25 anni prima con range 25-35 e valori estremi 

anche di 60 anni 

Nurminen et al. J Occup Environ Med 

2003;45:1107;1115


Ipotesi del rapporto inverso tra entità della esposizione e durata della latenza: Più elevata è 

l’esposizione ad amianto, minore è il periodo di induzione (Latenza) 

Neumann V, Gunther S.,et al: Malignant Mesothelioma. German mesothelioma register 1987-1999. Int Arch Occup Environ Health 2001; 74:383-395 

Bianchi C.;Indian J Env Med 2009;13,2:80-83 

Bianchi et al. Eur J Canc Prev 1997;6:162-166 

Non esiste evidenza epidemiologica e numerose ricerche confermano l’inesistenza di tale rapporto. 

Chiappino G. Med lav 2005;96, 1;3-23 

Metinas et al. Eur Respir J 1999; 13, 2:80-83 

Proctor RN La guerra di Hitler al cancro. Cortina Editore 2000 

Albin M Jakobsson K et al: Brit J Med 1990 

Lanphear B Buncher C;JOM 1992

L’attribuzione causale e la ripartizione di 

responsabilità 

Interpretazione dei dati di letteratura in maniera “opposta” 

Mancanza di linee guida del tipo EBM 

Assenza di un TLV 

Tra i sostenitori di una applicazione di LG rigorose si è pertanto sviluppato il concetto 

che debba comunque essere dimostrata una esposizione superiore ai livelli di fondo 

(Exposure Above Backround Level / EABL) 

Valutazione del rischio del singolo caso: 

Letteratura attendibile (riviste indicizzate) 

Rigorosi criteri medico-legali (Bradford Hill criteria) 

Valutazioni ambientali, metanalisi, etc.

One Fiber or Many? 

Sarebbe sufficiente una dose iniziale, anche minima, di fibre ad iniziare 

il processo di canerogenesi. (biopersistenza) 

Chiappino G. Med lav 2005;96, 

1;3-23 

La malattia è dose correlata e non bisogna confondere la malattia mesotelioma 

con la trasformazione di una singola cellulla. 

Il rischio varia con la durata e intensità dell’esposizione, che deve essere 

inquadrata nel singolo caso. 

Il numero di fibre coinvolte esplica un ruolo fondamentale nella infiammazione 

tissutale e determina una riduzione dell’efficaccia dei meccanismi difensivi. 

Seaton : Commento sentenza 00/TQL/1284. Thorax 2002; 57: 

186-188 

Rudd R, Moore Gillon J

CASI CLINICI

CASO 

1 

Asbesto 

DM 14/1/2008 

e s.m.i. 

[Lista 1, gruppo 6] Mesotelioma pleurico 

Mesotelioma pericardico 

Mesotelioma peritoneale 

Mesotelioma tunica vaginale del testicolo 

Tumori del polmone 

[Lista 2, gruppo 6] Tumore della laringe 

[Lista 3, gruppo 6] Tumori gastroenterici

CASO 

1 

B.G. sesso maschile nato nel 1928 , deceduto nel aprile del 1999 (71 anni) 

Storia Lavorativa 

1942 (6 giorni) apprendista società industriale produzione di manufatti in cemento-amianto 

1945-1947 manovale edile 

1948-1975 operaio addetto alla conduzione e manutenzione delle caldaie presso 

centrale termoelettrica 


Fumatore 40 sig\die 

1971 controlli medici con esiti negativi 

1972 controlli medici con esiti negativi 

1975 Dopo il pensionamento inizia ad accusare dispnea (notizia riferita dal figlio) 

Dic 1998 Ricoverato presso la Clinica Neurologica per parestesie AAII e 

calo ponderale (6 kg in 2 mesi) 

Diagnosi: Polineuropatia prevalentemente sensitiva di n.d.d 

TC total body con M.d.C: 

adensamento distelettasico base ant Ds, 

ispessimenti pleurici diffusi anteriori e postero laterali bilaterali, 

linfonodi calcifici in loggia di Barety, all’ilo di dx, sottocarenali 

calcificazioni diffuse arco aortico, aumento volume prostata

CASO 

1 

Dati Circostanziali: 

trovato morto presso il proprio domicilio e trasportato all’ obitorio; 

Riscontro Diagnostico: 

ispezione esterna: nulla di notevole; 

sezione cadaverica: torace 

Cavi pleurici con aderenze lasse bilaterali nelle zone medio basali 

Al taglio prevalenza di edema, congestione sulla componente enfisematosa e aree distelettasiche, aumento della 

porzione connettivale 

“In entrambi i cavi sono presenti colature “a cera” più accentuate alle regioni basali bilateralmente dello spessore di 

circa 1 cm. da possibile mesotelioma pleurico” 

cuore 

Volume aumentato, miocardio a “carne lessa” 

Cavità atrio ventricolari dilatate, muscoli papillari appiattiti e sclerotici, Miocardio malacico interessato da aree 

di sclerosi .Arco e biforcazione del’aorta: placche ateromasiche ed alterazioni sclerocalcifiche 

“ COLLASSO CARDIOCIRCOLATORIO IN MIOCARDIOCORONAROSCLEROTICO PORTATORE DI VEROSIMILE MESOTELIOMA 

PLEURICO E FIBROSI POLMONARE”

CASO 

1 

Parametri per la determinazione dei tumori professionale: 

certezza diagnostica della malattia neoplastica; 

la sostanza nociva sospetta deve avere potere cancerogeno o un fondato sospetto che lo sia; 

presenza della sostanza nel luogo di lavoro; 

ricerca di segni relativi all’esposizione alla sostanza nei tessuti superficiali e profondi; 

periodo di esposizione e di latenza; 

anamnesi lavorativa, stato anteriore del lavoratore, abitudini voluttuarie; 

nesso di causalità; 

predisposizione genetica (familiarità); 

criterio cronologico (la comparsa della neoplasia deve avvenire non immediatamente dopo l’esposizione alla data sostanza, ma 

dopo un certo lasso di tempo variabile caso per caso e in accordo con i dati di letteratura); 

criterio modale (le vie di penetrazione, di eliminazione, di metabolismo dell’agente devono essere compatibili con il tipo di 

tumore); 

criterio topografico (il tipo di tumore per sede e localizzazione deve essere compatibile con l’agente oncogeno); 

criterio istologico (il tipo istologico del tumore deve essere compatibile con il tipo di agente oncogeno); 

criterio quantitativo (registro dei tumori, banche dati INAIL, banche dati INPS); 

criterio epidemiologico (frequenza di tumori osservati in un determinato ambiente lavorativo); 

criterio di esclusione (di altre cause); 

identificazione del rischio relativo (rr).

CASO 

1

CASO 

1 

Metastasi pleuriche

CASO 

1 

CERTEZZA DIAGNOSTICA DELLA MALATTIA NEOPLASTICA 

criteri clinici 

dispnea in genere correlata al versamento pleurico 

dolore dovuto all’invasione neoplastica della parete toracica 

febbre 

dimagrimento 

storia naturale la sopravvivenza media dalla comparsa dei primi sintomi è di circa 10 

mesi 

criteri anatomo patologici 

esame microscopico (ematossilina cosina , mucicarminio – mucicarminio / 

ialuronidasi e/o PAS – PAS diastasi) 

reazioni immunoistochimiche: vimentina, citocheratine, CEA, calretinina 

marcatori di II livello: EMA, IG-2, Ber-EP4, Leu-MI, TAG B72-3, 

Trombomodulina, AMAD, CD34

CASO 

1 

Mesotelioma 

Diagnosi di Mesotelioma 

Adenocarcinoma 

ISTOCHIMICA 

dimostrazione di mucine stromali o epiteliali su 

sezioni in paraffina di Adenocarcinoma

Mesotelioma 

Calretinina 

Diagnosi di Mesotelioma 

Adenocarcinoma 

CEA

CASO 

1 

Sensibilità e Specificità dei Markers di 

Mesotelioma

CASO 

1 

Ab utilizzati nella DD

CASO 

1 

Conclusioni 

Nel caso in oggetto la mancata soddisfazione dei criteri clinici ed anatomopatologici non 

consentono di porre diagnosi di mesotelioma maligno della pleura, non solo di certezza ma 

neppure su piano di ragionevole probabilita’ 

Il caso e’ stato chiuso negativamente. Non sono state prodotte osservazioni critiche dal 

CT di parte ricorrente nè il legale degli eredi risulta avere chiesto rinnovazione della CT 

d’Ufficio

CASO 2

CASO 

2 

Sig B.F.L. (1932-2005) 

Operaio portuale polivalente 1950 al 1985 


Dati anamnestici : 

Pregresso infarto miocardico (ed angioplastica coronarica nel ’94) e angina residua, 

Ipertensione arteriosa, ipercolesterolemia.. pregressa ulcera gastrica, 

ipertrofia prostatica, plurimi fattori di rischio cardiovascolare. 

07/2004 ricovero reparto presso Neurologia 

“TIA vertebro basilare. Stato ansioso depressivo. Cardiopatia ischemica. Ipertensione arteriosa” 

Rx torace: diffusa accentuazione della trama interstiziale; estese calcificazioni pleuriche parieto 

– basali più evidenti a dx 

06/2005 accesso “ …Riferisce da circa dieci giorni disfonia. Non febbre… Non disfagia. Paz. 

Ex fumatore (sino a 11 aa prima del decesso – Q imprecisata … AR MV ai campi medi e 

superiori, Crepitii tele inspiratori ai campi inferiori … “

CASO 

2 


07/2005 ricovero; diagnosi di dimissione: “Prob. esiti di processo specifico polmonare. 

Paralisi ricorrenziale Sx. Cardiopatia ischemica. Osteoporosi con franamenti vertebrali 

multipli” 

TC torace con mdc 

Latero deviazione destra del mediastino, con trazione omolaterale della trachea, 

Esiti pleuro parietali calcifici al campo medio e superiore di destra. 

Enfisema perobronciale a piccole bolle, 

grossolane aree distelettasiche calcifiche al campo medio di destra ed inferiore 

bilateralmente. Ispessimento parietale circolare del bronco lobare inferiore di sinistra 

Linfoadenomegalie in sede para tracheale inferiore bilateralmente e in sede ilare a sinistra. 

Aumento dei diametri cardiaci con ipertrofia ventricolare sinistra, cui si associa dolico 

ectasia dell’arco aortico con pareti calcifiche 

Fibrobroncoscopia: esame citologico negativo

CASO 

2 


08/2005 ricovero urgente per crisi dispnoiche 

“ Sospetto microcitoma polmonare. Versamento pleurico secondario. Cardiopatia ischemica “. 

Angio TC spirale “ ….. tumultuosa progressione di malattia …. Tessuto neoformato che occupa quasi 

completamente il campo medio e la base di sinistra e medialmente si spinge fino alla linea mediana ad 

infiltrare copiosamente il mediastino posteriore. Concomita versamento pleurico omolaterale, coesiste minimo 

versamento controlaterale. 

Le adenopatie del mediastino interessano ubiquitariamente tutte le stazioni mediastiniche 

Parenchima polmonare di destra appare gravemente fibrotico. 

Calcificazioni della pleura diagrammatica bilateralmente e di alcune grossolane adenopatie…. 

Il quadro TDM lascia assai perplessi soprattutto per la rapidità dell’evoluzione e la negatività degli 

accertamenti citologici, si suggerisce tuttavia l’ipotesi di un linfoma infiltrante il parenchima polmonare di 

sinistra e il mediastino con localizzazioni sotto diaframmatiche “.

CASO 

2 


08/2005 ricovero presso altro Ospedale NSE > 370 

“ Tumore polmone sinistro con metastasi contro laterali e versamento pleurico bilaterale. Cardiopatia ischemica “ 

esame citologico su liquido pleurico 

DESCRIZIONE MACROSCOPICA 6 cc di liquido ematico torbido. DESCRIZIONE MICROSCOPICA 6 cc di 

liquido ematico torbido. Su uno sfondo ematico sono presenti, frammisti ad elementi mesoteliali con alterazioni di 

tipo reattivo, numerosi elementi epiteliomorfi di grandi dimensioni, con grosso nucleo dismorfico e dismetrico, 

ipercromico e per lo più con evidente nucleolo, a morfologia atipica, compatibili con lesione epiteliale non 

microcitoma; le indagini immunofenotipiche eseguite (cromogranina, sinaptofisina, citocheratina MNF 116 e TTF1) 

non hanno fornito risultati dirimenti. Utili pertanto ulteriori indagini. DIAGNOSI CAMPIONE DI LIQUIDO 

PLEURICO SN: PRESENZA DI CELLULE TUMORALI MALIGNE. Vedi microscopia ……….. “. 

09/2005 certificato necroscopico; cause di morte: 

“ Iniziale: Tumore polmone sinistro. Intermedia: Metastasi polmonari contro laterali – Versamento pleurico bilaterale. 

Terminale: Insufficienza respiratoria. Altre: Cardiopatia ischemica “.

CASO 

2 

Asbesto e Cancro Polmonare 

Il motivo principale di controversia è che il fumo di tabacco è il maggiore fattore di induzione del cancro del polmone 

(Multiple Authors. Lung Cancer. In: Stuart BW, Kleihues P., editors. World Cancer Report. Lyon: International Agency for Research on 

Cancer (IARC). 2003: 182-7) 

La maggior parte dei tumori polmonari per i quali vi è il sospetto di una 

influenza della esposizione ad amianto sono il risultato di duplice 

esposizione ad amianto ed al fumo di tabacco 

(Liddell FD The interaction of asbestos and smoking in Lung Cancer (Ann. 

Occup. Hyg. 2001; 45: 341 – 56). 

Circa il 90% dei tumori del polmone sono ricollegabili al fumo ed il restante a esposizioni occupazionali, radon e forse, in piccola percentuale, all’inquinamento atmosferico 

(Alberg e Samet Epidemiology of lung cancer. Chest 2003; 123 (Suppl.): 21S – 49S)

CASO 

2 

Asbesto e Canco Polmonare 

ipotesi di una interazione di tipo moltiplicativo 

Vainio H, Boffetta P. Mechanism of the combined effect of asbestos and smoking in the etiology of lung cancer. 

Scand. J Work Environ Health 1994; 20: 235-42 

Liddell FD The interaction of asbestos and smoking in Lung Cancer (Ann. Occup. Hyg. 2001; 45: 341 – 56) 

ipotesi di una interazione di tipo sub – moltiplicativo 

Gustavsson P., Nyberg F., Pershagen G., et al. Low dose exposure to asbestos and lung cancer; dose - response 

relations and interaction with smoking in a population – based case – referent study in Stockholm, Sweden. Am. J. 

Epidemiol 2002; 155: 1016 – 22) 

ipotesi di un rapporto tra esposizione cumulativa e cancro 

sia la fibrosi asbestosica che il cancro del polmone sono da ritenere evenienze dose correlate (rapporto di tipo 

lineare seza soglia on curva dipendente da K1 diverso per diff. settori industriali) 

Nelson et al. Lung Carcinogenesis: molecular and cellular mechanism. In Banks DE, Parker JE, editors. Occupational 

Lung Disease: An International Perspective. London: Chapman and Hall, 1998: 467 – 98 

ipotesi fibrosi – cancro 

Churg e Green (Pathology of Occupational Lung Disease, 2nd edn. Baltimore, William and Wilkins, 1998: 339 – 91), 

Hughes e Weill (Br. J. Ind Med 1991: 48: 229 – 33), Kuipen HM, Lilis R e Suzuki Y et al (Br J Ind Med 1987; 44: 96–100) 

Sluis Cremer GK e Bezuidenhout BN (Br J Ind Med 1989; 46: 537 – 40).

CASO 

2 

Per la valutazione di casi individuali 

sono stati proposti diversi criteri che 

tengono conto della dose cumulata 

In Germania le condizioni per la attribuzione di cancro del polmone all’amianto vennero integrate nel 1992 con 

l’introduzione della esposizione cumulativa ad almeno 25 fibre cc / anni 

Baur X, Czuppon AB Regulation and compensation of asbestos diseases in Germany. In Peters GA, Peters BJ, editors. Sourcebook on 

Asbestos Diseases. Vol. 15. Charlotsville: Lexis 1997: 405 – 19. 

I Criteri di Helsinki proposti da una serie di esperti nel 1997 

(Scand J Work Envioron Health 1997; 311 – 6) 

non richiedono la presenza concomitante di asbestosi per la attribuzione causale di un cancro del polmone 

all’asbesto, ma danno importanza alla esposizione cumulativa

CASO 

2 

Dose Cumulativa ( fibre/cc/anni) 

Lo standard di esposizione cumulativa di un minimo 25 fibre - anni nella attribuzione causale del cancro 

polmonare viene applicata anche in Danimarca e un quadro simile a quello delineato negli 

Helsinki Criteria forma la base per il riconoscimento in Francia e Belgio 

Henderson D.W., Rodelsperger K et al. “After Helsinki: a multidisciplinary review of the relationship 

between asbestos exposure and lung cancer, with emphasis on studies published during 1997 – 2004 “ 

Pathology 2004; 36 (6): 517-550).

ASO 

2 


Metodi Diretti 

Conta dei corpuscoli di asbesto o fibre nude 

•over 0.1 M f/ gr dry tissue (amphibole fibres >5 m) 

•over 1 M f/gr dry tissue (amphibole fibres >1 m) 

•over 1000 Asbestos Bodies/ gr dry tissue (100 AB/gr wet tissue) 

•over 1 AB / ml BAL fluid 

Metodi Indiretti 

•Presenza di asbestosi 

• Presenza di placche pleuriche (non condivisa da tutti) 

• Ispessimenti pleurici bilaterali diffusi 

• Utilizzo di banche dati di esposizione in letteratura 

Utilizzo nello specifico caso formula messa a punto dal Hauptferband der 

Berufgenossenschahften nel 1992 ed adottata in Italia da Verdel

CASO 

2 

In merito al fumo 

Conclusioni 

l’OR per cancro polmonare in fumatori “attuali” di un quantitativo da 21 a 40 

sigarette al giorno è di 41.4 per il carcinoma squamoso, per quello a grandi 

cellule ed a piccole cellule, mentre è di 10,3 per l’adenocarcinoma (“Zang EA, 

Wynder EL Cumulative tar exposure: a new index for estimating lung 

cancer risk among cigarette smokers. Cancer 1992; 70: 69 – 76 “). 

Il P., ex fumatore da 11 anni, Q imprecisata ma verosimilmente elevata (ATS 

polidistrettuale + BPCO), ha pertanto continuato a presentare un rischio di 

contrarre un cancro del polmone a causa del fumo superiore a quello di un 

soggetto che non avesse mai fumato

CASO 

2 

In merito al rischio professionale 

Conclusioni 

Se e vero che non vi sono dati certi in Italia e che per il porto di Genova non vi sono dati specifici, è noto che nell’imbarco – 

sbarco merci, dagli anni 70 l’amianto era confezionato in sacchi di plastica. Tale circostanza riduce di 5 volte ( 2ff/cc) il 

potenziale rilascio delle fibre rispetto ai sacchi di juta; è altresi vero che Il p. ha lavorato per tutto il periodo ’50-’65 e per 

quantitativi verosimilmente maggiori, alla movimentazione solamente manuale di sacchi di carta e di juta (10 ff/cc) contenenti 

amianto 

Tali considerazioni unitamente al riscontro di alterazione Rxgrafiche e TC torace interpretabili come indicatori di dose interna 

(grossolani) consentono di ritenere plausibile un ruolo concausale delle fibre di amianto nella genesi del tumore. 

Il ct di parte convenuta non ha espresso osservazioni cirtiche ne richiesto rinnovo della ctu.

.M. 21/01/1987 

•Visita medica preventiva 

•Visita periodica annuale 

•Almeno tre dei seguenti: 

• corpuscoli dell’asbesto nell’espettorato 

• siderociti nell’espettorato 

• Rantoli crepitanti basilari molto fini e persistenti nel tempo 

• insufficienza ventilatoria restrittiva 

• compromissione della diffusione alveolo-capillare dei gas 

SORVEGLIANZA SANITARIA 

D.P.R. 1124/1965 



•controllo Rx torace integrativo della visita medica 

D.Lgs. 277/91 



•Almeno tre dei seguenti: 

• corpuscoli dell’asbesto nell’espettorato 

• siderociti nell’espettorato 

• Rantoli crepitanti basilari molto fini e persistenti nel tempo 

• insufficienza ventilatoria restrittiva 

• compromissione della diffusione alveolo-capillare dei gas 

CONTROLLI ANCHE DOPO LA CESSAZIONE DELL’ATTIVITà 

COMPORTANTE L’ESPOSIZIONE STESSA

SORVEGLIANZA SANITARIA 

D.Lgs 626/94 Art. 69 

OBBLIGO DI CONTROLLI ANCHE DOPO LA CESSAZIONE DELL’ATTIVITà 

COMPORTANTE L’ESPOSIZIONE STESSA 

D.Lgs 81/2008 Art. 259 

OBBLIGO DI CONTROLLI ANCHE DOPO LA CESSAZIONE DELL’ATTIVITà COMPORTANTE 

L’ESPOSIZIONE STESSA PER CHI è STATO INSERITO NEL REGISTRO DEGLI ESPOSTI 


•Visita periodica almeno triennale 

•Utilizzo DPI 

•Visita comprende: 

•anamnesi individuale 

•esame clinico del torace e della dunzione respiratoria 

•possibilità di esami di approfondimento a discrezione del medico 

competente

EX-ESPOSTI 

La necessità di sottoporsi ad accertamenti sanitari anche dopo la cessazione della attività 

che comporta esposizione alla polvere proveniente dall’amianto o da materiali contenenti 

amianto viene confermata intutte le normative sopra citate 

Già NELLA CONFERENZA NAZIONALE SULL’AMIANTO (ROMA MARZO 1999) 

ERA AFFERMATO CHE “ VI è CONSENSO SULLA NECESSITà DI GARANTIRE IL 

CONTROLLO DEGLI ESPOSTI MEDIANTE SORVEGLIANZA EPIDEMIOLOGICA E/O 

SANITARIA IN FROMA PROGRAMMATA E GRATUITA A CURA DEI SERVIZI DI 

PREVENZIONE E SICUREZZA DEGLI AMBIENTI DI LAVORO DELLE ASL (bettoni 

1999) 

QUESTE NECESSITA’ SI SCONTRANO CON LE DIFFICOLTà DI FORNIRE 

INDICAZIONI OPERATIVE IMMEDIATAMENTE APPLICABILI.

Fabio Spigno - SiMLii

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