La colelitiasi in età pediatrica. Il punto di vista del clinico - SIGENP

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10 Continuing Medical Education Activities pazienti adulti. Il meccanismo di azione sembra coinvolgere la riduzione della percezione del dolore, il miglioramento dell’umore e del pattern del sonno, così come la modulazione sensoriale nel tratto gastrointestinale. In 2 studi doppio-cieco placebo-controllati, i pazienti trattati con amitriptilina hanno mostrato un lievissimo o addirittura nessun miglioramento della sintomatologia algica rispetto al placebo (8). I potenziali effetti collaterali dei TCAs, incluso quello riportato di morte improvvisa in un bambino, la scarsa efficacia terapeutica e la perdita di efficacia sulla depressione presente come comorbidità non suggeriscono il loro utilizzo in età pediatrica come farmaci di prima linea. Altri La ciproepatidina è un farmaco con molteplici azioni, incluse quelle antistaminiche, anticolinergiche, antiserotoninergiche, e calcio-bloccante. è stato utilizzato nella prevenzione del dolore e del vomito nell’emicrania addominale e nel vomito ciclico. In un piccolo studio randomizzato placebo-controllato in 29 bambini e adolescenti con FAP, la terapia con ciproeptadina era associata ad un miglioramento e/o alla risoluzione del dolore addominale. APPROCCIO PSICOLOGICO I bambini con il FAP hanno una maggiore probabilità di presentare alti livelli di ansia e di depressione. Quindi terapie per tali sintomi sembrano essere ideali per il trattamento dei pazienti con DFGI. La terapia cognitivo-comportamentale (CBT) si è dimostrata essere efficace nel trattamento dei disturbi dell’ansia e della depressione nel bambino. Per cui esiste uno stretto razionale nell’usare la CBT in bambini con dolori addominali funzionali. In un recente trial, 200 bambini e adolescenti con FAP sono stati randomizzati a ricevere o 3 sessioni di CBT familiare (gruppo pazienti) o nessuna terapia in associazione ad una educazione basale di anatomia del tratto gastrointestinale e di nutrizione (gruppo controllo) (9). I bambini sottoposti a CBT mostravano una significativa riduzione della severità dei sintomi, così come i loro genitori mostravano una significativa riduzione delle risposte di sollecitazione al dolore del bambino. I risultati di questo studio supportano la teoria del “social learning” nei DFGI pediatrici ed evidenziano il ruolo fondamentale della risposta dei genitori nell’influenzare la capacità del bambino di adattarsi al dolore (child coping). In un altro studio, il gruppo sottoposto a CBT mostrava effetti generalizzati più rapidi in ambito scolastico, e la maggior parte di essi era priva di sintomi al controllo a 3 mesi (10). Nel terzo studio, ai controlli a 6 e 12 mesi il numero bambini con ricomparsa del dolore era significativamente inferiore nel gruppo sottoposto a CBT rispetto al placebo. Le capacità di autocontrollo attivo dei bambini e le strategie materne nel prendersi cura di loro erano dei predittori indipendenti dell’andamento del dolore dopo il trattamento (11). Infine, nel quarto studio sia i bambini che i genitori sottoposti a CBT riportavano fino ad un anno dopo l’inizio dello studio un miglioramento del dolore, ed una riduzione delle assenze scolastiche (12). In conclusione, tali studi suggeriscono che la CBT sia utile nel migliorare il dolore e la disabilità nei bambini con FAP. L’immaginazione guidata (guided imagery) è una forma specifica di rilassamento e concentrazione in cui viene insegnato ai pazienti ad immaginare se stessi in una scena tranquilla, così da creare una esperienza senza stress e ansia. Questo può essere combinato con altre tecniche di rilassamento atte a produrre uno stato di aumentata ricettività nei confronti di specifiche immagini e idee relative all’intestino conosciute come “ipnoterapia intestino-diretta”. Il meccanismo di azione non è ancora ben conosciuto. Il sollievo dal dolore potrebbe avvenire a livello intestinale o attraverso la modificazione di processi del CNS. Nei bambini con DAR diversi studi hanno evidenziato l’efficacia della ipnoterapia intestino-diretta nella riduzione a breve e lungo termine del dolore addominale (13). TERAPIE COMPLEMENTARI Molti pazienti con DFGI hanno posto il proprio interesse verso terapie complementari e alternative come rimedi alle erbe, agopuntura, o massaggio. Potrebbe essere utile per i pediatri e i gastroenterologi cominciare a familiarizzare con queste terapie, in considerazione del fatto che alcuni pazienti già lo hanno fatto. Inoltre alcune terapie complementari non sono prive di
Approccio al dolore addominale funzionale nel bambino eventi avversi e i pazienti non dovrebbero assumere questi prodotti senza la supervisione di un medico. Differenti erbe medicinali sono state utilizzate in pazienti con IBS e RAP con risultati misti. In un piccolo studio randomizzato placebo-controllato di sole 2 settimane, il 76% dei pazienti in terapia con la menta piperita riportava una riduzione dei sintomi rispetto al 19% del gruppo placebo (14). La massaggio-terapia è comunemente utilizzata come modalità di medicina complementare in pazienti con dolore cronico. Recentemente, è stato dimostrato che il massaggio sia in grado di aumentare il tono vagale e la motilità gastrica. Uno studio nei bambini ha esaminato l’effetto del massaggio in lattanti con sintomi colici (15). Gli autori hanno concluso che la riduzione del numero totale e del numero di ore di pianto da coliche rifletta il corso naturale del pianto e delle coliche del lattante e non specifico effetto dell’intervento. CONCLUSIONI Poiché il dolore correlato ai DFGI tende ad essere cronico, con un andamento sinusoidale (waxing and waning), una cura efficace e rapida per ciascun paziente risulta essere improbabile. Poiché vi è una elevata remissione spontanea che oscilla dal 30 al 70%, un approccio step-wise sembra essere ragionevole con un primo step rappresentato dalla educazione, identificazione e modificazione dei fattori di stress, con interventi nutrizionali se necessario. Se i sintomi persistono o si ripresentano, lo step successivo è rappresentato da un trial di uno dei trattamenti psicologici come CBT, (self)-ipnosi, o l’immaginazione guidata. Gli interventi farmacologici dovrebbero essere riservati per quei pazienti in cui le terapie sopra menzionate non risultano essere efficaci, o per coloro che sono riluttanti a considerarle. BIBLIOGRAFIA 1. Chitkara DK, Rawat DJ, Talley NJ. The epidemiology of childhood recurrent abdominal pain in western countries: a systematic review. Am J Gastroenterol 2005;100:1868-75. 2. Rasquin A, Di LC, Forbes D et al. Childhood functional gastrointestinal disorders: child/adolescent. Gastroenterology 2006;130:1527-37. 3. Weydert JA, Ball TM, Davis MF. Systematic review of treatments for recurrent abdominal pain. Pediatrics 2003;111:e1-11. 4. Kokkonen J, Haapalahti M, Tikkanen S et al. Gastrointestinal complaints and diagnosis in children: A population-based study. Acta Paediatr 2004;93:880-6. 5. Horvath A, Dziechciarz P, Szajewska H. Meta-analysis: Lactobacillus rhamnosus GG for abdominal pain-related functional gastrointestinal disorders in childhood. Aliment Pharmacol Ther. 2011;33:1302-10. 6. Guandalini S, Magazzù G, Chiaro A et al. VSL#3 improves symptoms in children with irritable bowel syndrome: a multicenter, randomized, placebo-controlled, double-blind, crossover study. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2010;51:24-30. 7. Di LC, Colletti RB, Lehmann HP et al. Chronic abdominal pain in children: A technical report of the American Academy of Pediatrics and the North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2005;40:249-61. 8. Saps M, Youssef N, Miranda A et al. Multicenter, randomized, placebo-controlled trial of amitriptyline in children with functional gastrointestinal disorders. Gastroenterology 2009; 137:1261-1269. 9. Levy RL, Langer SL, Walker LS et al. Cognitive-behavioral therapy for children with functional abdominal pain and their parents decreases pain and other symptoms. Am J Gastroenterol. 2010;105:946-956. 10. Sanders MR, Rebgetz M, Morrison M et al. Cognitive behavioral treatment of recurrent nonspecific abdominal pain in children: An analysis of generalization, maintenance, and side effects. J Consult Clin Psychol 1989;57:294-300. 11. Sanders MR, Shepherd RW, Cleghorn G, Woolford H. 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Key Points • I dolori addominali rappresentano un problema comune in età pediatrica, con una prevalenza tra l’1% e il 19% • Un’importante ruolo nel trattamento del bambino con dolori addominali funzionali è rappresentato dall’educazione della famiglia e del paziente, così come l’identificazione di possibili fattori di stress fisici e psicologici è un aspetto fondamentale nell’approccio terapeutico • L’approccio psicologico rappresenta al momento la terapia di scelta nel trattamento dei DAR funzionali, mentre non vi sono le stesse evidenze per le altre terapie farmacologiche. Ulteriori studi sono necessari per stabilire la reale efficacia di molti farmaci utilizzati nel trattamento dei DAR funzionali 11
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