Lezione:caso clinico colelitiasi - Chaos Scorpion 2.0
Lezione:caso clinico colelitiasi - Chaos Scorpion 2.0
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ANAMNESI FISIOLOGICA<br />
Sesso femminile<br />
Età : 77 anni<br />
Nascita a termine da parto eutocico<br />
Menarca a 12 anni, mestruazioni regolari<br />
Menopausa a 55 anni<br />
Abitudini di vita: 3 caffè al dì, non<br />
fumatrice, non assunzione di alcool.<br />
Diuresi regolare, alvo regolare.
ANAMNESI PATOLOGICA REMOTA<br />
Tonsillectomia all’età di 12 anni.<br />
Malaria in età scolare.<br />
Reflusso gastroesofageo da circa 20<br />
anni<br />
Non interventi chirurgici pregressi
ANAMNESI PATOLOGICA PROSSIMA<br />
La paziente fa risalire la comparsa dell’attuale malattia a<br />
circa 20 anni fa , epoca in cui cominciò ad accusare,<br />
Saltuariamente, una sintomatologia dispeptico-dolorosa<br />
caratterizzata da:<br />
dolore di tipo colico all’ epigastrio e all’ ipocondrio dx<br />
irradiantesi al dorso ed alla spalla omolaterale,<br />
insorgente nelle ore notturne, della durata di circa 1-2<br />
ore e risolventesi a volte spontaneamente ed a volte<br />
con la somministrazione di antispastici<br />
Meteorismo e sensazione di peso epigastrico<br />
Digestione lenta e laboriosa<br />
Nausea e bocca amara al mattino
ANAMNESI PATOLOGICA PROSSIMA<br />
La sintomatologia lamentata dalla paziente era intervallata<br />
da lunghi periodi di benessere e si è presentata con le<br />
stesse caratteristiche due-tre volte all’anno fino a circa 2<br />
mesi fa allorchè il dolore si riacutizzava, era avvertito in<br />
tutti i quadranti dell’addome e non cessava neanche con<br />
la somministrazione di antispastici e si accompagnava a<br />
febbre e vomito alimentare e biliare. Ha iniziato terapia<br />
antibiotica e dopo 15 giorni ha chiesto il ricovero per le<br />
cure del <strong>caso</strong>.
Peso 72 KG<br />
Altezza 160 cm<br />
ESAME OBIETTIVO<br />
Facies composita<br />
Sensorio integro<br />
Decubito indifferente<br />
Sottocutaneo ben rappresentato<br />
Sistema muscolare normotrofico<br />
normotonico
APPARATO RESPIRATORIO<br />
Torace troncoconico<br />
F.V.T. normotrasmesso<br />
Alla percussione S.C.P.<br />
M.V. fisiologico
APPARATO CARDIOVASCOLARE<br />
Ispezione: itto non visibile<br />
Palpazione: itto non palpabile<br />
Percussione: aia cardiaca nei limiti<br />
Ascoltazione:toni cardiaci netti<br />
P.A.:120/80 mmHg
ADDOME<br />
Trattabile alla palpazione superficiale<br />
Dolore nei quadranti superiori<br />
addominali<br />
Manovra di Murphy positiva<br />
Fegato nei limiti della norma<br />
Milza nei limiti della norma<br />
Alla percussione timpanismo ileo-colico<br />
diffuso
Quali indagini fare?<br />
Esami di laboratorio ( enzimologia epatica, amilasemia,<br />
lipasemia )<br />
Rx diretta addome<br />
Ecotomografia dell’addome<br />
Esofago-gastroduodenoscopia<br />
Colangio-RM<br />
TAC addome
ITER DIAGNOSTICO<br />
Esami di laboratorio<br />
ECG<br />
RX torace<br />
Ecotomografia epato-biliare<br />
Colangio RM
ESAMI DI LABORATORIO<br />
AST ( 5-42 ) 20 U/L<br />
ALT ( 5-40 ) 32 U/L<br />
γ-GT ( 7-32 ) 528 UI/L<br />
FA ( 32-110 ) 190 U/L<br />
BIL.TOT. ( 0,2-1,0 ) 1,21 mg/dl<br />
AMILASI ( 28-100 ) 79 U/L
RX TORACE ED ECG<br />
RX:negativo per lesioni<br />
pleuroparenchimali in atto<br />
ECG: tracciato compatibile con la<br />
norma.
Ecotomografia epatobiliare<br />
Colecisti a pareti ispessite e contenente<br />
numerose formazioni litiasiche<br />
VBP dilatata con presenza nel tratto<br />
distale di una formazione iperecogena di<br />
circa 2-3 cm con cono d’ombra posteriore<br />
Pancreas di forma, dimensioni ed<br />
ecostruttura regolari
Che fare ?
COLANGIO RM CON MDC<br />
Lo studio è sato eseguito previa<br />
somministrazione orale di mdc<br />
superparamagnetico.<br />
Dilatazione delle vie biliari<br />
intraepatiche, dell’epatico comune e<br />
del coledoco ( 15 mm ) nel cui lume<br />
si rilevano due formazioni litiasiche<br />
del diametro massimo di 25mm e<br />
20mm.
COLANGIO RM CON MDC<br />
Colecisti normodistesa, a pareti<br />
ispessite e presenza di multiple<br />
formazioni litiasiche endoluminali del<br />
diametro compreso fra 4mm e<br />
15mm.<br />
Assente dilatazione del dotto di<br />
Wirsung.
Che fare ?
Colecistectomia e coledocolitomia<br />
open o laparoscopica ?<br />
Colecistectomia laparoscopica e<br />
rendez-vouz ?<br />
Papillosfinterotomia e bonifica della<br />
VBP e successiva colecistectomia<br />
laparoscopica ?
CPRE<br />
papillosfinterotomia endoscopica<br />
estrazione di voluminoso calcolo<br />
colangiografia retrograda : VBP<br />
appare bonificata.
CPRE<br />
La paziente dopo la papillo-sfinterotomia<br />
endoscopica ha continuato ad accusare<br />
dolore ai quadranti superiori dell’addome,<br />
febbre e vomito biliare.<br />
Si somministrab terapia antibiotica,<br />
infusionale ed antiproteolitica.
ESAMI DI LABORATORIO post CPRE<br />
Leucocitosi neutrofila ( 13.000 )<br />
γ-GT ( 7-32 ) 285 UI/L<br />
FA ( 32-110 ) 100 U/L<br />
BIL.TOT. ( 0,2-1,0 ) 1,59 mg/dl<br />
AMILASI ( 28-100 ) 1500 U/L<br />
Lipasi 850
CONCLUSIONI DIAGNOSTICHE<br />
Pancreatite acuta post sfinterotomia<br />
endoscopica
EVOLUZIONE<br />
Dopo terapia medica i valori di amilasi<br />
e lipasi rientrano nei limiti della norma<br />
e si osserva la risoluzione della<br />
sintomatologia
INTERVENTO CHIRUGICO<br />
Dopo quattro settimane si esegue<br />
la colecistectomia laparoscopica
Università degli Studi di Catania<br />
COLELITIASI<br />
U.O. Chirurgia Laparoscopica<br />
Poli<strong>clinico</strong> “G.Rodolico”- Catania<br />
Direttore: Prof. V. Minutolo
Colelitiasi<br />
Per <strong>colelitiasi</strong> si intende la presenza di<br />
calcoli nella colecisti.<br />
Normalmente si tratta di calcoli di<br />
colesterolo, dovuti ad una perdita di<br />
equilibrio tra il colesterolo stesso, gli<br />
acidi biliari e fosfolipidi.
Colelitiasi<br />
Questa malattia può essere presente,<br />
anche in assenza di sintomatologia, in<br />
più del 15% della popolazione sopra i<br />
40 anni.
Colelitiasi<br />
Circa il 15% della popolazione adulta<br />
italiana è affetta da <strong>colelitiasi</strong>, con una<br />
maggiore prevalenza nel sesso<br />
femminile e in età avanzata<br />
Hepatology 1999, 318: 1745-8
Colelitiasi<br />
Negli USA, il 20% delle persone > 65<br />
anni è affetto da calcoli biliari e ogni<br />
anno > 500000 persone vengono<br />
sottoposte a colecistectomia
Colelitiasi<br />
Fattori di rischio<br />
sesso femminile<br />
obesità<br />
età avanzata<br />
etnia indiana nord americana<br />
dieta di tipo occidentale<br />
anamnesi familiare positiva
Colelitiasi<br />
Sintomatologia<br />
• asintomatici : 60 - 80%<br />
• sintomatici : 20 - 40%<br />
Nel tempo il 20-30% circa dei pazienti<br />
asintomatici diventano sintomatici e<br />
l'1-3% dei casi per anno esordisce<br />
direttamente con una complicanza.
Colelitiasi<br />
Asintomatica Sintomatica<br />
3%/anno<br />
sintomatica<br />
5-18%<br />
Colecistectomia<br />
d’urgenza
Colelitiasi<br />
Sintomatologia<br />
assenza di sintomi<br />
colica biliare<br />
eruttazioni<br />
meteorismo<br />
senso di ripienezza<br />
nausea
Colelitiasi<br />
Sintomatologia<br />
I calcoli più piccoli e più numerosi sono<br />
quelli che hanno più probabilità di<br />
causare sintomatologie e complicanze<br />
più importanti
Colelitiasi<br />
Sintomatologia<br />
ostruzione del cistico: colica biliare<br />
ostruzione persistente: colecistite
Colelitiasi<br />
Sintomatologia<br />
Colica biliare<br />
dolore crampiforme all'epigastrio o<br />
all’ipocondrio dx<br />
irradiazione del dolore al dorso ed<br />
alla parte inferiore della scapola dx<br />
comparsa del dolore nelle ore<br />
notturne o 30-60’ dopo i pasti<br />
spesso si associa nausea e vomito
Colelitiasi<br />
Sintomatologia<br />
Colecistite acuta (CA)<br />
La causa è l’ostruzione del dotto cistico<br />
che provoca a carico della colecisti:<br />
Distensione<br />
Edema<br />
Flogosi
Colelitiasi<br />
Sintomatologia<br />
Colecistite acuta (CA)<br />
I sintomi sono persistenti ed inoltre<br />
sono presenti segni di flogosi :<br />
Locali : peritonite circoscritta – massa<br />
palpabile<br />
Sistemici : febbre - leucocitosi
Colelitiasi<br />
Colecistite acuta (CA)<br />
Se il calcolo si disloca la flogosi regredisce<br />
ma nei casi più severi può determinare:<br />
Empiema<br />
Necrosi<br />
Perforazione<br />
Ascesso pericolecistico<br />
Peritonite biliare
Colelitiasi<br />
Diagnosi<br />
I sintomi da soli non sono sufficienti<br />
per la diagnosi di calcolosi della<br />
colecisti in assenza di studi diagnostici<br />
di supporto
Colelitiasi<br />
Diagnosi<br />
L'ecografia in tempo reale rappresenta<br />
il metodo di scelta per la diagnosi<br />
calcolosi della colecisti. La sensibilità è<br />
del 98%; la specificità (probabilità di<br />
un test negativo quando la malattia è<br />
assente) è del 95%.
Colelitiasi<br />
Diagnosi<br />
Pazienti con sospetto di coledocolitiasi:<br />
• Pregresso ittero<br />
• Colangite e pancraetite<br />
• Aumento degli enzimi da stasi biliare<br />
• Microlitiasi
Colelitiasi<br />
Diagnosi<br />
Pazienti con sospetto di coledocolitiasi:<br />
• Colangiografia –RM preoperatoria
Colelitiasi<br />
Diagnosi<br />
In presenza di sintomi atipici vanno<br />
escluse altre patologie a carico del<br />
tubo digerente :<br />
• Ulcera peptica<br />
• Reflusso gastroesofageo<br />
• Sindrome da colon irritabile
Pazienti<br />
normali<br />
Sorveglianza<br />
Colelitiasi asintomatica<br />
Terapia<br />
Pazienti<br />
a rischio<br />
Colecistectomia<br />
VL
Colelitiasi asintomatica<br />
Pazienti a rischio<br />
• Colecisti a porcellana<br />
• Calcoli > 3 cm<br />
• Calcolosi secondaria ad anemia<br />
emolitica<br />
• Pazienti residenti in zone a scarsa<br />
assistenza chirurgica
Colelitiasi sintomatica<br />
Valutazione rischio<br />
chirurgico<br />
Alto Normale<br />
TAC<br />
Colecistografia<br />
Colecistectomia VL
Colelitiasi sintomatica<br />
Pazienti con sospetta<br />
coledocolitiasi<br />
Colangiografia i.o.<br />
Coledocolitiasi<br />
no si<br />
Fine intervento Bonifica
Colelitiasi sintomatica<br />
Terapia<br />
La colecistectomia tradizionale è indicata<br />
allorchè esiste una controindicazione alla<br />
tecnica laparoscopica :<br />
• Grave insufficienza cardiorespiratoria<br />
• Gravidanza al III trimestre<br />
• Cirrosi con ipertensione<br />
• Peritonite<br />
• Fistola colecisto-enterica
Colelitiasi sintomatica<br />
Terapia<br />
La terapia conservativa va eseguita nei<br />
pazienti ad alto rischio con colecisti<br />
funzionante e cistico pervio e calcoli<br />
radiotrasparenti
Calcoli piccoli<br />
e multipli<br />
Colelitiasi sintomatica<br />
Terapia conservativa<br />
Colecisti funzionante<br />
Calcoli Rx trasparenti<br />
Calcoli grossi,<br />
numero < 5<br />
Calcoli grossi,<br />
numero > 5<br />
Litolisi orale ESWL +Litolisi orale MTBE
Colelitiasi sintomatica<br />
Litolisi orale<br />
I calcoli < 2 cm possono essere trattati<br />
con acidi biliari :<br />
• Acido ursodesossicolico 10 mg/Kg/die<br />
• Acido urso e chenodesossicolico 5+5 mg/kg/die<br />
La dissoluzione dei calcoli si ottiene nel<br />
50% dopo 18-24 mesi ed il tasso di recidiva<br />
è del 50% dopo 5 anni
Colelitiasi sintomatica<br />
Litotrissia extracorporea (ESWL) +<br />
litolisi orale<br />
La ESWL è’ indicata per i calcoli colesterinici<br />
fino a 3 cm. e in numero non superiore a<br />
3-5 e deve essere associata a terapia<br />
litolitica orale. Il passaggio dei frammenti<br />
dei calcoli nella VBP può causare colangite,<br />
ittero e/o pancreatite
Colelitiasi sintomatica<br />
MTBE<br />
Il ter-butil-metil-etere viene introdotto nella<br />
colecisti per via percutanea o per via<br />
endoscopica in corso di ERCP ed è in grado<br />
di dissolvere nel 95% i calcoli di colesterina.<br />
L’invasività, la complessità della tecnica e le<br />
complicanze hanno reso tale metodica poco<br />
utilizzabile.
Colelitiasi sintomatica<br />
Terapia conservativa<br />
In <strong>caso</strong> di fallimento dei metodi terapeutici<br />
alternativi va preso in considerazione<br />
l’intervento chirurgico rivalutando il rischio<br />
operatorio
Colecistite acuta<br />
Terapia medica<br />
• Antibiotica<br />
• Infusionale<br />
• Analgesica<br />
no Risoluzione entro 24 h si<br />
Colecistectomia<br />
urgente<br />
Programmare<br />
intervento in<br />
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