La colelitiasi in età pediatrica. Il punto di vista del clinico - SIGENP
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Key Points • La steatosi epatica non alcolica è parte di una patologia multispettro più complessa nota come NAFLD molto diffusa nei paesi occidentali • L’obesità, l’insulino-resistenza, il diabete di tipo due, ed altri componenti della sindrome metabolica sono fattori di rischio per lo sviluppo della NAFLD nel soggetto pediatrico • La dieta e l’esercizio fisico, volti a ridurre il sovrappeso e l’obesità sono gli interventi di prima linea nel trattamento della steatosi nei bambini con NAFLD, anche se recentemente loro combinazione con trattamenti farmacologici naturali sta mostrando un effetto anti-steatosico più rilevante • Il DHA è un acido grasso del tipo Omega-3 che interferendo con molti dei meccanismi molecolari coinvolti nella patogenesi della NAFLD sembra avere un prottente effetto anti-steatosico nei soggetti pediatrici 38 insulino-resistenza PPAR inibizione attivazione adiponectina leptina DHA Recent Advance in Basic Science O HO CH3 Figura 2 Potenziale meccanismo d’azione del DHA (immagine a cura degli autori) FLD accertata tramite biopsia epatica ha dimostrato lipogenesi che il trattamento con DHA a due diversi dosaggi (250mg/die e 500mg/die) è in grado di ridurre il livello di trigliceridi circolanti, di aumentare la sensibilità all’insulina e di migliorare il grado di steatosi all’esame istologico (7,10). I potenziali meccanismi molecolari che potrebbero spiegare l’effetto anti-steatosico del DHA sono molteplici e molti di questi sono stati individuati mediante l’uso di modelli sperimentali di NAFLD. Come de- TNF-alpha scritto nella [Figura 2], il DHA potrebbe interferire con molti fattori chiave nella patogenesi della NAFLD. Prima di tutto il DHA potrebbe agire sugli adipociti inibendo la produzione di adipocitochine pro-steatosiche come la leptina ed il TNF (tumor necrosis factor)-alpha, e favorendo al contrario l’aumento di adipocitochine protettive come l’adiponectina. In secondo luogo il DHA potrebbe agire direttamente sugli epatociti inibendo l’espressione di geni coinvolti nella lipogenesi come FAS (fatty acid synthase). In terzo luogo, il DHA potrebbe esercitare una azione anti-ossidante riducendo l’accumulo di specie reattive dell’ossigeno (ROS). Infine, anche se in questo casi alcuni risultati sembrerebbero contraddittori, il DHA sembrerebbe avere un effetto insulino-sensibilizzante mediato dalla sua funzione di ligando dei PPAR, recettori nucleari coinvolti nella regolazione del metabolismo lipidico degli adipociti e nel controllo dell’insulino-resistenza periferica. PROSPETTIVE TERAPEUTICHE Il DHA sembrebbe quindi essere un trattamento efficace per ridurre la steatosi nei soggetti pediatrici con NAFLD. Il suo ampio spettro di azione molecolare lo rendono inoltre un agente capace di inibire numerosi meccanismi responsabili dello sviluppo della steatosi epatica in corso di NAFLD, ma anche un potenziale agente che se associato alla dieta, l’esercizio e ad altri agenti naturali potrebbe andare a costituire un cocktail terapeutico efficace anche nella progressione della steatosi verso la NASH. Soprattutto questo ultimo aspetto è auspicabile sia oggetto di studio più approfondito nel prossimo futuro, sia su modelli sperimentali che in trial clinici. BIBLIOGRAFIA 1. Kleiner DE, Brunt EM. Nonalcoholic fatty liver disease: pathologic patterns and biopsy evaluation in clinical research. Semin Liver Dis 2012;32:3-13. 2. Feldstein AE, Charatcharoenwitthaya P, Treeprasertsuk S et al. The natural history of non-alcoholic fatty liver disease in children: a follow-up study for up to 20 years. Gut 2009;58:1538-44. 3. Alisi A, Manco M, Vania A et al. Pediatric nonalcoholic fatty liver disease in 2009. J Pediatr 2009;155:469-74. 4. Patton HM, Yates K, Unalp-Arida A et al. Association between metabolic syndrome and liver histology among children with nonalcoholic Fatty liver disease. Am J Gastroenterol 2010;105:2093-102. 5. Carter-Kent C, Yerian LM, Brunt EM et al. Nonalcoholic steatohepatitis in children: a multicenter clinicopathological study. Hepatology 2009;50:1113-20. 6. Alisi A, Locatelli M, Nobili V. Nonalcoholic fatty liver disease in children. Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2010;13:397-402. 7. Alisi A, Feldstein AE, Villani A, Raponi M et al. Pediatric nonalcoholic fatty liver disease: a multidisciplinary approach. Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2012;9:152-61. 8. Parker HM, Johnson NA, Burdon CA et al. Omega-3 supplementation and non-alcoholic fatty liver disease: a systematic review and meta-analysis. J Hepatol 2012;56:944-51. 9. Masterton GS, Plevris JN, Hayes PC. Review article: omega-3 fatty acids – a promising novel therapy for non-alcoholic fatty liver disease. Aliment Pharmacol Ther 2010;31:679-92. 10. Nobili V, Bedogni G, Alisi A et al. Docosahexaenoic acid supplementation decreases liver fat content in children with non-alcoholic fatty liver disease: double-blind randomised controlled clinical trial. Arch Dis Child 2011;96:350-3. .
Endoscopy Learning Library a cura di FiLiPPO TOrrONi Endoscopic ultrasonography (EUS) with or without fine needle aspiration (FNA) is a well established diagnostic tool in adults to evaluate various pathological conditions of the upper gastrointestinal (GI) tract, of the rectum and of adjacent organs. Despite the knowledge of EUS use in children is still limited, EUS and EUS-FNA seem to be feasible and safe and have a significant impact on the management of pediatric GI, pancreatobiliary, and mediastinal diseases. Presentazione del caso clinico SM, maschio di anni 6, giunge alla nostra attenzione dopo 2 ricoveri per episodi di pancreatite acuta. Nonostante il paziente fosse stato indagato,presso altro reparto sulla natura di questi episodi mediante test del sudore, ricerca di fattori virali, ecografia addominale di superficie, non era stato possibile evidenziare nessuna causa specifica alla base degli episodi di pancreatite. Inoltre era stata eseguita la ricerca genetica per la pancreatite cronica, il cui esito al momento era ancora in corso. Pertanto al successivo episodio di pancreatite si è deciso in accordo con i genitori e con i colleghi chirurghi che avevano in carico il bambino di effettuare una ecoendoscopia del pancreas e delle vie biliari. L’ecoendoscopia è stata effettuata con uno strumento Pentax a visione frontale e sonda ecografica radiale, in sedoanalgesia senza intubazione orotracheale profonda con l’ausilio del collega anestesista. L’indagine ecoendoscopica ha permesso di rivelare la presenza di colecisti distesa e repleta di sludge biliare [Figura 1], senza dilatazione del coledoco né inclusi litiasici a questo livello. Non si sono verificate complicanze nè durante nè successivamente alla procedura. Per l’assenza di litiasi della via biliare principale non si è ritenuto opportuno eseguire ERCP per il bilancio rischio/beneficio. Figura 1 Sludge colecisti L’ecoendoscopia in età pediatrica BarBara Bizzarri, alessia Ghiselli e Gian luiGi de’ anGelis u.o.c. di Gastroenterologia ed endoscopia digestiva, azienda ospedaliero universitaria di Parma sviluPPo del caso clinico Si è deciso di intraprendere terapia medica con acido ursodesossicolico, con miglioramento delle condizioni del paziente anche attualmente a distanza di circa 6 mesi, senza ulteriori episodi di pancreatite. L’ecoendoscopia (EUS) è ormai una tecnica con un ruolo ben definito nell’adulto, sia da un punto di vista diagnostico, sia terapeutico con la possibilità di effettuare agoaspirati (fine needle aspiration FNA) per esame citologico di lesioni sia del tratto gastrointestinale (GI) che di organi adiacenti a questo come il pancreas (1). Nonostante l’ampio utilizzo di questa tecnica nell’adulto, in età pediatrica l’EUS rimane una tecnica anco- 39
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Endoscopy<br />
Learn<strong>in</strong>g Library<br />
a cura <strong>di</strong><br />
FiLiPPO TOrrONi<br />
Endoscopic ultrasonography (EUS) with or without f<strong>in</strong>e needle aspiration (FNA) is a well established <strong>di</strong>agnostic<br />
tool <strong>in</strong> adults to evaluate various pathological con<strong>di</strong>tions of the upper gastro<strong>in</strong>test<strong>in</strong>al (GI) tract,<br />
of the rectum and of adjacent organs. Despite the knowledge of EUS use <strong>in</strong> children is still limited,<br />
EUS and EUS-FNA seem to be feasible and safe and have a significant impact on the management<br />
of pe<strong>di</strong>atric GI, pancreatobiliary, and me<strong>di</strong>ast<strong>in</strong>al <strong>di</strong>seases.<br />
Presentazione <strong>del</strong> caso cl<strong>in</strong>ico<br />
SM, maschio <strong>di</strong> anni 6, giunge alla nostra attenzione dopo 2 ricoveri per episo<strong>di</strong> <strong>di</strong> pancreatite acuta. Nonostante<br />
il paziente fosse stato <strong>in</strong>dagato,presso altro reparto sulla natura <strong>di</strong> questi episo<strong>di</strong> me<strong>di</strong>ante test<br />
<strong>del</strong> sudore, ricerca <strong>di</strong> fattori virali, ecografia addom<strong>in</strong>ale <strong>di</strong> superficie, non era stato possibile evidenziare<br />
nessuna causa specifica alla base degli episo<strong>di</strong> <strong>di</strong> pancreatite. Inoltre era stata eseguita la ricerca genetica<br />
per la pancreatite cronica, il cui esito al momento era ancora <strong>in</strong> corso. Pertanto al successivo episo<strong>di</strong>o <strong>di</strong><br />
pancreatite si è deciso <strong>in</strong> accordo con i genitori e con i colleghi chirurghi che avevano <strong>in</strong> carico il bamb<strong>in</strong>o<br />
<strong>di</strong> effettuare una ecoendoscopia <strong>del</strong> pancreas e <strong>del</strong>le vie biliari. L’ecoendoscopia è stata effettuata con<br />
uno strumento Pentax a visione frontale e sonda ecografica ra<strong>di</strong>ale, <strong>in</strong> sedoanalgesia senza <strong>in</strong>tubazione<br />
orotracheale profonda con l’ausilio <strong>del</strong> collega anestesista. L’<strong>in</strong>dag<strong>in</strong>e ecoendoscopica ha permesso <strong>di</strong><br />
rivelare la presenza <strong>di</strong> colecisti <strong>di</strong>stesa e repleta <strong>di</strong> sludge biliare [Figura 1], senza <strong>di</strong>latazione <strong>del</strong> coledoco<br />
né <strong>in</strong>clusi litiasici a questo livello. Non si sono verificate complicanze nè durante nè successivamente alla<br />
procedura. Per l’assenza <strong>di</strong> litiasi <strong>del</strong>la via biliare pr<strong>in</strong>cipale non si è ritenuto opportuno eseguire ERCP per<br />
il bilancio rischio/beneficio.<br />
Figura 1 Sludge colecisti<br />
L’ecoendoscopia <strong>in</strong> <strong>età</strong> <strong>pe<strong>di</strong>atrica</strong><br />
BarBara Bizzarri, alessia Ghiselli e Gian luiGi de’ anGelis<br />
u.o.c. <strong>di</strong> Gastroenterologia ed endoscopia <strong>di</strong>gestiva, azienda ospedaliero universitaria <strong>di</strong> Parma<br />
sviluPPo <strong>del</strong> caso cl<strong>in</strong>ico<br />
Si è deciso <strong>di</strong> <strong>in</strong>traprendere terapia me<strong>di</strong>ca con acido ursodesossicolico, con miglioramento <strong>del</strong>le con<strong>di</strong>zioni<br />
<strong>del</strong> paziente anche attualmente a <strong>di</strong>stanza <strong>di</strong> circa 6 mesi, senza ulteriori episo<strong>di</strong> <strong>di</strong> pancreatite.<br />
L’ecoendoscopia (EUS) è ormai una tecnica con un ruolo ben def<strong>in</strong>ito nell’adulto, sia da un <strong>punto</strong> <strong>di</strong> <strong>vista</strong><br />
<strong>di</strong>agnostico, sia terapeutico con la possibilità <strong>di</strong> effettuare agoaspirati (f<strong>in</strong>e needle aspiration FNA) per esame<br />
citologico <strong>di</strong> lesioni sia <strong>del</strong> tratto gastro<strong>in</strong>test<strong>in</strong>ale (GI) che <strong>di</strong> organi a<strong>di</strong>acenti a questo come il pancreas (1).<br />
Nonostante l’ampio utilizzo <strong>di</strong> questa tecnica nell’adulto, <strong>in</strong> <strong>età</strong> <strong>pe<strong>di</strong>atrica</strong> l’EUS rimane una tecnica anco-<br />
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