La colelitiasi in età pediatrica. Il punto di vista del clinico - SIGENP

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Pediatric Hepatology Outside Box
spesso fisse, talvolta con l’evidenza di una dilatazione delle vie biliari e/o del dotto di
Wirsung a monte. È importante in questi casi una accurata diagnosi differenziale
con la cisti del coledoco, poichè la calcolosi in questo caso è secondaria alla malformazione
della giunzione biliopancreatica (1,7).
Qualora sia necessario uno studio morfologico accurato delle vie biliari va eseguita
una colangiografia la cui metodica attualmente più utilizzata è la colangio-risonanza
magnetica, che richiede una sedazione nel bambini più piccoli per ottenere
immagini adeguate. L’alternativa, più invasiva, è la colangio-pancreatografia
retrograda endoscopica che ha limiti di eseguibilità nel lattante e può comportare
il rischio di complicanze importanti (pancreatite acuta, emorragie, perforazioni),
ma permette di completare l’indagine diagnostica con procedure terapeutiche.
L’ecoendoscopia consente uno studio estremamente accurato della via biliare e
rileva microlitiasi non evidenti all’ecografia transaddominale, ma le dimensioni del
trasduttore ne limitano l’uso ai pazienti più grandi.
TRATTAMENTO
Per la strategia terapeutica è essenziale distinguere i casi di litiasi con depositi di calcio,
da quelli di colesterolo perché solo questi ultimi sono passibili di trattamento
farmacologico con acido ursodesossicolico (UDCA)
L’UDCA agisce come inibitore della sintesi epatica di colesterolo e quindi ne riduce
la concentrazione biliare con il risultato finale di dissolverne progressivamente le
concrezioni. Perché la terapia sia efficace sono necessari alcuni requisiti (8):
• I calcoli devono essere costituiti in gran parte di colesterolo, non devono superare i
15mm di diametro e non devono occupare più di ¼ del volume della colecisti a digiuno
• La colecisti deve essere funzionalmente contrattile
• Il dotto cistico e la via biliare principale devono essere pervi
• Il normale circolo enteroepatico dei sali biliari non deve essere compromesso.
Per queste limitazioni la terapia medica nella realtà clinica presenta una scarsa efficacia,
ulteriormente ridotta da una elevata incidenza di recidive (3). La terapia medica
risulta peraltro efficace e sicura nei casi di micro-concrezioni e di sludge biliare,
per la somma dell’effetto dissolvente e della migrazione attraverso il dotto cistico
delle minime concrezioni residue.
La litiasi secondaria a ceftriaxone generalmente recede spontaneamente in qualche
settimana dopo la sospensione del farmaco
Nella colecistolitiasi lo standard terapeutico è la colecistectomia laparoscopica,
nettamente superiore a quella tradizionale per i vantaggi connessi alla minore aggressione
chirurgica (9,10).
L’intervento è indicato nei pazienti sintomatici, e in quelli asintomatici con fattori
predisponenti (emolisi congenite, dipendenza da TPN o esiti di resezione estesa del
tenue), mentre può essere procrastinato nei pazienti asintomatici senza fattori di rischio.
L’attesa va comunque valutata con attenzione per prevenire le possibili complicanze,
soprattutto nei casi di:
• Colecisti contrattile e calcoli multipli compatibili con la migrazione, per il rischio di
ostruzione del coledoco o della papilla
• Colecisti non contrattile o con calcoli voluminosi, per il rischio di flogosi acuta e cronica
connessa alla stasi e ai microtraumi.
Quando possibile è preferibile intervenire quanto prima in elezione, o anche all’esordio
di una colecistite acuta, perché sono stati riportati decorsi postoperatori più