Colecistite, Colangite, dolore addominale - E se toccasse a te?

Apolloni Federico
Bortoletto Elena
Daniele Andrea
Gattazzo Nives
Giuliani Immacolata

Caso clinico, donna, 66 aa
Il giorno 20/11/2011 la pz avvertiva dolore epigastrico
ingravescente crampiforme dalle 9.45 del mattino dopo
colazione, descritto come bruciore irradiato a barra e
posteriormente.
Per questo motivo contattava la guardia medica che
consigliava di recarsi in PS.
Nella settimana precedente aveva avvertito epigastralgie
continue, per le quali, su consiglio del Medico Curante,
aveva assunto Gaviscon con poco benificio.

Anamnesticamente…
Ipertensione arteriosa in trattamento farmacologico
Ipercolesterolemia in trattamento
Gastrite non atrofica dell’antro e del corpo
diagnosticata il 15/03/2011 con EGDS
GERD con laringite cronica evidenziata con
videolaringoscopia diretta il 14/04/2011
Artrosi Lombare
Ipoacusia
Nega allergie

Terapia in atto
Lobivon 5 mg ½ cpr per 2 (nebivololo);
Neolotan plus 100/25 mg 1 cpr (losartan potassico);
Lucen 40mg 1 cpr (esomeprazolo);
Pravaselect (pravastatina sodica);
Gaviscon (sodio alginato + potassio bicarbonato);
Airtal (Aceclofenac);

In PS (h 14.14)…
Pz apiretica (TC=36°C), PAO 133/65, FC 60 R, SpO2
99% aa.
All’EO: ABC ispettivo nella norma, toni ritmici, pause
libere, addome globoso per adipe, dolente alla
palpazione profonda in epigastrio, Murphy +,
Blumberg +, peristalsi presente, Torace ndp, polsi
presenti e simmetrici.
ER: feci poltacee in ampolla, normocromiche, non
segni di sanguinamento.

Cosa fai?
Monitoraggio ECG, PAO, SpO2
Prelievo venoso
Rx addome diretto
Ecografia addome
Rx torace

Prelievo venoso
Α-amilasi
Troponina I
Mioglobina
Bilirubina tot
AST
ALT
PCR
INR
PTT
D-Dimero
Azotemia
Creatininemia
Emocromo
Na, K, Cl
Glicemia
30 u/l (0-53)

Rx addome in bianco
Non evidenza di area libera sottodiaframmatica
Piccoli livelli idroaerei alla regione mesogastrica

In PS (h 14.48)…
Vengono somministrati:
Ranitidina f 50 mg/5 ml ev
Fisiologica
Buscopan ev
Plasil ev

In PS (h 15.30)…
Episodio di vomito alimentare in area rossa
Dolore molto diminuito ma ancora presente
Si somministra Paracetamolo

Cosa facciamo?
Eco epatica e Eco grossi vasi addominali:
Fegato nei limiti per dimensioni, morfologia ed
ecostruttura. Regolare la Vena Porta all’ilo. Ampio il
coledoco con calibro massimo di 10 mm; non
apprezzabili sicure immagini di calcoli nel suo lume.
Colecisti ben distesa con pareti regolari, presenta sulla
parete posteriore numerosi minutissimi calcoli.
Pancreas nella norma. Aorta con calibro e decorso
regolari.

Si richiede consulenza chirurgica
Il chirurgo, in sospetto di colecistite acuta, consiglia:
o Ciproxin (Ciprofloxacina cloridrato) 500 mg 1 cpr x 2 x 6 gg
(sommin in PS)
o Buscopan (Butilscopolamina) 10 mg 1 cpr al bisogno
o Dieta leggera e povera di grassi
o Deursil (Acido Ursodesossicolico) 300 mg 1 cpr mattino e 2
cpr sera
o Cantabilin (Imecromone) 300 mg 1 cpr x2
o ColangioRM per valutazione eventuale colecistectomia
NON URGENZA CHIRURGICA IN ATTO

In PS (h 18.52)…
A-amilasi
ALT
AST
Bilirubina tot
Emocromo
PCR
Troponina I
20 U/l
490 U/l
924 U/l
51,5 umol/l
WBC: 13,37 x 10^9/l
RBC: 4,13 x 10^12/l
14 mg/l

In PS (18.52)
Per ricomparsa di dolore, si ripete ECG, si somministra
Tramadolo f 100 mg ev.
Si riscontra un drastico aumento delle transaminasi
Comparsa di febbre (TC: 38,8°C) e brivido, si ricontatta
la Clinica chirurgica che non ha posti e si ricovera in
Clinica Medica 5 con diagnosi di…
COLECISTITE ACUTA

DIAGNOSI DIFFERENZIALE DI
DOLORE EPIGASTRICO
cardiaca
infarto della parete diaframmatica
angina
pericardite
aortica
aneurisma
esofagea-cardiale
MRGE
esofagite
perforazione
ernia strozzata
gastro-duodenale
ulcera gastrica
gastrite
carcinoma gastrico
duodenale
ulcera duodenale
ulcera perforata-ostruita
duodeniti
pancreatica
pancreatite acuta
pancreatite cronica
carcinoma pancreatico
epato-biliare
colelitiasi –colica epatica
angiocolite
epatite virale, alcolica, da farmaci
sindrome tumorale del fegato ( K
primitivo o metastasi)
ascesso, cisti idatidea
extra-addominale
pneumopatie-pleuriti della base dx
fegato cardiaco
Ryb sindrome ( artrite condrocostale)
addominale non epato-biliare
peri-epatiti
ascesso sopraepatico
K angolo colico

Le patologie più probabili considerata la
storia della paziente?
IMA
MRGE
esofagite
gastrite
pancreatite acuta
colelitiasi
colecistite
colangite

IMA
Diagnosi: almeno due dei seguenti tre criteri:
- Sintomatologia tipica:
dolore toracico restrosternale, precordiale o
epigastrico, irradiazione a braccio, collo e mandibola,
oppressivo o costrittivo, > 20 min, associato a nausea,
dispnea, sudorazione algida e cardiopalmo.
Asintomatico nel 5% dei casi.

- Modifiche elettrocardiografiche
STEMI: sopraslivellamento ST ≥ o.2 mV in almeno due
derivazioni contigue in V1- V2-V3 o ≥ 0.1 mV in tutte le
altre. Oppure BBsx di nuova insorgenza.
NSTEMI: sottoslivellamento ST o anomalie dell’onda T.
L’infarto stabilizzato può essere caratterizzato dall’onda
Q di durata > 0.03 ms in D1- D2, aVL-aVF e V4-V5-V6.

- Modifiche degli indici di
miocardiocitolisi:
Enzimi
Mgb
Tn
CK-MB
CK totale
GOT
LDH
Tempo di
comparsa dall'
insorgenza
del
dolore
2 h
3-6 h
4-6 h
4-6 h
8 h
24 h
Picco
plasmatico
4-12 h
24-48 h
18-24 h
24-30 h
24-48 h
4-5 giorni
Normalizzazi
one
24 h
5-10 giorni
36-48 h
60 h
3-5 giorni
8-15 giorni

MRGE ed esofagite
Sintomi tipici:
Pirosi
Rigurgito
Sintomi atipici:
Dolore toracico ed epigastrico
Nausea
Sintomi extraesofagei:
Orali (erosioni dentarie)
Laringofaringee (laringite posteriore)
Polmonari (tosse cronica)

MRGE ed esofagite
Diagnosi:
Tipica: presenza di sintomi tipici
Atipica: terapia con PPI per 3 mesi. Se successo
terapeutico, scalare le dosi fino a dose di
mantenimento, altrimenti procedere con EGDS

Gastrite
Sintomi:
Dolore epigastrico associato ai pasti
Pirosi
Dispepsia
Sanguinamento occulto con anemia
Sanguinamento manifesto con melena e ematemesi
Il paziente generalmente si presenta magro (a differenza
del paziente con ulcera duodenale)

Gastrite
Diagnosi:
Sintomatologia
EGDS

Pancreatite acuta
Sintomatologia:
Può esordire dopo un pasto abbondante
Esordio acuto con nausea e vomito
Localizzato all’epigastrio e irradiato a cintura al dorso
Il paziente spesso assume la posizione antalgica a cane
di fucile
Si attenua con analgesici maggiori

Pancreatite acuta
Diagnosi:
Anamnesi positiva per litiasi biliare o alcoolismo
Es. lab.: amilasemia e/o lipasemia maggiori di 3 volte o
più i valori normali
Es strumentali: rx torace + rx dir. Addome + tc
addome

Colelitiasi
Diagnosi:
Storia clinica
Dolore:
70% asintomatici
dispepsia
Dolore > 15 min e < 5 h in epigastrio, ipocondrio dx, talvolta irradiato
posteriormente in regione interscapolare e alla spalla dx
colica biliare ->i calcoli migrano nel dotto cistico->spasmi dolorosi
reattivi all’ostruzione
Se persistenza dolore -> complicanze
Esami strumentali: ecografia (immagine iperecogena, cono d’ombra)

Coledocolitiasi
Diagnosi:
Storia clinica
Quadro clinico:
1. Dolore transitorio o persistente dovuto ad una parziale ostruzione
del coledoco terminale, ittero, pancreatite e colangite
2. Asintomatica
Esami di laboratorio: aumento di ALP, transaminasi, bilirubina;
amilasi e lipasi se ostruzione a livello della papilla di Vater
Esami strumentali:
1. Ecografia epatica (dilatazione delle vie biliari extraepatiche in caso
di ostruzione completa)
2. Colangio-RM
3. ERCP mai solo se diagnostica

Iter diagnostico in caso di calcolosi
della colecisti
Soggetto sintomatico
Ecografia positiva: diagnosi posta
Ecografia negativa: diagnosi non posta
I calcoli calcifici possono essere un reperto occasionale
all’rx/TC eseguito per altri motivi (non sono
visualizzabili i calcoli colesterolinici all’rx) in un
soggetto asintomatico.

Iter diagnostico in caso di calcolosi
del coledoco
Primo livello: ecografia epatica (dilatazione delle vie
biliari extraepatiche)
Secondo livello: colangio-RM
Terzo livello ERCP (mai solo se diagnostica)

COLECISTITE ACUTA
PATOGENESI
Risposta infiammatoria all’ostruzione del dotto cistico
a causa di un calcolo. Tre meccanismi:
1. Meccanico: aumento della pressione intraluminale
con conseguente ischemia
2. Chimico: liberazione di lisolecitina
3. Batterico: 50-80% dei casi. I patogeni più
rappresentati sono E. coli, Klebsiella

COLECISTITE ACUTA
CLINICA
60% dei pazienti riferisce precedenti attacchi
spontaneamente risolti con caratteristiche simili
all’attuale.
Il dolore del singolo episodio progredendo tende a
divenire generalizzato nell’ambito dell’ipocondrio dx
Può irradiarsi in regione interscapolare

COLECISTITE ACUTA
EPISODIO ACUTO
Febbre non elevata con sudorazione fredda
Ipocondrio dx dolente alla palpazione
Murphy positivo
Blumberg positivo in ipocondrio dx
Anoressia
Nausea
Vomito (a volte importante)
Ittero tardivo se c’è edema nei dotti biliari.

COLECISTITE ACUTA
DIAGNOSI
Triade:
1. Dolore improvviso in ipocondrio dx
2. Febbre
3. Leucocitosi
Bilirubina modicamente aumentata nel 50% dei pazienti
Transaminasi modicamente aumentate nel 25% dei
pazienti
Ecografia epatica: evidenzia i calcoli nel 95% dei casi e
l’ispessimento della parete della colecisti.

COLECISTITE ACUTA
COMPLICANZE
Empiema
Dovuto a sovrainfezione batterica della bile ristagnante
Il quadro clinico è sovrapponibile a quello della colangite
E’ associato ad elevato rischio di sepsi da gram negativi
E’ necessario intervenire chirurgicamente quanto prima
Idrope e mucocele
Provocato da ostruzione da parte di un voluminoso calcolo. Il
lume viene progressivamente riempito di muco (mucocele) o
trasudato chiaro (idrope)
Il paziente è spesso asintomatico
All’EO si apprezza una massa
Indicata asportazione per eventuale sovrainfezione

COLECISTITE ACUTA
COMPLICANZE
Gangrena
Consegue all’ischemia della parete dovuta alla marcata distensione
della colecisti, empiema o torsione
Predispone alla perforazione
Perforazione
Una perforazione localizzata può venire tamponata con formazione di
ascesso in caso di sovrainfezione batterica
Una perforazione libera determina improvvisa riduzione del dolore per
decompressione, peritonite generalizzata con mortalità del 30%
Colecisti a porcellana
Deposito di Sali di calcio nella parete
Indicata colecistectomia

COLECISTITE ACUTA
COMPLICANZE
Formazione di fistole
Consegue all’infiammazione e alla successiva adesione della
colecisti con un organo adiacente.
In ordine di frequenza: duodeno, flessura epatica del colon,
stomaco, digiuno…
Ileo biliare
Dovuto al passaggio di un calcolo nel duodeno tramite una
fistola colecisto-enterica che si incunea nella valvola ileocecale.
Sabbia biliare
Precipitazione di calcio sulla mucosa
Si può complicare con idrope (indicata colecistectomia)

COLECISTITE ACUTA
TERAPIA
Dieta povera di grassi
Antalgici
Idratazione
Cefalosporine o penicilline protette SEMPRE
L’intervento di colecistectomia laparoscopica in casi non
complicati va considerato in elezione
Le complicanze pongono indicazione di intervento
immediato

COLANGITE ACUTA
Infiammazione delle vie biliari dovuta ad un parziale ostacolo al deflusso biliare.
La coledocolitiasi, le stenosi anastomotiche postchirurgiche e le stenosi maligne (carcinomi
della testa del pancreas, dei dotti biliari e della papilla di Vater) sono le cause più comuni
di colangite acuta.
Il quadro clinico tipico è rappresentato da dolore biliare, ittero e puntate febbrili con brividi
scuotenti (triade di Charcot).
La maggior parte dei pz ha un innalzamento degli indici di funzionalità epatica con
incremento delle transaminasi, degli indici di colestasi (bilirubina, GGT, ALP) e in 1/3
casi delle amilasi.
Due forme: suppurativa e non suppurativa.
La forma più comune è quella non suppurativa che risponde rapidamente al trattamento
antibiotico associato a terapia di supporto.
La forma suppurativa può portare a grave tossiemia con confusione mentale, batteriemia e
shock settico. Risposta modesta alla t.antibiotica con possibile sviluppo di ascessi epatici
multipli. La mortalità è del 100% in assenza di immediata rimozione chirurgica
dell’ostruzione e drenaggio del materiale biliare purulento o infettato.
Terapia medica: Cefuroxime ev, metronidazolo ev o via rettale.

Specie batteriche isolate nella bile di pazienti con
colangite acuta
• Batteri Gram -
(88.3%)
• Batteri Gram +
(39.7%)
• Anaerobi
(6.9%)
E. Coli (31-44%)
Klebsiella p. (8.5-20%)
Pseudomonas ae. (7-16%)
Citrobacter spp. (4.5-16%)
Enterococcus spp. (3-33%)
Streptococcus vir. (5.1-10%)
Clostridium (3-12%)
Bacteroides (0.5-8%)
Infezioni polimicrobiche 27%
Concordanza batteri isolati nel sangue e nella bile nel 30-70%

COLANGITE ACUTA
Scelta antibiotico-terapia
• Attività antimicrobica contro il batterio sospettato responsabile
• Gravità della colangite e caratteristiche del paziente
• Presenza di insufficienza epatica e/o renale
• Storia pregressa di antibioticoterapia
• Suscettibilità locale del germe responsabile (antibiogramma)
• Diffusione dell’antibiotico nella bile

COLANGITE ACUTA
Razionale antibiotico-terapia
• Infezioni acquisite in comunità E. Coli,
Klebsiella,
Enterococcus
• Infezioni ospedaliere Staph. A. MRSA
Enterococchi VRE
Pseudomonas
• Pz anziani / by-pass / stent Infez. polimicrobiche
Anaerobi

In reparto… (20-21/11)
EO: addome trattabile, lievemente dolente alla palpazione
in mesogastrio e ipocondrio dx, Blumberg neg, Murphy
neg.
Prosegue terapia con Ciproxin, digiuno con idratazione con
Isolyte.
Si richiede ColangioRMN in previsione di un eventuale
intervento di colecistectomia e RX torace a completamento
delle indagini diagnostiche.
Rx torace: campi polmonari normoespansi e
normotrasparenti. Travata opaca al seno costofrenico sx.
lievemente dilatato il disegno vasale periilare. Aorta un po’
allungata. Ombra cardiaca e seni costofrenici nei limiti.

In reparto… (22/11)
Durante la notte presenta un nuovo episodio di dolore epimesogastrico
colico con irradiazione posteriormente e a barra.
ECO epatica: colecisti distesa contenente calcoli minuti e sabbia
biliare; non dilatazione di vie biliari e coledoco; pancreas:
ecogenicità normale, uniforme, Wirsung non visualizzabile; no
free fluids.
Si ripete ECG che documenta inversione delle onde T in V1, onde
T invertite poco profonde in V2.
Si richiede TnI urgente: 0,087 ug/l.
Vista la regressione spontanea del dolore, in assenza di storia di
cardiopatia ischemica, si prescrive cardioaspirin cp e si richiede
altro punto di troponina a 6 ore.
h 18:00: TnI in calo
Si programma test da sforzo in post-ricovero.

In reparto… (23/11)
In seguito ad episodio febbrile, viene sostituita la attuale
terapia antibiotica (ciprofloxacina) con tazocin
(piperacillina+tazobactam)
ColangioRMN: colecisti iperdistesa, contiene modica
quantità di sedimento biliare a livello del corpo, regolare
spessore delle pareti, non dilatazione delle vie biliari
intraepatiche che mostrano peraltro lieve irregolarità dei
profili in prossimità dell’ilo (aspetto simil “corona di
rosario”), diametro max coledoco: 7 mm, non difetti
endoluminali, regolare il Wirsung, alcune cisti renali (la
maggiore ca 2 cm al terzo sup rene sx), area iperintensa
nell’emisoma sx di D12 riferibile a probabile angioma.
Conclusioni: NON SEGNI DI COLECISTITE.

In reparto… (24/11)
Pz tranquilla, non dolore, apiretica. Addome
trattabile, dolente alla palpazione in ipocondrio dx con
Murphy +.
Si richiedono Ab AMA (in corso di refertazione) e p-
ANCA (risultati negativi) in sospetto di colangite
sclerosante primitiva dato l’aspetto a corona di rosario
di alcune vie biliari riscontrato in ColangioRMN.

COLANGITE SCLEROSANTE
PRIMITIVA
Patologia con infiammazione, sclerosi, obliterazione delle vie
biliari extraepatiche.
Nel 70% dei casi è associato a patologie infiammatorie
intestinali.
Quadro clinico iniziale: ittero, prurito, dolore all’ipocondrio dx,
colangite acuta. Tardivo: ostruzione biliare completa, cirrosi
biliare secondaria, insufficienza epatica.
Diagnosi. Lab: livelli di FA 2 volte v.n. e transaminasi aumentate,
nel 65% casi positività a p-ANCA. Strumentale: prima istanza:
colangioRMN; seconda istanza: CPRE (aspetto colangiografico a
corona di rosario)
Terapia. Curativa con trapianto di fegato. Sintomatica con UDCA
e dilatazione endoscopica delle stenosi.

Diagnosi di dimissione
La signora viene dimessa il giorno 28/11/2011 con la
seguente diagnosi:
“Colica biliare, colangite acuta in microlitiasi della
colecisti, IVU in pz ipertesa”

Terapia alla dimissione
Dieta priva di grassi e uova;
Terapia con:
- Lucen 40 mg cp 1 cp al mattino
- Neolotan plus 110+25 mg cp 1 cp al mattino
- Lobivon 5 mg cp ½ cp per 2/die
- Pravaselect 20 mg cp 1 cp/die
- Ciproxin 500 mg × 2 per 7 gg al mese
- Deursil 300 mg cp 1 cp al mattino + 2 cp la sera
- Cantabilin 300 mg 1 cp per 2/die
- Tavor 1 mg cp ½ cp × 2