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EDITORIALE<br />
5 Sogni e fantasie...in una notte di mezza estate<br />
NOTIZIE DALL'ORDINE<br />
6 Verbali del Consiglio e delle Commissioni<br />
7 Il Presidente a Parodi sulle quote da versare<br />
all’ENPAM<br />
27 Inaugurazione della nuova Sede<br />
27 Convocazione Assemblea Ordinaria 2009<br />
28 Bilancio 2008-2010<br />
ALBO ODONTOIATRI<br />
8 Verbali della Commissione Odontoiatri<br />
LETTERE AL DIRETTORE<br />
10 Direttive anticipate di trattamento:<br />
sul documento approvato a Terni dalla FNOMCeO<br />
11 Ieri, oggi, e domani?<br />
CONVEGNI E CONGRESSI<br />
13 Convegni e Congressi<br />
AGGIORNAMENTO<br />
14 Il Carcinoma Prostatico localizzato, T1-T3b.<br />
Approccio diagnostico e generalità sui trattamenti (Parte I)<br />
SOMMARIO<br />
PROFESSIONE E LEGGE<br />
32 Analgesici oppioidi: semplificata la prescrizione<br />
34 Prestazioni di Pronto Soccorso: chi paga il ticket?<br />
ATTUALITÀ<br />
38 Ictus cerebrale e forame ovale pervio.<br />
Il modello assistenziale dell’Azienda Ospedaliero-Universitaria<br />
di Verona<br />
STORIA DELLA MEDICINA<br />
41 Charles De Gaulle e l’aneurisma<br />
42 Un curioso ricettario del Seicento<br />
ENPAM<br />
49 Pro-memoria previdenziale<br />
ASSOCIAZIONI<br />
50 Gita sociale Federspev - Verona<br />
LIBRI RICEVUTI<br />
51 Guida alla Moderna Chirurgia Vascolare 2009<br />
51 I tumori del cavo orale<br />
GIOVANI E PROFESSIONE<br />
52 S.O.S. - Sostituzioni<br />
TEMPO LIBERO<br />
54 Chi cerca... trova<br />
ORDINE DEI MEDICI E ODONTOIATRI DELLA PROVINCIA DI <strong>VR</strong><br />
NUOVO ORARIO DI APERTURA<br />
DELLA SEGRETERIA DELL’ORDINE<br />
Lunedì dalle ore 9,00 alle ore 13,00<br />
Martedì dalle ore 9,00 alle ore 13,00<br />
Mercoledì dalle ore 9,00 alle ore 17,00 (CONTINUATO)<br />
Giovedì dalle ore 9,00 alle ore 17,00 (CONTINUATO)<br />
Venerdì dalle ore 9,00 alle ore 13,00<br />
Sabato chiuso<br />
VERONA MEDICA 3
VERONA MEDICA<br />
Bimestrale di informazione medica<br />
Bollettino Ufficiale dell'Ordine dei Medici Chirurghi e degli Odontoiatri di Verona<br />
Anno XXXXIIII n. 4 Settembre 2009<br />
Sped. in a.p. - 70% - Filiale di Verona<br />
Registrazione del Tribunale di Verona<br />
n.153 del 20/3/1962<br />
Direzione, Redazione, Amministrazione<br />
Palazzo Vitruvio Cerdone - Via Locatelli, 1<br />
37122 Verona, tel. 8006112/596745<br />
Direttore Responsabile<br />
Roberto Mora<br />
Comitato di Redazione<br />
Beltrame Mario, Mora Roberto,Insacco Rocco Elio, Bovolin Francesco<br />
Peroni Alberto, Marchi Carlo, Tosi Gelmino, Marchioretto Fabio<br />
Dalla Riva Alessandro, Battaglia Giuseppe, Gadioli Paolo<br />
Consiglio Direttivo<br />
Presidente: Franco Alberton<br />
Vice-Presidente: Roberto Mora<br />
Segretario: Giorgio Carrara<br />
Tesoriere: Fabio Marchioretto<br />
Consiglieri<br />
Francesco Bovolin, Vania Braga, Orazio Codella, Franco Colletta, Fabio Facincani,<br />
Roberto Fostini, Alfredo Guglielmi, Giuseppe Lombardo, Franca Mirandola,<br />
Annamaria Molino, Francesco Oreglia, Bianca Rosa, Carlo Soraci<br />
Revisori dei Conti<br />
Claudio Balestriero, Mario Beltrame, Mario Celebrano<br />
Revisore dei Conti Supplente<br />
Giuseppe Battaglia<br />
Commissione Odontoiatri<br />
Claudio Arrichiello, Francesco Bovolin,<br />
Gino Cavallini, Francesco Oreglia, Giampaolo Paoletti<br />
Fotocomposizione Videoimpaginazione<br />
e stampa<br />
Girardi Print Factory<br />
Via Maestri del Lavoro, 2 - 37045 Z.I. Legnago (Vr)<br />
tel. 0442 600401<br />
Foto di Copertina<br />
Roberto Mora<br />
– Settembre –<br />
INSERZIONI PUBBLICITARIE SUL BOLLETTINO<br />
SPAZIO 1 USCITA 3 USCITE 5 USCITE<br />
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4 VERONA MEDICA
VERONA MEDICA<br />
EDITORIALE<br />
Sogni e fantasie …<br />
in una notte di mezza estate<br />
Qualche tempo fa ci ha scritto un<br />
collega, infastidito perché la farmacia<br />
del suo paese prescriveva diete ai suoi<br />
pazienti.<br />
Dopo le opportune “indagini” abbiamo<br />
scoperto che le diete arrivavano<br />
prescritte da una dottoressa che da<br />
Roma riceveva dalla farmacia anamnesi<br />
e dati obiettivi (peso, altezza e<br />
pressione arteriosa) rilevati dal farmacista<br />
e provvedeva poi all’invio in<br />
farmacia delle sue indicazioni<br />
dietetiche.<br />
Ne abbiamo interessato l’Ordine di<br />
Roma ipotizzando per la collega<br />
l’ipotesi di violazione dell’articolo 67<br />
(prestanomismo).<br />
Il 13 Agosto, TG1 economia ha illustrato<br />
il progetto che prevede di affidare<br />
alle farmacie la prenotazione, per conto<br />
del SSN, delle indagini cliniche , delle<br />
visite specialistiche, il ritiro dei referti,<br />
l’avvio delle pratiche per la richiesta di<br />
assistenza domiciliare, le prenotazioni<br />
ed il ritiro di materiali e referti nelle<br />
campagne di screening oncologico.<br />
Un illustre farmacista (mi pare fosse il<br />
Presidente Nazionale della FOFI) , spiegava<br />
che già ora le farmacie sono in<br />
grado di fornire una quantità di servizi<br />
sanitari, dal controllo della pressione<br />
arteriosa al dosaggio di molti parametri<br />
di laboratorio (come glicemia, colesterolo,<br />
trigliceridi), di eseguire un test<br />
di gravidanza, ma anche registrare un<br />
ECG (con la visita cardiologica “a<br />
distanza” e la refertazione direttamente<br />
in farmacia) o eseguire “ricerche cliniche”<br />
più delicate.<br />
Chissà perché mi è venuta subito in<br />
mente quella della ricerca delle<br />
“intolleranze alimentari”…. ?<br />
Di poco tempo prima la proposta,<br />
tuttora al vaglio dei nostri governanti,<br />
di inserire nell’organico delle farmacie<br />
l’infermiere. Si potrebbero così eseguire<br />
direttamente in farmacia le medi-<br />
cazioni, le iniezioni intramuscolari, le<br />
fleboclisi reidratanti e persino le vaccinazioni<br />
antinfluenzali ed i clisteri.<br />
Una collega, commentando via e-mail<br />
le notizie di TG1Economia ha scritto<br />
“Diagnosi e terapia in farmacia ! Che<br />
bello !! Possiamo chiudere i nostri<br />
ambulatori”.<br />
La Regione Toscana ha avviato, per chi<br />
si presenta ai Pronto Soccorso, un<br />
nuovo percorso assistenziale chiamato<br />
“See and Treat”.<br />
Vi si prevede che in fase di “triage” i<br />
pazienti con un codice bianco possano<br />
essere inviati per la visita ed il trattamento<br />
indifferentemente dal medico o<br />
dall’infermiere.<br />
Quest’ultimo potrà operare autonomamente<br />
(senza la supervisione del<br />
medico) facendo diagnosi ed assegnando<br />
terapie.<br />
La delibera, voluta per ridurre i tempi<br />
di attesa nei Pronto Soccorso, è già<br />
operativa.<br />
Con questo caldo mi capita di avere<br />
delle notti insonni. Quella trascorsa è<br />
stata una di quelle.<br />
Ho cominciato a pensare che se<br />
l’infermiere può fare diagnosi e terapia<br />
al Pronto Soccorso, perché non<br />
potrebbe farle anche in farmacia?<br />
L’ipotesi della nostra collega mi è<br />
sembrata subito tutt’altro che peregrina.<br />
Ho cominciato ad immaginare che in<br />
farmacia ci si potrebbe anche<br />
impiantare una specie di Pronto<br />
Soccorso.<br />
La tecnologia delle comunicazioni,<br />
oggi, permette di tutto.<br />
Il collegamento con un cardiologo può<br />
permettere di avere referti ECG e visite<br />
cardiologiche “on line”.<br />
Ma la presenza dell’infermiere può<br />
anche permettere al medico di far<br />
eseguire da quest’ultimo manovre più<br />
delicate come la somministrazione per<br />
fleboclisi di un antiaritmico per correggere<br />
una fibrillazione atriale.<br />
Si potrebbe anche sistemare in<br />
farmacia un lettino e fornire, a chi lo<br />
vuole, una seduta di psicoterapia in<br />
collegamento “on line” con uno<br />
psicologo o uno psichiatra.<br />
Mi è venuto in mente il film di Alberto<br />
Sordi “il medico della mutua” dove<br />
l’Albertone Nazionale alla fine visitava<br />
“a distanza” usando l’infermiera ed il<br />
telefono e standosene comodamente<br />
sdraiato sul terrazzo di casa.<br />
Ma mi è venuta in mente anche l’altra<br />
possibilità.<br />
Perché non cominciare noi a distribuire<br />
i farmaci?<br />
Ricetta e farmaco direttamente dal<br />
medico di famiglia !<br />
Niente più problemi con i generici;<br />
niente più malintesi su formulazioni e<br />
dosaggi; non più conflitti con le note,<br />
le esenzioni, la prescrivibilità in fascia<br />
A o C.<br />
E poi potremmo vendere ai nostri pazienti<br />
non solo farmaci, ma anche zoccoli,<br />
cavigliere, calze, panciere,<br />
reggiseni, pannolini, sospensori,<br />
tisane, profumi ed essenze ….!<br />
Insomma perché non trasformare i<br />
nostri studi in farmacie ?<br />
Economicamente potrebbe essere un<br />
affare molto interessante.<br />
ROBERTO MORA<br />
5
Verbali<br />
del Consiglio<br />
e delle<br />
Commissioni<br />
VERBALE SEDUTA DI CONSIGLIO<br />
DEL 27 MAGGIO 2009<br />
Presenti: Alberton, Mora, Carrara.<br />
Marchioretto, Bovolin, Codella,<br />
Colletta, Guglielmi Lombardo,<br />
Mirandola, Oreglia, Rosa,Soraci.<br />
Revisori dei Conti: Beltrame,<br />
Celebrano, Battaglia.<br />
Direttore: Cerioni<br />
Assenti Giustificati: Braga,<br />
Facincani, Fostini, Molino,<br />
Balestriero.<br />
1) LETTURA ED APPROVAZIONE<br />
VERBALE CONSIGLIO PRECEDENTE<br />
Viene data lettura del verbale relativo<br />
al Consiglio del 01.04.2009, che viene<br />
approvato con una modifica.<br />
2) COMUNICAZIONI DEL PRESI-<br />
DENTE<br />
a) Vengono illustrate e poste all’attenzione<br />
del Consiglio le modalità<br />
di uso interno delle sale dell’Ordine<br />
e dei relativi parcheggi per le<br />
autovetture.<br />
Il Consiglio approva.<br />
b) Il Presidente relaziona sul Consiglio<br />
Nazionale FNOMCeO, svoltosi nei<br />
giorni 16 e 17 aprile u.s.- In tale<br />
convocazione è stato rieletto il Dott.<br />
Bianco quale Presidente della<br />
FNOMCeO e tutti i candidati della<br />
lista da lui presentata.<br />
Nella medesima seduta sono state<br />
evidenziate alcune proposte a<br />
sostegno dei terremotati dell’Abruzzo.<br />
6<br />
NOTIZIE DALL’ORDINE<br />
c) Il Presidente illustra brevemente<br />
sui due incontri avuti con i Presidenti<br />
degli Ordini dei Medici C. e<br />
O. del Veneto tenutisi il 6 aprile ed<br />
il 25 maggio u.s., ove è stata rilevata<br />
la necessità di istaurare un<br />
rapporto di fattiva collaborazione<br />
con i rappresentanti della Regione<br />
referenti per l’E.C.M, e la Legge<br />
Regionale 22/2002.<br />
d) Il Presidente pone all’attenzione<br />
dei presenti l’opportunità di una<br />
condotta riservata sulle decisioni<br />
adottate dal Consiglio.<br />
e) Il Presidente informa il Consiglio<br />
che l’antitrust ha ribadito la “liberalizzazione”<br />
della pubblicità sanitaria<br />
di cui alla L. nr. 248 del<br />
4.8.2007, meglio conosciuta come<br />
“Legge Bersani”; pertanto il<br />
compito degli Ordini dei Medici C.<br />
e O. sarà quello di vigilare sui testi<br />
pubblicitari dei propri iscritti esclusivamente<br />
sul piano deontologico.<br />
f) Viene data la parola al Dott. Celebrano,<br />
quale Referente del<br />
“Gruppo di Coordinamento della<br />
Formazione e Ricerca in Medicina<br />
Generale” recentemente costituitosi<br />
a Verona, il quale chiede di<br />
poter destinare presso la sede<br />
dell’Ordine la posta dell’Associazione<br />
da Lui rappresentata.<br />
Il Consiglio approva.<br />
g) Viene consegnata a tutti i presenti<br />
la documentazione pervenuta<br />
dall’Ordine dei Medici C. e O. di<br />
Arezzo che sarà oggetto di<br />
discussione alla prossima seduta<br />
di Consiglio.<br />
h) Su segnalazione dell’Ordine dei<br />
Medici C. e O. di Trento, vengono<br />
esaminati sul piano deontologico,<br />
i testi pubblicitari effettuati da due<br />
Colleghi iscritti al nostro Ordine.<br />
Il Consiglio da mandato al Presidente<br />
di convocarli per gli accertamenti<br />
del caso.<br />
i) In merito a spese da rimborsare ai<br />
Consiglieri per partecipazioni a<br />
Convegni e/o altre manifestazioni<br />
di carattere sanitario, il Presidente<br />
propone che gli stessi avvengano<br />
previo atto di delega con relativa<br />
richiesta formale, da inviare<br />
all’Ordine in data precedente<br />
all’evento.<br />
3) GRUPPI DI LAVORO<br />
Il Consiglio approva la costituzione dei<br />
Gruppi di Lavoro di cui all’allegato<br />
elenco, parte integrante del presente<br />
verbale. I Referenti dovranno periodicamente<br />
relazionare al Consiglio<br />
sull’attività svolta.<br />
4) ISCRIZIONI E CANCELLAZIONI<br />
Le iscrizioni e cancellazioni vengono<br />
approvate<br />
MEDICI - CHIRURGHI<br />
Iscrizioni neo-abilitati:<br />
Dott. IMPUSINO Antonio<br />
Dott. LAZAR Angela<br />
Dott. VALCHEVA Milkova<br />
Iscrizioni per trasferimento da altro<br />
Ordine:<br />
Dott. BUFANO Susanna da MILANO<br />
Dott. GIORDANO Giuseppe<br />
da PALERMO<br />
Dott. PERRONE Dominga da BARI<br />
Dott. SQUINTANI Giovanna M.<br />
da MILANO<br />
Cancellazioni per decesso:<br />
Dott. AGOSTINI Roberto<br />
Prof. RIZZOTTI Paolo<br />
Cancellazioni su richiesta:<br />
Dott. CALETTI Andrea<br />
Prof. BELLAVITE Paolo<br />
Cancellazioni per trasferimento ad<br />
altro Ordine:<br />
Dott. MICHELOTTO Marta a PADOVA<br />
Reiscrizioni:<br />
Dott. RINAWI Madhat<br />
ODONTOIATRI<br />
Iscrizioni per trasferimento da altro<br />
Ordine:<br />
Dott. ROMEO Mariastella da ROMA<br />
Reiscrizioni:<br />
Dott. RINAWI Madhat<br />
PRIMA DI PROCEDERE ALLE RELA-<br />
ZIONI ISTRUTTORIE, ESCONO DAL-<br />
LA SALA I CONSIGLIERI ODONTO-<br />
IATRI , I REVISORI DEI CONTI ED IL<br />
DIRETTORE.<br />
COMMISSIONE DISCIPLINA MEDICI<br />
CHIRURGHI<br />
OMISSIS...<br />
Il Segretario<br />
GIORGIO CARRARA<br />
Il Presidente<br />
FRANCO ALBERTON<br />
VERONA MEDICA
GRUPPI DI LAVORO<br />
VERONA MEDICA<br />
COMUNICAZIONE E RAPPORTI<br />
CON LA STAMPA<br />
Referente: Dott. Roberto MORA<br />
Componenti:<br />
Dott. Giuseppe BATTAGLIA<br />
Dott. Mario BELTRAME<br />
Dott. Francesco BOVOLIN<br />
Dott. Fabio MARCHIORETTO<br />
PSICOTERAPEUTI<br />
Referente: Dott. Franco ALBERTON<br />
Componenti:<br />
Prof. Antonio BALESTRIERI<br />
Prof. Luciano BONUZZI<br />
Dott. Flavio NOSE’<br />
AGGIORNAMENTO – ECM<br />
PROBLEMI GIOVANILI<br />
Referente: Prof.Alfredo GUGLIELMI<br />
Componenti:<br />
Dott. Giuseppe BATTAGLIA<br />
Dott. Mario CELEBRANO<br />
Dott. Orazio Michele CODELLA<br />
Dott. Franco COLLETTA<br />
Dott. Annamaria MOLINO<br />
Dott. Francesco OREGLIA<br />
PARI OPPORTUNITÀ<br />
Referente: Dott. Bianca ROSA<br />
Componenti:<br />
Dott. Vania Teresa BRAGA<br />
Dott. Annamaria MOLINO<br />
PUBBLICITÀ SANITARIA<br />
Referente: Dott. Fabio FACINCANI<br />
NOTIZIE DALL’ORDINE<br />
Componenti:<br />
Dott. Claudio ARRICHIELLO<br />
Dott. Mario BELTRAME<br />
DEONTOLOGIA<br />
Referente: Dott. Roberto FOSTINI<br />
Componenti:<br />
Dott. Franco ALBERTON<br />
Dott. Giorgio CARRARA<br />
PREVIDENZA ENPAM<br />
Referente: Dott. Franco ALBERTON<br />
Componenti:<br />
Dott. Giuseppe BATTAGLIA<br />
Dott. Giorgio CARRARA<br />
Dott. Gino CAVALLINI<br />
Dott. Franca MIRANDOLA<br />
Dott. Giovanni Carlo SORACI<br />
RAPPORTI CON INPS<br />
Referente:<br />
Dott. Giorgio CARRARA<br />
Componenti:<br />
Dott. Giuseppe BATTAGLIA<br />
Dott. Mario CELEBRANO<br />
Dott. Giuseppe LOMBARDO<br />
Dott. Bianca ROSA<br />
FEDERAZIONE REGIONALE<br />
Referente: Dott. Franco ALBERTON<br />
Componenti:<br />
Dott. Francesco BOVOLIN<br />
Dott. Giorgio CARRARA<br />
Dott. Roberto MORA<br />
AUTORIZZAZIONI ACCREDITAMENTO<br />
– PRIVACY – LEGGE 81/08 (EX 626)<br />
Componenti:<br />
Dott. Claudio ARRICHIELLO<br />
Il Presidente a Parodi<br />
sulle quote da versare all’ENPAM<br />
Chiar.mo Presidente,<br />
in questi giorni stanno giungendo,<br />
anche ai medici veronesi dipendenti,<br />
gli avvisi /con relative sanzioni) per il<br />
mancato pagamento delle quote<br />
dovute all’ENPAM sul reddito libero<br />
professionale dichiarato al “rigo B dati<br />
fiscali”. Vorrei qui rappresentarLe la<br />
preoccupazione dei tanti medici che,<br />
per disinformazione ma in perfetta<br />
buona fede, hanno omesso tali pagamenti<br />
ed ora si trovano sottoposti a<br />
richieste di rilevanti esborsi.<br />
Chiederei quindi, a nome di questi<br />
Dott. Giuseppe LOMBARDO<br />
Dott. Roberto MORA<br />
Dott. Giampaolo PAOLETTI<br />
Dott. Vincenzo SCOLA<br />
Rappresentanti SPISAL ULSS 20-21-22<br />
VIABILITÀ<br />
Referente: Dott. Bianca ROSA<br />
Componenti:<br />
Dott. Franco COLLETTA<br />
RAPPORTI TERRITORIO –<br />
DIPENDENZA- CONTINUITÀ<br />
ASSISTENZIALE-AZIENDE/ULSS:<br />
Referente: Dott. Mario CELEBRANO<br />
Componenti:<br />
Dott. Claudio BALESTRIERO<br />
Dott. Vania Teresa BRAGA<br />
Dott. Orazio Michele CODELLA<br />
Dott. Franco COLLETTA<br />
Dott. Fabio FACINCANI<br />
Dott. Roberto FOSTINI<br />
Prof. Alfredo GUGLIELMI<br />
Dott. Giuseppe LOMBARDO<br />
Dott. Franca MIRANDOLA<br />
Dott. Giampaolo PAOLETTI<br />
Dott. Bianca ROSA<br />
INFORMATIZZAZIONE<br />
Referente:<br />
Dott. Fabio MARCHIORETTO<br />
Componenti:<br />
Dott. Giuseppe BATTAGLIA<br />
Dott. Vania Teresa BRAGA<br />
Dott. Mario CELEBRANO<br />
Dott. Orazio Michele CODELLA<br />
colleghi, di valutare la possibilità di<br />
attenuare e/o diluire il rigore dei<br />
provvedimenti sanzionatori, con la<br />
speranza l’auspicio di evitare, in futuro,<br />
il ripetersi di tali incresciose situazioni.<br />
IL PRESIDENTE<br />
FRANCO ALBERTON<br />
VERONA MEDICA 7
VERBALE DELLA COMMISSIONE<br />
ODONTOIATRI DEL 13 MAGGIO 2009<br />
Presenti: Dott. C. Arrichiello,<br />
Dott. F. Bovolin, Dott. G. Cavallini,<br />
Dott. F. Oreglia, Dott. G. Paoletti.<br />
Lettura ed approvazione verbale<br />
precedente: il verbale della seduta<br />
precedente viene approvato con una<br />
modifica.<br />
Comunicazioni del Presidente:<br />
1) Legittimità e modalità di implantologia<br />
da parte dello specialista in<br />
chirurgia maxillo facciale: il Presidente<br />
informa i presenti circa un documento,<br />
a firma del Dott. Leonardi, Direttore<br />
generale del Ministero della Salute<br />
avente come oggetto: “competenze<br />
degli odontoiatri e dei chirurghi maxillo<br />
facciali nel campo dell’implantologia” .<br />
Il Dott. Cavallini propone di inviare agli<br />
uffici legali delle ULSS veronesi copia<br />
telematica del documento. La decisione<br />
è stata approvata.<br />
2) Prestazioni gratuite: il Presidente relaziona<br />
su una circolare Fnomceo a firma<br />
del Dott.Renzo avente come oggetto:<br />
Prestazioni professionali gratuite: art.<br />
54 codice di Deontologia che recita:<br />
- Onorari professionali -<br />
Nell'esercizio libero professionale, fermo<br />
restando il principio dell’intesa diretta<br />
tra medico e cittadino e nel rispetto del<br />
decoro professionale, l’onorario deve<br />
essere commisurato alla difficoltà,<br />
alla complessità e alla qualità della<br />
prestazione, tenendo conto delle<br />
competenze e dei mezzi impegnati.<br />
Il medico è tenuto a far conoscere il suo<br />
onorario preventivamente al cittadino.<br />
La corresponsione dei compensi per le<br />
prestazioni professionali non deve<br />
ALBO ODONTOIATRI<br />
Verbali della Commissione<br />
Odontoiatri<br />
8<br />
essere subordinata ai risultati delle<br />
prestazioni medesime.<br />
Il medico può, in particolari circostanze,<br />
prestare gratuitamente la sua opera<br />
purché tale comportamento non costituisca<br />
concorrenza sleale o illecito<br />
accaparramento di clientela. . Dopo<br />
ampio dibattito il Dott. Arrichiello<br />
propone che ne venga data notizia su<br />
Verona Medica.<br />
3) Il Presidente aggiorna il caso riguardante<br />
2 Sanitari:<br />
Dott. WX: si comunicano alla Commissione<br />
ulteriori informazioni che potrebbero<br />
aggravare la posizione del collega.<br />
Dott.ssa YJ: il Presidente ha informato<br />
del caso il sindacato SUMAI, che provvederà<br />
a verificare le modalità di assunzione<br />
della Dott.ssa, da parte dell’ULSS<br />
22, nel ruolo di odontoiatra ambulatoriale<br />
presso l’ospedale civile di Bussolengo.<br />
4) Studio dentistico “il Sorriso”: il Presidente<br />
aggiorna il caso riguardante lo<br />
studio dentistico di proprietà del Sig.<br />
Azzolini. A seguito della richiesta inviata<br />
al Comune di Bardolino di modifica<br />
dell’autorizzazione all’esercizio, lo stesso<br />
Comune ha provveduto alle modifiche<br />
richieste dall’ODMeO. Nel frattempo il<br />
Dott. KX ha presentato le proprie dimissioni<br />
dall’incarico di direttore sanitario.<br />
Il nuovo direttore sanitario della struttura<br />
risulta essere il Dott. XYZ, il quale è stato<br />
invitato a colloquio innanzi il Dott.<br />
Bovolin per chiarimenti.<br />
5) Il Presidente riferisce di essere venuto<br />
a conoscenza di un documento riguardante<br />
un paziente curato presso la<br />
Clinica odontoiatrica in seguito a trauma<br />
stradale. A termine del suo percorso<br />
terapeutico il percorso riabilitativo è stato<br />
interpretato in modo tale da richiedere<br />
l’attenzione di questa CAO. Da tale<br />
esame tuttavia non risultano esservi<br />
evidenti violazioni del codice deontologico.<br />
6) Il presidente informa i presenti su una<br />
circolare pervenuta dalla Federazione<br />
Nazionale riguardante un documento<br />
dell’antitrust. Tale documento illustra il<br />
progetto di abolire la programmazione<br />
numerica degli accessi ai corsi di laurea<br />
in generale, alla laurea in odontoiatria<br />
nel caso di specie. Naturalmente la<br />
Commissione Odontoiatri, sia locale che<br />
a livello nazionale, non approva ne<br />
intende appoggiare tale documento.<br />
Il Dott. Paoletti ricorda alla CAO il caso<br />
del Dott. Lunardi il quale chiedeva informazioni<br />
riguardanti l’accesso ai<br />
concorsi pubblici per gli odontoiatri.<br />
Illustrata la vicenda la CAO ritiene<br />
opportuno portare tale problematica in<br />
ambito nazionale durante la prossima<br />
assemblea.<br />
CENTRO REGIONALE<br />
DI RIFERIMENTO<br />
PER LA MEDICINA<br />
CONVENZIONATA<br />
DI ASSISTENZA<br />
PRIMARIA<br />
Dal 17 dicembre 2007 gli uffici<br />
del Centro Regionale di Riferimento<br />
per la Medicina Convenzionata<br />
presenti a Preganziol (TV)<br />
in via Terraglio 58<br />
si trasferiranno al seguente indirizzo:<br />
VIA PISA 14 - 31100 – TREVISO<br />
I nuovi numeri di telefono sono:<br />
Segreteria Centro Regionale:<br />
Tel.: 0422 – 323071<br />
Segreteria<br />
Scuola di Formazione<br />
Specifica in Medicina Generale:<br />
Tel.: 0422 – 323070<br />
Fax: 0422 – 323066<br />
Gli indirizzi e-mail restano invariati:<br />
segcrrmedicinaconvenzionata@ulss.tv.it<br />
direzionescuolamg@ulss.tv.it<br />
VERONA MEDICA
VERBALE DELLA COMMISSIONE<br />
ODONTOIATRI DEL 10 GIUGNO 2009<br />
Presenti: Dott. C. Arrichiello,<br />
Dott. F. Bovolin, Dott. G. Cavallini,<br />
Dott. F. Oreglia, Dott. G. Paoletti<br />
Comunicazioni del Presidente:<br />
1) Il Presidente informa che il 3 e 4<br />
luglio prossimi si terrà a Roma il Consiglio<br />
Nazionale CAO.<br />
2) Il Presidente chiede ai referenti dei<br />
gruppi di lavoro “Leggi” ed “ENPAM” di<br />
aggiornare i presenti sul lavoro che<br />
stanno svolgendo. Il Dott. Arrichiello riferisce<br />
che la mole di lavoro è notevole e<br />
per questo intende trovare dei collaboratori.<br />
Il Dott. Cavallini riferisce ai<br />
presenti alcune notizie riguardanti i<br />
fondi ENPAM evidenziando la differenza<br />
di prestazioni che emergono tra liberi<br />
professionisti e dipendenti.<br />
3) Il Presidente informa di aver preso<br />
visione di una sentenza riguardante la<br />
ALBO ODONTOIATRI<br />
radiazione disciplinare dalla professione<br />
medica, e poiché tale sentenza è riconducibile<br />
a casi specifici aperti presso<br />
questa CAO,si può ipotizzare una<br />
possibile scissione tra procedimento<br />
ordinistico e procedimento di giustizia<br />
ordinaria. Si rende necessaria l’analisi<br />
accurata dei contratti assicurativi<br />
appena stipulati dall’Ordine dei Medici<br />
in funzione dei ruoli e dei compiti svolti<br />
dai componenti.<br />
Relazioni istruttorie:<br />
1) Dott. XX: il Presidente riferisce ai<br />
presenti il caso del Dott. X il quale ha<br />
dei forti attriti con il Dott. YYY con il<br />
quale condivide lo studio. Le problematiche<br />
insorte tra i due colleghi sono<br />
di carattere economico e/o civilistico,<br />
pertanto non di competenza di questa<br />
CAO. All’unanimità si decide di non<br />
aprire alcun procedimento disciplinare.<br />
Sarà data adeguata informazione ai<br />
colleghi.<br />
2) Dott. WW: il Presidente espone il<br />
caso riguardante il Sanitario il quale è<br />
stato convocato per ipotesi di favoreg-<br />
dei Dott. A. e V. Corato S.n.c.<br />
ARTICOLI SANITARI PER FARMACIE ED OSPEDALI<br />
REAGENTI - APPARECCHI E VETRERIA CHIMICA<br />
MEDICAZIONE ASETTICA ED ANTISETTICA<br />
giamento dell’esercizio abusivo della<br />
professione odontoiatrica. La CAO<br />
decide di procedere a supplementi di<br />
indagine.<br />
3) Dott.ssa KK: il Presidente informa la<br />
CAO di aver invitato a colloquio la<br />
Dottoressa per essere sentita circa la<br />
sua attività in qualità di Direttore Sanitario,<br />
nello studio di proprietà della<br />
Sig.ra JJ la quale è apparsa su un<br />
volantino di propaganda elettorale<br />
fregiandosi del titolo, non posseduto, di<br />
“dentista”. La CAO chiede che l’Ordine<br />
dei Medici, in base all’art. 498 C.P.,<br />
quereli la Sig.ra J per usurpazione di<br />
titoli.<br />
Procedimenti disciplinari:<br />
Dott. QQ: il Presidente aggiorna il caso<br />
e illustra ai membri il significato dettagliato<br />
della sentenza emessa dal<br />
giudice Dott. Federica Tondin con particolare<br />
riguardo all’art. 129 del CCP. Si<br />
decide di Chiedere al consulente legale<br />
dell’Ordine un parere scritto sull’itere da<br />
seguire per l’eventuale riapertura del<br />
procedimento disciplinare.<br />
37122 VERONA - Corso Porta Nuova, 131/a - Tel. 045/8007384 - 8002836<br />
Fax 045/8006737<br />
VERONA MEDICA 9
1) Condividiamo la preoccupazione<br />
del documento e la richiesta della<br />
formulazione di “un diritto mite”.<br />
Infatti è il medico il responsabile<br />
della salute del paziente e come<br />
tale il vincolo è posto in essere non<br />
da un progetto di legge estraneo<br />
al sapere scientifico, ma da un<br />
criterio etico-deontologico che è<br />
anche scientifico.<br />
2) Da tempo la stessa FN<strong>OMCEO</strong> si<br />
è espressa favorevolmente sulla<br />
necessità della stesura di un<br />
progetto di legge che tenga conto<br />
della Carta Costituzionale, dell’autodeterminazione<br />
del paziente e<br />
dell’autonomia della Professione<br />
Medica dentro l’alleanza terapeutica.<br />
L’attuale DDL sulle DAT approvato<br />
al Senato il 26 marzo u.s.,<br />
riconosce al paziente la libertà di<br />
esprimere le proprie volontà e al<br />
medico la libertà della professione<br />
all’Art. 7, là dove stabilisce che il<br />
medico non è vincolato a ottemperare<br />
alle decisioni del suo<br />
paziente, ma a tenere in conto le<br />
volontà espresse.<br />
3) Nel documento il Consiglio Nazionale<br />
ribadisce a pagina 3 che<br />
“secondo il Codice Deontologico<br />
il principio dell’obbligo di garanzia<br />
(beneficialità-non maleficità)<br />
viene infranto quando il medico,<br />
intenzionalmente e con mezzi<br />
idonei, opera per la fine della vita<br />
anche se ciò è richiesto dal<br />
LETTERE AL DIRETTORE<br />
Direttive anticipate di trattamento:<br />
sul documento approvato a Terni dalla FNOMCeO<br />
10<br />
paziente (eutanasia) o insiste in<br />
trattamenti futili e sproporzionati dai<br />
quali cioè fondatamente non ci si<br />
può attendere un miglioramento<br />
della malattia o della qualità di vita<br />
(accanimento diagnosticoterapeutico)”.<br />
Facciamo tuttavia notare<br />
che nonostante la presenza di<br />
“norme internazionali” quali la<br />
Convenzione di Oviedo e il Codice<br />
di Deontologia Medica, “riconosciute<br />
positivamente dalla dottrina<br />
giuridica e dalla più autorevole<br />
giurisprudenza” nel nostro Paese<br />
il 20 dicembre 2006 e il 9 febbraio<br />
2009 sono stati portati a morte due<br />
pazienti, entrambi in condizioni<br />
cliniche stabili, non terminali,<br />
(Welby ed Englaro) con successiva<br />
impunità nonostante la innegabile<br />
trasgressione delle norme<br />
testè citate, quali il Codice Deontologico,<br />
la Costituzione Italiana, il<br />
Codice Penale. È ormai inevitabile<br />
una legge che con maggior chiarezza<br />
e minor interpretabilità ribadisca<br />
tali norme.<br />
4) Un progetto di legge non può<br />
entrare in ogni specifica situazione<br />
di patologia. Questo è compito<br />
delle Società Scientifiche, mediante<br />
l’elaborazione di Linee Guida di<br />
assistenza a partire dai riferimenti<br />
legislativi una volta approvati. In<br />
questo non condividiamo il documento<br />
della FNOMCeO che<br />
dapprima rivela preoccupazione<br />
Nuova pagina WEB dell’Ordine dei Medici Chirurghi<br />
e degli Odontoiatri di Verona<br />
www.omceovr.it<br />
Informazioni e servizi “on line”<br />
per un eventuale intralcio da parte<br />
del legislatore al lavoro professionale<br />
del medico e successivamente<br />
invoca dal livello legislativo<br />
la suddivisione e l’analisi di gruppi<br />
di patologie che invece compete<br />
al livello specialistico e professionale<br />
(in questo senso da parte<br />
delle Società Scientifiche - e non<br />
da parte del legislatore - avrebbe<br />
significato ad esempio differenziare<br />
quando idratazione a alimentazione<br />
costituiscono accanimento,<br />
ad esempio nella categoria dei<br />
malati terminali, oncologici, e<br />
invece terapia di sostegno vitale<br />
da continuare in qualsivoglia condizione<br />
“cronica” di pazienti non<br />
terminali). In questo il DDL si dimostra<br />
corretto: lascia al medico e alla<br />
sua responsabilità professionale la<br />
gestione circa alimentazione e idratazione<br />
che non possono costituire<br />
per quanto detto sopra oggetto di<br />
dichiarazione anticipata.<br />
5) Concordiamo infine totalmente<br />
sulla necessità di processi assistenziali,<br />
programmi osservazionali<br />
e un forte impegno della ricerca<br />
oltre che sulla necessità di una<br />
assistenza diretta alle famiglie e ai<br />
pazienti cronici inguaribili,<br />
mediante una gestione domiciliare<br />
plurispecialistica e mediante<br />
prestazioni inquadrabili nei LEA.<br />
MEDICINA & PERSONA<br />
VERONA MEDICA
Ieri, oggi, e domani?<br />
Non è un caso probabilmente se la<br />
lebbra viene citata col termine di<br />
“kushta” già nei testi Veda del XV<br />
secolo avanti Cristo in India.<br />
Sembra che il termine derivi da<br />
“kushnai” che significa “mangiare via”<br />
in sanscrito. Come è noto questa<br />
infezione provocata dal Mycobacterium<br />
leprae causa negli anni delle<br />
mutilazioni agli arti e deformazioni al<br />
viso tali da giustificare questo appellativo.<br />
Endemica sicuramente in Cina,<br />
Mesopotamia, Palestina e Fenicia, è<br />
giunta probabilmente in occidente<br />
passando dall’Egitto dove la prima<br />
mummia che presenta indiscutibili<br />
segni della patologia è databile al II<br />
secolo a.C. Acquista così il nome che<br />
conosciamo dalla parola greca<br />
“lepros” che significa scaglie. La<br />
desquamazione della pelle è infatti<br />
un’altra tipica manifestazione che si<br />
può riscontrare nella fase iniziale di<br />
questa malattia. I Romani con le loro<br />
campagne militari, poi, la diffusero nel<br />
resto d’Europa: Spagna, Francia, Gran<br />
LETTERE AL DIRETTORE<br />
Bretagna. Oggi, 2009, a nord di Mumbay,<br />
che indiani e non, chiamano da<br />
sempre affettuosamente Bombè, ho<br />
avuto modo di visitare ad un lebbrosario.<br />
Il significato che assume ora un<br />
luogo come questo non è probabilmente<br />
molto diverso da quello che già<br />
all’inizio del Medioevo avevano queste<br />
prime sedi di isolamento degli sfortunati<br />
contagiati da tale malattia.<br />
A causa di ulcere, piaghe, deformità<br />
che accompagnano la lebbra, oggi<br />
come ieri questa patologia è stata ed<br />
è investita di un corredo di vergogna,<br />
onta, peccato, infamia che ha necessitato<br />
da sempre l’isolamento, la separazione<br />
dal resto della comunità.<br />
Essere lebbrosi non è una sventura è<br />
una colpa. Anche oggi, è la stessa<br />
famiglia, per prima, ad allontanare il<br />
malato. Nei villaggi che ho visitato nelle<br />
vicinanze della città di Talasari, le<br />
Suore Canossiane si occupano quotidianamente<br />
di queste persone. Le visite,<br />
la distribuzione regolare dei farmaci<br />
per una corretta assunzione della<br />
terapia, porta in uno o due anni, a<br />
seconda dei casi, alla completa guarigione.<br />
In molti paesi in cui la lebbra è<br />
endemica, e l’India è uno di questi,<br />
esistono programmi nazionali per il trattamento<br />
di questa patologia, attraverso<br />
l’utilizzo di farmaci donati o venduti a<br />
basso costo dallo stato per incoraggiare<br />
l’aderenza alla terapia. Dispensari<br />
presenti un po’ in tutto il paese<br />
dovrebbero garantire, ma ancora non<br />
ci riescono completamente, una copertura<br />
territoriale efficace, tale da consentire<br />
l’accesso al trattamento a tutti i<br />
malati, compresi i più indigenti. Ma la<br />
lacuna maggiore mi è sembrato essere<br />
l’educazione alle norme igienico-sanitarie<br />
di base, che nella maggior parte<br />
dei casi, assieme ad un corretto utilizzo<br />
dei medicinali, sono il sistema più<br />
semplice ed efficace per ridurre la<br />
trasmissione della malattia. Infatti,<br />
come per la tubercolosi in passato, la<br />
lebbra è da sempre una malattia<br />
soprattutto “dei poveri” e basterebbe<br />
migliorare anche di poco le condizioni<br />
sociali e sanitarie di molte persone che<br />
vivono in una persistenze situazione di<br />
disagio, per diminuire di molto l’entità<br />
di diffusione di questa infezione. Ed è<br />
VERONA MEDICA 11
proprio su questo aspetto che le Suore<br />
Canossiane che ho incontrato, lavoratrici<br />
infaticabili, cercano di sensibilizzare<br />
le persone spiegando non solo i<br />
comportamenti igienici più adeguati,<br />
ma anche come non debba più essere<br />
motivo di vergogna scoprirsi affetti da<br />
LETTERE AL DIRETTORE<br />
questa malattia. Con loro mi sono<br />
recata in un centro completamente<br />
gestito da questi malati, ormai definitivamente<br />
allontanati dalle loro famiglie.<br />
Campi, orti, animali, vengono lavorati<br />
ed accuditi autonomamente da queste<br />
persone per garantirsi l’auto-sussis-<br />
tenza.. Mi ha colpito, oltre che la<br />
perfetta organizzazione del lavoro e la<br />
encomiabile pulizia di ogni stanza,<br />
camera o ripostiglio, la dignità con la<br />
quale vivono questa condizione che si<br />
va ad aggiungere ad una situazione di<br />
già grande povertà. Con l’aiuto e<br />
l’affetto della comunità delle Suore<br />
Canossiane di Talasari anch’essi sono<br />
riusciti a trovare un piccolo angolo di<br />
serenità e mostrano con giusto<br />
orgoglio il loro villaggio e i pochi effetti<br />
personali che rivelano gli interessi di<br />
ognuno. Ho visto immagini di Gesù<br />
guardare negli occhi un sorridente e<br />
coloratissimo Ganesh: felici di essere<br />
adorati entrambi con lo stesso ardore.<br />
Mi hanno mostrato oggetti di legno<br />
abilmente intagliato e collane di perline<br />
colorate. Mi hanno accolto con un<br />
sorriso e mi hanno lasciato con una<br />
grande lezione di rispetto, per sé stessi<br />
e per gli altri.<br />
VERONICA DEL PUNTA<br />
Lachiver Servizi S.r.l. Ambiente, sicurezza, qualità<br />
Siamo consulenti qualificati, con forte specializzazione,<br />
a servizio delle Strutture Sanitarie del Veneto che<br />
vogliono raggiungere l’Accreditamento Regionale<br />
La nostra organizzazione, composta da consulenti esperti nelle varie discipline richieste per la<br />
valutazione in conformità alla L.R. 22/02, è a disposizione per:<br />
la verifica dei requisiti generali e specifici richiesti dalla Regione per l’Autorizzazione<br />
all’esercizio e per l’Accreditamento istituzionale<br />
il rapporto di rispondenza con le indicazioni per l’adeguamento<br />
l’elaborazione dei documenti da presentare in Regione<br />
l’elaborazioni degli indicatori per il miglioramento<br />
Via Leoncino, 10 — 37121 Verona; tel. 045/8009014 fax 045/8032918<br />
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Azienda con sistema qualità certificato ISO 9001:2000<br />
12 VERONA MEDICA
Convegni e<br />
Congressi<br />
13° CORSO DI GERIATRIA<br />
anno 2009<br />
23 Settembre 2009<br />
I grandi Temi Geriatrici<br />
7 Ottobre 2009<br />
La Prevenzione<br />
della Cronicità<br />
21 Ottobre 2009<br />
La Condivisione<br />
delle Responsabilità<br />
4 Novembre 2009<br />
La Continuità Assistenziale<br />
Azienda Locale Socio Sanitaria 21,<br />
Legnago;<br />
Unità Operativa Complessa<br />
di Geriatria,<br />
Dipartimento di Continuità<br />
Assistenziale.<br />
Legnago, Teatro Dante<br />
di San Pietro di Legnago<br />
Inizio lavori ore 14.00<br />
Iscrizione obbligatoria.<br />
Quota di partecipazione al Corso:<br />
Euro 30,00 + 1,81 (Bollo),<br />
da versare alla Tesoreria dell'Azienda<br />
ULSS 21 - UNICREDIT BANCA S.P.A.<br />
entro il 10/09/2009 sul C/C Bancario:<br />
UNICREDITBANCA S. P. A. Cod. IBAN:<br />
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lndicando come causale:<br />
13° Corso di Geriatria anno 2009.<br />
VERONA MEDICA<br />
CONVEGNI E CONGRESSI<br />
25 Settembre 2009<br />
X Congresso della Sezione<br />
Triveneta S.I.S.A.<br />
Nuove Acquisizioni in Tema<br />
di Aterosclerosi.<br />
Azienda Integrata Ospedaliera<br />
Universitaria di Verona;<br />
Unità Operativa<br />
di Riabilitazione Vascolare.<br />
Verona, Policlinico G.B. Rossi.<br />
Inizio lavori ore 8.45<br />
8-9 Ottobre 2009<br />
5th International Summit on<br />
Advanced Cardiac Care<br />
Azienda Integrata Ospedaliera<br />
Universitaria di Verona,<br />
Divisione Clinicizzata di Cardiologia.<br />
Verona, Palazzo della Gran Guardia.<br />
Inizio lavori ore 8.30<br />
9-10-11 Ottobre 2009<br />
Le Cellule Staminali:<br />
attualità, miti, prospettive<br />
Associazione Mogli Medici Italiani,<br />
Sezione di Verona.<br />
Verona, Palazzo della Gran Guardia<br />
24 Ottobre 2009<br />
AIDS oggi: l’eperienza<br />
Ospedaliera e l’esperienza<br />
della Casa Alloggio.<br />
30 anni di progresso medico<br />
e di solidarietà<br />
Associazione Medici Cattolici Italiani,<br />
Sezione di Verona.<br />
Verona, Policlinico Univers. G.B.Rossi.<br />
Inizio lavori ore 9.30<br />
14 Novembre 2009<br />
Convegno Nazionale<br />
AIDAP 2009<br />
Associazione Italiana<br />
Disturbi dell’Alimentazione<br />
e del Peso (AIDAP)<br />
Verona, Centro Congressi<br />
Hotel San Marco, Via Longhena 42<br />
Segreteria Organizzativa:<br />
Positive Press Via Sansovino 16,<br />
37138 Verona<br />
Tel. 045 8103932<br />
Fax 045 8102884 E-mail:<br />
positivepress@tin.it<br />
11 Dicembre 2009<br />
Convegno di Studio<br />
su Sanità a Verona<br />
e nel Veneto<br />
Società Italiana di Medicina<br />
di Laboratorio (SIMeL)<br />
Verona, Palazzo della Gran Guardia<br />
Inizio lavori ore 9.30<br />
12 Dicembre 2009<br />
IV Convegno Laser<br />
e Nuove Tecnologie<br />
in Odontoiatria.<br />
I Memorial Ruggero Cavaliere<br />
Azienda ULSS 20 di Verona;<br />
Servizio di Odontostomatologia<br />
per Disabili “Ruggero Cavaliere”.<br />
Verona, Sala Maffeiana<br />
Teatro Filarmonico.<br />
Inizio lavori ore 8.00<br />
ART. 14 DEL CODICE DI DEONTOLOGIA MEDICA<br />
Sicurezza del paziente e prevenzione del rischio clinico<br />
Il medico opera al fine di garantire le più idonee condizioni di sicurezza del paziente e contribuire<br />
all'adeguamento dell'organizzazione sanitaria, alla prevenzione e gestione del rischio clinico anche<br />
attraverso la rilevazione, segnalazione e valutazione degli errori al fine del miglioramento della qualità<br />
delle cure. Il medico a tal fine deve utilizzare tutti gli strumenti disponibili per comprendere le cause<br />
di un evento avverso e mettere in atto i comportamenti necessari per evitarne la ripetizione; tali strumenti<br />
costituiscono esclusiva riflessione tecnico-professionale, riservata, volta alla identificazione dei<br />
rischi, alla correzione delle procedure e alla modifica dei comportamenti.<br />
13
Dott. FRANCO CAMPOSTRINI<br />
Direttore della U.O. di Radioterapia<br />
Oncologica e Medicina Nucleare.<br />
Ospedale “Mater Salutis”, Legnago.<br />
Tel. 0442 632440<br />
e-mail: franco.campostrini@aulsslegnago.it<br />
A) INTRODUZIONE<br />
Il carcinoma della prostata (Ca Pr) è<br />
una neoplasia in costante aumento nel<br />
mondo. In Italia, secondo i dati dell’Istituto<br />
Superiore della Sanità del 2005,<br />
l’incidenza è di circa 23000 nuovi<br />
casi/anno di CaPr, con un tasso di 28<br />
/100.000 abitanti.<br />
Oltre il 70 % dei pazienti ha sopravvivenza<br />
a 5 anni, ma la malattia può<br />
manifestare un decorso molto aggressivo.<br />
La diffusione ormai capillare del<br />
dosaggio del PSA (Prostate Specific<br />
Antigen) come metodo di screening ha<br />
portato ad un importante abbassamento<br />
(downstaging) dello stadio del<br />
CaPr alla diagnosi. Ad esempio negli<br />
Stati Uniti si è registrata una drastica<br />
riduzione dei casi metastatici al momento<br />
della diagnosi, scesi dal 20%<br />
nel periodo 1974-1985 al 5% nell’arco<br />
di tempo 1995-2000 (41).<br />
I CaPr moderni risultano più piccoli e<br />
con stadio e grading istologici più<br />
favorevoli rispetto a 20 anni or sono,<br />
ma ugualmente pongono difficili sfide<br />
di tipo prognostico e nelle scelte o non<br />
scelte terapeutiche.<br />
Questa rassegna si propone di offrire<br />
gli elementi essenziali per un approccio<br />
ragionato al CaPr localizzato,<br />
ovvero al tumore limitato alla sola<br />
prostata o con estensione non oltre le<br />
vescicole (categorie T1-T3b secondo<br />
AGGIORNAMENTO<br />
Il Carcinoma Prostatico localizzato, T1-T3b.<br />
Approccio diagnostico e generalità<br />
sui trattamenti (Parte I)<br />
14<br />
TNM). Vengono discussi ed illustrati<br />
gli aspetti generali e le conoscenze<br />
di base utili per comprendere e<br />
curare la malattia. Per una presentazione<br />
quanto più aggiornata possibile<br />
della materia, ma necessariamente<br />
incompleta, sono stati<br />
considerati e riferiti i lavori scientifici<br />
più influenti per ogni argomento trattato,<br />
con ovvia priorità per i trials<br />
prospettici randomizzati. Inevitabilmente<br />
altri importanti contributi clinici<br />
e sperimentali non appariranno nell’elenco<br />
bibliografico, data la vastissima<br />
ed incessante produzione di ricerche<br />
riguardanti il CaPr.<br />
Nel prossimo numero di questa Rivista<br />
Medica avranno una dettagliata descrizione<br />
i vari trattamenti del CaPr localizzato,<br />
riferendo i protocolli delle lineeguida<br />
più autorevoli ed i risultati ottenuti,<br />
con il criterio della “evidence based<br />
medicine”. La Radioterapia (RT)<br />
verrà approfondita con speciale riguar-<br />
TAB. I - Acronimi impiegati nel testo<br />
do e ponendola a confronto con gli altri<br />
comuni approcci al CaPr.<br />
Purtroppo in questa e nella prossima<br />
occasione non verranno illustrate<br />
metodiche alternative a quelle tradizionali<br />
e di grande interesse, come la<br />
Crioterapia e la HIFU (High–Intensity<br />
Focused Ultrasounds) che richiedono<br />
delle descrizioni complete e specifiche.<br />
Ci sembra ora utile precedere il lavoro<br />
con una tabella dei più ricorrenti<br />
acronimi e definizioni abbreviazioni che<br />
appariranno nell ’articolo (Tabella I).<br />
B) GENERALITÀ PROPEDEUTICHE<br />
AI TRATTAMENTI<br />
1) Anatomia normale<br />
La prostata (Pr) ha sede nella pelvi<br />
dietro alla metà posteriore della sinfisi<br />
pubica che oltrepassa in basso di<br />
mezzo centimetro, davanti all’ampolla<br />
rettale ed attorno all ’uretra prossimale.<br />
AAnS: anti Androgeni non Steroidei<br />
aAS anti Androgeni Steroidei<br />
BAT Blocco Androgenico Totale<br />
BRT Brachiterapia<br />
Ca Pr Carcinoma Prostatico<br />
DHT Diidrotestosterone<br />
CSS Cause Specific Survival<br />
Gy Unità di misura della dose erogata in RT<br />
OT Ormonoterapia<br />
PR Prostatectomia Radicale<br />
RT Radioterapia<br />
RTE Radioterapia Esterna<br />
TST Testosterone<br />
VERONA MEDICA
Presenta una forma piramidale, “a<br />
castagna”, con una base, un apice,<br />
una faccia posteriore, una faccia anteriore<br />
e due facce infero-laterali. La<br />
capsula prostatica deriva dalla fascia<br />
pelvica parietale e riveste la faccia<br />
posteriore e le facce laterali della<br />
ghiandola.<br />
La faccia posteriore della prostata ha<br />
uno strettissimo rapporto con la parete<br />
anteriore dell’intestino retto, dal quale<br />
è separata dalla sola capsula che<br />
diventa in questo interstizio particolarmente<br />
robusta ed è rappresentata dalla<br />
fascia retto-vescicale del Denonvilliers.<br />
Tale disposizione rende agevole<br />
l’esplorazione digitale rettale (DRE) per<br />
il riscontro di noduli periferici.<br />
L’apice è diretto in basso verso<br />
l’angolo del pube, va in contatto con<br />
il trigono urogenitale e condivide fibre<br />
muscolari con il muscolo sfintere<br />
striato dell’uretra. Questo rapporto<br />
spiega il rischio di incontinenza<br />
urinaria dopo prostatectomia radicale<br />
La componente ghiandolare costituisce<br />
il 70% della prostata ed è prevalente<br />
nelle regioni laterali e posteriori.<br />
È costituita da dotti ed acini rivestiti da<br />
epitelio cilindrico che drenano nella<br />
faccia posteriore dell’uretra prostatica.<br />
La componente fibromuscolare rappresenta<br />
il 30 % e prevale nel segmento<br />
anteriore.<br />
All’incirca la lunghezza della ghiandola<br />
è di 3 cm., il diametro antero-posteriore<br />
di 2 cm. il diametro latero-laterale<br />
di 4 cm., il peso di 20 gr. ed il volume<br />
di 20-25 ml. Questi valori tendono ad<br />
aumentare con l’età. Da un punto di<br />
vista anatomo-topografico è ormai<br />
adottata in modo unanime la suddivisione<br />
di Mc Neal (65) che riconosce<br />
nella prostata 4 parti istologicamente<br />
e biologicamente diverse:<br />
- la zona periferica, posta esternamente,<br />
rappresenta circa i 2/3 dell’intero<br />
organo e contiene il 70% del<br />
tessuto ghiandolare.Vi insorgono la<br />
maggioranza dei tumori ed è la parte<br />
anatomica apprezzabile all’esplorazione<br />
rettale,<br />
- la zona centrale: contiene circa il<br />
25% delle ghiandole ed è relativamente<br />
resistente sia al carcinoma<br />
come ad altre malattie,<br />
- la zona di transizione: costituita da<br />
AGGIORNAMENTO<br />
due piccoli lobi che circondano l’uretra<br />
prostatica, contiene il 5% delle<br />
ghiandole e può dare origine a tumori<br />
ma con prognosi più favorevole (103).<br />
È la sede principale d’origine dell’ipertrofia<br />
prostatica,<br />
- la zona anteriore rappresentata da<br />
stroma fibromuscolare.<br />
2) Anatomia patologica del carcinoma<br />
prostatico (CaPr)<br />
L’adenocarcinoma acinare costituisce<br />
l’istotipo principale tra i carcinomi<br />
epiteliali prostatici e di esso esistono<br />
molte varianti istologiche (es. atrofico,<br />
foamy, colloide…).<br />
I restanti istotipi di natura epiteliale (a<br />
piccole cellule, duttale etc) sono molto<br />
infrequenti, cosi come le neoplasie<br />
mesenchimali, le forme ematologiche<br />
e le metastasi (65,92). Per la loro descrizione<br />
si rimanda ai trattati specialisitici<br />
(120).<br />
Ci soffermiamo invece su alcune entità<br />
istopatologiche “border-line”, che ancora<br />
generano difficoltà interpretative<br />
e decisionali.<br />
• Prostatic Intraepithelial Neoplasia<br />
(PIN). La neoplasia intraepiteliale della<br />
prostata è caratterizzata da cellule<br />
atipiche originatesi dai dotti escretori<br />
e dagli acini prostatici dove è possibile<br />
riconoscere lo strato cellulare<br />
basale (la cui assenza è un criterio<br />
patognomonico per adenocarcinoma).<br />
Le atipie di tali cellule possono<br />
assumere vari gradi e negli anni si è<br />
arrivati a classificare la PIN in differenti<br />
maniere fino all’attuale distinzione<br />
che prevede una PIN di basso grado<br />
(LGPIN, corrispondente alla vecchia<br />
PIN 1) e una PIN di alto grado<br />
(HGPIN, in sosti tuzione delle precedenti<br />
PIN2 e PIN3).<br />
La HGPIN, che si riscontra nel 2%-<br />
16,5% delle biopsie, è considerata un<br />
precursore diretto dell’adenocarcinoma<br />
prostatico ed in modo analogo vanta<br />
alcune varianti (15, 82, 120). Il riscontro<br />
bioptico di HGPIN aumenta il rischio<br />
di CaPr alle successive biopsie di circa<br />
15 volte, valore corrispondente ad una<br />
percentuale di positività del 16%-50%<br />
(17, 26, 52, 79,82).Il rischio può arrivare<br />
fino al 100% se la palpazione rettale è<br />
so spet ta (34).<br />
Pertanto, dal punto di vista pratico, la<br />
diagnosi di HGPIN impone un proseguimento<br />
dell’iter diagnostico con<br />
follow-up a lungo termine e biopsie.<br />
I soggetti con diagnosi di LGPIN e<br />
basso PSA sembrano correre un<br />
rischio irrilevante di CaPr, ma se il<br />
riscontro di LGPIN è associato a PSA><br />
10 ng/ml, le probabilità di malattia<br />
diverrebbero simili ai casi con HGPIN,<br />
e come in questi ultimi andrebbe praticata<br />
una ri-biopsia (128).<br />
•Atypical Small Acinar Proliferation<br />
(ASAP). La proliferazione microacinare<br />
atipica si riscontra nel 1%-5% (66, 82)<br />
delle biopsie ed è costituita da acini<br />
prostatici istologicamente sospetti ma<br />
ancora privi di tutti i criteri diagnostici<br />
tipici del CaPr (45, 46), da cui è derivata<br />
la denominazione di ASAP. In realtà il<br />
termine è aspecifico e molto discusso<br />
(79). In generale, questa designazione<br />
comprende tutte quelle lesioni troppo<br />
piccole o prive di sufficienti caratteri<br />
per formulare la diagnosi di adenocarcinoma<br />
(79). Negli anni l’utilizzo di<br />
marcatori immunoistochimici che<br />
evidenziano lo strato basale (assente,<br />
come detto, nell’adenocarcinoma) ha<br />
ridotto l’incidenza delle diagnosi di<br />
ASAP.<br />
È stato riferito che il riscontro di ASAP<br />
è predittivo di CaPr nelle successive<br />
biopsie nel 27 % -42% dei casi (17, 34,<br />
79, 82, 128). Le linee-guida delle Società<br />
Scientifiche raccomandano quindi di<br />
ribiopsiare almeno una volta anche i<br />
pazienti con positività a questa entità<br />
istopatologica (20, 93 116).<br />
• Gleason score. Per il grading istologico,<br />
il sistema di Gleason è considerato<br />
il metodo di riferimento internazionale<br />
(anche se esistono grading<br />
alternativi come quello proposto da<br />
Mostofi).<br />
Il Gleason si basa sulla valutazione<br />
morfologica del CaPr in cui sono stati<br />
individuati e descritti cinque aspetti<br />
(“pattern”, classificati da 1 a 5) in<br />
relazione all’architettura istologica<br />
(29, 30).<br />
All’esame istologico in ogni CaPr<br />
vengono definiti un pattern primario<br />
(di cui è costituito la maggior parte<br />
della neoplasia) ed un pattern secon-<br />
VERONA MEDICA 15
dario (componente quantitativamente<br />
minore della neoplasia). La loro<br />
somma rappresenta il grado combinato<br />
di Gleason che può quindi<br />
variare da 2 (1+1) a 10 (5+5) ed<br />
assumere tutti i valori di intermezzo.<br />
In alcuni carcinomi può essere<br />
presente un pattern terziario (quando<br />
si riconoscono tre pattern differenti),<br />
che risulterà la componente meno<br />
rappresentata. Un pattern terziario di<br />
alto grado ha un valore prognostico.<br />
È dimostrato che la prognosi peggiora<br />
all’aumentare del grading, ma gli<br />
score tra 2 e 4 hanno la stessa prognosi,<br />
così come quelli tra 8 e 10. Il<br />
grado 7 ha una prognosi intermedia<br />
tra gli score 5-6 e 8-10 e prognosi<br />
peggiore quando il pattern primario è<br />
4 (4+3) rispetto a 3 (3+4).<br />
Per convenzione, ad un tumore del<br />
tutto omogeneo e con un solo pattern<br />
verrà comunque assegnato lo stesso<br />
valore raddoppiato (Es: 3+3).<br />
In casistiche di pazienti sottoposti a<br />
screening per diagnosi precoce di Ca<br />
Pr, la frequenza dello score di Gleason<br />
per valori di 2-4, 5-6, 7, 8-9 è risultata<br />
< 5%, 60-65%, 15-20% e 10 % rispettivamente.<br />
Il grading di Gleason non va utilizzato<br />
nei tumori sottoposti a trattamento<br />
ormonale neoadiuvante; in questi casi<br />
si deve utilizzare il Gleason bioptico<br />
precedente alla terapia.<br />
3) Il PSA<br />
Il PSA (Prostate Specific Antigen) a<br />
partire dalla sua presentazione alla<br />
Scienza Medica come marker altamente<br />
sensibile avvenuta nel 1987<br />
(102) ha rivoluzionato la diagnosi, la<br />
cura ed il follow- up del carcinoma<br />
prostatico (CaPr) e costituisce il riferimento<br />
pratico, economico ed imprescindibile<br />
che accompagna il paziente<br />
per tutto il percorso della sua malattia.<br />
L’approfondita visitazione di questo<br />
prezioso marcatore richiederebbe un<br />
capitolo aggiuntivo che non è previsto<br />
nella presente rassegna. Ci limiteremo<br />
pertanto a riportare i dati più incisivi<br />
che riguardano il ruolo della molecola<br />
nella diagnosi e nel trattamento del<br />
CaPr iniziale. Chimicamente il PSA è<br />
una proteasi glicoproteica appartenente<br />
alla famiglia delle callicreine<br />
16<br />
AGGIORNAMENTO<br />
ghiandolari, prodotta quasi esclusivamente<br />
dalle cellule cilindriche che<br />
rivestono acini e dotti delle ghiandole<br />
prostatiche (65). La componente<br />
polipeptidica della molecola è costituita<br />
da una singola sequenza di 240<br />
aminoacidi (119). La funzione del PSA<br />
è di mantenere fluido il liquido seminale<br />
per la fecondazione. Il marker e’<br />
organo-specifico ma non cancrospecifico<br />
poiché può elevarsi indistintamente<br />
in tutte le malattie prostatiche<br />
proliferative (ipertrofia, carcinoma),od<br />
infiammatorie. Tuttavia un<br />
netto incremento della molecola<br />
rispetto alla norma costituisce un indicatore<br />
di carcinoma più sicuro di una<br />
diagnosi solo sospetta dopo esplorazione<br />
rettale ed esame ECO (19).<br />
A livello clinico il PSA ha importanza<br />
nella diagnosi (a), nella stadiazione e<br />
prognosi (b) e nel follow-up (c).<br />
a) Importanza del PSA per la dia -<br />
gno si primitiva di CaPr<br />
Nel sospetto di CaPr, alcuni dati e<br />
tests riguardanti il marker possono<br />
servire per indirizzare il paziente ad<br />
una biopsia definitiva.<br />
- Il cut-off fra valore (i) normale (i) o<br />
patologico (i) è stato oggetto di<br />
intense ricerche, ma probabilmente<br />
rimarrà senza risposta negli anni a<br />
venire. Comunemente un livello di PSA<br />
> 4 ng/ml è ritenuto sospetto di<br />
malattia e meritevole di accertamenti,<br />
ma da alcuni Autori sono stati proposti<br />
livelli sierici anche inferiori, con<br />
riscontri di CaPr ugualmente elevati<br />
(40). Si riportano a sostegno di tale<br />
imprevedibilità i risultati di alcune<br />
estese ricerche.<br />
- In una indagine di screening (1385<br />
pazienti) basata sulla sola determinazione<br />
del PSA, il rischio di diagnosi<br />
di CaPr a 5 anni è stato del 34%, 44 %<br />
e 71 % per valori del marker di 3-6, 6-<br />
10 e > 10 ng/ml rispettivamente (8).<br />
- Un recente screening disegnato in<br />
modo simile su 2950 pazienti, range<br />
di età 62-91 anni, con PSA “normale”<br />
in tutta la loro storia clinica (nessun<br />
valore > 4 ng/ml), ha rivelato le<br />
percentuali di CaPr specificate nella<br />
Tabella II (111).<br />
- In una casistica di pazienti con età<br />
50-66 anni, il tasso di CaPr nel range<br />
TAB. II - Rischio di CaPr in relazione<br />
a livelli “normali” di PSA<br />
Livello PSA Rischio di CaPr<br />
0-0.5 6.6%<br />
0.6-1 10.1%<br />
1.1-2 17.0%<br />
2.1-3 23.9%<br />
3.1-4 26.9%<br />
di valori di 3-4ng/ml è stato del<br />
13.2% (58).<br />
- PSA density (PSAd). Questo parametro<br />
rappresenta il quoziente PSAematico<br />
/volume della prostata, calcolato<br />
con Ecografia (115) o RMN (12). Un<br />
valore 30% era prognostico per CaPr nel<br />
16% dei casi, mentre un quoziente<br />
In una documentata ricerca retrospettiva<br />
si è visto che in soggetti con<br />
CaPr localizzato una PSAV >2<br />
ng/ml/anno nei nove mesi precedenti<br />
alla prostatectomia era associato a<br />
sopravvivenze causa specifica (CSS)<br />
e globale significativamente peggiori<br />
(rispettivamente p< 0.001 e p< 0.01)<br />
rispetto ai pazienti con PSAV < 2<br />
ng/ml/anno (24, 118).<br />
Nei soggetti < 50 anni un PSAV ><br />
0.60 ng/ml/anno è ritenuto sufficiente<br />
per procedere con biopsia prostatica<br />
(105, 118).<br />
- Il tempo di raddoppiamento del PSA<br />
(PSADT) si collega indirettamente con<br />
il precedente e può costituire un<br />
indice prognostico di valore aggiuntivo.In<br />
una ampia casistica di pazienti<br />
operati per CaPr localizzato il calcolo<br />
del PSADT preoperatorio ha per -<br />
messo di stabilire che il rischio di<br />
morte cancro-specifica risultava significativamente<br />
più elevato in soggetti<br />
con PSADT < 18 mesi, rispetto a quelli<br />
con raddoppiamenti > 18 mesi (p<<br />
0.0001) (100).<br />
- In un paziente con biopsia positiva<br />
le probabilità di una estensione extracapsulare<br />
sembrano strettamente<br />
correlate con i livelli di PSA: nel<br />
dettaglio sono stati indicati i seguenti<br />
tassi di rischio per valori crescenti di<br />
PSA: 0-4 ng/ml: 10%; 4-10 ng/ml:<br />
30%; > 10ng/ml: 50 % (59).<br />
La conoscenza di questi dati ha ovviamente<br />
impatto sulla scelta chirurgica<br />
o conservativa.<br />
c) Importanza del PSA nel follow-up<br />
Il PSA è il mezzo più sicuro per<br />
definire l’evoluzione della malattia. In<br />
una ampia serie di circa 2000 casi è<br />
stato dimostrato che nessun paziente<br />
seguito per almeno 5 anni ha sviluppato<br />
una ripresa di malattia senza<br />
corrispettivo aumento del PSA (84).<br />
4) LʼEsplorazione rettale (Digital<br />
Rectal Examination: DRE).<br />
L’esplorazione rettale della prostata è<br />
un esame fisico che necessita sempre<br />
di un riscontro strumentale poichè la<br />
sua accuratezza diagnostica ha<br />
dimostrato bassi valori di sensibilità<br />
(31%) a fronte di una elevata specificità<br />
(91 %) (97). La DRE è molto<br />
AGGIORNAMENTO<br />
raccomandata nelle Scuole Americane<br />
e consente di apprezzare le<br />
facce posteriore e laterali della<br />
prostata, dove insorgono la maggioranza<br />
dei CaPr. Si tratta di una<br />
manovra alla portata di ogni medico,<br />
ma in realtà è ormai praticata dai soli<br />
Urologi.<br />
Numerosi studi hanno descritto una<br />
stretta correlazione fra livelli di PSA e<br />
rischio di CaPr dopo DRE positiva,<br />
come è esposto nella Tabella III (7,18,<br />
19, 27).<br />
TAB. III - Rischio di CaPr dopo DRE<br />
positiva in relazione al PSA<br />
Livello PSA Probabilità<br />
di CaPr (%)<br />
0-1 2.8-5<br />
1-2.5 10.5-14<br />
2.5-4 22-30<br />
4-10 41<br />
>10 69<br />
5) LʼEcografia diagnostica (ECO)<br />
(Tab. IV)<br />
In presenza di sospetto CaPr (PSA<br />
alterato e/o DRE positiva) l’ indagine<br />
ecografia (ECO) costituisce la me -<br />
todica prioritaria ed insostituibile per il<br />
più immediato approccio diagnostico.<br />
L’esame viene condotto per mezzo di<br />
Ecografi che producono ultrasuoni ad<br />
alta frequenza (6-10 MHz) e con<br />
sonde transrettali.<br />
L’ECO è la guida indispensabile per<br />
eseguire la biopsia prostatica (41) e<br />
può determinare con precisione il<br />
volume e descrivere l’anatomia zonale<br />
della prostata, ma la sua accuratezza<br />
diagnostica per il carcinoma intracapsulare<br />
è modesta, con valori di<br />
sensibilità e specificità attorno al 40-<br />
50% (11, 73, 114).<br />
I CaPr normalmente appaiono ipoecogeni<br />
rispetto alla regione periferica<br />
prostatica e solo l’1% sono iperecogeni<br />
(101). Tuttavia molti tumori, ed in<br />
particolare i più piccoli, risultano<br />
isoecogeni e quindi molto difficili da<br />
evidenziare. Inoltre focolai ipoecogeni<br />
possono corrispondere a delle alterazioni<br />
aspecifiche e benigne (55).<br />
Ricerche preliminari con mezzo di<br />
contrasto (microbolle endovena di<br />
esafluoruro di zolfo) hanno dimostrato<br />
una sensibilità nella identificazione di<br />
lesioni fino al 100% ma con bassa<br />
specificità (48%) (109). L’apporto del<br />
contrasto non costituisce però un<br />
vantaggio sostanziale ed il compito<br />
precipuo dell’ ECO rimane la esatta<br />
identificazione del CaPr per orientare<br />
l’esame bioptico della anomalia rilevata<br />
(7). Questo ultimo accertamento<br />
spesso non risulta decisivo e può<br />
ancora dare falsi negativi fino al 40 %<br />
dei casi (56, 107).<br />
La recente e sofisticata Eco-Doppler<br />
(color, power) ha suscitato nuovo interesse<br />
per l’identificazione dei tumori<br />
nelle aree ipervascolari, ma il gua -<br />
dagno in termini di sensibilità e specificità<br />
rimane da accertare (21, 53).<br />
L’accuratezza diagnostica dell’esame<br />
ECO per lo studio del CaPr intracapsulare<br />
è posta sullo stesso piano<br />
della palpazione prostatica transrettale<br />
(DRE). Tumori palpabili non sono<br />
visibili all’ECO ed altri ecograficamente<br />
evidenti non risultano palpabili<br />
(75, 76).<br />
Per quanto invece riguarda la determinazione<br />
dell’invasione extracapsulare<br />
e/o delle vescicole seminali i<br />
moderni nomogrammi sembrano più<br />
adeguati dell’ esplorazione ecografica<br />
(77,78).<br />
In sintesi, l’ECO è ritenuta generalmente<br />
insufficiente per l’identificazione<br />
e stadiazione del CaPr localizzato (41,<br />
55, 114).<br />
C) STADIAZIONE CLINICA DOPO<br />
BIOPSIA POSITIVA<br />
Ottenuta la positività bioptica per<br />
CaPr, è fondamentale conoscere la<br />
dimensione del tumore, la sua sede<br />
intra od extracapsulare e la eventuale<br />
concomitanza di foci secondari linfonodali.<br />
Nel sospetto di un CaPr localizzato,<br />
(categorie T1-T3b secondo TNM) che<br />
costituisce il tema di questo lavoro,<br />
vengono utilizzate in clinica, senza<br />
precise linee-guida, sia la RMN come<br />
la TAC, ma l’accuratezza delle due<br />
metodologie varia in rapporto ai livelli<br />
anatomici in esame.<br />
VERONA MEDICA 17
1) Risonanza Magnetica Nucleare<br />
standard (RMN) (Tab. IV)<br />
È l’esame più indicato per lo studio<br />
della prostata.<br />
Al presente l’imaging standard viene<br />
comunemente praticato con apparecchiature<br />
a 1.5 TESLA, impiegando<br />
sequenze T2 pesate, bobine esterne<br />
e mezzo di contrasto con sali di<br />
Gadolinio che enfatizza l’anatomia<br />
della ghiandola.<br />
L’imaging ottimale richiederebbe in -<br />
vece l’uso di una bobina endorettale<br />
ed una elaborazione spettroscopica<br />
dei dati della scansione. Ma ancora<br />
pochi Centri si avvalgono di questa<br />
sofisticata opzioni. In condizioni<br />
tecniche normali la sensibilità della<br />
RMN è più elevata per i tumori della<br />
zona periferica, ma quando si affiancano<br />
l’esame standard e la valutazione<br />
spettroscopica diventano<br />
riconoscibili anche CaPr della zona di<br />
transizione (125).<br />
Esistono ancora controversie sulla<br />
reale efficacia della RMN nella diagnosi<br />
del CaPr iniziale, tuttavia è stato<br />
dimostrato che l’accuratezza diagnostica<br />
della metodica è significativamente<br />
superiore sia alla esplorazione<br />
digitale (DRE) sia all’accer ta mento<br />
bioptico ECO-guidato (p 1 cm. e<br />
questo avviene piuttosto tardivamente<br />
nell’evoluzione della malattia.<br />
Attualmente la maggioranza dei pazienti<br />
con nuova diagnosi di CaPr sono<br />
a basso rischio, ed in questi soggetti<br />
l’accuratezza della TAC per il CaPr<br />
localizzato rimane piuttosto bassa (41).<br />
3) PET/TAC (Tab. IV)<br />
Il ruolo della PET/TAC per la identificazione<br />
ed il bilancio spaziale dei<br />
CaPr localizzati non può ancora<br />
essere stabilito e necessita di ulteriori<br />
studi su ampie casistiche (86).<br />
4) Scintigrafia Ossea (Tab. IV)<br />
Nel sospetto di malattia metastatica<br />
ha un ruolo prioritario e tradizionale<br />
per lo studio scheletrico.<br />
Tuttavia l’esame scintigrafico esula da<br />
questa trattazione che riguarda<br />
l’imaging per la l’identificazione del<br />
tumore primitivo nella malattia clinicamente<br />
localizzata.<br />
Alla conclusione della nostra dissertazione<br />
sul ruolo dell’imaging nella<br />
stadiazione del CaPr localizzato si<br />
propone una tabella riassuntiva che<br />
elenca tutte le metodiche presentate<br />
con relativo giudizio di accuratezza<br />
diagnostica e disponibilità pratica<br />
(Tab. IV).<br />
5) Il valore del numero positivo delle<br />
biopsie<br />
Ormai tramontata l’agobiopsia prostatica<br />
con guida palpatoria, la procedura<br />
standard consiste ora in una agobiopsia<br />
Eco-guidata con ago 18 G, che<br />
ha un basso rischio di complicazioni,<br />
se attuata con accuratezza.<br />
Normalmente vengono praticate 6/12<br />
biopsie, ottenendosi altrettanti frustoli<br />
di materiale per l’esame istologico. I<br />
protocolli con 21 biopsie sono più<br />
sensibili per l’identificazione del<br />
tumore, ma ovviamente con peggiore<br />
tolleranza dei pazienti.<br />
Numerosi studi hanno esplorato la<br />
correlazione fra percentuali di biopsie<br />
prostatiche positive (PBPP) rispetto ai<br />
frustoli asportati e prognosi del CaPr<br />
dopo Radioterapia esterna (RTE) o<br />
Brachiterapia (BRT).<br />
Per la RTE i tassi di controllo del PSA<br />
(25, 99) e la sopravvivenza libera da<br />
malattia (99) sono risultati superiori a 5<br />
anni, con alta significatività statistica<br />
nei pazienti con PBPP 50%.<br />
Per quanto invece riguarda la BRT il<br />
medesimo concetto è pienamente<br />
confermato (91) o posto in dubbio (68)<br />
in 2 importanti casistiche.<br />
Altre ricerche hanno analizzato anche<br />
VERONA MEDICA
la “lunghezza” massima del tumore nei<br />
frustoli bioptici per stabilire un cut–off<br />
di rischio, ma senza conclusioni definitive<br />
per la pratica clinica (37).<br />
Anche se non ancora validato come<br />
importante fattore di rischio nelle lineeguida,<br />
la PBPP > 50% ha una sufficiente<br />
base scientifica per giustificare<br />
un atteggiamento aggressivo nelle<br />
decisioni terapeutiche per il CaPr localizzato.<br />
6) I Nomogrammi<br />
Il trattamento ottimale del carcinoma<br />
prostatico richiede una preliminare<br />
valutazione delle probabilità di invasione<br />
extracapsulare, linfonodale e di<br />
metastasi a distanza.<br />
La storia clinica del CaPr è determinata<br />
dallo stadio TNM clinico, dal<br />
AGGIORNAMENTO<br />
TAB. IV - Modalità di imaging per la stadiazione del CaPr (92)<br />
Metodica Diagnosi ed accuratezza diagnostica Indicazioni Disponibilità<br />
di stadiazione<br />
T PRIMITIVO<br />
ECOGRAFIA SE elevata, SP bassa Impiego standard per biopsia prostatica +++<br />
TAC Non utile per lesioni T1-T2,<br />
dubbia per T3 e valida per T4 Sospette lesioni T3-T4 +++<br />
RMNs È la più sensibile per il T intraprostatico Sospette lesioni T1-T4 +++<br />
RMNsp Migliora la specificità della RMNs Sospette lesioni T1-T4 -+<br />
RMN mp Migliora (ulteriormente) la specificità della RMNs Sospette lesioni T1-T4 -+<br />
LINFONODI<br />
TAC Eccellente per l’identificazione di N > 1cm. Metodica di scelta per la stadiazione linfonodale +++<br />
RMNs Eccellente se il linfonodo è massivamente invaso Metodica di seconda scelta per il costo e complessità +++<br />
METASTASI<br />
Sc. Ossea SE elevata, SP bassa Indicata per paz. con PSA > 10 ng/ml,<br />
Gleason> 8 o T3-T4<br />
+++<br />
TAC SE elevata per le metastasi polmonari, epatiche, linfatiche Indicazione dubbia per pazienti con PSA ≤ 20ng/ml, +++<br />
ed addominali, < RMNs per le metastasi ossee per la scarsa SE<br />
PET /TAC SE e SP elevate per le metastasi polmonari,<br />
epatiche, linfatiche, addominali ed ossee<br />
Malattia avanzata (è sperimentale per il CaPr localizzato) -+<br />
Legenda:<br />
RMNs, sp, mp: RMN standard, spettroscopica, multiparametrica,<br />
SE: sensibilità, SP: specificità<br />
grado di Gleason e dai livelli di PSA.<br />
Ciascuno di questi elementi-chiave è<br />
indicativo dello stadio patologico e<br />
della prognosi, ma le informazioni<br />
predittive più efficaci derivano dalla<br />
loro combinazione.<br />
Utilizzando tali dati, negli anni sono<br />
stati elaborati dei nomogrammi<br />
(“tavole”) (62,77, 78,87) per una previsione<br />
dello stadio patologico (utile<br />
soprattutto per l ‘indicazione chirurgica)<br />
della malattia, suddividendola in<br />
4 gruppi: a) intraprostatica, b) estesa<br />
oltre la capsula, c) infiltrante le vescicole<br />
seminali, d) diffusa ai linfonodi.<br />
Altri nomogrammi possono predire il<br />
rischio di invasione linfonodale (88) e<br />
l’andamento biochimico dopo<br />
chirurgia (49), od anche orientare la<br />
scelta terapeutica in favore della<br />
chirurgia (104, 127) della Radioterapia<br />
esterna (127) o della Brachiterapia (48).<br />
Esistono nuovi algoritmi accessibili online<br />
che offrono le opzioni terapeutiche<br />
più aggiornate in base alle caratteristiche<br />
ed allo stadio della malattia (42).<br />
Infine la combinazione di TNM,<br />
Gleason e PSA ha portato ad una<br />
suddivisione in classi di rischio dei<br />
pazienti, che costituisce la base ormai<br />
universalmente adottata per le<br />
strategie di cura dopo diagnosi di<br />
CaPr. Di questo aspetto parleremo nel<br />
prossimo numero della rivista (II Parte).<br />
D) STADIAZIONE TNM<br />
Completati tutti gli accertamenti<br />
clinico-strumentali propedeutici riferiti<br />
precedentemente, può essere finalmente<br />
definito lo stadio TNM della<br />
VERONA MEDICA 19
malattia che ha un vitale ruolo prognostico<br />
e condiziona il tipo di cura. La<br />
stadiazione T N M (Tumor, Nodes,<br />
Metastases) più recente, in vigore dal<br />
I gennaio 2003, è un estratto dall’omo -<br />
nima edizione americana con titolo<br />
American Joint Committee on Cancer<br />
(AJCC) Cancer Staging Manual VI<br />
edition (9, 92).<br />
Essa prevede 4 stadi di estensione<br />
crescente della malattia.<br />
La tabella V riproduce la classificazione<br />
TNM in corso.<br />
E) GENERALITÀ SUI TRATTAMENTI<br />
1) La Chirurgia<br />
La chirurgia radicale della prostata<br />
(Prostatectomia radicale: PR) fu de -<br />
scritta per la prima volta da Young nel<br />
1904 (124) e da allora rappresenta la<br />
modalità terapeutica di riferimento per<br />
il CaPr localizzato.<br />
La descrizione approfondita di questo<br />
capitolo non rientra nei nostri obiettivi<br />
richiedendo un largo spazio. Ci<br />
TAB.V - Stadiazione clinica TNM del CaPr (9, 92)<br />
20<br />
AGGIORNAMENTO<br />
limiteremo quindi a riferire le informazioni<br />
più utili riguardanti le tecniche<br />
della PR nell’approccio al CaPr ed<br />
alcuni cenni introduttivi sui risultati<br />
chirurgici rispetto alle altre modalità di<br />
cura.<br />
• Tipi di chirurgia<br />
- Schematicamente gli approcci chirurgici<br />
moderni, sono i seguenti: Prostatectomia<br />
retropubica retropubica (67),<br />
retropubica nerve-sparing (117), laparoscopica<br />
(14, 33, 98) robotica (4) transperineale<br />
(ormai quasi abbandonata). La<br />
PR può essere integrata con una<br />
linfadenectomia pelvica stadiativa o<br />
terapeutica, secondo indicazioni non<br />
ancora condivise in ambito Urologico.<br />
Si è detto che la PR è il termine di<br />
confronto per tutte le possibili opzioni<br />
di cura nel CaPr localizzato, ma non<br />
esistono studi prospettici randomizzati<br />
di paragone fra le diverse soluzioni<br />
terapeutiche ed in particolare fra PR e<br />
Radioterapia (RT). Per quanto siano in<br />
corso indagini comparative su larga<br />
scala dei risultati della PR rispetto alle<br />
Definizione del Tumore (T) Stadiazione AJCC<br />
altre cure, attualmente è disponibile<br />
una sola ricerca randomizzata che<br />
riguarda i differenti outcomes di pazienti<br />
con o senza PR. In questo studio<br />
sono stati confrontati prospetticamente<br />
347 e 348 soggetti sottoposti rispettivamente<br />
a PR e vigile attesa (watchful<br />
waiting): w.w. ed osservati con un<br />
follow-up medio di 8.2 anni. Alla<br />
conclusione il rischio di morte per CaPr<br />
risultò statisticamente superiore nel<br />
gruppo con w.w. vs. PR (p= 0.04) (13).<br />
- Un altro studio disegnato molto<br />
correttamente ma solo retrospettivoosservazionale<br />
su una vasta popolazione<br />
di pazienti con CaPr localizzato,<br />
ha dimostrato a 12 anni di followup<br />
un significativo guadagno nella<br />
sopravvivenza causa specifica (CSS)<br />
in 7630 pazienti (23.% mortalità) sottoposti<br />
a terapia (PR o RT od ormonale)<br />
versus 4663 soggetti (37% mortalità)<br />
non trattati (p= 0.001) (123).<br />
- Mancano ancora dei trials con pre -<br />
gio statistico di confronto fra PR e<br />
tecniche di Radioterapia nel CaPr<br />
localizzato. Rispetto al parametro<br />
T1: T non palpabile e non visibile all’imaging. STADIO I<br />
T1a: Ca scoperto casualmente in < 5% del tessuto asportato T1a N0 M0, Gleason 2-4 (G1)<br />
T1b: Ca scoperto casualmente in > 5% del tessuto asportato<br />
T1c: Ca identificato con agobiopsia (Es: a causa di elevato PSA)<br />
T2: Tumore intraprostatico STADIO II<br />
T2a: T che interessa la metà o meno di un lobo T1a N0 M0, Gleason 5-6 (G2)<br />
T2b:T che interessa più della metà di un lobo ma non entrambi i lobi T1b N0 M0, Ogni Gleason<br />
T2c: T che interessa entrambi i lobi T1c N0 M0, Ogni Gleason<br />
T1 N0 M0, Ogni Gleason<br />
T2 N0 M0, Ogni Gleason<br />
T3: T che interessa la capsula prostatica* STADIO III<br />
T3a: Estensione oltre la capsula (uni- o bilaterale T3 N0 M0, Ogni Gleason<br />
T3b Invasione della (e) vescicola (e) seminale (i)<br />
T4: T fisso o infiltrante le strutture adiacenti STADIO IV<br />
(collo vescicale, retto, sfintere esterno, muscoli elevatori e/o parete pelvica) T4 N0 M0, Ogni Gleason<br />
Ogni T N1 M0, Ogni Gleason<br />
Ogni T, Ogni N, M1, Ogni Gleason<br />
Legenda: N1: metastasi in linfonodo (i) regionale (i). M1 metastasi a distanza<br />
Nota:* L’invasione dell’apice prostatico o della capsula ma non oltre, rimangono T2<br />
VERONA MEDICA
CSS, attualmente sembra sostenibile<br />
un lieve vantaggio della PR rispetto<br />
alla RTE (35, 83, 110).<br />
- Passando al confronto con la<br />
Brachiterapia (BRT), dall’esame degli<br />
studi retrospettivi disponibili non<br />
emerge ancora una convincente<br />
superiorità della PR nel controllo<br />
biochimico della malattia a parità di<br />
stadio, ed alle due metodiche viene<br />
assegnata una efficacia equivalente.<br />
Paragonando invece coorti di pazienti<br />
con simili caratteristiche ma descritti in<br />
lavori separati, si osserva un possibile<br />
vantaggio della PR versus la BRT nel<br />
controllo biochimico a 10 anni (74%<br />
per RP, 60 % per BRT) (35, 36, 50).<br />
• Tecniche chirurgiche a confronto<br />
Per guidare la scelta fra le varie<br />
tecniche chirurgiche nei pazienti con<br />
CaPr localizzato, non sono state finora<br />
prodotte convincenti argomentazioni,<br />
di evidenza statistica, che dimostrino<br />
la superiorità di un approccio rispetto<br />
all’altro.<br />
È opinione di alcuni A. che fra le due<br />
metodiche a cielo aperto, l’approccio<br />
perineale (in netto declino) sia meno<br />
invasivo rispetto alla PR retropubica<br />
(95). Riguardo l’efficacia terapeutica,<br />
studi comparativi “testa a testa” retrospettivi<br />
non hanno dimostrato alcuna<br />
differenza nella percentuale di margini<br />
positivi o di controllo biochimico (54)<br />
fra accesso retropubico o perineale<br />
(51). La via perineale tuttavia sarebbe<br />
associata a minori emorragia intraoperatoria<br />
(54) e danno sessuale, ed a più<br />
frequenti lesioni rettali.<br />
Nel confronto fra le tecniche mininvasive<br />
(laparoscopica robotica), man -<br />
cano ancora follow-up sufficientemente<br />
estesi ed ogni giudizio sembra<br />
prematuro. Dagli studi retrospettivi<br />
disponibili non si notano differenze<br />
significative nelle percentuali di margini<br />
positivi o nella sopravvivenza libera da<br />
recidiva fa laparoscopica intra od<br />
extraperitoneale o fra laparoscopica e<br />
robotica (63, 113).<br />
Analoghe considerazioni valgono<br />
anche nel confronto fra tecniche<br />
laparoscopiche e PR a cielo aperto,<br />
che si sono rivelate equivalenti nei<br />
parametri di radicalità chirurgica (23).<br />
In conclusione, non sono stati ancora<br />
AGGIORNAMENTO<br />
prodotti reports scientifici comparativi<br />
su base prospettica e randomizzata<br />
che permettano di stabilire i reali<br />
vantaggi di alcune tecniche rispetto<br />
ad altre (89).<br />
Ogni decisione sul tipo di Chirurgia<br />
deriverà quindi dai risultati delle esperienze<br />
riferite in letteratura e dalle<br />
singole capacità e convinzioni degli<br />
Operatori.<br />
2) La Radioterapia esterna (RTE) e<br />
la Brachiterapia (BRT) (7, 72, 121)<br />
(Tab. VI)<br />
Vengono descritti i principi generali<br />
delle due metodiche e le tecniche di<br />
base.<br />
La II parte (in pubblicazione) sarà<br />
dedicata ai risultati e complicanze,<br />
con relativa bibliografia.<br />
• La Radioterapia esterna è realizzata<br />
con Acceleratori Lineari (Linac) che<br />
producono sia particelle cariche negativamente<br />
(“elettroni accelerati”) sia<br />
onde elettromagnetiche altamente<br />
energetiche (“fotoni” da 6-10-15 Megavolt)<br />
ad elevata penetrazione nei tessuti<br />
ed impiegate per la cura dei tumori<br />
profondi.<br />
I fasci di fotoni vengono emessi da una<br />
sorgente posta nella testata dell’Acceleratore<br />
ad una distanza di 100 cm.<br />
dal target anatomico. Per tale motivo<br />
si parla anche di Teleradioterapia.<br />
- Modernamente la RTE attuata a<br />
scopo curativo per il CaPr è sempre di<br />
tipo conformazionale.Si definisce come<br />
tale una tecnica di alta precisione,<br />
basata sulla definizione tridimensionale<br />
(3-D) dell’area patologica e degli organi<br />
critici circostanti. La ricostruzione è<br />
resa possibile dalla acquisizione di una<br />
serie di scansioni TAC che serviranno<br />
come immagini di partenza per il piano<br />
di trattamento. Con la RTE 3-D si ottengono<br />
delle distribuzioni di dose modellate<br />
attorno al bersaglio neoplastico,<br />
con risparmio nettamente superiore<br />
rispetto alle tecniche convenzionali<br />
degli organi indenni (in particolare retto<br />
e vescica nel caso di RTE per CaPr.).<br />
Il calcolo della dose avviene su tutto il<br />
volume trattato, e non su una sola<br />
superficie ricavata dal contorno<br />
corporeo, come in passato.<br />
In rapporto alla sofisticazione delle<br />
apparecchiature e delle tecniche utiliz-<br />
zate, sono disponibili tre livelli di conformazione<br />
sempre più selettiva della<br />
dose che definiscono altrettante moda -<br />
lità di cura: la standard 3-D, la IMRT<br />
(Intensity Modulated Radiation<br />
Therapy), la IGRT (Image Guided Radiation<br />
Therapy) e la Tomoterapia. Le<br />
prime due sono realizzabili con normali<br />
Linac adeguatamente integrati da<br />
specifici dispositivi e software.<br />
La Tomoterapia è invece una apparecchiatura<br />
di concezione diversa, che<br />
riunisce le funzioni di un Linac e di una<br />
TAC (con imaging istantaneo), per il<br />
continuo monitoraggio in corso di cura<br />
della correttezza del trattamento. Essa<br />
permette un’irradiazione estremamente<br />
accurata della malattia con una ottimale<br />
salvaguardia degli organi sani e<br />
di erogare dosi più elevate e circoscritte<br />
rispetto alle tecniche 3-D standard.<br />
Per tecniche e dosaggi si rimanda alla<br />
tabella VI.<br />
3) La Brachiterapia (BRT) (22, 72,<br />
121) (Tab VI)<br />
La BRT è una forma di Radioterapia<br />
che si basa sul diretta inserimento con<br />
tecniche invasive, ma ormai prive di<br />
rischio, di preparati radioattivi nel<br />
contesto della ghiandola prostatica.<br />
Si distinguono 2 modalità di applicazione<br />
della BRT:<br />
• La BRT con impianti permanenti<br />
impiega delle sorgenti radioattive<br />
(definiti “semi”, con lunghezza di circa<br />
5 mm. e spessore di 0.8 mm.) conte -<br />
nute in capsule di titanio.<br />
I preparati normalmente utilizzati sono<br />
lo Iodio-125 (I-125) ed il Palladio-103<br />
(Pd-103), con grande prevalenza del<br />
primo, che realizzano una irradiazione<br />
a bassa intensità di dose (Low Dose<br />
Rate: LDR; 0,1 Gy/h).<br />
I semi vengono inseriti manualmente<br />
nella prostata sotto guida ecografia;<br />
la procedura richiede una anestesia<br />
spinale e si attua in un’unica seduta<br />
operatoria della durata di circa 90<br />
minuti.<br />
Ciascun seme rilascia continuamente<br />
una quantità di energia radiante ad un<br />
volume molto limitato di ghiandola e<br />
la dose declina rapidamente oltre i<br />
confini dell’organo. Il ristretto raggio<br />
VERONA MEDICA 21
d’azione dei corpuscoli radioattivi<br />
permette di risparmiare le strutture<br />
contigue alla prostata, come il retto e<br />
la vescica, in modo più vantaggioso<br />
rispetto alla Radioterapia a fasci<br />
esterni. Normalmente servono molte<br />
decine di sorgenti (circa 80-100 per il<br />
Pd-103 e 70-90 per lo I-125) che<br />
consentono di trattare le neoplasie<br />
con dosi di radiazioni estremamente<br />
elevate (140-145 Gy per lo I-125 e 135<br />
Gy per il PD-103), creando le premes -<br />
se per il successo terapeutico.<br />
Dal punto di vista fisico lo I-125 emette<br />
radiazioni elettromagnetiche da 28<br />
keV (kilo-electron-Volt), ha un tempo<br />
di dimezzamento (T ½) di 60 giorni e<br />
diventa inerte in circa 1 anno.<br />
Il Pd -103 invece produce radiazioni<br />
da 21 KeV, ha un T ½ di 17 giorni e<br />
perde tutta la sua energia in circa 6<br />
mesi.<br />
- In relazione al T½ delle sorgenti<br />
radioattive che sono state permanentemente<br />
collocate nella sua prostata,<br />
il paziente emetterà delle radiazioni<br />
AGGIORNAMENTO<br />
TAB. VI - <strong>Sommario</strong> sulle tecniche e dosaggi di Radioterapia (RTE + BRT)<br />
22<br />
MODALITÀ DI RADIOTERAPIA INDICAZIONI Tecniche, dosi e durata<br />
• RADIOTERAPIA ESTERNA (RTE) Tutti i CaPr localizzati (T1-T3b) - 70-76 Gy totali standard<br />
Si esegue con:<br />
- 78-80 Gy totali sperimentali<br />
- Acceleratori Lineari (Linac) ± Ormonoterapia<br />
- 2Gy/die /5volte/settimana<br />
- Apparecchi per Tomoterapia - Durata ciclo:7-8 settimane<br />
- 35/40 sedute<br />
- Ogni seduta: 10-15 minuti complessivi<br />
• BRACHITERAPIA (BRT) Tutti i CaPr “LR” (5) Impianto endoprostatico permanente<br />
AD IMPIANTO PERMANENTE<br />
CON Low Dose Rate<br />
di semi di Iodio - 125 o Palladio - 103<br />
Si esegue con apparecchiature per BRT<br />
e caricamento manuale Eco-guidato dei semi Volume prostatico: 20-50 ml<br />
- Dose totale: I-125: 140 Gy<br />
Pd-103: 135 Gy<br />
- Unica seduta: 90 minuti<br />
• BRACHITERAPIA (BRT) - Tutti i CaPr “LR” Irradiazione temporanea prostatica<br />
AD IMPIANTO TEMPORANEO - Opzionale nei CaPr “IR” con fili di Iridio - 192<br />
CON High Dose Rate - Sperimentale nei CaPr “HR” Dose totale:<br />
Si esegue con apparecchiature per BRT<br />
con caricamento della sorgente dall’esterno Volume prostatico: 20-50 ml<br />
BRT esclusiva:<br />
38 Gy in 4 frazioni (9.5 singola) in 2 giorni<br />
(remote loading)<br />
+ RTE nei casi IR e HR<br />
BRT dopo RTE:<br />
19 Gy in 2 frazioni in 1 giorno<br />
Ogni seduta: 7-10 minuti<br />
Legenda:<br />
LR = Basso rischio : T1c, T2a e PSA ≤ 10 ng/ml e Gleason score ≤ 6 (ammesso: 7= 3+4)<br />
IR = Rischio Intermedio : T2b o PSA > 10 e ≤ 20 ng/ml o Gleason score 7<br />
HR = Rischio elevato : T2c o PSA > 20ng/ml o Gleason score ≥ 8<br />
fotoniche potenzialmente rischiose per<br />
le persone esposte. Sono state<br />
pertanto formulate delle norme radioprotezionistiche<br />
che egli dovrà seguire<br />
per il periodo di residua attività dei<br />
radioisotopi. Ad esempio fino ad 8 (Pd-<br />
103) o sedici settimane dall’impianto<br />
(I-125) si manterrà alla distanza di<br />
circa 1 metro dalle persone vicine ed<br />
in particolare da bambini, adolescenti<br />
e donne in gravidanza.<br />
Trascorse invece le sedici- ventiquattro<br />
settimane non vi sarà più<br />
alcuna limitazione..<br />
I semi completamente “spenti” rimarranno<br />
per tutta la vita, senza conse -<br />
guenze o disturbi, nella prostata del<br />
paziente.<br />
• La BRT ad impianto temporaneo<br />
rispetto all’impianto permanente<br />
consiste nell’irradiazione per brevi<br />
periodi di tempo (8-10 minuti) della<br />
prostata con sorgenti radioattive che<br />
vengono inserite all’interno della<br />
ghiandola attraverso sottili cateteri<br />
(applicatori) precedentemente infissi<br />
per via transperineale. In presenza di<br />
tumori a rischio intermedio ed elevato<br />
questa modalità di BRT può essere<br />
integrata da un ciclo di RTE (Tab. VI).<br />
- Il trasferimento diretto delle sorgenti<br />
all’interno degli applicatori e quindi<br />
nella prostata avviene automaticamente<br />
mediante appositi proiettori<br />
comandati a distanza (remote loa -<br />
ding), con com pleta protezione per gli<br />
Operatori.<br />
Una volta somministrata la dose<br />
stabilita i preparati vengono retratti.<br />
Attualmente il radioisotopo universale<br />
per questa metodica è l’Iridio -192 che<br />
produce radiazioni elettromagnetiche<br />
da 160 keV ad alta intensità di dose<br />
(High Dose Rate: HDR; 100 Gy/h).<br />
Si calcola che rispetto alle sorgenti<br />
LDR, l’intensità di dose con le<br />
tecniche HDR sia mille volte superiore.<br />
2) LʼOrmonoterapia (OT)<br />
L’ormonoterapia non ha indicazioni nei<br />
pazienti con CaPr localizzato ed a<br />
VERONA MEDICA
asso rischio (per i gruppi di rischio<br />
vedi tab. VI), nei quali andrebbe evitata<br />
come mezzo terapeutico di prima<br />
scelta (61, 72). La OT ingiustificata, oltre<br />
ai danni iatrogeni può dare anche una<br />
ormono-resistenza entro 24 mesi dal<br />
suo impiego.<br />
È fortemente raccomandata (categoria<br />
1), da sola od in associazione con la<br />
RTE, nei pazienti a rischio elevato ed<br />
è opzionale nei casi a rischio intermedio<br />
(72).<br />
La OT ha il suo più esteso campo<br />
d’azione nel CaPr avanzato e metastatico,<br />
ma ugualmente verrà commentata<br />
in modo sintetico in questa sede,<br />
elencandone i principi generali e gli<br />
effetti collaterali.<br />
Nel 1941 Huggins e Hodges dimo -<br />
strarono l’ormono-dipendenza dei<br />
pazienti con CaPr avanzato (43, 44) e<br />
da allora la manipolazione ormonale<br />
è progressivamente dive nuta un<br />
cardine nella cura dei CaPr a rischio<br />
evolutivo e nella palliazione della<br />
malattia. Tutte le strategie impiegate<br />
nelle cure ormonali mirano a sop -<br />
primere la produzione del Testosterone<br />
in sede testicolare, oppure a<br />
neutralizzare con meccanismi com -<br />
petitivi l’azione degli androgeni a<br />
livello prostatico.<br />
Per ottenere tale effetti sono ormai<br />
bene conosciuti i principi fisiologici ed<br />
i farmaci più efficaci, mentre non vi è<br />
ancora pieno accordo circa il timing,<br />
la durata della ormonoterapia (OT) e<br />
le sue indicazioni per ogni gruppo di<br />
rischio nei pazienti con Ca Pr localizzato<br />
(7, 72).<br />
• Cenni sulla fisiopatologia degli<br />
androgeni (6, 7, 60, 70, 72, 106)<br />
Il Testosterone (TST) è essenziale per<br />
lo sviluppo ed il trofismo della prostata<br />
e quando l’apporto dell’ormone viene<br />
meno, le cellule muoiono per apoptosi<br />
(morte cellulare programmata) (108,<br />
112). La secrezione del TST è regolata<br />
dall’asse ipotalamico-ipofisario–gona -<br />
dico. L’ormone ipotalamico LHRH<br />
(Luteinizing Hormone Releasing<br />
Hormone) stimola il lobo anteriore<br />
ipofisario alla produzione degli ormoni<br />
luteinizzante (LH) e follicolo stimolante<br />
(FSH) L’ LH agisce direttamente sulle<br />
cellule interstiziali testicolari di Leydig<br />
AGGIORNAMENTO<br />
TAB. VII - Valori di riferimento del Testosterone<br />
TESTOSTERONE LIBERO<br />
VALORI NORMALI<br />
TESTOSTERONE TOTALE<br />
50 anni: 6-19 ng/L >50 anni: 1.8–7.7 microgr/L<br />
Valori di castrazione: < 30-50 ng/dl<br />
provocando la secrezione di TST ed<br />
ha importanza anche a livello dei<br />
tubuli seminiferi nella regolazione della<br />
spermatogenesi.<br />
L’FSH di cui non ci occuperemo, ha<br />
un ruolo-chiave nei processi della<br />
spermatogenesi stessa.<br />
In circolo il TST si trova legato in gran<br />
parte (98% nell’uomo) a specifiche<br />
proteine plasmatiche (6), ed a livello<br />
laboratoristico è possibile dosarne la<br />
quota libera e la quantità totale<br />
(Tabella VII).<br />
L’ormone entra nel citoplasma delle<br />
cellule prostatiche dove è largamente<br />
metabolizzato a Diidrotestosterone<br />
(DHT) dall’enzima 5-α-reduttasi (tipi I<br />
e II). Sia il TST come il DHT possono<br />
legarsi al recettore androgenico (AR)<br />
citoplasmatico, formando un complesso<br />
che trasloca nel nucleo per svolgere<br />
la specifica azione di proliferazione<br />
cellulare e mantenimento del<br />
trofismo ghiandolare. Tuttavia il DHT<br />
ha un’affinità nettamente superiore per<br />
l’AR (da 2 a 15 volte), ed induce una<br />
conformazione recettoriale più re -<br />
sistente alla degradazione. Queste<br />
proprietà conferiscono al DHT una<br />
attività biologica 2-10 volte più potente<br />
del progenitore (32, 69, 112).<br />
Si è detto che il TST è prodotto nella<br />
massima parte dai testicoli, ma una<br />
limitata quota dell ‘ormone circolante<br />
(5-10 %) deriva dalle ghiandole surrenali<br />
a partire dal colesterolo,<br />
Alla luce di tali concetti, la soppressione<br />
androgenica può essere ot -<br />
tenuta con (a) una diretta abolizione<br />
della produzione gonadica del TST,<br />
oppure(b) impiegando sostanze, chiamate<br />
antiandrogeni, che bloccano con<br />
un meccanismo competitivo i recettori<br />
cellulari degli androgeni circolanti (7,<br />
108). Molto spesso le due modalità<br />
sono associate in modo da ottenere il<br />
cosiddetto blocco androgenico totale<br />
(BAT).<br />
a) Abolizione diretta androgenica<br />
- Castrazione chirurgica: l’orchiectomia<br />
bilaterale è stata la prima forma di<br />
abolizione androgenica impiegata e<br />
tuttora è considerata il gold standard<br />
di riferimento per le altre modalità di<br />
castrazione (7, 31). La procedura, pur<br />
dotata di un effetto clinico immediato<br />
e priva di rischi, nell’ultimo decennio è<br />
stata progressivamente abbandonata,<br />
soprattutto per l’avversione psicologica<br />
dei pazienti.<br />
- Somministrazione di Estrogeni: Il più<br />
comune principio è il Dietilstilbestrolo<br />
(DES), che agisce con un meccanismo<br />
multimodale, mediante una deregolazione<br />
della secrezione di LHRH, inattivando<br />
gli androgeni, sopprimendo<br />
direttamente la funzionalità delle cellule<br />
di Leydig e con altre modalità non<br />
ancora del tutto conosciute (7).<br />
Agli estrogeni è stata attribuita la stessa<br />
efficacia della castrazione, tuttavia data<br />
la loro frequente e severa tossicità<br />
cardiovasale, hanno solo marginali indicazioni<br />
e non trovano più impiego<br />
come farmaci di prima linea a livello<br />
mondiale (57, 74).<br />
- Somministrazione di agonisti (ana -<br />
loghi) del LHRH: questi agenti farmacologici<br />
rappresentano lo standard<br />
mondiale della cura ormonale e praticamente<br />
si identificano con essa. Essi<br />
hanno di fatto sostituito la castrazione<br />
chirurgica nelle preferenze dei Medici<br />
e dei pazienti, potendo ottenere un<br />
abbattimento degli androgeni circo -<br />
lanti, senza il ricorso all’orchiecto mia.<br />
Chimicamente sono degli analoghi<br />
sintetici del LHRH che all’inizio sti -<br />
molano l’ipofisi alla produzione di LH e<br />
FSH.<br />
Si avrà quindi una fisiologica iperin-<br />
VERONA MEDICA 23
crezione di Testosterone (TST) testicolare<br />
responsabile del fenomeno<br />
noto come “flare up“ o “testosterone<br />
surge”. Tale fase, dovuta ad una<br />
rapida “attivazione” delle cellule neo -<br />
plastiche, può manifestarsi con vari<br />
livelli di gravità, da un rialzo brusco<br />
del PSA senza manifestazioni cliniche<br />
nei casi localizzati, fino ad una esacerbazione<br />
della sintomatologia clinica<br />
nei pazienti metastatici. Ha inizio dopo<br />
due-tre giorni dall’iniezione dell’ana -<br />
logo protraendosi per circa 2 settimane<br />
Per neutralizzare il “flare” ai<br />
pazienti vengono somministrati degli<br />
antiandrogeni (normalmente la bicalutamide)<br />
in concomitanza con<br />
l’iniezione dell’analogo e mantenuti per<br />
circa 10 giorni (1).<br />
Successivamente il valore del TST<br />
diminuisce a livello di castrazione (<<br />
30-50 D/L), tuttavia nel 10% dei pazienti<br />
questo effetto non viene rag -<br />
giunto.<br />
Elenco degli analoghi LHRH: Buse -<br />
relin (Suprefact), Goserelin (Zoladex),<br />
Leuprolerina (Enantone) Triptorelina<br />
(Decapeptyl).<br />
- Somministrazione di Antagonisti del<br />
LHRH (Abarelix,). Questi composti si<br />
legano immediatamente con un<br />
meccanismo competitivo ai recettori<br />
ipofisari del LHRH provocando a<br />
cascata una rapida diminuzione di LH<br />
FSH e TST, senza il “flare”. La loro<br />
azione è molto attraente per l’impiego<br />
clinico ma gli effetti collaterali, soprattutto<br />
di tipo allergico, ne hanno limitato<br />
l’uso alla pura fase sperimentale<br />
od in pazienti molto selezionati (7).<br />
b) Impiego di farmaci ad attività<br />
antiandrogenica<br />
Rispetto alla diretta soppressione testicolare<br />
della sintesi di Testosterone<br />
(TST), i farmaci antiandrogeni inibiscono<br />
od annullano l’attività stimolante<br />
dell’ormone sulle cellule prostatiche<br />
normali e neoplastiche. Essi agiscono<br />
competitivamente legandosi al recettore<br />
androgenico intracellulare del TST<br />
e Diidrotestosterone (3, 69, 108).<br />
In relazione alla loro struttura chimica<br />
si distinguono 2 classi di antiandrogeni<br />
(aA):<br />
- Antiandrogeni steroidei (aAS). Sono<br />
dei derivati sintetici dell’Idrossiprog-<br />
24<br />
AGGIORNAMENTO<br />
esterone che mediante un meccanismo<br />
multiplo bloccano i recettori degli<br />
androgemi prostatici ed inibiscono la<br />
secrezione di LH e FSH. Inoltre sopprimono<br />
l’attività adrenalica.<br />
Il veterano di questi composti è il<br />
ciproterone acetato (Androcur), che<br />
oggi trova impiego solo in seconda<br />
linea.<br />
- Antiandrogeni non steroidei (aAnS).<br />
Chimicamente gli aAnS sono delle<br />
amidi complesse, sintetizzate a partire<br />
dagli anni 80.<br />
Il loro principio d’azione è ancora una<br />
volta di tipo competitivo: essi fungono<br />
da falsi mediatori occupando i recettori<br />
androgenici nelle cellule prostatiche<br />
e neutralizzando in questo modo<br />
lo stimolo degli androgeni alla proliferazione<br />
ed alla crescita neoplastica.<br />
Il Testosterone circolante non viene<br />
influenzato poiché la sua secrezione<br />
da parte delle cellule di Leydig<br />
permane immutata. Gli aAnS dovrebbero<br />
quindi consentire ai pazienti una<br />
migliore qualità di vita rispetto agli<br />
aAS, con mantenimento della libido<br />
ed inferiore danno minerale osseo (47).<br />
Tuttavia tali vantaggi sono ancora da<br />
dimostrare con ricerche sistemiche sui<br />
pazienti.<br />
Elenco degli aAnS: Bicalutamide:<br />
(Casodex), Flutamide (Eulexin), Nilutamide<br />
(Nilandron Anandron).<br />
• Strategie di cura ormonale<br />
- Blocco androgenico totale (BAT:<br />
analogo + antiandrogeno). È stato<br />
prima riferito che la castrazione<br />
(chirurgica o farmacologia) abbatte<br />
fino al 95% il livello del testosterone<br />
(TST) sierico. Tuttavia rimane in circolo<br />
una piccola quota di androgeni ad<br />
origine surrenalica che nella prostata<br />
ven gono convertiti dall’enzima<br />
5–reduttasi nel DHT in grado di stimolare<br />
con pieno effetto le cellule<br />
neoplastiche.<br />
Il duplice razionale del BAT è quindi<br />
da un lato di inibire la secrezione del<br />
TST con la castrazione chimica e<br />
dall’altro di bloccare l’ancoraggio del<br />
DHT ai recettori cellulari prostatici.<br />
Sulla opportunità clinica di un BAT<br />
rispetto alla monoterapia (con solo<br />
bicalutamide od analogo LHRH) sono<br />
stati condotti numerosi trials, con risul-<br />
tati non conclusivi.<br />
Una metanalisi del 2001, realizzata dal<br />
Prostate Cancer Trialists' Collaborative<br />
Group (85) ha dimostrato solo un<br />
piccolo vantaggio, dell’ordine del 2-<br />
3%, nella sopravvivenza globale a 5<br />
anni impiegando il BAT rispetto alla<br />
monoterapia con analogo LHRH.<br />
Questo studio rappresenta ancora il<br />
riferimento più attendibile nella scelta<br />
della OT per i pazienti con Ca Pr (7).<br />
L’impiego del BAT costituisce la scelta<br />
ormonale di prima linea nella cura del<br />
CaPr a rischio elevato e talora intermedio<br />
sia in modo esclusivo, sia in<br />
combinazione con la RT. Tuttavia nella<br />
pratica clinica l’analogo del LHRH<br />
viene sempre più usato singolarmente.<br />
- Blocco androgenico intermittente. La<br />
terapia ormonale del CaPr con BAT<br />
porta alla morte cellulare per apoptosi<br />
di gran parte della popolazione<br />
neoplastica, ma dopo un periodo<br />
medio di circa 24 mesi il tumore<br />
diventa ormonorefrattario e riprende<br />
a proliferare. Il blocco androgenico<br />
intermittente consiste nella periodica<br />
sospensione della OT per anticipare<br />
la differenziazione dei cloni ormonoresistenti<br />
e ridurre nello stesso tempo gli<br />
effetti collaterali negativi dei farmaci.<br />
La strategia ha un presupposto logico<br />
e trova frequente impiego in clinica,<br />
ma mancano ancora studi randomizzati<br />
che ne dimostrino i vantaggi<br />
sostanziali rispetto alla OT continuativa<br />
(16, 80).<br />
- Blocco androgenico periferico. La<br />
finasteride riduce il livello intraprostatico<br />
di DHT inibendo l’azione della 5α-reduttasi,<br />
mentre gli antiandrogeni<br />
non steroidei impediscono il legame<br />
del DHT residuo al suo recettore cellulare.<br />
La combinazione di questi<br />
farmaci sembra un presidio molto<br />
razionale, consentendo ai pazienti di<br />
mantenere entro i limiti fisiologici la<br />
testosteronemia e quindi salvaguardando<br />
la loro qualità di vita. Si è<br />
visto in studi preliminari che la combinazione<br />
può dare un abbattimento del<br />
PSA fino al 96% dei valori d’esordio (7).<br />
Tuttavia il blocco androgenico pe -<br />
riferico dopo un promettente esordio<br />
è ora pressoché dimenticato nelle<br />
linee-guida per il CaPr.<br />
- Monoterapia. Nella pratica clinica si<br />
VERONA MEDICA
Tab VIII - Principali effetti collaterali della ormonoterapia<br />
ricorre spesso a singole sostanze ad<br />
effetto antiandrogenico, sia in prima<br />
linea per la cura radicale del CaPr (±<br />
in associazione con la RT), sia in<br />
seconda linea per la malattia avanzata,<br />
dopo fallimento delle cure precedenti.<br />
I farmaci del primo gruppo maggiormente<br />
impiegati sono i plurimenzionati<br />
analoghi del LHRH e la Bicalutamide.Mentre<br />
l’ analogo è largamente<br />
approvato in combinazione con la RT<br />
per la cura radicale del CaPr localizzato<br />
ad alto rischio (Categoria 1) (72),<br />
non vi è ancora accordo sull’utilità<br />
della Bicalutamide impiegata come<br />
monoterapia (72).<br />
Passando invece ai secondi farmaci,<br />
entriamo nel grande capitolo della<br />
malattia avanzata, che richiede una trattazione<br />
molto ampia ed articolata; si<br />
citano soltanto alcune di queste<br />
sostanze: Aminoglutetimide, Abiratero -<br />
ne ace tato, Dietilstilbestrolo, Tamoxifene<br />
Estramustina fosfato Megestrolo acetato<br />
Medrossiprogesterone aceta to.<br />
La tabella VIII elenca gli effetti collat-<br />
AGGIORNAMENTO<br />
CASTRAZIONE<br />
(chirurgica o medica con LHRH analogo) (2, 7, 39, 64, 72)<br />
• “Hot flashes” 19.6%-80%<br />
• Ginecomastia e mastodinia (50% con BAT, 10-20% con sola castrazione)<br />
• Osteoporosi severa, aumento di peso corporeo, atrofia muscolare, anemia (severa nel 13% dei casi con BAT)<br />
• Rinofaringite e dolori dorsali (> 10 %)<br />
• Aumento di ALP, ALT, AST, GGT, LDH (ciascuna: < 10%)<br />
• Diabete, aumento trigliceridi e colesterolo, prurito, eczema, artralgie (< 10% ?)<br />
• Declino cognitivo<br />
ESTROGENI (DES)<br />
• Tossicità cardiovascolare (infarto miocardio, scompenso cardiaco, ictus cerebri, trombosi venosa, embolia polmonare), Ginecomastia e mastodinia<br />
(49-80 %)<br />
ANTIANDROGENI<br />
• Non Steroidei<br />
- Bicalutamide: Ginecomastia (16%-80%), Mastodinia, (24%-76%), hot flashes (5-28%)<br />
- Flutamide: Ginecomastia (13%-86%), mastodinia (36%-47%), hot flashes (2-3%), disfunzioni epatiche, diarrea severa<br />
- Nilutamide: polmonite interstiziale ed epatotossicità<br />
• Steroidei (Ciproterone acetato)<br />
- Perdita di libido e potenza sessuale, ginecomastia rara.<br />
- Tossicità cardiovascolare ed epatica<br />
Legenda: DES: dietilstilbestrolo, BAT: blocco androgenico totale<br />
erali della OT come riferiti dai reports<br />
più attendibili in letteratura e preci -<br />
sando che esistono ampie oscillazioni<br />
nelle percentuali dei vari Autori, od<br />
anche segnalazioni di disturbi severi<br />
senza indicazioni della loro effettiva<br />
incidenza.<br />
CONCLUSIONI<br />
La diagnosi di Carcinoma prostatico<br />
(Ca Pr) localizzato (T1-T3b) è di basilare<br />
importanza perché l’approccio<br />
terapeutico cambia sostanzialmente<br />
rispetto alle forme avanzate.<br />
La fase diagnostica è multidisciplinare<br />
e richiede la stretta collaborazione<br />
degli Specialisti di varia<br />
provenienza impegnati in questo<br />
diffuso capitolo di patologia neoplastica.<br />
Nonostante una ricca gamma di<br />
indagini oggigiorno disponibili spesso<br />
la definizione di CaPr localizzato<br />
rimane incerta.<br />
- Ottenuta la biopsia positiva per CaPr<br />
si procederà alla stadiazione della<br />
malattia, basata soprattutto sull’ima -<br />
ging.<br />
- La RMN sembra l’esame più informativo<br />
sulla natura intra od extracapsulare<br />
del CaPr, mentre la TAC è<br />
l’indagine di riferimento per la valutazione<br />
dello stato linfonodale.<br />
- Altri elementi come il PSA ed i nomogrammi<br />
possono aiutare nella valutazione<br />
prognostica della malattia od<br />
anche suggerirne lo stato patologico.<br />
- Effettuata la stadiazione TNM con i<br />
dati a disposizione, si procederà alla<br />
scelta terapeutica che per il CaPr<br />
ammette due possibilità equivalenti:<br />
la Chirurgia e la Radioterapia, una<br />
opzione di tipo ormonale per i casi più<br />
a rischio, ed anche l’astensione da<br />
ogni trattamento.<br />
Gli aspetti generali di alcuni trattamenti<br />
sono stati discussi nel lavoro.<br />
Nella II parte in pubblicazione sul<br />
prossimo numero di questa Rivista<br />
Medica si parlerà dettagliatamente<br />
dei protocolli di cura attuali per il Ca<br />
Pr, dei loro risultati e complicanze.<br />
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nomogram to predict pathological stage of prostate cancer<br />
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2000 to 2005. Urology 2007; 69: 1095-1101.<br />
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75.Ohori M, Kattan MW, Utsunomiya T, et al. Do impalpable<br />
(T1c) cancers visible on ultrasounds differ from those not<br />
visible ? J Urol 2003; 169: 964-968.<br />
76.Ohori M, Wheeler TM, Scardino PT. The new American<br />
Joint Committee on Cancer and International Union against<br />
Cancer TNM classification of prostate cancer: clinicopathologic<br />
correlations. Cancer 1994; 64: 104- 114.<br />
77.Partin AW, Kattan MW, Subong ENP, et al. Combination<br />
of prostate–specific antigen, clinical stage, and Gleason<br />
score to predict pathological stage of localized prostate<br />
cancer. A multi- institutional update. JAMA 1997; 277: 1445-<br />
1451.<br />
VERONA MEDICA
VERONA MEDICA<br />
NOTIZIE DALL’ORDINE<br />
INAUGURAZIONE<br />
della<br />
NUOVA SEDE DELL’ORDINE<br />
SABATO 24 OTTOBRE, ore 11.00<br />
Alla presenza delle Autorità sarà inaugurata la nuova Sede dell’Ordine e la sala Riunioni<br />
che verrà intitolata alla memoria del Presidente Pier Marcello Fazzini.<br />
TUTTI I COLLEGHI SONO INVITATI<br />
Convocazione<br />
Assemblea Ordinaria Annuale<br />
A TUTTI I SIGNORI MEDICI<br />
CHIRURGHI E ODONTOIATRI<br />
ISCRITTI ALL’ALBO PROFESSIONALE<br />
di VERONA<br />
LORO SEDI<br />
Egregio Collega,<br />
Ti invitiamo a partecipare all’Assemblea Ordinaria Annuale degli Iscritti che si terrà<br />
SABATO 21 NOVEMBRE 2009 in 1ª Convocazione alle ore 07.00 ed in 2ª<br />
Convocazione alle ore 09.00 presso la Sede dellʼOrdine dei Medici C. e O. in Verona<br />
Via Locatelli1, per discutere il seguente<br />
ORDINE DEL GIORNO<br />
1) Relazione del Presidente dell’Ordine dei Medici Chirurghi e degli Odontoiatri<br />
2) Relazione del Presidente della Commissione Albo Odontoiatri<br />
3) Relazione del Tesoriere: - Bilancio Consuntivo 2008<br />
- Bilancio Preventivo 2010<br />
4) Varie ed eventuali<br />
5) Premiazione Colleghi con 50 anni di laurea<br />
Il Presidente<br />
Dott. Franco Alberton<br />
Ai sensi del 3º comma dell’Art. 24 del DPR 221/50 “Nessun Iscritto può essere investito di più di due<br />
deleghe”. “La delega deve essere apposta in calce all’avviso di convocazione rimesso al delegato”.<br />
DELEGA:<br />
Il sottoscritto Dott. ....................................................................................................................................................... delega a rappresentarlo<br />
nell’Assemblea Ordinaria Annuale del 21/11/2009 il Dott. ................................................................................................................<br />
In fede<br />
.....................................................................................................<br />
27
28<br />
NOTIZIE DALL’ORDINE<br />
Bilancio Consuntivo esercizio 2008<br />
ENTRATE<br />
Avanzo di amministrazione all’inizio dell’esercizio 2007 Cassa e Banca € 2.261.778,89 =<br />
Entrate Correnti Ruoli principali e brevi manu € 838.490,87 =<br />
Entrate per prestazioni di servizi (certificati, pareri congruità, prima iscrizione) € 23.409,89 =<br />
Entrate redditi e proventi (interessi attivi su depositi) € 53.664,94 =<br />
Entrate compensative di spese correnti € 3.604,23 =<br />
Entrate per alienazione beni immobili € 0,00 =<br />
Entrate per assunzione mutui (ENPAM) per sede € 0,00 =<br />
Entrate per partite di giro € 270.904,15 =<br />
per un TOTALE di ENTRATE pari a € 3.451.852,97 =<br />
USCITE<br />
Spese Correnti ordinarie € 165.892,71 =<br />
Spese di rappresentanza (onorificenze agli iscritti, necrologi e varie) € 16.626,43 =<br />
Spese per il funzionamento di organi e Commissioni (Fed.ne Reg.le) € 7.795,52 =<br />
Aggiornamento professionale e culturale, convegni , congressi e manifestazioni € 0,00 =<br />
Spese per il bollettino <strong>VR</strong>-MEDICA € 26.601,24 =<br />
Spese per abbonamenti a Gazzette Ufficiali, BUR, riviste e giornali € 2.276,02 =<br />
Spese per il personale € 411.425,19 =<br />
Spese per oneri e compensi per incarichi speciali<br />
(Avvocato, Consulente del lavoro, Consulente Fiscale, Consulente Immobiliare) € 133.339,34 =<br />
Spese per la Sede (assicurazioni, spese condominiali, enel, riscaldamento, € 30.481,36 =<br />
pulizia locali, manutenzione e riparazioni impianti)<br />
Spese per uffici (cancelleria, assistenza e riparazione attrezzature, macchine<br />
e mobili, materiali di consumo e varie) € 22.203,35 =<br />
Spese postali, telefoniche, fax e sito internet € 47.107,41 =<br />
Imposte, tasse, tributi e oneri finanziari e quote non dovute iscritti € 8.369,46 =<br />
Oneri finanziari € 1.019,35 =<br />
Restituzione quote erroneamente versate € 1.339,15 =<br />
Spese per acquisizione beni immobili € 960.000,00 =<br />
Spese in conto capitale per acquisto beni strumentali € 220,44 =<br />
Accantonamento indennità anzianità e similari € 5.880,70 =<br />
Rimborso quote sottoscrizione mutuo ENPAM € 174.681,91 =<br />
Uscite per partite di giro € 270.187,15 =<br />
per un TOTALE di USCITE pari a € 2.285.446,73 =<br />
SALDO ATTIVO AL 31/12/2008 € 1.166.406,24 =<br />
VERONA MEDICA
NOTIZIE DALL’ORDINE<br />
Bilancio Preventivo esercizio 2010 - entrate<br />
QUADRO GENERALE ENTRATE<br />
Codice Descrizione Competenza Cassa<br />
A-0 AVANZO DI AMMINISTRAZIONE € +415.480,43 € +0,00<br />
A-1 FONDO DI CASSA € +0,00 € +415.480,43<br />
E-1 TITOLO I - ENTRATE CONTRIBUTIVE € +0,00 € +0,00<br />
E-1-01 CATEGORIA I - Contributi associativi € +801.500,00 € +801.500,00<br />
TOTALI TITOLO I E-1 €+801.500,00 €+801.500,00<br />
E-2 TITOLO II - ENTRATE DIVERSE € +0,00 € +0,00<br />
E-2-02 CATEGORIA II - Entrate per la prestazione di servizi € +13.600,00 € +13.600,00<br />
E-2-03 CATEGORIA III - Redditi e proventi patrimoniali € +3.000,00 € +3.000,00<br />
E-2-04 CATEGORIA IV - Poste correttive e compensative di spese correnti € +1.500,00 € +1.500,00<br />
E-2-05 CATEGORIA V - Entrate non classificabili in altre voci € +0,00 € +0,00<br />
TOTALI TITOLO II E-2 €+18.100,00 €+18.100,00<br />
E-3 TITOLO III - ENTRATE PER ALIENAZIONE DI BENI PATRIMONIALI € +0,00 € +0,00<br />
E-3-06 CATEGORIA VI - Alienazione beni mobili € +0,00 € +0,00<br />
E-3-07 CATEGORIA VII - Alienazione beni immobili € +0,00 € +0,00<br />
TOTALI TITOLO III E-3 €+0,00 €+0,00<br />
E-4 TITOLO IV - ENTRATE DERIVANTI DA ACCENSIONE DI PRESTITI E MUTUI € +0,00 € +0,00<br />
E-4-08 CATEGORIA VIII - Assunzione mutui e prestiti € +0,00 € +0,00<br />
E-4-09 CATEGORIA IX - Riscossione di crediti € +0,00 € +0,00<br />
TOTALI TITOLO IV E-4 €+0,00 €+0,00<br />
E-5 TITOLO V - ENTRATE PER PARTITE DI GIRO € +0,00 € +0,00<br />
E-5-10 CATEGORIA X - Entrate aventi natura di partite di giro € +239.050,00 € +239.050,00<br />
TOTALI TITOLO V E-5 €+239.050,00 €+239.050,00<br />
TOTALE GENERALE Entrate €+1.474.130,43 €+1.474.130,43<br />
VERONA MEDICA 29
NOTIZIE DALL’ORDINE<br />
Bilancio Preventivo esercizio 2010 - uscite<br />
Codice Descrizione Competenza Cassa<br />
P-0 DISAVANZO DI AMMINISTRAZIONE € +0,00 € +0,00<br />
U-1 TITOLO I - SPESE CORRENTI € +0,00 € +0,00<br />
U-1-01 CATEGORIA I - Spese per gli organi istituzionali € +116.700,00 € +116.700,00<br />
U-1-02 CATEGORIA II - Spese di rappresentanza € +19.000,00 € +19.000,00<br />
U-1-03 CATEGORIA III - Spese per il funzionamento di organi e commissioni € +6.500,00 € +6.500,00<br />
U-1-04 CATEGORIA IV - Promozione culturale, convegni, congressi e altre manifestazioni € +8.000,00 € +8.000,00<br />
U-1-05 CATEGORIA V - Spese pubblicazioni, acquisto libri, riviste, e altre pubblicazioni € +43.000,00 € +43.000,00<br />
U-1-06 CATEGORIA VI - Spese per il personale € +363.500,00 € +363.500,00<br />
U-1-07 CATEGORIA VII - Spese per accertamenti sanitari € +0,00 € +0,00<br />
U-1-08 CATEGORIA VIII - Oneri e compensi per speciali incarichi € +34.500,00 €+34.500,00<br />
U-1-09 CATEGORIA IX - Spese per la sede € +50.000,00 € +50.000,00<br />
U-1-10 CATEGORIA X - Spese funzionamento, acquisto beni consumo, servizi, € +50.000,00 € +50.000,00<br />
manutenzioni, noleggio materiali<br />
U-1-11 CATEGORIA XI - Spese postali, telefoniche, telegrafiche e internet € +40.000,00 € +40.000,00<br />
U-1-12 CATEGORIA XII - Oneri tributari € +15.000,0 € +15.000,0<br />
U-1-13 CATEGORIA XIII - Oneri finanziari € +1.500,00 € +1.500,00<br />
U-1-14 CATEGORIA XIV - Poste correttive e compensative entrate correnti €+1.100,00 € +1.100,00<br />
U-1-15 CATEGORIA XV - Spese non classificabili in altre voci € +50.000,00 € +50.000,00<br />
U-1-16 CATEGORIA XVI - Fondo di riserva per stanziamenti insufficienti € +50.000,00 € +50.000,00<br />
TOTALI TITOLO I U-1 €+848.800,00 €+848.800,00<br />
U-2 TITOLO II - SPESE IN CONTO CAPITALE € +0,00 € +0,00<br />
U-2-17 CATEGORIA XVII - Spese beni patrimoniali € +0,00 € +0,00<br />
U-2-18 CATEGORIA XVIII - Spese per immobilizzazioni tecniche € +25.000,00 € +25.000,00<br />
U-2-19 CATEGORIA XIX - Accantonamento indennità anzianità e similari € +6.000,00 € +6.000,00<br />
TOTALI TITOLO II U-2 €+31.000,00 €+31.000,00<br />
U-3 TITOLO III - ESTINZIONE DI MUTUI E ANTICIPAZIONI € +0,00 € +0,00<br />
U-3-20 CATEGORIA XX - Quote mutui € +180.000,00 € +180.000,00<br />
TOTALI TITOLO III U-3 €+180.000,00 €+180.000,00<br />
U-4 TITOLO IV - USCITE PER PARTITE DI GIRO € +0,00 € +0,00<br />
U-4-21 CATEGORIA XXI - Spese aventi natura di partite di giro € +239.050,00 € +239.050,00<br />
TOTALI TITOLO IV U-4 €+239.050,00 €+239.050,00<br />
TOTALE GENERALE Uscite €+1.298.850,00 €+1.298.850,00<br />
30 VERONA MEDICA
78.Partin AW, Mangold LA, Lamn DM et al. Contemporary<br />
update of prostate cancer staging nomograms (Partin<br />
Tables) for the new millennium. Urology 2001; 58: 843-848.<br />
79.Pascual Mateo C, Lujàn–Galàn M, Rodriguez–Garcia N,<br />
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and atypical small acinar proliferation: relation to prostate<br />
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81. Platt JE, Bree RL, Schwab RE. The accuracy of CT in<br />
the staging of carcinoma of the prostate. Am J Roentgenol<br />
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82. Plousssard G, Plennevaux G, Allory Y et al. High-grade<br />
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proliferation on initial 21-core extended biopsy scheme: incidence<br />
and implications for patients care and surveillance.<br />
World J Urol 2009, in press<br />
83. Potters L,Klein Ea, Kattan MW, et al. Monotherapy for<br />
stage T1-T2 prostate cancer:radical prostatectomy, external<br />
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87. Roach M: The use of prostate specific antigen, clinical<br />
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88. Roach M, Marquez C, You H et al. Predicting the risk of<br />
lymph node involvement using the pre-treatment prostate<br />
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89. Romero- Otero J, Touijer K, Guillonneau B. Laparoscopic<br />
radical prostatectomy: contemporary comparison with open<br />
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90. Rorvik J, Halvorsen OJ, Albrektsen G, et al. MRI with an<br />
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91. Rossi PJ, Clark PE, Papagikos MA et al. Percentage of<br />
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Lippincott Williams & Wilkins; 2008: 344.<br />
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94. Sala E, Akin O, Moskowitz CS et al. Endorectal MR<br />
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INFO ENPAM<br />
AGGIORNAMENTO<br />
95. Salomon L, Sebe P, De la Taille A, et al. Open versus<br />
radical prostatectomy: part I. BJU Int 2004; 94: 238-43.<br />
96. Scheidler J, Hricak H, Vigneron DB et al. Prostate cancer:<br />
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98. Schuessler WW, Schulam PG, Clayman RV, et al. Laparoscopic<br />
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100. Sengupta S, Myers RP, Slezak JM et al. Preoperative<br />
prostate specific antigen doubling time and the velocity are<br />
strong and independent predictors of outcomes following<br />
radical prostatectomy. J Urol 2005; 174: 2191-2196.<br />
101. Shinohara K, Wheeler TM, Scardino PT. The appearance<br />
of prostate cancer on transrectal ultrasonography:<br />
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102. Stamey TA, Yang N, Hay AR et al.prostate-specific<br />
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103. Stamey TA, Dietrick DD, Issa MM et al. Large, organ<br />
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104. Stephenson AJ, Scardino PT, Eastham JA et al. Preoperative<br />
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105. Sun L, Moul JW, Hotaling JM et al. Prostate– specific<br />
antigen (PSA) and PSA velocity for prostate cancer detection<br />
in men aged
Si comunica che nella Gazzetta Ufficiale<br />
n. 141 del 20 giugno u.s. è stata<br />
pubblicata l’Ordinanza del Ministero<br />
del Lavoro, della Salute e delle<br />
Politiche Sociali del 16 giugno 2009<br />
che semplifica la prescrizione dei<br />
farmaci analgesici oppioidi orali e trandermici<br />
dell’allegato III-bis utilizzati nel<br />
trattamento del dolore.<br />
L’Ordinanza, in vigore dal giorno della<br />
sua pubblicazione - 20 giugno 2009 -<br />
è stata emanata con provvedimento<br />
d’urgenza temporaneo, in attesa di una<br />
modifica più ponderata del DPR<br />
309/1990 “Testo Unico Stupefacenti”<br />
e, in ogni caso, per non oltre 12 mesi,<br />
sulla base delle seguenti considerazioni:<br />
- ancora oggi in Italia è difficile<br />
accedere ai farmaci per combattere<br />
il dolore, queste difficoltà ci pongono<br />
agli ultimi posti in Europa per le<br />
prescrizioni dei farmaci oppiacei che<br />
servono a combattere il dolore di<br />
gravi malattie come il cancro, ma<br />
PROFESSIONE E LEGGE<br />
Analgesici oppioidi:<br />
semplificata la prescrizione<br />
32<br />
PRINCIPIO ATTIVO MEDICINALE AIC<br />
Buprenorfina TRANSTEC*3CER 20MG 35MCG/ORA 035568017<br />
Buprenorfina TRANSTEC*3CER 30MG 52,5MCG/ORA 035568043<br />
Buprenorfina TRANSTEC*3CER 40MG 70MCG/ORA 035568070<br />
Fentanil DUROGESIC*3CER 100MCG/ORA MATRICE 029212089<br />
Fentanil DUROGESIC*3CER 25MCG/ORA MATRICE 029212053<br />
Fentanil DUROGESIC*3CER 50MCG/ORA MATRICE 029212065<br />
Fentanil DUROGESIC*3CER 75MCG/ORA MATRICE 029212077<br />
Fentanil FENTANIL HEXAL*3CER 100MCG/ORA 036730188<br />
Fentanil FENTANIL HEXAL*3CER 25MCG/ORA 036730012<br />
Fentanil FENTANIL HEXAL*3CER 50MCG/ORA 036730075<br />
Fentanil FENTANIL HEXAL*3CER 75MCG/ORA 036730240<br />
Fentanil FENTANIL RATIO*3CER 100MCG/ORA 037563133<br />
Fentanil FENTANIL RATIO*3CER 12MCG/ORA 037563222<br />
Fentanil FENTANIL RATIO*3CER 25MCG/ORA 037563018<br />
Fentanil FENTANIL RATIO*3CER 50MCG/ORA 037563057<br />
Fentanil FENTANIL RATIO*3CER 75MCG/ORA 037563095<br />
Fentanil FENTANIL SA.GMBH*3CER 100MCG/ORA 038407223<br />
Fentanil FENTANIL SA.GMBH*3CER 25MCG/ORA 038407019<br />
Fentanil FENTANIL SA.GMBH*3CER 50MCG/ORA 038407084<br />
anche da patologie croniche e invalidanti<br />
o comunque da gravi traumi;<br />
- una delle cause che rendono difficile<br />
l’accesso alla terapia del dolore<br />
risulta essere la necessità dell’utilizzo<br />
di un ricettario speciale per la<br />
prescrizione;<br />
- una ricollocazione dei medicinali<br />
analgesici oppiacei per la terapia del<br />
dolore elencati nell’allegato III-bis del<br />
testo unico, dalla tabella II sezione<br />
A alla tabella II sezione D, rende più<br />
semplice la prescrizione consentendo<br />
al medico di utilizzare il<br />
ricettario normale anziché quello<br />
speciale ed eliminando così le difficoltà<br />
burocratiche che spesso scoraggiano<br />
tali prescrizioni.<br />
I medicinali oggetto del provvedimento,<br />
che esclude tutti i preparati<br />
iniettabili ed i composti ad uso orale di<br />
metadone e buprenorfina, saranno<br />
pertanto soggetti alla ricetta nonripetibile<br />
(non essendo più richiesto il<br />
ricettario speciale in triplice copia a<br />
ricalco) senza formalità di acquisto e<br />
di registrazione dei movimenti (niente<br />
buono acquisto, né registro di carico<br />
e scarico e conservazione in armadio<br />
chiuso a chiave).<br />
Per quanto riguarda la prescrivibilità a<br />
carico del SSN delle confezioni in<br />
classe A, la Direzione Piani e<br />
Programmi Socio-Sanitari della<br />
Regione Veneto con nota del<br />
22.06.2009 prot. n. 337472 conferma<br />
le disposizioni vigenti in ambito<br />
regionale in merito a rimborsabilità ed<br />
esenzioni.<br />
In attesa di chiarimenti ministeriali e<br />
regionali, è preferibile seguire le<br />
seguenti indicazioni :<br />
- indicare sulla ricetta la posologia/die<br />
per un numero di confezioni sufficienti<br />
a coprire una terapia massima<br />
di 30 giorni;<br />
- prescrivere 2 confezioni per ricetta,<br />
come per gli altri farmaci, oppure 3<br />
in caso di esenzione per patologia.<br />
Si ricorda che le esenzioni che<br />
danno diritto alla pluriprescrizione<br />
sono artrite reumatoide (006),<br />
diabete mellito limitatamente ai<br />
pazienti affetti da neuropatia<br />
diabetica (013), neoplasie (048),<br />
spondilite anchilosante (054), altre<br />
patologie degenerative non identificabili<br />
(L12).<br />
Si riporta l’elenco dei medicinali in<br />
commercio interessati dal cambio di<br />
tabella e prescrizione.<br />
PRINCIPIO ATTIVO MEDICINALE AIC<br />
Fentanil FENTANIL SA.GMBH*3CER 75MCG/ORA 038407159<br />
Fentanil FENTANIL SAND*3CER TRAN 100MCG 036750192<br />
Fentanil FENTANIL SAND*3CER TRANSD50MCG 036750077<br />
Fentanil FENTANIL SAND*3CER TRANSD75MCG 036750139<br />
Fentanil FENTANIL SANDOZ*3CER 25MCG/ORA 036750014<br />
Fentanil FENTANIL WINTH*3CER 100MCG/ORA 037609132<br />
Fentanil FENTANIL WINTH*3CER 25MCG/ORA 037609017<br />
Fentanil FENTANIL WINTH*3CER 50MCG/ORA 037609056<br />
Fentanil FENTANIL WINTH*3CER 75MCG/ORA 037609094<br />
Fentanil MATRIFEN*3CER TRANSD 100MCG/ORA 037405228<br />
Fentanil MATRIFEN*3CER TRANSD 12MCG/ORA 037405026<br />
Fentanil MATRIFEN*3CER TRANSD 25MCG/ORA 037405077<br />
Fentanil MATRIFEN*3CER TRANSD 50MCG/ORA 037405127<br />
Fentanil MATRIFEN*3CER TRANSD 75MCG/ORA 037405178<br />
Fentanil QUATROFEN*3CER TRANSD 100MCG/ORA 037783228<br />
Fentanil QUATROFEN*3CER TRANSD 12MCG/ORA 037783026<br />
Fentanil QUATROFEN*3CER TRANSD 25MCG/ORA 037783077<br />
Fentanil QUATROFEN*3CER TRANSD 50MCG/ORA 037783127<br />
Fentanil QUATROFEN*3CER TRANSD 75MCG/ORA 037783178<br />
VERONA MEDICA
PRINCIPIO ATTIVO MEDICINALE AIC<br />
Fentanil Citrato ACTIQ*3PASTL MUCOSA OS 1200MCG 035399171<br />
Fentanil Citrato ACTIQ*3PASTL MUCOSA OS 1600MCG 035399219<br />
Fentanil Citrato ACTIQ*3PASTL MUCOSA OS 200MCG 035399017<br />
Fentanil Citrato ACTIQ*3PASTL MUCOSA OS 400MCG 035399056<br />
Fentanil Citrato ACTIQ*3PASTL MUCOSA OS 600MCG 035399094<br />
Fentanil Citrato ACTIQ*3PASTL MUCOSA OS 800MCG 035399132<br />
Idromorfone Cloridrato JURNISTA*14CPR 16MG R.P. 037396153<br />
Idromorfone Cloridrato JURNISTA*14CPR 32MG R.P. 037396278<br />
Idromorfone Cloridrato JURNISTA*14CPR 4MG R.P. 037396518<br />
Idromorfone Cloridrato JURNISTA*14CPR 8MG R.P. 037396037<br />
Morfina Solfato MSCONTIN*16CPR 100MG R.P. 025624040<br />
Morfina Solfato MSCONTIN*16CPR 10MG R.P. 025624014<br />
Morfina Solfato MSCONTIN*16CPR 30MG R.P. 025624026<br />
Morfina Solfato MSCONTIN*16CPR 60MG R.P. 025624038<br />
PROFESSIONE E LEGGE<br />
MEDICINA DI FAMIGLIA<br />
COME CALCOLARE IL COMPENSO DOVUTO<br />
AL SOSTITUTO<br />
PRINCIPIO ATTIVO MEDICINALE AIC<br />
Morfina Solfato ORAMORPH*OS 20FL 1D 5ML 10MG 031507039<br />
Morfina Solfato ORAMORPH*OS 20FL 1D 5ML 30MG 031507041<br />
Morfina Solfato ORAMORPH*OS FL 100ML 20MG/ML 031507092<br />
Morfina Solfato ORAMORPH*OS FL 20ML 20MG/ML 031507104<br />
Morfina Solfato ORAMORPH*SCIR FL 100ML 2MG/ML 031507015<br />
Morfina Solfato ORAMORPH*SCIR FL 250ML 2MG/ML 031507066<br />
Morfina Solfato TWICE*16CPS 100MG R.P. 033484041<br />
Morfina Solfato TWICE*16CPS 10MG R.P. 033484015<br />
Morfina Solfato TWICE*16CPS 30MG R.P. 033484027<br />
Morfina Solfato TWICE*16CPS 60MG R.P. 033484039<br />
Oxicodone Cloridrato OXYCONTIN*28CPR 20MG R.P. 034435077<br />
Oxicodone Cloridrato OXYCONTIN*28CPR 40MG R.P. 034435139<br />
Oxicodone Cloridrato OXYCONTIN*28CPR 80MG R.P. 034435192<br />
Oxicodone Cloridrato/Paracetamolo DEPALGOS*28CPR RIV 20MG+325MG 035313081<br />
TRIBUNALE DI TORINO<br />
GRATUITA LA DIFFUSIONE DI MUSICA NEGLI STUDI MEDICI<br />
La riproduzione musicale in uno studio medico – medico-dentistico nel caso specificato – non può ritenersi effettuata a scopo di lucro, neppure<br />
indirettamente. Il medico dentista, ha osservato il Tribunale di Torino, ascolta la musica mentre lavora soltanto per diletto mentre il paziente è<br />
indifferente al fatto che nello studio venga trasmessa della musica, né è indotto a scegliere un dentista piuttosto che un altro in base al fatto che nello<br />
studio si ascolti della musica. Consegue che il medico non è tenuto al versamento di compensi in favore del produttore di fonogrammi, nonché gli<br />
artisti interpreti e gli artisti esecutori che abbiano compiuto l’interpretazione o l’esecuzione fissata o riprodotta nei fonogrammi. (Avv. Ennio Grassini)<br />
Il nuovo accordo collettivo nazionale per la disciplina dei rapporti economici con i medici di medicina generale derivante dall’intesa della Conferenza<br />
Stato-Regioni n. 2272 del 23.03.2005 prevede che:<br />
“L’onorario spettante al medico sostituto è calcolato, …omissis.., nella misura del 70% del compenso di cui alla lettera A, comma 1 dell’art. 59..”<br />
Il compenso in questione è il “COMPENSO FORFETTARIO ANNUO”.<br />
Questo va corrisposto per intero se la sostituzione si effettua nei mesi di aprile, maggio, ottobre e novembre; va aumentato del 20% se la sostituzione<br />
avviene nei mesi di Dicembre, gennaio, febbraio, marzo; va diminuito del 20% se la sostituzione avviene nei mesi di giugno, luglio, agosto, settembre.<br />
In pratica quindi la formula per il calcolo è la seguente. Dal cedolino mensile:<br />
Compenso forfetario X 70% : 30 = X<br />
(somma dovuta per ogni giorno di sostituzione)<br />
X va aumentato del 20% nei mesi di dicembre, gennaio, febbraio, marzo<br />
X va diminuito del 20% nei mesi di giugno, luglio, agosto, settembre<br />
VERONA MEDICA 33
L’attuale normativa regionale e la legge<br />
finanziaria dello Stato prevedono, in caso<br />
di accessi in pronto Soccorso per<br />
patologie non urgenti, la compartecipazione<br />
da parte del cittadino alla spesa<br />
sanitaria (cosiddetto ticket sul pronto<br />
soccorso). Pur essendo questo un atto<br />
puramente amministrativo, le amministrazioni<br />
delle Aziende sanitarie locali ma<br />
anche Ospedaliere, hanno stabilito che<br />
il pagamento del ticket da parte del<br />
cittadino sia correlata al giudizio clinico<br />
espresso, all’atto della dimissione, dal<br />
medico del Dipartimento di Emergenza.<br />
Ne consegue che una patologia clinicamente<br />
non urgente, e pertanto gestibile<br />
anche dal medico di medicina generale<br />
o dal pediatra di libera scelta, determina<br />
il pagamento del ticket da parte del<br />
paziente. Nella provincia di Verona,<br />
d’altronde, esistono 8 strutture di Pronto<br />
Soccorso (pubbli che e private convenzionate)<br />
cui i pazienti possono rivolgersi.<br />
Onde evitare disparità di valutazione tra<br />
i vari Pronto Soccorso provinciali e<br />
superare, almeno in parte, l’impasse data<br />
dalla coincidenza tra valutazione clinica<br />
e risvolto amministrativo, il Comitato del<br />
Dipartimento Provinciale di Emergenza<br />
e Urgenza ha elaborato un protocollo<br />
relativo alle “Nuove Modalità di<br />
Compartecipazione alla Spesa Sanitaria<br />
da Parte dei Cittadini per le Prestazioni<br />
di Pronto Soccorso” (vedi allegato). Si<br />
tratta di un lavoro, coordinato dal<br />
C.R.E.U. Veneto, cui hanno partecipato<br />
i rappresentanti, medici e infermieristici,<br />
di tutti i Pronto Soccorso provinciali. Il<br />
lavoro, una volta definitivo e licenziato<br />
dal comitato, è stato trasmesso ai Direttori<br />
Sanitarie delle Aziende Sanitari e<br />
dell’Azienda Ospe daliera. In base a detto<br />
protocollo, un paziente affetto da una<br />
patologia identificata non urgente avrà<br />
la stessa valutazione in qualsiasi degli<br />
otto Pronto Soccorso provinciali esso<br />
PROFESSIONE E LEGGE<br />
Prestazioni di Pronto Soccorso:<br />
chi paga il ticket?<br />
34<br />
afferisca. Questo evita, inoltre, il sorgere<br />
di disparità di valutazione e conseguente<br />
applicazione della normativa sul ticket di<br />
Pronto Soccorso, spesso fonte di<br />
spiacevoli discussioni tra paziente e<br />
personale del Dipartimento di Emergenza<br />
e Urgenza, il cui compito è assistere<br />
il paziente e non dedicare tempo ed<br />
energie a giustificare scelte operative<br />
con valenza economica.<br />
FABIO FACINCANI<br />
NUOVE MODALITÀ DI COMPARTECI-<br />
PAZIONE ALLA SPESA SANITARIA DA<br />
PARTE DEI CITTADINI PER LE<br />
PRESTAZIONE DI PRONTO SOC -<br />
CORSO<br />
Comitato Dipartimento di Emergenza<br />
e Urgenza: Dr. Francesco Buonocore -<br />
Responsabile CREU Veneto e referente<br />
Direttori Sanitari Provincia di Verona, Dr.<br />
Giampaolo Battizocco - Pronto Soccorso<br />
Ospedale Bussolengo ULSS 22 (<strong>VR</strong>), Dr.<br />
Giovanni Cipolotti - SUEM 118 Verona<br />
Emergenza ULSS 20, AFD Said El Khannossi<br />
- Pronto Soccorso Casa di Cura G.<br />
Pederzoli Peschiera del Garda (<strong>VR</strong>), Dr.<br />
Fabio Facincani - Pronto Soccorso Casa<br />
di Cura G. Pederzoli Peschiera del Garda<br />
(<strong>VR</strong>), IP Michele Frigotto - Pronto<br />
Soccorso Ospedale Civile Maggiore<br />
Azienda Ospedaliera di Verona, AFD<br />
Ivano Giacopuzzi - Pronto Soccorso<br />
Ospedale di Negrar (<strong>VR</strong>), AFD Nicola<br />
Leardini - Pronto Soccorso Ospedale<br />
San Bonifacio ULSS 20 (<strong>VR</strong>), Dr. Osvaldo<br />
Orsi - Pronto Soccorso Ospedale San<br />
Bonifacio ULSS 20 (<strong>VR</strong>), Dr. Claudio<br />
Pistorelli - Pronto Soccorso Policlinico GB<br />
Rossi Azienda Ospe daliera di Verona,<br />
Dr. Maurizio Pozzani - Pronto Soccorso<br />
Ospedale di Negrar (<strong>VR</strong>), Dr. Scipione<br />
Raggio - Pronto Soccorso Ospedale di<br />
Legnago ULSS 21 (<strong>VR</strong>), Dr. Giuseppe<br />
Sipala - Pronto Soccorso Ospedale di<br />
Villafranca ULSS 22 (<strong>VR</strong>), AFD Ines<br />
Vacca - Pronto Soccorso Ospedale Civile<br />
Maggiore Azienda Ospedaliera di<br />
Verona,. Dr. Massimo Zannoni - Pronto<br />
Soccorso Ospedale Civile Maggiore<br />
Azienda Ospedaliera di Verona,<br />
Fonti normative di riferimento più<br />
recenti e concetti principali.<br />
− Legge 549/95 art. 2, punto 2, dà<br />
facoltà alle Regioni di disporre la partecipazione<br />
del cittadino alla spesa per<br />
le prestazioni di Pronto Soccorso.<br />
− Nota regionale n. 1740/20253 del 4<br />
marzo 1996 dà indirizzi di massima in<br />
ordine alle prestazioni erogate dalle<br />
strutture di Pronto Soccorso, dalla<br />
quale emerge che il criterio di<br />
assoggettabilità al pagamento del<br />
ticket è quello della differibilità o meno<br />
della prestazione richiesta.<br />
− DGRV n. 1229 del 14.04.1998 sta bi -<br />
lisce le funzioni che la struttura di<br />
Pronto Soccorso è deputata a svolgere.<br />
− DGRV n. 446 del 15.02.2000: Presta -<br />
zioni di assistenza specialistica<br />
erogate dal Pronto Soccorso<br />
Ospedaliero. Disciplina per l’assog -<br />
gettamento alla partecipa zione alla<br />
spesa sanitaria, art. 8, 15° comma, L.<br />
24.12.1993, n. 537 e successive modificazioni.<br />
− Circolare regionale n. 148119/<br />
50.05.00 del 14.03.2007 contenente<br />
precisazioni applicative relativamente<br />
al pagamento del ticket per le pre -<br />
stazioni rese dal Pronto Soccorso<br />
ospedaliero.<br />
− Il medico di Pronto Soccorso decide<br />
per l’urgenza o la differibilità del caso<br />
secondo criteri clinici e orientamenti<br />
della pratica medica, avuto presente<br />
l’Accordo Stato Regioni del 25 Ottobre<br />
2001 (Linee guida sul sistema di emer-<br />
VERONA MEDICA
genza sanitaria con cer nente il triage<br />
intrao spedaliero).<br />
− La differibilità o meno della pre sta zione<br />
può essere stabilita solamente alla fine<br />
dell’iter diagnostico, pertanto l’utente<br />
al mo mento dell’accettazione deve<br />
essere informato sull’eventualità di<br />
dover provvedere al pagamento delle<br />
presta zioni.<br />
Prestazioni da erogarsi senza oneri a<br />
carico dellʼassistito (anche pediatrico)<br />
– DGRV n. 446 del 15.02.2000. (Si<br />
intende che tutte le altre pre st a zioni<br />
sono sottoposte al pagamento del<br />
ticket)<br />
- Prestazioni seguite da ricovero<br />
- Ferite che necessitano di sintesi<br />
- Fratture<br />
- Lussazioni<br />
- Ustioni di secondo e terzo grado<br />
- Amputazioni di segmenti distali<br />
- Emorragie esterne non controllabili con<br />
metodiche di base<br />
- Lesioni traumatiche degli organi di<br />
senso<br />
- Lesioni traumatiche degli organi genitali<br />
- Prestazioni che hanno evidenziato<br />
condizioni di rischio correlate allo stato<br />
di gravidanza<br />
Alle prestazioni sopra evidenziate,<br />
sono da equiparare (non soggette a<br />
partecipazione alla spesa):<br />
PROFESSIONE E LEGGE<br />
- prestazioni erogate a seguito di infortunio<br />
sul lavoro per assicurati INAIL<br />
- prestazioni erogate su formale richiesta<br />
scritta degli organi di Pubblica<br />
Sicurezza e Polizia Giudiziaria<br />
CONTROLLI SUCCESSIVI AL PRIMO.<br />
- MEDICAZIONI<br />
Il ticket deve essere pagato:<br />
Per le medicazioni o i controlli successivi<br />
al primo accesso, che di norma<br />
devono essere affettuate dal medico di<br />
medicina generale o dall’UO competente.<br />
Potranno essere erogate dal Pronto<br />
Soccorso in regime ambulatoriale<br />
secondo le modalità e procedure<br />
dell’erogazione dell’assistenza specialistica<br />
ambulatoriale, previo accesso<br />
programmato (con eventuale impegnativa,<br />
a seconda dell’organizzazione<br />
locale).<br />
Il ticket non deve essere pagato:<br />
per gli eventuali controlli successivi, richiesti<br />
dal medico di Pronto Soccorso entro<br />
le 24 ore dall’accesso, finalizzati alla valutazione<br />
clinica definitiva della paziente.<br />
Non necessitano della prescrizione del<br />
medico di medicina generale o del pediatra<br />
di libera scelta, in quanto sono da<br />
considerarsi a completamento dell’iter<br />
diagnostico e pertanto senza oneri<br />
aggiuntivi a carico dell’assistito. Si<br />
conviene che alle prestazioni richieste<br />
NO ALL’USO INGANNEVOLE<br />
DELL’IMMAGINE DEL MEDICO<br />
dal medico di PS eseguite durante un<br />
accesso successivo al primo (es. invito<br />
a ripresentarsi per vis. dermatologica)<br />
non dovrà susseguire il pagamento di<br />
due prestazioni di “visita medica di<br />
pronto soccorso”. Il ticket finale (se<br />
dovuto) dovrà comprendere, di norma,<br />
solo la “visita specialistica”. In merito<br />
all’accesso in pronto soccorso dei pazienti<br />
pediatrici (< di anni 14), in base alla<br />
normativa, la visita del medico ac cettante<br />
non dovrà essere soggetta a ticket.<br />
Quindi se viene eseguita la visita dal<br />
medico di pronto soccorso e in seguito<br />
viene richiesta la consulenza del pediatra,<br />
dovrà essere caricato il ticket solo<br />
per la prestazione di consulenza.<br />
Nell’ipotesi di un accesso diretto alla<br />
pediatria attraverso il Pronto Soccorso<br />
(accettazione esclusivamente amministrativa)<br />
non dovrà comparire la<br />
prestazione di visita del medico di ps.<br />
Esemplificazioni di alcune situazioni<br />
di assistenza specialistica afferenti al<br />
servizio di Pronto Soccorso, ai fine<br />
della partecipazione alla spesa<br />
Gli elenchi di seguito presentati, sono da<br />
intendersi esemplificativi e non esaustivi<br />
dell’argomento. Al medico del Pronto<br />
Soccorso viene comunque lasciata la<br />
discrezionalità di decidere dipendentemente<br />
dalle condizioni specifiche del<br />
caso.<br />
In merito ai messaggi radiofonici e sulla carta stampata, relativi a contratti di telefonia di una nota azienda del campo, la Federazione Nazionale<br />
degli Organi dei Medici Chirurghi e Odontoiatri dichiara:<br />
1) Di essere totalemte estranea all’uso dell’immagine del medico che in questa pubblicità viene fatto.<br />
2) Di avere elaborato un esposto al Garante del Mercato sulla liceità di tale comunicazione, che usa l’autorevolezza di una categoria<br />
professionale per validare la propria offerta commerciale.<br />
3) Di avere intrapreso una valutazione legale su eventuali profili di responsabilità civile nell’uso illegittimo dell’immagine del medico,<br />
che incide sul decoro e sull’indipendenza della stessa, alla cui tutela è preposto. con obbligo di legge (DLCPS n. 233/46), l’Ordine<br />
professionale.<br />
VERONA MEDICA 35
OCULISTICA<br />
Non soggette a partecipazione alla spesa<br />
− Ferita del bulbo oculare<br />
− Perdita improvvisa del visus<br />
− Dolore violento del bulbo oculare<br />
− Ferita congiuntivale<br />
− Ferite perforanti, anche piccole<br />
− Perdita del visus insorta nelle 12 ore precedenti<br />
− Blefarospasmo, fotofobia intensa con o senza anamnesi di trauma<br />
− Corpo estraneo corneale<br />
Soggette a partecipazione<br />
− Congiuntiviti<br />
− Emorragie sottocongiuntivali<br />
− Patologie palpebrali e degli annessi oculari (orzaioli, calazi) esclusi i<br />
corpi estranei infissi<br />
ORL/ODONTOSTOMATOLOGIA<br />
Non soggette a partecipazione alla spesa<br />
− Edema delle prime vie<br />
− Emorragia improvvisa delle prime vie<br />
− Ipoacusia improvvisa (escluso il tappo di cerume).<br />
− Ascessi<br />
− Otiti medie acute<br />
− Sinusiti acute complicate<br />
− Sindromi vertiginose acute<br />
− Corpi estranei<br />
− Tonsilliti acute<br />
− Edema engioneurotico (senza dispnea)<br />
− Ferite<br />
− Paralisi del 7° nervo cranico<br />
− Flogosi acuta delle ghiandole salivari<br />
− Disfagia<br />
− Adenopatie, fratture nasali<br />
Soggette a partecipazione<br />
− Tappi di cerume con o senza otalgia<br />
− Otalgie, otiti, acufeni, ipoacusie<br />
− Dermatite del CUE<br />
− Faringite, laringite, tracheite<br />
− Pregressa epistassi non in terapia anticoagulante<br />
− Odontalgia, carie, gengivite, stomatite, afte, ascessi odontogeni.<br />
− Sindrome vertiginosa cronica<br />
− Senso di corpo estraneo ipofaringeo (faringiti catarrali,)<br />
− Tonsillite cronica<br />
DERMATOLOGIA<br />
Non soggette a partecipazione alla spesa<br />
DERMATOSI INFETTIVE<br />
− Erisipela, impetigine diffusa<br />
− Herpes zoster<br />
− Herpes simplex ed eruzione varicelliforme<br />
− Varicella, scarlattina<br />
DERMATOSI INFIAMMATORIE<br />
− Orticaria acuta, angioedema<br />
− Dermatite atopica riacutizzata<br />
− Dermatite eczematosa diffusa<br />
− Psoriasi pustolosa diffusa<br />
− Psoriasi eritrodermica<br />
PROFESSIONE E LEGGE<br />
− Rash cutanei diffusi<br />
− Dermatiti bollose<br />
− Vasculiti<br />
− Fotodermatosi di grave entità<br />
Soggette a partecipazione<br />
− Punture di insetto con reazione solo locale<br />
− Eritemi solari o da lampada<br />
− Infezioni cutanee localizzate senza raccolta ascessuale<br />
− Dermatite da contatto non riacutizzate<br />
− Pitiriasi<br />
− Disidrosi<br />
− Parassitosi cutanee<br />
− Prurito diffuso senza manifestazioni cutanee<br />
− Verruche, nevi.<br />
TRAUMATOLOGIA<br />
Soggette a partecipazione<br />
− Ferite superficiali che non necessitano di sutura, abrasioni,<br />
escoriazioni<br />
− Contusioni, distorsioni non complicate<br />
− Distrazione muscolare senza impotenza funzionale<br />
− Colpi di frusta cervicali e distorsioni lombari non complicate<br />
PATOLOGIE OSTEARTICOLARI<br />
Soggette a partecipazione<br />
− Artralgie non traumatiche: artrosi, artriti, periartriti non complicate<br />
− Sintomatologie algiche osteo – muscolari<br />
MALATTIE INFETTIVE<br />
Soggette a partecipazione<br />
− Sindrome influenzale<br />
− Febbre senza complicanze<br />
− Malattie esantematiche e tumefazioni ghiandolari non complicate<br />
− Malattie a trasmissione sessuale<br />
PATOLOGIA APPARATO URO-GENITALE<br />
Soggette a partecipazione<br />
− Infezioni delle vie urinarie non complicate<br />
− Sostituzione di catetere vescicale<br />
− Vaginiti e patologie ginecologiche minori, test di gravidanza di<br />
esclusione<br />
PATOLOGIA GASTROINTESTINALE<br />
Soggette a partecipazione<br />
− Gastroenterite non complicata<br />
− Sindrome dispeptica, singhiozzo<br />
− Stipsi cronica (fecaloma), sindrome emorroidaria non complicata<br />
PATOLOGIA IPERTENSIVA<br />
Soggette a partecipazione<br />
− Misurazione della PA per controllo<br />
36 VERONA MEDICA
PUBBLICITÀ
Gruppo interdisciplinare per la<br />
diagnosi e il trattamento dellʼictus<br />
criptogenetico giovanile correlato<br />
a forame ovale pervio.<br />
Il forame ovale pervio, in Inglese patent<br />
foramen ovale (PFO), è un vestigio della<br />
circolazione fetale presente nel 25% della<br />
popolazione generale (1,2); a causa della<br />
sua frequenza non viene pertanto<br />
riconosciuto come una condizione patologica<br />
di per sé, benchè di fatto costituisca<br />
una possibile via di embolizzazione<br />
paradossa tramite il cosiddetto “shunt<br />
destra-sinistra”. Per questa via, il PFO<br />
potrebbe essere causa di ictus cerebrale,<br />
assieme ad un altro ipotetico meccanismo<br />
patogenetico che è la trombosi in situ del<br />
“canale” fra septum primum e septum<br />
secundum del setto interatriale. In effetti,<br />
la prevalenza di PFO aumenta di molto in<br />
popolazioni selezionate, come in soggetti<br />
con ictus giovanile (
Fig. 3/A - Ecocardiografia transesofagea, atrio<br />
sinistro e atrio destro separati dal setto<br />
interatriale, nel contesto del setto è ricono -<br />
scibile una struttura iperecogena a binario<br />
costituita dai due dischi appaiati del device di<br />
chiusura del forame ovale pervio.<br />
con diversi tipi di protesi siano incoraggianti<br />
(6), al momento non esistono studi<br />
che indirizzino verso la chiusura trans-<br />
Legenda<br />
ASI: aneurisma del setto interatriale<br />
DTC: Doppler trans-cranico<br />
ETE: ecocardiografia transesofagea<br />
MB: micro bolle<br />
MDC: mezzo di contrasto<br />
PFO “ampio”= > 4 mm al TEE e/o shunt >20 MB<br />
RC: rete di Chiari<br />
RM: risonanza magnetica<br />
VE: valvola di Eustachio<br />
1 Singolo evento: unico evento clinico (ictus o TIA) con<br />
Fig. RM 4 - congrua Algoritmo con diagnostico<br />
l’evento (unica lesione o negativa)<br />
2 Eventi multipli: multipli eventi clinici + multiple lesioni alla RM,<br />
o singolo evento clinico + multiple lesioni alla RM.<br />
ATTUALITÀ<br />
catetere né rispetto alla terapia medica,<br />
né rispetto alla chiusura chirurgica.<br />
Attualmente sono in atto alcuni trial<br />
randomizzati di prevenzione secondaria<br />
dell’ictus in pazienti con pre gressi accidenti<br />
cerebrovascolari, con un braccio<br />
interventistico (chiu sura percutanea del<br />
PFO) ed uno medico con trattamento antiaggregante<br />
o anticoagulante orale, non<br />
ancora conclusi. Di conseguenza, seb -<br />
bene sulla tera pia dei pazienti con PFO ed<br />
ictus criptogenetico esistano indicazioni<br />
fornite dalle linee guida internazionali e<br />
nazionali, queste non raggiungono un<br />
livello di evidenza di indiscutibile va lidità.<br />
Per tale ragione, queste indica zioni<br />
vengono spesso disattese. La mancanza<br />
di chiare indicazioni alla modalità di trattamento<br />
genera una disomogeneità<br />
Legenda<br />
Fig. 3/B - Dispositivo di chiusura del forame<br />
ovale pervio. Esempio di un dispositivo con<br />
struttura a maglia metallica formato da due<br />
dischi autoespandibili che dopo posizio -<br />
namento percutaneo dalla vena femorale<br />
vengono rilasciati sotto controllo ecografico,<br />
uno a contatto con la superficie atriale sinistra<br />
del setto interatriale e l’altro a contatto della<br />
superficie atriale destra con la conseguente<br />
obliterazione del forame ovale ed eliminazione<br />
della comunicazione destro-sinistra.<br />
FLOW CHART DIAGNOSTICO-TERAPEUTICA:<br />
PFO IN PAZIENTI DI ETA’ INFERIORE AI 55 ANNI CON TIA/ICTUS CRIPTOGENETICO<br />
NO<br />
Terapia medica<br />
ASI -<br />
singolo evento: clinico ± RM 1<br />
•Trombofilia<br />
•TVP in atto<br />
•Evento prec. da Valsalva<br />
•Giovane età<br />
SI<br />
DTC con MDC<br />
per ricerca di shunt DXSX<br />
ETE<br />
+<br />
multipli eventi: clinici e/o RM 2<br />
ASI: aneurisma del setto Discuti interatriale<br />
Chiusura transcatetere<br />
DTC: Doppler trans-cranico<br />
•DTC 25 MB<br />
ETE: ecocardiografia transesofagea<br />
•ETE: PFO “piccolo”<br />
•ETE: PFO “ampio”<br />
MB: micro bolle<br />
•VE/RC<br />
•VE/RC<br />
MDC: mezzo di contrasto<br />
PFO “ampio”= > 4 mm al TEE e/o shunt >20 MB<br />
RC: rete di Chiari<br />
RM: risonanza magnetica<br />
VE: valvola di Eustachio<br />
1 Singolo evento: unico evento clinico (ictus o TIA) con<br />
RM congrua con l’evento (unica lesione o negativa)<br />
2 Eventi multipli: multipli eventi clinici + multiple lesioni alla RM,<br />
o singolo evento clinico + multiple lesioni alla RM.<br />
VERONA MEDICA 39<br />
-<br />
ASI +<br />
singolo evento: clinico ± RM 1 multipli eventi: clinici e/o RM 2<br />
NO •Trombofilia<br />
•TVP in atto<br />
•Evento prec. da Valsalva<br />
•Giovane età<br />
SI<br />
Comunque ETE per completamento<br />
diagnostico ictus criptogenetico
nell’approccio al problema della prevenzione<br />
della recidiva di ictus ischemico in<br />
pazienti con ictus criptogenetico e PFO,<br />
che è disorientante non solo per i pazienti,<br />
ma anche per i medici. Infatti, in ospe dali<br />
poco distanti o addirittura in unità operative<br />
dello stesso ospedale spesso sus -<br />
sistono approcci comple tamente di ver si,<br />
per cui non è strano che un paziente<br />
riceva indicazioni terapeutiche opposte<br />
per lo stesso quesito clinico: “Ho un<br />
paziente che ha avuto un ictus ischemico<br />
cerebrale a quarant’anni ed ha un PFO:<br />
che terapia devo con sigliargli?”<br />
A questo scopo nel febbraio 2006, presso<br />
l’Azienda Ospedaliera di Verona si è costituito<br />
un “Gruppo interdisciplinare per la<br />
diagnosi e il trattamento dell’ictus criptogenetico<br />
correlato a pervietà del forame<br />
ovale in pazienti di età inferiore ai 55 anni”.<br />
Obiettivo di questo gruppo è uniformare il<br />
percorso diagnostico e terapeutico di tali<br />
pazienti, seguendo un algoritmo formulato<br />
e condiviso dai membri del gruppo sulla<br />
base delle migliori evidenze esistenti in<br />
letteratura. (Fig. 4)<br />
I casi dei pazienti di età inferiore o uguale<br />
ai 55 anni con ictus criptogenetico e PFO<br />
afferiti alle UO partecipanti al gruppo<br />
vengono discussi durante incontri che si<br />
tengono mensilmente. La strategia tera -<br />
peutica viene discussa collegialmente sulla<br />
base dell’algoritmo e trasmessa al paziente<br />
ed al suo medico curante in maniera<br />
formale tramite un’apposita modulistica.<br />
Ogni paziente viene inserito in un database<br />
e seguito dal medico referente,<br />
secondo uno schema prestabilito in base<br />
al tipo di terapia scelta.<br />
Questi incontri garantiscono l’inte grazione<br />
fra diversi specialisti coinvolti nella diagnosi<br />
e nel trattamento dell’ictus e con -<br />
40<br />
ATTUALITÀ<br />
sentono un omogeneo e non arbitrario<br />
approccio a tale patologia. Mirano ad<br />
evitare ai pazienti un incongruo iter diagnostico<br />
e una terapia che spesso rischia<br />
di essere ancora più incongrua. Nel corso<br />
dell'ultimo anno, all’iniziativa hanno aderito<br />
al nostro gruppo le unità operative di<br />
Cardiologia e di Neu rologia dell’Ospedale<br />
di San Bonifacio e l’unità operativa di<br />
Neurologia del l’Ospedale di Rovereto.<br />
Dall’inizio dell’attività del gruppo sono stati<br />
valutati oltre un centinaio di giovani pazienti<br />
con diagnosi di ischemia cerebrale ed<br />
associato PFO, per i quali è stata discussa<br />
ed im postata una terapia il cui risultato<br />
viene regolarmente verificato dai membri<br />
del gruppo.<br />
L’invio di pazienti per esami ecocardiografici<br />
e visite specialistiche anche da<br />
parte dei medici del territorio è sempre più<br />
frequente.<br />
Per questo il gruppo del l’Azienda<br />
Ospedaliero-Universitaria di Ve rona<br />
desidera ren dere noto questo modello<br />
operativo, invitando i colleghi interessati a<br />
con tattare nei casi di necessità uno dei<br />
membri del nostro gruppo, così costituito:<br />
Sara Mazzucco e Silvia Olivato<br />
Clinica Neurologica del Policlinico G.B.<br />
Rossi, diretta dal Prof. Antonio Fiaschi<br />
Tel. 045 812 4285<br />
Paolo Bovi e Giampaolo Tomelleri<br />
U.O. di Neurologia dell’Ospedale Civi le<br />
Maggiore, diretta dal Dott. Giu sep pe<br />
Moretto. Tel. 045 812 2672<br />
Giorgio Golia, Daniele Nicolis,<br />
Gabriele Pesarini, Antonia Prioli,<br />
Flavio Ribichini, Monica Carletti*,<br />
Andrea Variola* e Laura Rossi*<br />
Clinica Cardiologica dell’Ospedale Civile<br />
Maggiore diretta dal Prof. Corrado<br />
Vassanelli. Tel. 045 812 2320 (Divisione<br />
Clinicizzata di Cardiologia) e 045 812<br />
2614 (SSO di Cardiologia Ospedale<br />
Geriatrico)*<br />
Adolfo Benini, Federico Beltrame,<br />
Isabella Lo Schiavo<br />
U.O. di Cardiologia del Policlinico G.B.<br />
Rossi diretta dal Prof. Paolo Benussi<br />
Tel. 045 812 4450<br />
Maurizio Anselmi,<br />
Direttore U.O. di Cardiologia<br />
del l’O spe dale di San Bonifacio<br />
Tel. 045 613 8526.<br />
Chiara Stegagno<br />
U.O di Neurologia del Presidio Ospe -<br />
daliero di Rovereto, Servizi Sanitari di<br />
Trento, diretta dal Dott. Giorgio Rossi<br />
Tel. 0464 403512<br />
BIBLIOGRAFIA<br />
1) Homma S, Sacco RL. Patent foramen ovale and<br />
stroke. Circulation. 2005; 112:1063-72<br />
2) Kizer JR, Devereux RB. Patent foramen ovale<br />
in young adults with unexplained stroke. N Engl<br />
J Med 2005;353:2361-72<br />
3) Cabanes L et al. Atrial septal aneurysm and<br />
patent foramen ovale as risk factors for cryptogenic<br />
stroke in patients less than 55 years of<br />
age. a study using transesophageal echocardiography.<br />
Stroke. 1993;24:1865–1873<br />
4) Handke M, Harloff A, Olschewski M, Hetzel<br />
Ageibel A. Patent Foramen Ovale and Cryptogenic<br />
Stroke in Older Patients. N Engl J Med<br />
2007; 357:2262-8<br />
5) Dorr M, Hummel A. Paradoxical embolism.<br />
Thrombus in a patent foramen ovale. N Engl J<br />
Med 2007; 29:2285<br />
6) Onorato E et al. Patent foramen ovale with paradoxical<br />
emobilsm: mid-term results of transcatheter<br />
closure in 256 patients. J Interven<br />
Cardiol 2003;16:43-50<br />
COMUNICARE IL QUESITO OD IL SOSPETTO DIAGNOSTICO<br />
È INDICE DI CORRETTEZZA DEONTOLOGICA E DI BUONA PRATICA CLINICA<br />
Alcuni Direttori Sanitari e Responsabili di Distretto ci hanno in varie occasioni comunicato che è ancora abbastanza diffusa la pessima abitudine<br />
di richiedere visite specialistiche ed accertamenti diagnostici senza comunicare il quesito, o, meglio il sospetto diagnostico.<br />
Tale comportamento può essere ammissibile in alcune situazioni particolari ma nella generalità dei casi è contrario alla buona pratica clinica ed<br />
al Codice Deontologico (artt. 59,59,62) e può in alcune situazioni critiche configurare un reato ai sensi dell’art. 328 del Codice Penale.<br />
VERONA MEDICA
Charles De Gaulle<br />
e l’aneurisma<br />
Il generale Charles De Gaulle, presidente<br />
della repubblica Francese, non<br />
si accorse subito di essere affetto da<br />
diabete mellito. Inizialmente non se ne<br />
preoccupò molto non conoscendo<br />
(neanche i medici di allora) i silenti<br />
importanti effetti di questa malattia sul<br />
cuore e sui vasi sanguigni. Credeva<br />
che tutto potesse risolversi con il suo<br />
proverbiale coraggio mostrato già nella<br />
1° guerra mondiale quando, ferito a un<br />
mano e a una gamba da un colpo di<br />
bajonetta, aveva stoicamente rifiutato<br />
ogni aiuto. Risaliti tutti i gradi della<br />
carriera militare, era andato in pensione<br />
con la qualifica di generale di Brigata.<br />
Richiamato in servizio con lo scoppio<br />
della 2° guerra mondiale, il 6 giugno<br />
1940, aveva lanciato un disastroso<br />
quanto inutile attacco contro i tedeschi<br />
con la sua IV Divisione corazzata. Poi<br />
la rovinosa fuga da Dun kerque insieme<br />
a quello che restava dell’esercito<br />
francese. E poi il famoso annuncio<br />
radiofonico lanciato il 18 giugno 1940<br />
dai microfoni di Radio Londra in cui<br />
chiese ai Francesi di raccogliersi<br />
attorno a lui per “costruire la resistenza<br />
all’invasione delle forze dell’Asse”. Tre<br />
anni dopo rientrava a Parigi (il 23<br />
agosto 1943) alla testa dei suoi soldati,<br />
accolto dalla folla in delirio come il liberatore<br />
della Francia.<br />
Il dottor Lichtwitz, suo medico<br />
personale, gli aveva scoperto alcuni<br />
anni prima una lieve forma di diabete<br />
mellito che cercò di curare con la dieta.<br />
Ma di fatto il paziente non la faceva,<br />
visceralmente avverso a qualsiasi limitazione<br />
alimentare. Chi ci andava di<br />
mezzo era la moglie che lo vedeva<br />
“costruire un muro ogni volta che si<br />
metteva a tavola”. Quando lo accompagnava<br />
nei viaggi ufficiali, elargiba<br />
furtivamente laute mance ai maitres<br />
perché non lo invogliassero troppo a<br />
servirsi due volte o a indulgere col vino.<br />
STORIA DELLA MEDICINA<br />
Come diabetico non si comportava<br />
certamente come paziente ideale per<br />
il suo medico. Così come in ogni<br />
paziente in cui il diabete mellito non<br />
viene ben controllato, anche il generale<br />
ebbe un significativo calo della vista.<br />
Dopo qualche anno subentrò una<br />
cataratta bilaterale che impose<br />
l’asportazione dei cristallini. Allora si<br />
trattava di un intervento particolarmente<br />
complesso e rischioso ed il generale<br />
dovette portare speciali occhiai dalle<br />
lenti molto spesse, con i quali addosso,<br />
però, rifiutò sempre di mostrarsi in<br />
pubblico. E pur temendo fortemente di<br />
diventare completamente cieco, si<br />
oppose fermamente alle esortazioni del<br />
medico di smettere di fumare o almeno<br />
limitarsi. “Le mie sessanta sigarette al<br />
giorno sono sufficienti ad ammazzare<br />
ogni microbo” amava ripetere a<br />
Lichtwitz.<br />
Nonostante la politica filo-occidentale<br />
della Francia, De Gaulle era un antiamericano<br />
incallito. Al punto che,<br />
quando la sua prostata incominciò a<br />
ingrossarsi e si rese necessario un<br />
catetere a permanenza per evacuare<br />
l’urina, si rifiutò recisamente di portarlo<br />
avendo saputo che i cateterei erano<br />
prodotti da una casa americana. Di<br />
fronte alle insistenze di Lichtwitz e<br />
all’obiettivo peggioramento della<br />
minzione, il presidente si arrese solo “a<br />
patto” furono le sue testuali parole “che<br />
i Francesi non sappiano che porto<br />
addosso un catetere americano.<br />
Consideratelo un segreto di stato”!<br />
Poco tempo dopo Lichtwitz constatò<br />
che il generale soffriva anche di<br />
ipertensione arteriosa sistemica e di<br />
arteriosclerosi diffusa evidentemente<br />
associata al diabete mellito e all’iper -<br />
tensione, ma anche all’età (il paziente<br />
aveva ormai circa ottant’anni). Del resto<br />
la vita che conduceva non era proprio<br />
l’ideale per il suo sistema cardiovascolare:<br />
lavorava alacremente dieci ore<br />
al giorno che salivano a quattordici nei<br />
periodi di crisi e di tensioni internazionali.<br />
Un brutto momento per lui fu quando<br />
gli fu riscontrato un aneurisma dell’aorta<br />
di dimensioni allarmanti. Questa volta<br />
il presidente (lo era diventato nel 1968),<br />
sempre così sicuro di sé ed ossessionato<br />
dalla vecchiaia, si preoccupò<br />
seriamente (e finalmente!). All’Eliseo ci<br />
si preparò al peggio e venne attrezzata<br />
una efficientissima unità di pronto<br />
soccorso, compresa una sala di rianimazione.<br />
Era ancora vivo allora il<br />
ricordo di Pierre De Gaulle, fratello del<br />
presidente, che, colpito da cardiopatia<br />
ischemica acuta nel ’59, proprio mentre<br />
si trovava all’Eliseo, era morto due ore<br />
dopo, forse proprio perché non si trovò<br />
un medico e l’infermeria disponeva solo<br />
di un po’ d’Aspirina.<br />
Quando, il 2 novembre 1970, l’a -<br />
neurisma dell’aorta si ruppe, non vi fu<br />
neppure il tempo di soccorrere il<br />
generale. La morte sopravvenne<br />
fulminea. Per celebrarlo si prevedevano<br />
favolose onoranze e fu addirittura progettata<br />
la costruzione di un mausoleo.<br />
Ma il generale aveva anticipato tutti<br />
facendo suo il detto di Chateabriand:<br />
“Ai piccoli uomini i mausolei, ai grandi<br />
solo una pie tra e un nome”.<br />
CARLO MARCHI<br />
VERONA MEDICA 41
di GIANNA FERRARI DE SALVO<br />
È davvero affascinante ripercorrere<br />
l’evoluzione dei farmaci; infatti, si è scritto<br />
molto in proposito. Abbiamo ritrovato la<br />
presente documentazione appartenente<br />
alla famiglia Montesor, che fu proprietaria<br />
della villa Vecelli Cavriani di Mozzecane<br />
(confluita nel fondo Maffei-Salerno<br />
depositato preso l’Archivio di Stato di<br />
Verona); ci sembra cosa interessante e<br />
divertente pubblicare le seguenti ricette<br />
raccolte e collaudate da Ambrogio<br />
Montesor, del fu Giacomo, nella seconda<br />
metà del Seicento 1 .<br />
Questo secolo, caratterizzato dall’introduzione<br />
di nuove ‘droghe’ — tra le quali<br />
la più importante fu la corteccia di china<br />
importata dall’America intorno al 1625,<br />
contemporaneamente a caffè e cacao<br />
— fu segnato da grandi scoperte scientifiche<br />
originatedall’osservazione (si veda<br />
l’osser va zione dell’orina) e dall’esperimento.<br />
Si studiarono le piante officinali<br />
con metodi più complessi e moderni per<br />
appurare le loro attività medicamentose.<br />
La terapia però non dimostrò grandi innovazioni.<br />
La sperimentazione invece fu indirizzata<br />
ad un uso ragionato delle composizioni<br />
chimico-farmaceutiche, con il fine di liberarsi<br />
di tutto ciò che sembrava inutile. Si<br />
utilizzarono solo i principi attivi. Fu un<br />
periodo molto contraddittorio, ebbero vita<br />
facile i medici – ciarlatani e i ciarlatani<br />
– medici che spacciavano composizioni<br />
dall’effetto miracoloso come lʼOrvietano,<br />
dalla formula sco nosciuta, l’Unguento<br />
degli Apostoli, il Balsamo Tranquillo,<br />
il Balsamo del Fioravanti, ecc.<br />
La trascrizione delle ricette è, per quanto<br />
possibile, fedele all’originale. Si è ritenuto<br />
opportuno uniformare la punteggiatura e<br />
l’ortografia all’uso moderno; rendere in<br />
lingua la maggior parte dei lemmi per<br />
offrire un testo più comprensibile a chi<br />
STORIA DELLA MEDICINA<br />
Un curioso ricettario<br />
del Seicento<br />
42<br />
non avesse dimestichezza con voci<br />
arcaiche, latine o prettamente venete.<br />
Purtroppo non è stato possibile interpretare<br />
tutto a causa della pessima scrittura<br />
(anche i medici del Seicento peccavano<br />
in calligrafia!) e dell’uso di parole a<br />
noi ormai sco nosciute. Ci si è avvalsi dei<br />
puntini di sospensione laddove è impossibile<br />
decifrare una o più parole.<br />
Il «Secreto del vino per il mal francese»<br />
non appartiene alla ‘collezione’ Mon tesor.<br />
Di autore anonimo e scritto su di un<br />
pezzetto di carta, è stato rinvenuto nel<br />
fondo Ufficio Sanità presso l’Archivio di<br />
Stato di Verona 2 .<br />
************<br />
Di Ambrogio Montesor anche il calendario<br />
dei giorni critici:<br />
Gennaio 1-2-6-8-16<br />
Febbraio 11-17-19<br />
Marzo 16-17-18<br />
Aprile 1-11 (satiossimo = saziosissimo,<br />
quindi con valore di “giorno interamente<br />
sfortunato”?)<br />
Maggio 7-17-27<br />
Giugno 21-27<br />
Luglio 6<br />
Agosto 9 (satiossimo) – 18-19<br />
Settembre 6-18-30<br />
Ottobre 16<br />
Novembre 16 -17-30<br />
Dicembre 6 -7-17<br />
Nei quali giorni se si comincia qualche<br />
negoçio (affare) disfortunato succede,<br />
sive (cioè) cattivo.<br />
************<br />
Agosto 1689, ricette di Ambrogio<br />
Montesor del fu Gaspare e della fu<br />
Onesta Maffei.<br />
● Quando non si può andar di corpo<br />
e lʼuomo ne ha gran volontà con<br />
premiti e dolore<br />
La decozione del fieno greco bevuta,<br />
giova mirabilmente.<br />
● A far andar di corpo senza pigliar per<br />
bocca<br />
Piglia escula, e harmorlattile, coloquintide,<br />
elleboro nero e bianco, aloe, di ciascuna<br />
cosa in parte uguale fanne<br />
unguento con succo di brionia. Ungi le<br />
piante dei piedi e ti gioverà quanto ogni<br />
medicina solutiva presa per bocca.<br />
Oppure: piglia la radice di pan porcino,<br />
pestata e tritata ponila sopra l’ombelico.<br />
● Al flusso del corpo<br />
Al duro (seme) del pomo granato cavane<br />
il succo. seccato e polverizzato<br />
posto nei cibi restringe il flusso.<br />
Oppure: Lénte cotte con radici di rovere<br />
o quercia, con aggiunta di olio comune,<br />
giovano.<br />
Oppure: Il sangue di capra, di becco, di<br />
lepre o di cervo, fritto nella padella e<br />
mangiato, è di grande giovamento.<br />
Oppure: Il succo di cotogni con dentro<br />
fiori di lambrussa polverizzati, bevuto,<br />
stagna ogni sorte di flusso, come […] di<br />
aria e dissenteria.<br />
● Ricetta per i vermi che patiscono i<br />
figlioli piccoli e anche grandi. Perfetta<br />
e sicura.<br />
Piglia polvere di aloe e stemperalo con<br />
aceto forte e ungi la gola. Poi piglia una<br />
pezzetta e inzuppala nel detto aloe e<br />
aceto e mettila sopra il cuore e un’altra<br />
pezzetta, bagnata come sopra,<br />
sull’ombelico.<br />
Oppure: l’acqua rosa bevuta con<br />
succo di limone e zafferano ammazza<br />
valorosamente i vermi.<br />
Oppure: piglia mezzo bicchiere di acqua<br />
o un bicchiere, come tu vuoi, e buttagli<br />
dentro due o tre gocce di olio di solfer<br />
secondo la quantità dell’acqua, sì che<br />
assaggiandone l’acqua abbia dell’agretto,<br />
ma guarda che non sia troppo<br />
forte, nel qual caso gli aggiungerai<br />
dell’altra acqua.<br />
Danne a bere al fanciullo alla meglio che<br />
puoi perché ammazzerà immediatamente<br />
i vermi e resterà libero. È approvatissimo.<br />
● Ricetta per stagnare il sangue dal<br />
naso ai fanciulli e alle persone di altra<br />
età. Approvatissima …e facile<br />
Piglia sterco ovvero “pettoloni” di cavallo<br />
e falli seccare nel forno ovvero sopra una<br />
graticola con sotto le braci, poi pestali<br />
minuti e di quella polvere con aceto di<br />
vino schietto, forte e buono, fanne<br />
empiastro. Distendilo sopra una pezzetta,<br />
mettilo sulla fronte e legalo con un bindelletto<br />
(striscia di stoffa) leggermente e<br />
vedrai mirabile effetto.<br />
VERONA MEDICA
Oppure: piglia aceto forte e gesso, mettilo<br />
insieme con chiara d’uovo e fa impiastro<br />
e ponilo sopra la fronte legato ben stretto.<br />
● Per fermare il singhiozzo che sia<br />
grande quanto si vuole<br />
Metti la punta e unghia del dito grosso di<br />
tutte e due le mani nel segno della prima<br />
giuntura e nodo di tutte due le dita<br />
piccole appresso all’unghia e ivi tieni<br />
fermo il dito grosso. Si fermerà e cesserà<br />
il singhiozzo. È provatissimo.<br />
● Ricetta per la rogna, pizza (?) e<br />
croste che vengono ai figlioli piccoli<br />
benché fossero in fasce e lattanti.<br />
Approvata e facile.<br />
Piglia lachà dagli speziali e lavala bene<br />
a nove acque e altrettanto butirro fresco<br />
lavato parimenti come sopra. Mescola il<br />
tutto con tanto succo di limone e rigira<br />
ogni ora fino a che si faccia unguentino<br />
liquido. Ungi sottilmente dov’è il male,<br />
benché fosse per tutto il corpo e in qualsiasi<br />
luogo, ogni altra sera per tre sere,<br />
una sì e una no, e noterai che la prima<br />
sera, nel principio, il male darà fuori<br />
maggiormente per tutto il corpo, ma poi<br />
si dissecherà e resterà libero e netto.<br />
Approvato e perfettissimo.<br />
● Ricetta perfetissima e sicura per il<br />
male della pietra<br />
Prendi 100 midolle di pesca, 200<br />
midolline di ciliegia e once 4 di fiore di<br />
béda. Pesta ogni cosa insieme nel<br />
mortaio tanto che le suddette midolle<br />
siano ben rotte. Poi piglia una boccetta<br />
di vetro che contenga 3 inghistare di<br />
malvasia e poni dentro dette midolle e<br />
béde. Tenere in decozione 24 ore, poi si<br />
fa lambiccare e dell’acqua che ne viene<br />
se ne pigliano 4 once per volta.<br />
Questa rompe e spezza ogni sorte di<br />
pietra ma, nota che questo è rimedio<br />
ferroso, perciò si deve molto ben<br />
compensare.<br />
● Perché la donna non disperda (non<br />
abortisca)<br />
Piglia il braccio dritto d’un nespolo onde<br />
leva il sole e prima che levi il sole e<br />
quando la luna ha il colmo, fanne dei<br />
rametti piccoli e legane uno per braccio<br />
alla donna gravida sino a quando deve<br />
partorire. Allora levale perché non<br />
potrebbe partorire se non fossero levate<br />
(è sperimentato).<br />
● Ricetta perfettissima per le scottature<br />
sia di fuoco o acqua bollente<br />
Piglia vino bianco schietto una scodella<br />
STORIA DELLA MEDICINA<br />
o due, o quello che tu vuoi secondo la<br />
quantità dell’unguento che vuoi fare<br />
secondo il bisogno.<br />
Mettilo a bollire e mentre bolle piglia<br />
retrigierio d’oro (?) e buttalo dentro a poco<br />
a poco e con una bacchettina, o altra<br />
cosa, vai miscelando sino a che venga<br />
come unguentino liquido. Poi piglia olio<br />
rosato e buttalo dentro il tutto, ma sempre<br />
a fuoco lento e che bolla, e mescola<br />
come sopra sino a che farà corpo come<br />
unguentino. Poi levalo, e con una penna<br />
vai ungendo sottilmente ov’ è il male,<br />
mettendo però prima sopra il male un<br />
velo sottile di seta e di sopra al velo devi<br />
dare unguento sera e mattina lasciandovi<br />
sempre sopra il velo. In poco tempo sarà<br />
guarito né lascerà macchia, né segno di<br />
sorte alcuna.<br />
Oppure: piglia sapone comune e grattane<br />
quanto vuoi, poi piglia olio comune<br />
e mescola ogni cosa insieme sì che si<br />
stemperi il sapone nell’olio e diventi come<br />
unguentino. Ungi ov’è il male e vedrai<br />
mirabile effetto (è provatissimo).<br />
● A far unʼacqua che imbianchisce le<br />
mani e lava ogni macchia e negritudine<br />
Piglia succo di limoni e in detto succo<br />
metti un poco di sale comune, e con<br />
detto succo lavati le mani, poi lascia asciugare<br />
da se. Poi lavati con acqua chiara<br />
e verranno bianchissime. Leva<br />
anche le scottature del sole.<br />
● Al dolor della testa causato da<br />
frigidità<br />
Se il dolore di testa procederà da<br />
cagione fredda si conoscerà dai molti<br />
starnuti e dalla gravezza del sonno. La<br />
sua causa sarà nella parte dove si sentirà<br />
il dolore. La menta, parimenti cotta con<br />
orzo e posta sopra la fronte leva il dolore.<br />
● Al dolor di testa causato da calidità<br />
o frenesia<br />
Il dolor di testa causato da calidità si<br />
conoscerà dall’ infiammazione e rossezza<br />
delle guancie.<br />
Piglia aceto e acqua rosa e tirala su<br />
per il naso che immantinente leverà il<br />
dolore, ma se vi sarà frenesia mettasi la<br />
sanguetta alle emorroidi.<br />
L’opinione della maggior parte dei medici<br />
è che il miglior rimedio per il dolore di<br />
testa sia il mangiare e bere poco e il<br />
dormire sia assai.<br />
● Per febbre maligna, lente e petecchie<br />
Il brodo di lente è miracoloso.<br />
● Per mal di fegato<br />
Piglia piantaggine, radicchio e malva,<br />
pestalo e ponilo sul male.<br />
● Al mal della formica<br />
Piglia una fetta di grasso e porla in luogo<br />
ove vivono delle formiche e carica che<br />
sia (di formiche) legala stretta ove è il<br />
male acciò non scappino via prima che<br />
abbiano mangiato il grasso, poi mangeranno<br />
la carne marcia e guarirà.<br />
● Lìsia per i capelli<br />
Farai cenere di vigna bianca, pomele de<br />
vivolor secche, cipolle secche, fieno<br />
greco e fai bollire ogni cosa insieme con<br />
acqua comune in un sacchetto e con<br />
quella lavati capelli e capo; cresceranno<br />
e verranno bellissimi e lunghi.<br />
● A far che i capelli vengano ricci<br />
Piglia radice di felce e mettila a bollire<br />
nella lìsia e lavati il capo e verranno i<br />
capelli ricci e lustri in poco tempo.<br />
● A far nascere i capelli<br />
Piglia nosèle e pestale e piglia della<br />
sonza dell’orso e incorpora insieme.<br />
Ungiti il capo e i capelli nasceranno in<br />
pochissimo tempo.<br />
● A far cascar i capelli e che non<br />
nascano più<br />
Piglia sapone di goma (?) e vino once 3,<br />
oropigmento once ½, sugo di cicuta once<br />
3, e fa un unguento con della cera. Dove<br />
vuoi che i peli caschino ungiti la sera, la<br />
mattina lavati e i capelli cascheranno. Poi<br />
piglia un ligadór e scorticalo e con quella<br />
pelle fregati con la parte di<br />
dentro due o tre volte ove sono cascati i<br />
peli e non nasceranno più.<br />
Oppure: la farina di lupini con l’orina di<br />
fanciullo vergine fa cascar i capelli e più<br />
non nasceranno ove con quella si tocca.<br />
● A far che i capelli non caschino<br />
Piglia penne di colombino e bruciale,<br />
metti la cenere nella lìsia e lavati.<br />
● Rimedio per i capelli che cascano<br />
Per ritenere i capelli e che non caschino,<br />
lavali spesso con l’orina del cane che<br />
questo è un rimedio perfettissimo per<br />
ogni sorte di “pellarella” e non lascia venir<br />
l’uomo calvo, anzi fa nascer i capelli ove<br />
mancano.<br />
● A far biondi i capelli<br />
Piglia dell’edera orba, seccala e bruciala<br />
e fanne cenere, con quella farai la lìsia.<br />
Lavati il capo continuando per due mesi<br />
e si faranno biondi.<br />
Oppure: piglia fave corvine e falle bollire<br />
con acqua comune e con quella lavati il<br />
VERONA MEDICA 43
capo e dopo che sarà asciutto ungi i<br />
capelli con olio di mandole dolci e<br />
verranno biondi.<br />
● A far i capelli neri<br />
Ma se vorrai tardar la canutezza e far i<br />
capelli neri, brucia i funghi che nascono<br />
sopra le nogàre, stempera la loro cenere<br />
con olio di oliva e ungi i capelli.<br />
● A far che i capelli non vengano<br />
canuti<br />
Piglia del latte di cagna e con quello<br />
ungiti i capelli e non diventeranno mai<br />
canuti usando la detta unzione.<br />
● Secreto mirabile per i capelli per farli<br />
crescere<br />
Piglia due ligadori e mettili a cuocere in<br />
olio di mandorle amare tanto che siano<br />
disfatti.<br />
Pestali, poi rimettili in detto olio e fai dar<br />
un bollore, poi, ancora caldo, cola il tutto<br />
con una pezza bianca e conservalo.<br />
Ungiti spesso i capelli e cresceranno<br />
bellissimi.<br />
● A far nascere la barba a un giovane<br />
anzi tempo<br />
Piglia delle api quando fanno il miele e<br />
una di quelle case nelle quali loro fanno<br />
il miele che si «adimandano pettini». Falle<br />
seccare al fuoco e fanne polvere.<br />
Impasta con olio di mandorle amare e<br />
con quello ungiti più volte (sperimentata<br />
più volte con successo).<br />
● A cacciar via i coregóni o ruzóni (?)<br />
dai capelli<br />
Piglia delle fave corvine e mettile a bagno<br />
in acqua per tre giorni, ovvero dai un<br />
bollore e cavale fuori e con detta lìsia<br />
lavati le cime dei capelli, ovvero la testa.<br />
Se i coregóni sono da<br />
per tutto, lava tre o quattro volte e<br />
andranno via sicuramente. È provato.<br />
● A far i capelli e barba bianca nerissimi<br />
Piglia delle foglie di fico, seccale e fanne<br />
polvere e impastala con olio di camomilla<br />
e ungiti la barba e i capelli che verranno<br />
nerissimi.<br />
● A guarir le tignole dei capelli<br />
Piglia aloe e stemperalo con aceto e<br />
lavati le cime di capelli e vedrai l’effetto.<br />
● Ricetta per lo scolamento del mem -<br />
bro dellʼhomo<br />
La radice della ninfea bevuta con acqua<br />
di piantaggine, cava la gonorrea cioè lo<br />
scolamento.<br />
La radice di erigero mangiata cruda,<br />
giova. Se lo scolamento sarà con ardore<br />
44<br />
STORIA DELLA MEDICINA<br />
si adacquerà il vino con acqua di<br />
regolìzia.<br />
● Alla durezza del dolore di testicoli<br />
Piglia farina di fava e cotta con aceto<br />
applicala sopra i testicoli, leverà la<br />
durezza del dolore.<br />
● Emorroidi<br />
Piglia una lucertola e friggila nell’olio con<br />
un poco di cera e fa un unguentino e con<br />
quello ungi le emorroidi e vedrai l’effetto.<br />
Oppure: olio di menta e infrangi erba<br />
cembellaria e prezzemolo tanto che l’olio<br />
li copra. Poi fa bollire sino che siano<br />
secche. Poi piglia unguento populeo e<br />
grani quattro apio e ungi la parte<br />
che disseccando leverà il dolore.<br />
Oppure: manda dallo speziale che farà<br />
lui la combustione. Unguento populeo<br />
once 1, olio violato once 1, zucchero di<br />
saturno mezza dramma, zafferano mezza<br />
dramma, e del sale<br />
comune. Mettere il tutto in un bassolo di<br />
terracotta. Aggiungere una chiara d’uovo<br />
e pane grosso tanto quanto una noce,<br />
ammollato prima in acqua fresca.<br />
Impastare il tutto con le mani e gettarlo<br />
nel bassolo ove sta l’altra roba e mescolare<br />
bene. Con questo unguento ungi le<br />
emorroidi e vedrai che farà effetto.<br />
Oppure: piglia verga di pastore e cuocila<br />
con vino, e con quello bagna con cura le<br />
emorroidi di dentro; la polvere d’aloe le<br />
secca.<br />
● A levar il dolore delle emorroidi<br />
Piglia grasso fresco di gallina e d’oca<br />
once una, olio rosato once due, cera<br />
quanto basta e disfa insieme sul fuoco.<br />
Quando sarà freddo aggiungi oppio<br />
dramme due, zafferano dram me una, e<br />
con rosso d’uovo fa un guen to e metti<br />
sopra le emorroidi: leverà il dolore.<br />
● Per il catarro salso<br />
Brodo di sardenelle e ungi con quello<br />
ov’è il male. Sana mirabilmente.<br />
● Segni di morte nellʼorina<br />
Quando l’infermo farà l’orina nera e quasi<br />
verde e poca, denota morte. L’orina con<br />
molta feccia nel fondo e con nuvola nera<br />
a modo di caligine = morte. L’orina che<br />
non tiene il colore fermo (costante) in<br />
colui che ha febbre = morte. L’orina che<br />
ha colore di fiele in febbre acuta, e nel<br />
fondo a modo di semola = morte. L’orina<br />
varia, cioè di molti colori = morte.<br />
L’orina con sangue nel fondo = morte.<br />
L’orina molto rossa in quello che non<br />
suda, qualche volta morte. L’orina molto<br />
bianca in quello che ha febbre = morte.<br />
L’orina poca e squamosa,<br />
spessa e spumosa, specie nella donna<br />
= morte. L’orina che ha buon colore<br />
quando esce, fredda e subito muta<br />
colore = morte. L’orina rossa e poca, che<br />
abbia spuma sopra, e in mezzo sangue<br />
appresso il fondo, significa grande dolore<br />
di capo, di stomaco e di rene e del tutto<br />
= morte.<br />
L’orina in quantità, nell’infermo denota<br />
liberazione del male.<br />
L’orina che prima ha brutto colore poi si<br />
muta in migliore, denota liberazione.<br />
L’orina che abbonda assai e dura assai<br />
con il suo colore significa liberazione.<br />
● Per chi non potesse orinare<br />
Piglia levante del più vecchio quanto un<br />
uovo e stempralo con aceto forte. A<br />
modo d’impiastro ponilo sopra il petenéchio<br />
e replica alcune volte, ma che sia<br />
caldo, vedrai bellissimo secreto.<br />
● Lʼorina della donna<br />
L’orina della donna è molto differita da<br />
quella dell’uomo, poiché l’orina del<br />
maschio in ogni sua divisione ha i colori<br />
più pieni rispetto a quella della femmina.<br />
● Orina della donna vergine<br />
L’orina della donna vergine è lucida e<br />
chiara con apparenze sottili e s’accosta<br />
al colore citrino in tempo di sanità. L’orina<br />
della donna non ver-gine si mostra tutta<br />
al contrario, cioè è alquanto torbida, né<br />
mai si mostra chiara, se non quando è<br />
gravida nei tre mesi. L’orina della donna<br />
gravida nel tempo dell’estate è alquanto<br />
sanguinea e nel tempo dell’inverno è<br />
molto bianca.<br />
● A procurar orina<br />
Goma di ciliegie bevuta nel vino bianco<br />
provoca l’orina. La decozione di radice<br />
d’altea fatta nel vino e bevuta, giova alla<br />
difficoltà dell’orina.<br />
● A ritener lʼorina a quelli che pi scia -<br />
no in letto<br />
Mirra e calamento bevuti in acqua innanzi<br />
cena, giovano a coloro che pisciano in<br />
letto. Per le donne, piglia succo di foglie<br />
di cipresso e olio di sesamo once due<br />
per sorte e amalgamale. Da bere la<br />
mattina e quando si va a dormire, e per<br />
tre dì non si mangi cose acetose né<br />
erbaggi.<br />
● A far andar via le volatiche dalla<br />
faccia<br />
Piglia una radice che si chiama Palma<br />
Christi e bagnata in aceto fortissimo<br />
VERONA MEDICA
fregherai con quella ove hai la volàdega<br />
e andrà via.<br />
● A cavar le lentiggini dalla faccia<br />
Piglia farina di fave corvine e mescola<br />
con fiele di capra e fa a modo di<br />
unguento; con questo ungi la faccia e<br />
andrà via subito.<br />
● A far smarìr le macchie dal viso<br />
Piglia la radice di serpentinaria e cuocila<br />
con vino bianco tanto che cali un terzo,<br />
colala con pezza di lino e con quella<br />
lavati il viso.<br />
● A guarir il gozzo della gola<br />
Piglia una paletta di ferro nuova e ponila<br />
sopra della sponga zentile. Seccala,<br />
tanto che diventi polvere e bevila in vino<br />
la sera quando vai a dormire. Dopo che<br />
hai bevuto mettine un poco sulla lingua<br />
e tienila senza inghiottirla. Sforzati di<br />
addormentarti con il corpo in suso e con<br />
la polvere in bocca e continuando, in<br />
breve tempo si assottiglierà la gola e<br />
guarirà. È provata e certa.<br />
● A guarir i calli dei piedi<br />
Piglia due parti di calcina viva e una di<br />
oropigmento e del miele. Incorpora<br />
insieme, metti sopra il callo e andrà via<br />
subito.<br />
● A guarir i porri delle mani<br />
Piglia la spuma della lìsia quando bolle<br />
con la cenere e mettila più calda che puoi<br />
sopportare sui porri e andranno via. È<br />
provato.<br />
● A procurar i mestrui o purghe delle<br />
donne ritenute<br />
Piglia una brancà di pulezzol, due di<br />
radice di valeriana e dei pizóli rotti e fa<br />
bollire ogni cosa sino a che i pizóli siano<br />
cotti. Dà a bere di quel brodo la mattina<br />
per tempo come si fa anche con gli<br />
sciroppi. Quando non si potesse aver<br />
valeriana piglia un poco di zafferano e<br />
mettilo a bollire in cambio di quella.<br />
Oppure: stempera una noce di levante in<br />
un goto di vino bianco e bevi a digiuno.<br />
● A far ritornar la madre al suo loco,<br />
quando uscisse fuori dalla natura della<br />
donna (prolasso uterino)<br />
Brucia e fa fumo di rami di bosso alla<br />
natura e tornerà la madre al suo loco.<br />
● A proibire che non venga latte nelle<br />
tette delle donne<br />
Bagna una pezza in succo di menta e<br />
ponila sopra le tette della donna.<br />
Proibisce la generazione del latte.<br />
● A far ritornar il latte<br />
Far bollire del ravano con della semola<br />
STORIA DELLA MEDICINA<br />
nel vino e poi colalo e berne un bicchiere<br />
alla volta per tre mattine.<br />
● Rimedio per una donna che non<br />
potesse partorire<br />
Piglia una pelle di bis(s)o e legagliela alla<br />
cintura e falle bere latte di donna con<br />
dentro mezzo scrupolo di lamina con<br />
altrettanto di polvere di boraso minerale<br />
e subito partorirà anche se<br />
avesse la creatura morta. Rimedio efficacissimo.<br />
● Segni per conoscere se la donna è<br />
gravida di maschio o femmina<br />
Si conoscono le donne gravide di<br />
maschio quando hanno buon colore e<br />
buona gravidanza e quando è sentito in<br />
quaranta giorni. All’incontrario avviene<br />
alla gravida di femmina perché la gravidanza<br />
è molto più cattiva e non sente<br />
sino in capo ai novanta giorni, il latte è<br />
poco e viscoso se è maschio, e annacquato<br />
se è femmina.<br />
● Al dolore di denti<br />
Piglia la coda della pastinaca marina e<br />
tocca il dente che subito cesserà il<br />
dolore.<br />
Oppure: piglia la foglia dell’erba regina<br />
e fanne una pallina e mettila sotto il dente<br />
che ti duole e leverà il dolore.<br />
Questa non falla: piglia della radice di<br />
cerogna o cirigogna e fa toccar il dente,<br />
ma quel solo e non gli altri. Leva il dolore<br />
che non vien più. Provato da me<br />
Ambrosio, dal 1689. Questa erba è attaccata<br />
alle muraglie.<br />
Piglia pilatro e masticalo che ti guarirà;<br />
ovvero, fallo bollire con aceto e quello<br />
terrai sotto il dente. Vedrai che ti riuscirà.<br />
● A fermar i denti<br />
Lavati la bocca e denti con aceto scillitico<br />
che ferma i denti e leva la putredine e il<br />
fetore.<br />
● A far bianchi i denti<br />
Corno di capra o di cervo bruciato e con<br />
quella cenere, o polvere, fregati i denti.<br />
Li fa bianchi e restringe le gengive. Prendi<br />
corallo rosso, ossi di datteri, ossi di<br />
seppia e sale in parti uguali e pesta bene<br />
ogni cosa. Fregando i denti con detta<br />
polvere li farai bianchissimi.<br />
Oppure: piglia rosmarino secco, brucialo<br />
e fanne polvere e mettila su una pezzetta<br />
bianca bagnata di vino bianco e fregati i<br />
denti.<br />
Allo stesso modo, piglia salnitro e allume<br />
di rocca cerula e distilla. La prima acqua<br />
che uscirà conservala in un’ampolla e<br />
con detta acqua bagnati i denti fregandoli<br />
con una pezzetta di lino.<br />
Quelli tentennanti si conficcheranno e<br />
diverranno bianchissimi.<br />
● A guarir le gengive guaste<br />
Piglia il succo di foglie di vigna e stemperala<br />
con miele, ungi le gengive e la<br />
lingua e guarirai, anche se fossero tutte<br />
marce.<br />
***********<br />
● Secreto del vino per il mal francese<br />
In mezza secchia di vino bianco schietto<br />
si mettono a bollire le infrascritte polveri,<br />
cioè:<br />
Legno Santo in polvere, once 10<br />
Salsapariglia, once 6<br />
Senna in polvere, once 4<br />
Si pigliano tutte le infrascritte cose e si<br />
fanno bollire nel vino sino a che calerà<br />
del terzo e così caldo metterlo in un’ altra<br />
mezza secchia di vino bianco. Lasciarlo<br />
stare 40 ore, poi berlo a pasto e fuor di<br />
pasto e non si beva altro vino né acqua.<br />
Non mangiare cose asciutte, cioè arrostite,<br />
e non mangiare minestra se non<br />
pane in brodo. Si mangi l’uovo bevendo<br />
ancora mezzo bicchiere di detto vino. Si<br />
levino poi dieci once di sangue dalla<br />
vena del fegato «e si lasci star il coito<br />
sopra tutto».<br />
GLOSSARIO<br />
Aceto scillitico (o squilitico) — da scilla,<br />
pianta delle gigliacee. Dai bulbi macerati<br />
in aceto di vino si ricavava un medicinale<br />
usato come diuretico e espettorante. La<br />
stessa preparazione veniva effettuata<br />
anche con la Andropogon schoenanthus,<br />
una graminacea ampiamente prescritta<br />
per favorire la diuresi e le mestruazioni.<br />
Acqua di rosa — era impiegata principalmente<br />
in profumeria.<br />
Allume di rocca cerula — solfato doppio<br />
di alluminio, usato come emostatico,<br />
astringente nelle gengiviti e nelle piaghe,<br />
digestivo, antiemorroidario.<br />
Aloe (epatico/socotrino) — pianta medicinale<br />
perenne dalla quale si ricava un<br />
succo amarissimo usato come purgante<br />
blando o drastico secondo la dose.<br />
Altea — erba perenne della famiglia delle<br />
Malvacee il cui nome in greco significa<br />
guarisco o guarigione. Tutte le parti della<br />
pianta, ricche di mucillagini, venivano<br />
usate come emollienti ed espettoranti<br />
nelle patologie broncopolmonari, ma<br />
anche per curare afte, ascessi, cistiti,<br />
VERONA MEDICA 45
diarree, gengiviti, insonnia, stitichezza,<br />
ecc.<br />
Apio — sedano selvatico. Della pianta<br />
venivano utilizzate radici, foglie, semi per<br />
curare: albuminuria, allattamento, artrite,<br />
contusione, litiasi, meteorismo, tosse.<br />
Bassolo — catino di terracotta di varie<br />
dimensioni per la preparazione di<br />
medicamenti liquidi.<br />
Béda (barbabietola) — per il suo alto<br />
contenuto di ferro e vitamine era<br />
consigliata nelle forme anemiche, ma<br />
anche per il suo effetto emolliente come<br />
lassativo e in caso di cistite.<br />
Bis(s)o — biscia, serpe.<br />
Boraso (borace minerale) — tetraborato<br />
di sodio, usato come lieve disinfettante<br />
e cicatrizzante e, nel Medioevo,<br />
anche come emmenagogo.<br />
Bosso — le foglie e la scorza della<br />
radice venivano usate come coleretico,<br />
depurativo, febbrifugo, lassativo e<br />
sudorifero. Nel Rinascimento, era ritenuto<br />
efficace contro la calvizie.<br />
Brancà — manciata.<br />
Brodo di lénte (lenticchie) — usato in<br />
molte preparazioni e anche per attenuare<br />
le lentiggini, secondo la teoria della<br />
segnatura, per la similitudine morfologica<br />
del frutto.<br />
Brodo di sardenelle — brodo di<br />
sardine?<br />
Brionia —della famiglia delle Cucurbitacee;<br />
possiede azione purgativa drastica<br />
e diuretica.<br />
Calamento — rizoma dell’Acorus<br />
calamus della famiglia delle Aracee dal<br />
caratteristico sapore amaro e speziato<br />
dal quale si estraeva un olio essenziale<br />
antireumatico. L’acqua di calamo, nell’antichità,<br />
era usata contro la gotta, come<br />
sedativo, come emmenagogo, sudorifero<br />
e per le sue capacità emuntorie. Applicato<br />
esternamente serviva ad eliminare<br />
le ecchimosi.<br />
Cera — bianca o gialla, in farmaceutica<br />
serviva per la preparazione di unguenti,<br />
pomate, cerotti, impiastri.<br />
Cerògna o Ciregògna — celidonia<br />
(Chelidonium majus), pianta appartenendo<br />
alla famiglia dei papaveri, contiene<br />
alcaloidi tossici. Con proprietà antispasmodiche,<br />
coleretiche, ipotensive e purgative,<br />
era usata anche contro i porri e le<br />
verruche.<br />
Cicuta — erba velenosa i cui semi entravano<br />
in numerosi empiastri ed unguenti<br />
46<br />
STORIA DELLA MEDICINA<br />
che venivano applicati localmente come<br />
sedativi negli stati infiammatori di fegato<br />
e milza.<br />
Cipolla — ortaggio dalle mille virtù.<br />
Coloquintide — pianta simile al<br />
cocomero selvatico (Citrullus colocyntis)<br />
usata inizialmente contro la sterilità, e<br />
descritta nel papiro di Ebers come<br />
purgante drastico e calmante della tosse.<br />
In seguito venne utilizzata contro i<br />
pidocchi, l’epilessia, la sciatica, la sifilide,<br />
e come aperitivo, calmante, astringente,<br />
vulnerario e nelle malattie del fegato e<br />
della milza.<br />
Corallo rosso — usato fin dal Medioevo<br />
sciolto nel latte di donna per preservare<br />
i neonati dall’epilessia, fu impiegato per<br />
ridurre le mestruazioni abbondanti,<br />
guarire la gonorrea e l’emottisi. Famosa<br />
fu la confezione giacintina dove il corallo,<br />
usato con altre pietre preziose ridotte in<br />
polvere, era consigliato per curare la<br />
dissenteria e le coliche biliari, contro la<br />
peste e per togliere …l’angoscia.<br />
Coregóni o ruzoni — voci non identificate.<br />
Nel Veronese il lavarello è detto<br />
coregóne. Non è certo il nostro caso, qui<br />
si avrà voluto indicare le lendini dei<br />
pidocchi o altri parassiti dei capelli.<br />
Corno — il corno più spesso utilizzato<br />
era quello di cervo e di rinoceronte,<br />
quest’ultimo solo a scopo afrodisiaco. Il<br />
corno di cervo, limato o pestato, serviva<br />
a preparare una gelatina da usare continuamente<br />
per ottenere un prolungamento<br />
della vita. Fu adoperato come antiemorragico,<br />
antidiarroico e tonico cardiaco.<br />
Celso ne riconobbe le proprietà purgative<br />
e, carbonizzato e lavato, fu impiegato<br />
per preparare un collirio.<br />
Dramma — equivale a 3,278844 grammi.<br />
Edera orba — potrebbe trattarsi di un<br />
refuso dello scrivano con dimenticanza<br />
del segno di abbreviazione. Forse intendeva<br />
«edera arborea».<br />
Elleboro nero e bianco — la radice<br />
dell’elleboro nero bollita, veniva somministrata<br />
nella pazzia, nella pleurite, nelle<br />
malattie del fegato, come purgativo, e<br />
consigliato contro la letargia e<br />
l’apoplessia e come pessario nelle<br />
malattie ginecologiche.<br />
La radice dell’elleboro bianco pestata,<br />
veniva prescritta per curare localmente il<br />
gozzo tiroideo.<br />
Erba cembellaria — non identificata.<br />
Erba regina — di difficile identificazione<br />
in quanto molte erbe medicinali furono<br />
volgarmente definite con tale nome:<br />
asperula, basilico, elleboro, tabacco, ecc.<br />
Erigero (radice) — con proprietà antinfiammatorie<br />
e diuretiche, fu usato per<br />
curare l’albuminuria, artrite, cistite,<br />
diarrea, gotta e leucorrea.<br />
Escula — dovrebbe trattarsi dell’Eu for -<br />
bia escula, pianta grassa proveniente<br />
dalle zone desertiche. Le virtù medicamentose<br />
della sua latto-resina furono<br />
riconosciute dal medico Euforbio. Classificata<br />
fra i purganti più attivi e valenti,<br />
venne in seguito impiegata come vescicatoria<br />
e detergente e, preparata in pillole<br />
con altri ingedienti, anche contro la peste.<br />
Fave corvine — il decotto del guscio si<br />
usava contro i calcoli renali e vescicali,<br />
l’infuso della pianta per la pulizia della<br />
pelle, e la farina per cataplasmi da applicare<br />
caldi al fine di eliminare le sostanze<br />
nocive che sovraccaricano gli ipocondri,<br />
affaticano la respirazione o causano<br />
disordini in una parte del corpo. Gli arabi<br />
la usavano come lassativo e, secondo<br />
Dioscoride, era utile nell’infiammazione<br />
dei testicoli.<br />
Flusso — diarrea.<br />
Formica (mal della formiga) — con il<br />
male della formica si indicava un “ favo<br />
o vespaio”.<br />
Gesso — usato come aggregante.<br />
Goma di ciliege — gommo resina<br />
secreta dal tronco e dai rami di molte<br />
specie arboree, provocata da una<br />
malattia fungina (gommosi).<br />
Granata — frutto dell’albero del melograno<br />
con proprietà astringenti che,<br />
insieme alla corteccia veniva usato contro<br />
la tenia e atri parassiti, la minzione<br />
dolorosa, le difficoltà digestive, le emorragie<br />
e, con aggiunta di menta, contro il<br />
singhiozzo, la tosse e il vomito.<br />
Grasso animale — le spezierie erano<br />
fornitissime di molte specie di grassi<br />
animali e non mancava certo quello<br />
humano, sia per le effettive virtù terapeutiche,<br />
sia per quelle ottenute in sinergia<br />
con altre sostanze.<br />
Felce (radice) — pianta con proprietà<br />
antiparassitarie, astringenti, diuretiche,<br />
purgative, vermifughe, toniche e vulnerarie.<br />
Utilizzata anche per curare le piaghe<br />
e i reumatismi.<br />
Fieno greco – pianta proprietà annuale<br />
molto diffusa con proprietà aperitive,<br />
emollienti, ipoglicemizzanti, lassative e<br />
VERONA MEDICA
toniche. I suoi semi esplicano un’azione<br />
sul metabolismo dei grassi e, preparando<br />
con essi un cataplasma caldo si può far<br />
maturare agevolmente gli ascessi.<br />
Harmorlattile (Ermordattile) —tubero<br />
del Colchicum luteum, con virtù prevalentemente<br />
purgative, fu usato per curare<br />
i dolori articolari e la gotta.<br />
Inghistara — specie di caraffa usata<br />
come misura di capacità per liquidi<br />
corrispondente a litri 0.954, suddivisa a<br />
sua volta in 4 gotti, 1 gotto 2,38 decilitri.<br />
Lachà – si trattava sicuramente di<br />
Gomma lacca che in medicina veniva<br />
usata come emolliente.<br />
Lambrussa (ambrosia) — erba della<br />
famiglia delle Chenopodacee, dal sapore<br />
piccante, venne usata nelle malattie<br />
nervose, come tonico dello stomaco e<br />
nelle isterie. Per similitudine del nome<br />
(Chenopodium ambrosioides) con il cibo<br />
degli dei immortali, alcuni medici<br />
ritenevano che prolungasse la vita a chi<br />
ne faceva uso frequente.<br />
Lamina (laminaria) — alga bruna che si<br />
raccoglie sulle rive del mare in bassa<br />
marea, con proprietà remineralizzanti e<br />
stimolanti, usata principalmente contro<br />
l’affaticamento e il gozzo.<br />
Legno Santo o Legno di Guaiaco —<br />
pianta di origine americana dalla quale<br />
si ricava una resina che entrò in competizione<br />
con il mercurio contro la sifilide.<br />
Usato come sudorifero, trovò applicazione<br />
nell’emicrania, nella tisi e nella<br />
gotta.<br />
Lénte — efelidi, lentiggini. C’è da ricordare<br />
che erano dette lénte anche le<br />
lenticchie.<br />
Levante — lievito.<br />
Ligadór — ramarro.<br />
Limone — molteplici i suoi impieghi:<br />
antiemorragico, antiscorbutico, antisettico,<br />
febbrifugo, rinfrescante, schiarente,<br />
tonico.<br />
Lìsia — lisciva, ranno.<br />
Lupini —semi ricchi di proteine con<br />
proprietà antidiabetiche ed emollienti,<br />
usati come empiastro per curare ascessi,<br />
eczema e parassitosi.<br />
Malva — calmante, emoliente e lassativa,<br />
usata per curare afte, ascessi, asma,<br />
bronchite, denti, emorroidi, faringiti, nervosismo,<br />
occhi, punture d’insetti, tosse, ecc.<br />
Mela cotogna — frutto considerato fra i<br />
più salutari e utili per la sua azione astringente<br />
e reputato anche un prezioso anti-<br />
STORIA DELLA MEDICINA<br />
doto contro i veleni. Usato anche per<br />
curare afte, angine, coliche, emorroidi,<br />
geloni, leucorrea, scottature, screpolature<br />
e rughe.<br />
Menta — con proprietà antalgiche, antisettiche,<br />
antispasmodiche, digestive,<br />
sedative e stimolanti. Si credeva che<br />
introdotta in vagina prima del coito<br />
impedisse il concepimento.<br />
Natura — vagina.<br />
Mirra — astringente e antisettica, fu usata<br />
contro varie malattie. Venne prescritta per<br />
prevenire la debolezza cardiaca e tonificare<br />
l’organismo, nelle malattie degli<br />
occhi e in quelle femminili. Usata come<br />
antinfiammatoria e lassativa, fu ritenuta<br />
un ottimo emolliente, curativa nelle<br />
malattie della bocca e antielmintica.<br />
Ninfea (radice) — impiegata come sedativo<br />
generale ed anafrodisiaco, i fiori e le<br />
radici venivano usati sotto forma di olio o<br />
empiastro nelle flogosi articolari. Sotto<br />
forma di sciroppo veniva somministrato<br />
come umettante, rinfrescante e diuretico.<br />
Nogàre — piante di noci.<br />
Nosèle e Nosélete — il Mattioli riteneva<br />
che la mandorla del nocciolo di alcuni<br />
frutti, sbucciata e mescolata col grasso<br />
d’orso, fosse infallibile per la crescita dei<br />
capelli.<br />
Olio rosato — l’olio di rose veniva usato<br />
semplice o composto nella preparazioni<br />
di empiastri. Dopo l’operazione di calcoli<br />
vescicali, la sutura veniva coperta con<br />
olio rosato sbattuto con chiara d’uovo.<br />
Olio di solfer (zolfo) — lo zolfo, fatto<br />
evaporare sul fuoco, veniva impiegato<br />
per disinfettare e deodorare gli ambienti.<br />
Sotto forma di fumigazioni fu usato nelle<br />
malattie della pelle, in quelle infiammatorie<br />
dei genitali, nelle difficoltà di respiro<br />
e nell’isteria. L’olio di zolfo venne largamente<br />
utilizzato nella preparazione di<br />
unguenti contro la scrofola dei bambini<br />
e, addizionato a perle pestate, contro la<br />
scabbia inguaribile. Addizionato a<br />
bacche di alloro, cera ed altri oli, per<br />
curare la tigna del capo, mentre le<br />
fumigazioni con zolfo, coloquintide, aloe<br />
e catrame serviva a far espellere la<br />
placenta dopo il parto.<br />
Olio violato — ottenuto con la macerazione<br />
di viole in olio d’oliva o olio di<br />
mandorle, veniva usato nella scabbia o<br />
per far uscire un corpo estraneo dall’orecchio.<br />
Oncia — 26,230750= 8 dramme.<br />
Oppio — entrava frequentemente in molti<br />
preparati del ‘600 con dosaggi, però,<br />
molto bassi.<br />
Oropigmento — si tratta presumibilmente<br />
dell’ orpimento, trisolfuro<br />
d’arsenico usato come depilatorio, bollito<br />
con acqua di calce per formare una<br />
pasta liquida.<br />
Orzo — innumerevoli gli impieghi<br />
dell’orzo sia da solo o con altri cereali per<br />
le sue proprietà antidiarroiche,<br />
cardiotoniche, emollienti, risolventi e<br />
sedative. I dolori, di probabile natura<br />
reumatica, trovano beneficio dall’applicazione<br />
di poltiglie di orzo tiepide.<br />
Palma Cristi — radice della pianta del<br />
ricino?<br />
Pan porcino — tubero del ciclamino,<br />
così chiamato poiché i maiali si cibano di<br />
esso. Nell'uso popolare trovava applicazione<br />
la polvere del tubero, in qualità<br />
di purgante e vermifugo; l'uso esterno del<br />
tubero fresco, come analgesico. Anticamente<br />
i contadini mettevano a cuocere<br />
sulla brace il tubero del ciclamino incavato<br />
e riempito d'olio, che poi usavano<br />
per calmare il mal d'orecchie. Il tubero<br />
torrefatto perde la sua tossicità e fornisce<br />
fecola usata come sostanza alimentare<br />
per animali.<br />
Un tempo, utilizzata perfino dall'uo mo, la<br />
pianta era anche detta pan terreno.<br />
Pastinaca marina — probabilmente si<br />
tratta della Pastinaca sativa, pianta dalla<br />
radice carnosa e di buon sapore usata<br />
per le sue proprietà depurative, diuretiche<br />
e sedative.<br />
Petenéchio — pube.<br />
Piantaggine — astringente, cicatrizzante,<br />
depurativa, diuretica, emolliente, espettorante,<br />
risolvente. Le foglie, messe in un<br />
sacchetto di tela appeso al collo, erano<br />
considerate un preventivo della peste.<br />
Pietro Ispano scrisse che la radice «posta<br />
in su li<br />
occhi con la bambagia» in nove giorni<br />
avrebbe sanato la fistola e il cancro. Per<br />
Plinio curava tutti i mali delle dita, mentre<br />
per il Durante, tre radici di piantaggine<br />
cotte in vino, guarivano la febbre terzana,<br />
e quattro la quartana.<br />
Pilatro (Piletro o Piretro) — pianta medicinale<br />
antiparassitaria, non tossica per<br />
l’uomo, impiegata contro la pediculosi.<br />
Pizóli — ceci.<br />
Pomele de vivolor — bacche di alloro.<br />
Prezzemolo —<br />
VERONA MEDICA 47
Pulezzól — corrispondere alla Mentha<br />
pulegium detta volgarmente puleggio. Il<br />
pulegio scaldato in teglia, senza alcun<br />
liquido e posto in un sacchetto sopra il<br />
capo, era efficace contro l’areuma fredda,<br />
mentre addizionato al vino serviva ad<br />
aumentare la lattazione.<br />
Radicchio (cicoria) — ricco di sali<br />
minerali e vitamine, veniva usato nelle<br />
cure primaverili per le sue proprietà aperitive,<br />
colagoghe, col eretiche, depurative,<br />
diuretiche, lassative, stomachiche, ecc.<br />
Ravano (rapano) — in medicina era usato<br />
il Raphanus niger, il cui succo era<br />
somministrato ai sofferenti di fegato. Con<br />
proprietà antiscorbutiche, aperitive,<br />
bechiche e toniche, era impiegato per<br />
curare: demineralizzazione, artrite, meteorismo,<br />
tosse, vescichetta biliare.<br />
Regolìzia (liquirizia) —usata in<br />
numerose preparazioni per le sue<br />
proprietà bechiche ed emollienti. Il succo<br />
concentrato di liquirizia era considerato<br />
un buon medicamento nei bruciori di<br />
stomaco, nei dolori di petto e di fegato;<br />
bevuto con vino dolce giovevole nei<br />
crampi vescicali e nei dolori renali<br />
Retrigierio dʼoro — non identificato.<br />
Rosmarino — dai grandi medici dell’antichità<br />
venne usato come antiepilettico ed<br />
antiflogistico. Il Mattioli lo considerava<br />
quasi un rimedio universale.<br />
Rovere — il decotto di parti di questa<br />
pianta, insieme con altri prodotti, era<br />
usato per la sua azione astringente.<br />
Salnitro — nitrato di potassio di sapore<br />
amaro, nauseante e fresco, che s’ottiene<br />
lisciviando le terre delle nitriere e i calcinacci<br />
dei muri vecchi e umidi. Se ne sfruttarono<br />
le proprietà corrosive e detersive<br />
per curare piaghe, fistole e come antinfiammatorio<br />
per impacchi nella zona ano<br />
genitale. Un infuso di salnitro in aceto<br />
molto forte riusciva a far scoppiare in<br />
circa due ore la radice del dente. La<br />
Scuola Salernitana lo riteneva utile per<br />
infrangere i calcoli urinari.<br />
Salsapariglia — pianta americana importata<br />
dagli spagnoli nel 1536 la cui radice<br />
amara è sudorifera e diuretica. Ebbe<br />
rapida diffusione con fama di droga antisifilitica.<br />
Nel ‘700 fu proposta la sua eliminazione<br />
dalla Farmacopea per la sua<br />
inutilità.<br />
Sangue di capra, ecc. — non sono note<br />
le proprietà del sangue animale. Si<br />
credeva che quello umano, usato per via<br />
48<br />
STORIA DELLA MEDICINA<br />
orale, potesse far ringiovanire. Nella<br />
macchinosa preparazione del Cerotto di<br />
pelle arietina d’Arnaldo — la cui base era<br />
la pelle di montone cotta per 24 ore —<br />
uno dei componenti era il sangue di<br />
uomo morto, possibilmente di pelo rosso.<br />
Con la polvere di sangue bruciato nel XIV<br />
sec. si curava la calvizie.<br />
Sanguetta o sanguisuga — nome<br />
volgare degli Anellidi Irudinei (Hirudo<br />
medicinalis) che vivono nelle acque stagnanti.<br />
L’applicazione terapeutica di san -<br />
guisughe sulla cute (usata anche nella<br />
seconda metà del secolo appena tra -<br />
scorso) serviva per decongestionare, con<br />
estrazione di sangue (salasso), gli organi<br />
profondi.<br />
Sapone comune — non se ne<br />
conoscono le proprietà.<br />
Sapone di goma — non identificato.<br />
Scrupolo — equivale a 1,092948 grammi<br />
Senna — pianta originaria dell’Asia e<br />
dell’Africa con proprietà blandamente<br />
lassative e purgative.<br />
Serpentinaria — potrebbe trattarsi della<br />
Bistorta (Polygonium bistorta), erba<br />
volgarmente detta serpentaria per le sue<br />
radici ricurve. Il rizoma era usato come<br />
antidiarroico, antiemorragico e<br />
antiabortivo per le sue virtù astringenti.<br />
Smarìr — schiarire.<br />
Sonza — usatissimi i grassi animali sia<br />
per le intrinseche virtù terapeutiche, sia<br />
per quelle ottenute in sinergismo con altre<br />
sostanze animali, vegetali o minerali che<br />
venivano incorporate nelle varie<br />
preparazioni.<br />
Sponga zentile — si tratta di una<br />
spugna; di difficile identificazione<br />
Sterco — non infrequente l’uso di sterco<br />
animale nelle preparazioni farmaceutiche.<br />
Non se ne conoscono le …virtù.<br />
Suso — supino.<br />
Unguento polpuleo — preparazione<br />
untuosa a base di gemme di pioppo<br />
usato per curare: capelli, dermatosi,<br />
emorroidi, indolenzimento, nevralgie,<br />
reumatismi, screpolature.<br />
Uovo — l’impiego delle uova era<br />
presente in molte ricette: l’albume come<br />
astringente e lenitivo, il tuorlo crudo come<br />
lassativo, depurativo, emolliente anche<br />
nella preparazione di empiastri lenitivi.<br />
Valeriana — la sua utilizzazione risale<br />
all’età greco—romana per le sue<br />
proprietà diuretiche, analgesiche, anti-<br />
spastiche, emmenagoghe, sedative e<br />
antidote contro numerosi veleni. Largamente<br />
usata nell’insonnia, fu impiegata<br />
nell’epilessia perché si pensava che fortificasse<br />
il cervello.<br />
Verga di pastore — si tratta del Cardo<br />
dei lanaioli (Dipsacus fullonum). La sua<br />
radice, per le sue proprietà depurative,<br />
diuretiche e sudorifere, era usata anche<br />
per alcune malattie della pelle.<br />
Vivolor — forma dialettale per indicare<br />
l’alloro (ven. violòro e vialòro). Foglie e<br />
bacche venivano utilizzate per le loro<br />
proprietà antisettiche, sedative, stimolanti<br />
e sudorifere.<br />
Volàdega — impetigene, eczema.<br />
Zafferano — noto come medicamento<br />
già agli antichi egizi, si affermò come<br />
cordiale pettorale, aperitivo e sonnifero.<br />
Durante la peste (1347—1348) fu usato<br />
come farmaco antipestoso. Fu impiegato<br />
anche nelle mestruazioni scarse e<br />
dolorose.<br />
Giovanni Battista Fiera scrisse che i pistilli<br />
di zafferano «dilettano il ventre e aprono<br />
la vulva chiusa, mangia di questi se vuoi<br />
ridere continuamente».<br />
Zucchero di Saturno — (Saccharum<br />
Saturni) composto dolciastro ottenuto<br />
facendo bollire il mosto in contenitori di<br />
piombo; allo stesso modo si preparava<br />
anche il Sale di Saturno (Plumbum<br />
aceticum).<br />
Data la loro tossicità, venivano usati<br />
all’esterno in diluizione acquosa contro<br />
la leucorrea, la blenorragia e le congiuntiviti.<br />
BIBLIOGRAFIA<br />
• Manuale di Fitoterapia, a cura della<br />
Ditta dott. Inverni & Della Beffa S. p.<br />
A., Milano, 1951.<br />
• AA.VV, Segreti e virtù delle piante<br />
medicinali, Selezione del Reader’s<br />
Digest S.p.A, Milano 1979.<br />
• ADRIANO GALASSI — ROMANO<br />
SARZI, Alla Syrena, spezieria del '600<br />
in Mantova, Mantova 2000.<br />
• GIORGIO RIGOBELLO, Lessico dei<br />
dialetti del territorio veronese, Verona<br />
1998.<br />
NOTE<br />
1) ASVr, Maffei-Salerno, b. 1, n. 3.<br />
Ambrogio Montesor morì nel 1701.<br />
2) ASVr, Ufficio Sanità, Ricette, b. XLV, c.<br />
sciolta.<br />
VERONA MEDICA
Pro-memoria<br />
previdenziale<br />
a cura di ROSANNA MAFFIOLI<br />
1) Polizza sanitaria Enpam<br />
La Compagnia Le Generali ha disdetto<br />
la convenzione con L’EN PAM, preci -<br />
sando che non l’a vrebbe rinnovata alle<br />
medesime condizioni. La nuova con -<br />
venzione è ora contratta con la Com -<br />
pa gnia di Assicurazioni Unipol –<br />
Unisalute (il riconoscimento è continuativo<br />
con la precedente e non vi è<br />
limite di età per l’ingresso. Si tratta di<br />
una polizza tra le migliori nel mercato.<br />
La scadenza di iscrizione è stata<br />
prorogata al 21 Settembre 2009.<br />
Chi intende aderire per la prima volta<br />
o rinnovare la precedente deve inviare<br />
il “MODULO DI ADESIONE E AUTO-<br />
CERTIFICAZIONE” entro il 21<br />
Settembre 2009 a:<br />
Fondazione ENPAM<br />
Casella Postale 7216<br />
00100 ROMA NOMENTANO<br />
Si può effettuare il pagamento anche<br />
tramite bonifico bancario a favore di:<br />
Fondazione ENPAM - Codice Iban IT<br />
69 G 07601 03200 000096483946,<br />
Causale: Polizza Sanitaria 2009/2010,<br />
indicando il Codice Enpam.<br />
L’inizio delle garanzie per chi effettua<br />
l’adesione e il pagamento entro la data<br />
del 21 Settembre 2009 parte dalle ore<br />
00.01 dell’ 1 giugno 2009.<br />
2) Versare allʼINPS o allʼENPAM?<br />
Il Consiglio di Amministrazione del -<br />
l’ENPAM , con la Delibera n.46 del 24<br />
luglio u.s. ha prorogato al 31 dicembre<br />
2009 il termine per l’istanza di conservazione<br />
dell’iscrizione al Fondo Gene -<br />
rale (Quota B).<br />
I medici che al compimento del 65°<br />
anno di età continuano a svolgere<br />
attività professionale dovrebbero, infatti,<br />
qualora non versassero per tale reddito<br />
una contribuzione previdenziale obbligatoria<br />
ad altro fondo previdenziale,<br />
VERONA MEDICA<br />
ENPAM<br />
aprire una contribuzione previdenziale<br />
presso l’INPS con conseguente dispersione<br />
contributiva.<br />
La delibera in questione permette ora<br />
,anche a chi non avesse già provveduto<br />
precedentemente, di avvalersi<br />
della possibilità di versare la quota del<br />
12,50% o del 2,0% (se optassero per<br />
la forma contributiva ridotta) all’EN -<br />
PAM e di vedersi quindi aumentare la<br />
quota previdenziale su cui viene effettuato<br />
il calcolo della pensione.<br />
Nel corso dell’anno infatti l’INPS,<br />
nell’ambito di una vasta operazione<br />
volta a contrastare l’evasione contributiva<br />
nei confronti della Gestione Separata,<br />
ha inviato numerosi avvisi di<br />
accertamento ai pensionati del Fondo<br />
Generale che, pur continuando a svolgere<br />
attività professionale, non hanno<br />
optato per il pagamento del relativo<br />
contributo presso la “quota B” del<br />
Fondo di Previdenza Generale entro i<br />
termini stabiliti dal Consiglio di Amministrazione<br />
dell’Ente.<br />
Ai sensi dell’art., comma 4 del Regolamento<br />
del Fondo di Previdenza gene -<br />
rale, i titolari di trattamento pensionistico<br />
possono chiedere di mantenere<br />
l’iscrizione al Fondo versando sugli ulteriori<br />
redditi professionali prodotti dopo<br />
il compimento del 65° anno di età il<br />
contributo nella misura ( 12.50%)<br />
ovvero ridotta ( 2%).<br />
La delibera ora permette di presentare<br />
fino al 31 dicembre 2009, istanza di<br />
conservazione dell’iscrizione al Fondo<br />
con la relativa opzione per l’aliquota<br />
contributiva (12,50% - 2%) con riferimento<br />
ai compensi per i quali non siano<br />
decorsi i termini prescrizionali di legge.<br />
In tal modo , unitamente ai vantaggi di<br />
natura fiscale derivanti dall’integrale<br />
deducibilità dei contributi previdenziali,<br />
i soggetti che intendono avvalersi di tale<br />
facoltà, hanno diritto ad un supplemento<br />
di pensione. I pensionati del<br />
Fondo Generale che hanno prodotto<br />
redditi professionali per gli anni<br />
2004-2008, potranno dichiarare le<br />
relative somme utilizzando lʼap posito<br />
modello predisposto dalla Fonda -<br />
zione (DICH. P).<br />
3) Dichiarazione di responsabilità<br />
redditi quota B<br />
Si ricorda di inviare la dichiarazione di<br />
responsabilità per gli anni 2003 – 2007<br />
- per quanto riguarda l’anno 2008<br />
inviare l’apposito modello D fondo<br />
Libera Professione quota B.<br />
Concorrono a formare il reddito libero<br />
professionale, anche se equiparati ai<br />
fini fiscali ai redditi di lavoro dipendente,<br />
le somme percepite dai medici<br />
dipendenti per l’attività intramoenia<br />
svolta all’interno o esterno delle strutture<br />
Ospedaliere, ovvero per le pre -<br />
stazioni aggiuntive alche finalizzate alla<br />
riduzione delle liste di attesa evidenziate<br />
nel CUD alla parte B dati fiscali:<br />
redditi per i quali è possibile fruire della<br />
detrazione di cui all’art. 13 commi 5 e<br />
5 bis del TUIR; redditi di lavoro<br />
autonomo; redditi di collaborazione<br />
coordinata e continuativa o a progetto;<br />
compensi per partecipazioni a con -<br />
gressi; prestazioni occasionali: utili<br />
derivanti da associazioni in partecipazioni<br />
esclusivamente dalle presta -<br />
zioni professionali.<br />
I modelli indicati sopra (DICH.P. e<br />
Dichiarazione di Responsabilità per<br />
i redditi quota B) sono disponibili<br />
sulla pagina web dellʼOrdine e si<br />
possono anche richiedere alla se -<br />
greteria.<br />
L’ISCRIZIONE<br />
È D’OBBLIGO<br />
La legge n. 43, pubblicata sulla Gazzetta<br />
Ufficiale n.40 del 17 febbraio 2006, recante<br />
“Disposizioni in materia di professioni sanitarie<br />
infermieristiche, ostetrica, riabilitative, tecnicosanitarie<br />
e della prevenzione e delega al<br />
Governo per l’istituzione dei relativi ordini<br />
professionali” prevede all’art. 2 che l’esercizio<br />
di una delle professioni sanitarie (quindi anche<br />
quella medica) sia subordinata al<br />
conseguimento del titolo universitario rilasciato<br />
a seguito di esame finale con valore abilitante<br />
all’esercizio della professione. Inoltre esso<br />
specifica che l’iscrizione all’albo professionale<br />
è obbligatoria anche per i pubblici dipendenti<br />
ed è subordinata all’esito dell’esame di Stato<br />
abilitante all’esercizio della professione,<br />
salvaguardando comunque il valore abilitante<br />
dei titoli già riconosciuti come tali alla data di<br />
entrata in vigore della presente legge.<br />
49
Gita sociale<br />
Federspev - Verona<br />
Giovedì 28 Maggio si è svolta la<br />
consueta gita sociale dei Medici della<br />
sezione Federspev di Verona con la<br />
partecipazione di numerosi Soci con<br />
Signore in un clima sereno e gioioso<br />
favoriti anche dalla splendida giornata<br />
di sole.<br />
Meta della gita è stata una escursione<br />
nella laguna del comune di Marano<br />
Lagunare, grazioso paesino friulano in<br />
provincia di Udine situato nella parte più<br />
settentrionale del mare Adriatico tra il<br />
fiume Isonzo a est e il fiume Tagliamento<br />
a ovest.<br />
Imbarcati sopra una comoda motonave<br />
panoramica abbiamo navigato per circa<br />
4 ore all’interno della laguna che ha una<br />
superficie di 1.377 ettari di acqua<br />
salmastra sul delta del fiume Stella<br />
accompagnati da una guida esperta<br />
dell’ambiente.<br />
Si tratta di una Riserva Naturalistica<br />
Regionale popolata da numerose<br />
specie di uccelli durante le migrazioni<br />
con habitat ideale per la nidificazione.<br />
Abbiamo potuto osservare numerose<br />
nidiate di anatre, folaghe e cigni.<br />
✂<br />
ASSOCIAZIONI<br />
Questo straordinario bacino di acqua<br />
salmastra situato tra la pianura friulana<br />
e il mare Adriatico si è formato negli<br />
ultimi millenni in seguito al lento<br />
continuo innalzamento del livello del<br />
mare e dai depositi di terriccio<br />
trasportati dai fiumi.<br />
Molto attiva in laguna è l’attività della<br />
pesca per la presenza di numerose<br />
specie come branzini, orate, anguille,<br />
cefali e sardine che ci sono state servite<br />
alla griglia durante la navigazione con<br />
un abbondante pranzo sempre a base<br />
di pesce nel suggestivo villaggio dei<br />
“Casoni”.<br />
Il “Casone” è una tipica capanna<br />
costruita con la canna che cresce in<br />
laguna che serviva ai pescatori come<br />
riparo e deposito degli attrezzi di pesca.<br />
Attualmente, con il cambiamento delle<br />
tecniche di pesca il “Casone” ha perso<br />
la sua funzione di ricovero per i pescatori<br />
durante il cattivo tempo, mentre è<br />
diventato meta di gite turistiche dove tra<br />
canti e balli vengono servite grigliate di<br />
pesce con abbondanti libagioni.<br />
Terminata la navigazione abbiamo fatto<br />
VERONA MEDICA - Palazzo Vitruvio Cerdone - Via Locatelli, 1 - 37122 VERONA<br />
una breve visita al centro storico della<br />
caratteristica cittadina di Marano<br />
Lagunare. Come dimostrato i resti<br />
archeologici trovati in laguna e conservati<br />
nel museo municipale, la nascita di<br />
Marano Ligure viene fatta risalire ai<br />
tempi della fondazione di Aquileia (181<br />
a.c.) da una colonia di soldati e famiglie<br />
romane per impedire le invasioni<br />
barbariche dal nord.<br />
Durante il viaggio di ritorno in pullman<br />
verso Verona ho approffittato per<br />
aggiornare i Soci sui lavori svoltisi nel<br />
recente Congresso Nazionale della<br />
Federspev di Chiancian Terme al quale<br />
ho partecipato assieme al nostro<br />
Consigliere Dott. Giuseppe Cossta che<br />
si è presentato come candidato nelle<br />
votazioni per il Consiglio Nazionale ottenendo<br />
numerosi voti senza però essere<br />
eletto. Durante il Congresso sono stati<br />
discussi numerosi temi, in particolare<br />
la difesa delle nostre pensioni e i<br />
rapporti con gli Ordini dei Medici.<br />
Tutti questi temi verranno riportati nel<br />
prossimo numero di Azione Sanitaria.<br />
Prima dell’arrivo a Verona ho salutato e<br />
ringraziato tutti i partecipanti alla gita<br />
per la bella giornata trascorsa assieme.<br />
Un saluto particolare è stato rivolto al<br />
nostro Presidente Onorario Dott. Ezio<br />
Guglielmini che non ha potuto partecipare<br />
alla gita per motivi familiari e che<br />
gentilmente è venuto a salutarci al<br />
nostro rientro.<br />
TEMPO LIBERO<br />
CERCO, OFFRO E SCAMBIO: .......................................................................................................................................................................................................<br />
DEPENNARE LE VOCI CHE NON INTERESSANO<br />
.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................<br />
COGNOME ...............................................................................................................................................................................................................................................................<br />
NOME ...............................................................................................................................................................................................................................................................................<br />
INDIRIZZO .................................................................................................................................................................................................................................................................<br />
TELEFONO ...............................................................................................................................................................................................................................................................<br />
Nº TESSERA ORDINE ................................................................................................................................................................................................................................<br />
ALDO BENATI<br />
50 VERONA MEDICA
VERONA MEDICA<br />
LIBRI RICEVUTI<br />
Guidaalla Moderna Chirurgia<br />
Vascolare 2009<br />
Antonio Maria Jannello - Luca<br />
Garriboli – con il contributo di<br />
Andrea Recchia<br />
Le innumerevoli e continue innovazioni<br />
tecnologiche introdotte nell’ambito del trattamento<br />
delle patologie vascolari, hanno<br />
spinto gli Autori a redigere questo volume<br />
che vuole essere estremamente pratico,<br />
facilmente consultabile e nello stesso<br />
tempo completo ed esaustivo per i Medici<br />
non specialisti, che si devono confrontare<br />
quotidianamente con pazienti sempre più,<br />
bene o male, informati. Il volume contiene<br />
numerosi contributi iconografici e schemi<br />
I tumori<br />
del cavo orale<br />
L’idea di presentare un testo-atlante di patologia<br />
orale risale ad alcuni anni orsono,<br />
quando di fronte all’ennesimo riscontro delle<br />
difficoltà che si possono incontrare quotidianamente<br />
nell’inquadramento e nel trattamento<br />
delle lesioni mucose del cavo orale<br />
non potei che nuovamente constatare come<br />
la stomatologia, la branca dell’odontoiatria<br />
che si occupa in maniera specifica di queste<br />
problematiche, fosse ancora poco valorizzata<br />
in relazione al ruolo che svolge. Nonostante,<br />
infatti, i numerosi specialisti che si<br />
interessano di lesioni orali, l’attenzione che<br />
viene riservata a tale disciplina da un punto<br />
di vista didattico –formativo non è la medesima<br />
nonostante la presenza di risvolti che<br />
vanno ben oltre la sola odontoiatria: basti<br />
pensare alle manifestazioni orali di malattie<br />
sistemiche, manifestazioni che spesso<br />
rappresentano il primo o l’unico segno<br />
clinico di patologie non altrimenti rilevabili!<br />
Perché, quindi, non provare a condensare<br />
in un testo-atlante l’esperienza iconografica<br />
di immediata comprensione, sia sulle<br />
tecniche convenzionali che endovascolari.<br />
La scelta di dividerlo in 4 capitoli, rende<br />
ancora più agevole e rapida la consultazione<br />
delle varie patologie.<br />
L’obiettivo che gli autori si sono proposti è<br />
di fornire uno strumento aggiornato ed<br />
immediato per rivisitare la patologia vascolare,<br />
eseguire un corretto iter diagnostico<br />
ed una volta trattati dallo Specialista,<br />
seguire i propri Pazienti con un corretto<br />
follow-up. Questo volume è espressione<br />
dell’ esperienza e pratica clinica degli ultimi<br />
cinque anni dell’ Unità Operativa Com -<br />
plessa di Chirurgia Vascolare ed Endova-<br />
di oltre 20 anni di lavoro con l’obiettivo di<br />
creare uno strumento da utilizzarsi nella<br />
pratica quotidiana? Grazie al supporto di<br />
ANDI (Associazione Nazionale Dentisti<br />
Italiani), finalmente, quella che era stata una<br />
personale ambizione, si è tramutata in realtà<br />
con la possibilità di diffondere sul territorio<br />
quello che è uno dei principali obiettivi non<br />
solo di questo testo ma di tutta la mia attività<br />
di docente universitario. La possibilità<br />
di interscambi tra università e territorio<br />
dovrebbe rappresentare un momento<br />
fondamentale per il raggiungimento del<br />
primo e più importante obiettivo della nostra<br />
professione, la salute del paziente. In tal<br />
senso, quindi, non possiamo che auspicarci<br />
un numero sempre maggiore di iniziative<br />
rivolte in tale direzione tali da favorire la creazione<br />
di una coesione sempre mag giore tra<br />
realtà diverse ma accomunate da numerosi<br />
obiettivi. È doveroso, pertanto, rivolgere un<br />
ringraziamento alle varie componenti<br />
dell’ANDI sia nazionali (dott. Roberto Cal -<br />
ioni, presidente – dott. Nicola Esposito,<br />
segretario culturale nazionale – dott. Gerardo<br />
Ghetti, tesoriere) che locali veronesi (dott.<br />
Mauro Carteri, presidente provinciale – dott.<br />
Francesco Oreglia, segretario culturale<br />
provinciale). Un ringraziamento ai due coautori,<br />
il dott. Andrea Fior ed il dott. Lorenzo<br />
Trevisiol, che mi hanno coadiuvato nella<br />
scolari dell’ Ospedale Sacro-Cuore Don<br />
Calabria di Negrar, diretta dal Dr. Antonio<br />
Maria Jannello.<br />
stesura del manoscritto, e a coloro che con<br />
il loro silenzioso e continuo lavoro hanno<br />
svolto un ruolo fondamentale quali il dott.<br />
Alessio Baltieri e la dott.ssa Giusy Castiglione.<br />
Infine un ultimo e speciale ringraziamento<br />
ad Angelo Angiari, fotografo della<br />
Clinica per oltre vent’anni e purtroppo<br />
prematuramente scom parso: la sua dedizione,<br />
il suo amore e la sua passione per la<br />
documentazione fotografica in odontoiatria<br />
e chirurgia maxillo-facciale hanno permesso<br />
di gettare le fondamenta su cui è costruito<br />
questo testo e numerosi altri lavori prodotti<br />
dalla nostra Scuola.<br />
PIER FRANCESCO NOCINI<br />
51
S.O.S. – Sostituzioni<br />
GIOVANI E PROFESSIONE<br />
Chi è interessato alle sostituzioni è pregato di compilare e spedire lʼapposito tagliando (vedi pag. 53).<br />
Si prega inoltre di indicare i propri dati in maniera chiara (stampatello).<br />
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BAR MARIANA Via Don Sturzo 5/b Negrar NO 3468203148 0457500193<br />
BARAC ALA Via Gen. Dall'Ora 54 Monzambano NO 3400699282<br />
BAZZUCCO GIGLIOLA Via Ariosto 13 Castel D'Azzano NO 3497837584<br />
BENEDETTI BEATRICE Via Pieve di Cadore Verona NO 45915767<br />
BIONDANI TATIANA Via Paglia 7 Verona NO 3470875231<br />
BUSCEMI LAURA Via Chioda 115 Verona NO 3403492111<br />
CAPONE FILOMENA NO 3405389117<br />
CASTELLLINI MAURIZIO Piazza Marconi 6 Sommacampagna NO 3472229569<br />
CICOLINI ALESSIA Via Sant'Alessio 22 Verona NO 3493818420<br />
COGHI ALESSANDRA Via Oberdan 14 Castel D'Azzano NO 3474029759<br />
COLOMBAROLI ELENA Via Camalavicina 31 Valeggio s/m NO 3402391194 0457902445<br />
CORTESI MARIA GRAZIA C.so P.ta Nuova, 42 Verona NO 3474884646 045509534<br />
DI LEO ERNESTO Via Lanaroli 35 Verona NO 3491058696<br />
DIMA CATIA Via Papa Paolo VI, 2 Pescantina NO 3476613926<br />
EPURE MIHAELA CRISTINA Via B. Montanari Verona NO 3927509915 3928270825<br />
GIORDANO MARIA VITTORIA Via Anzani 11 Verona NO 3498645500<br />
GIUSTOZZI GLORIA Via Santi 2 Caldiero NO 3333147739<br />
HABASH ELIAS Via Praissola 18 San Bonifacio NO 3394573366<br />
HIJAZI QUITAIBA Via Giordano Bruno 26/4 Verona NO 3406291886<br />
INZALACO GIULIA Via Cesiolo 20 Verona NO 3200208129 0458344245<br />
LAVORGNA BARBARA Via Favretto 16 Verona NO 3294239871<br />
LULLI CHIARA Via Maroncelli 12 Verona NO 3280240410<br />
MANTOVANI ELENA Via Cherso 65 Verona NO 3476972730<br />
MARANGONI ERICA Via Marsala 81/a Verona NO 0458348055 3336013613<br />
MASSAGRANDE NICA Via 24 Maggio 73 S. Giovanni Lupatoto NO 045549869 3479644976<br />
MENEGHINI VALENTINA Via XIII Maggio 1 Arcole NO 3487647901<br />
MILLARDI DEBORAH Via Regina Adelaide Verona NO 3478319485<br />
MOLIBARI ALBERTO Via Orazi 1 verona NO 3471526814 0457810780<br />
MUSETTI PAOLA Via Sicilia 12/b Verona NO 3381339033<br />
PARISI GRAZIELLA Via J. Kennedy 60 Zevio NO 3475856766<br />
PASINI ALBERTO Via Mattaranetta 10 Verona NO 3288832413<br />
PASSARIN OLGA Strada Peschiera 15 Verona NO 3492367156<br />
PAVANELLO LAURA Via B. Giuliari Verona NO 3487708480<br />
PERON SILVIA Via L. Einaudi 1/a Monteforte D'Alpone NO 3400631022<br />
POUR ESMAELIAN MONIREH Via Mazzini 35 Caprino V.se NO 3342007690 456230887<br />
PRANDO SILVIA Viale Europa 5 Vigasio NO 3491880958<br />
RAMA ROMANA Lega Veronese 8 Verona NO 3201896140<br />
RAPAGNANI PAOLA NO 3491202236<br />
ROSSI ANDREA Via Teatro Vecchio 12 Mantova NO 3933305881 376224114<br />
ROSSI MARIANNA Via G. Vincenti 10 Verona NO 3406763709<br />
RUTA ELENA Via Del Doatore 12 Albaredo D'adige NO 3472597635<br />
SABBAGH DANIA Visa Imola 12 Verona NO 3407774501<br />
SANNINO ANNA Via Muro Padri 24 Verona NO 3388304440<br />
SCARPERI ANNA Via Quattro Novembre 11 Verona SI 3284840238 045835227<br />
SCRINZI GIULIA Via Nicola Mazza 75 Verona NO 3406024850<br />
SONKOUE HOMERE Via Campetti 20 Caldiero NO 3478207893<br />
SPILIMBERGO IRENE Via Monte Canino Verona SI 347/8834886<br />
STUMPO MARIO FRANCESCO Via C. Angiolieri 18 Castel D'Azzano SI 3334890436<br />
52 VERONA MEDICA
VERONA MEDICA<br />
GIOVANI E PROFESSIONE<br />
Cognome - Nome Via Località Dipl. formaz. M.G. Telefono 1 Telefono 2<br />
SURANO MARIA GRAZIA Via Martini 2 Verona NO 3491949826<br />
TOFFANELLO GIULIA Via M. Ortigara 9/a Verona NO 3477161347<br />
TOMELLERI SILVIA Via Nogare 10 Dossobuono NO 045516494 3294048413<br />
TORNIERO CLAUDIA Via Dei Grolli 14 Verona NO 3338010289<br />
TURATI MARIA GRAZIA Via Matteotti 8/9 S. Maria di Zevio NO 3356302775<br />
TURCO CAMILLA Via Cesiolo 18 Verona NO 045918321 3475156098<br />
ULERI STEFANO Via Olmo 8 Vigasio NO 3357440613<br />
VERNA ANNAMARIA Via Castello 12/a Castel D'azzano SI 3477861608<br />
ZAMPIERI ELISA Via Tombeio 12/a Grezzana NO 045980198 3403739880<br />
ZANGHI SALVATORE NO 3404173550<br />
ZARDINI DANIELA Via S Sofia 5 San Pietro Incariano SI 0456801986 3402865879<br />
ZOCCARATO ANTONELLA Via S. Giovanni 1 Legnago NO 3398714514 0442629280<br />
ZONZIN CRISTINA Via Mantova 3 Bonavigo NO 3492984405<br />
MEDICI DISPONIBILI PER SOSTITUZIONI IN PEDIATRIA<br />
Cognome - Nome Via Località Telefono 1 Telefono 2<br />
ANDREOTTI GIANCARLO Via Calcirelli, 3 Verona 0458035325 3482932506<br />
BARAC ALA Via Gen. Dall’Ora 54 Mozambano 3400699282<br />
DIMA CATIA Via Papa Paolo VI, 2 Pescantina 3476613926<br />
DEPLANO EMANUELA Verona 3389979145<br />
HABASH ELIAS Via Praissola 18 San Bonifacio 3394573366<br />
RIGOTTI ERICA Via V. De Gama 1 Negrar 3479097447<br />
STUMPO MARIO FRANCESCO Via C. Angiolieri 18 Castel D’Azzano 3334890436<br />
ULMI DANIELA Via A. Vivaldi 7 Tregnago 3402335107<br />
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Preghiamo chi è interessato a compilare il modulo che si trova a pag. 50 ed a volercelo inviare.<br />
Si prega inoltre di scrivere lʼannuncio in maniera chiara (stampatello).<br />
Si raccomanda di segnalare alla Redazione<br />
le inserzioni andate “a buon fine” per permetterne<br />
la “Clearance”. La Redazione provvederà<br />
comunque alla sospensione degli<br />
annunci dopo un certo numero di pubblicazioni.<br />
Si accettano solo annunci “brevi”.<br />
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54 VERONA MEDICA