LITIASI BILIARE

LITIASI BILIARE
• Condizione patologica caratterizzata dalla
presenza di calcoli nella colecisti
(COLELITIASI) e/o nelle vie biliari intra ed
extraepatiche.
• I calcoli si formano primitivamente nella
colecisti e raggiungono per migrazione
l’albero biliare.
• In piu’ rare condizioni patologiche i calcoli
possono formarsi direttamente in questa
sede (LITIASI PRIMITIVA DEL
COLEDOCO).
• In relazione alla composizione chimica dei
calcoli,possiamo distinguere tre forme:

Calcolosi pigmentaria
• Calcoli multipli, piccoli, nerastri(black
stones) e molto duri, opp. bruni(brown
stones) e assai friabili.
• Si tratta di calcoli composti da bilirubinato
di calcio: la precipitazione dei pigmenti
biliari avviene in presenza di un eccessivo
contenuto biliare in bilirubina non coniugata
o monoconiugata.
• Si manifesta nel 10-20% della litiasi.
• Correlata spesso a ben definiti fattori
predisponenti o causali:
cirrosi-stasi biliare-emolisi-infezioni

Calcolosi colesterolica(I)
• I calcoli puri di colesterolo sono molto rari: sono
dovuti ad una concentrazione biliare di
colesterolo spiccatamente elevata.
Il colesterolo, insolubile in acqua, viene
mantenuto in soluzione nella bile grazie alla
formazione di micelle, in associazione con
fosfolipidi e sali biliari.
Il triangolo di ADMIRAND e SMALL precisa il
rapporto ottimale delle 3 componenti ai fini
della solubilizzazione del colesterolo:
[COLESTEROLO] 10%
[FOSFOLIPIDI] 20%
[SALI BILIARI] 80%

Calcolosi colesterolica(II)
La litogenesi colesterinica si articola in
due fasi:
• 1)Fase di nucleazione: precipitazione di
cristalli di colesterolo attorno ad un
nucleo condensante, che puo’ essere
costituito da concrezioni pigmentarie,
cellule sfaldate dell’epitelio colecistico,
batteri, glicoproteine, sali di calcio e
corpi estranei.
• 2)Fase di accrescimento: una volta
formato il nucleo centrale di
precipitazione del calcolo, l’accrescimento
avviene per successiva apposizione,

Calcolosi mista
• E’ in assoluto quella di piu’ frequente
riscontro.
• Costituita da una miscela di
colesterolo(70%), sali di calcio, sali
biliari, pigmenti biliari, proteine, acidi
grassi e fosfolipidi.
• Sono generalmente calcoli multipli,
lisci e sfaccettati, di consistenza
dura, con colorito cereo e tonalita’
che tende al verdastro o al bianco in
relazione alla prevalenza in pigmenti

QUADRO CLINICO
• Nel 78% dei casi è silente al momento della
diagnosi; nel 22% è sintomatica.
• Il destino di una calcolosi asintomatica puo’
essere: di rimanere tale per il resto della
vita, di diventare sintomatica, di
determinare una complicanza. Distinguiamo
così:
1) Quadro clinico della calcolosi della
colecisti
2) Quadro clinico della calcolosi della VBP
3) Quadro clinico delle complicanze

1) Quadro clinico della
calcolosi della colecisti(I)
COLICA BILIARE: è la modalita’ piu’ tipica e
frequente con la quale la calcolosi della colecisti
si manifesta.
• Improvviso ed intenso dolore, in completo
benessere, dapprima localizzato all’ipocondrio dx,
quindi irradiato all’epigastrio, al fianco e alla spalla
omolaterali, all’angolo inferiore della scapola dx.
• Il dolore è di tipo colico, in genere accompagnato a
sudorazione, nausea, vomito.
• Il pz. è agitato, sofferente.
• E’ di rado accompagnata da un rialzo febbrile

Quadro clinico della
calcolosi della colecisti(II)
DISPEPSIA BILIARE: puo’ precedere la
colica biliare.
• Il pz. riferisce una storia clinica
caratterizzata da una digestione lenta e
laboriosa, peso epigastrico post-prandiale
accompagnato da torpore e sonnolenza,
eruttazioni e pirosi, nausea e vomito.
• L’ intolleranza per i cibi grassi è marcata.
• L’alvo è irregolare, in genere stitico,

• La calcolosi è frequente in altre
condizioni morbose così da poter
costituire addirittura definite
sindromi cliniche:
TRIADE DI SAINT: calcolosi
colecisti-diverticolosi del grosso
intestino-ernia iatale
TETRADE DI CATTEL: triade di
Saint ed ulcera peptica

2) Quadro clinico della
calcolosi della VBP
• Essa si esprime clinicamente con :
ITTERO: insorge dopo circa 8-12 ore la colica, con le
caratteristiche dell’ostruzione extraepatica, ad evoluzione
acuta e transitoria o cronica ed ingravescente; l’ipercromia
urinaria e l’ipocolia fecale sono direttamente correlate al
grado di ritenzione di bilirubina.
DOLORE: si manifesta sotto forma di coliche biliari tipiche,
recidivanti.
FEBBRE: per lo piu’ di tipo settico con brusche elevazioni a
39-40°C ed altrettanto rapida caduta, accompagnata da
brividi è espressione dell’ insorgenza di angiocolite!!

3) Quadro clinico delle complicanze (I)
LITIASI DELLA VBP: secondaria a migrazione dei
calcoli dalla colecisti; è una delle sequele piu’
comuni della malattia, in genere seguita dal quadro
clinico dell’ ostacolato deflusso bilio-duodenale. Il
sovrapporsi di un processo flogistico da’ luogo all’
insorgenza di angiocolite (con la caratteristica
TRIADE sintomatologica di CHARCOT: doloreittero-febbre)
COLECISTITE ACUTA: è la piu’ frequente
complicanza della colelitiasi. Puo’ assumere una
forma catarrale-purulenta-emorragica-gangrenosaflemmonosa.
Nella manifestazione clinica tipica
essa si manifesta con dolore, febbre elevata ed

3) Quadro clinico delle
complicanze (II)
IDROPE: quadro clinico particolare
caratterizzato da una colecisti aumentata
di volume, palpabile, dolente. E’ legato
all’incunearsi di un calcolo nell’infudibolo o
nel dotto cistico, con il risultato di un
brusco ostacolo allo svuotamento della
colecisti
• Per la sovrapposizione di fenomeni infettivi
ed ischemici essa puo’ complicarsi con un
EMPIEMAGANGRENAPERFORAZIONE

3) Quadro clinico delle
complicanze (III)
COLECISTITE CRONICA: puo’ essere primitiva o
l’evoluzione di una forma acuta. Caratterizzata da
disturbi dispeptici e da saltuarie coliche, alternate
a frequenti riacutizzazioni infiammatorieper il
recidivare degli episodi di flogosi, la colecisti puo’
divenire”esclusa”,a causa di un’ostruzione
progressiva a liv.del cistico. E’ possibile la
perforazione nel peritoneo libero, con l’istaurarsi
di un quadro di peritonite biliare(coleperitoneo).
FISTOLE BILIODIGESTIVE: si instaurano tra
colecisti o cistico o coledoco da un lato ed il lume
intestinale(duodeno, tenue, colon) o stomaco

3) Quadro clinico delle
complicanze (IV)
PAPILLITI CRONICHE: per il recidivare di
episodi flogistici, di traumatismi prodotti da
piccoli calcoli o di microlesioni causate dal
passaggio di sferoliti di colesterolo. La
sintomatologia è quella dispeptico-dolorosa; ad
essa si puo’ associare il quadro dell’ostacolato
deflusso bilio-duodenale.
PANCREATITE ACUTA: causata da una lesione
funzionale o organica della papilla di Vater e
conseguente stasi pancreatica o reflusso biliowirsungiano.
PANCREATITE CRONICA: la pancreatopatia puo’

DIAGNOSI
La diagnosi di calcolosi biliare è fondata su dati:
1)Dati clinici ed anamnestici: permettono di sospettare la
malattia.
2)Dati di laboratorio: consentono di indirizzare l’iter
diagnostico. Non rivestono nella litiasi della colecisti non
complicata un significato diagnostico specifico; essi
acquistano un valore in caso di complicanze che si
accompagnano a specifiche alterazioni
biochimiche(leucocitosi, iperamilasemia) e spt. in caso di
ittero.
3)Dati radiologici e strumentali: forniscono il contributo piu’
rilevante. L’iter diagnostico è diverso nel pz. non itterico, in
fase di ittero e in corso di intervento chirurgico(diagnosi
intraoperatoria).

DIAGNOSI
A) DIAGNOSI NEL PZ. NON
ITTERICO
B) DIAGNOSI NEL PZ. ITTERICO
C) DIAGNOSI
INTRAOPERATORIA

A) DIAGNOSI NEL PZ.
NON ITTERICO
ECOGRAFIA: esame fondamentale per
l’elevatissima accuratezza diagnostica, la mancanza
di invasivita’, semplicita’ e ripetibilita’ della
metodica, manegevolezza e costo contenuto degli
strumenti. Permette di visualizzare la morfologia e
lo stato di riempimento della colecisti, lo spessore
e le caratteristiche della sua parete, la presenza di
echi interni con il corrispettivo”cono
d’ombra”posteriore(calcoli); di studiare il
parenchima epatico, le v.b. intra-ed extra-epatiche
ed il pancreas.
COLANGIOGRAFIA PER VIA E.V.

B) DIAGNOSI NEL PZ.
ITTERICO
ECOGRAFIA: costituisce il primo step diagnostico,
per accertare un’ectasia delle v.b. intra- ed
extraepatiche(ittero ostruttivo).
TAC
COLANGIOGRAFIA PERCUTANEA
TRANSEPATICA(TPC): sotto guida ecografica o
TAC; puo’ essere utilizzata solo in caso di
dilatazione dell’albero biliare e trova la sua
indicazione piu’ corretta quando l’ostacolo si
sospetta in sede prossimale.
COLANGIOPANCREATOGRAFIA RETROGRADA
ENDOSCOPICA( ERCP): è piu’ idonea per lo studio

C) DIAGNOSI
INTRAOPERATORIA
o COLANGIOGRAFIA INTRAOPERATORIA:
permette di svelare l’esistenza di una
calcolosi dell’epatocoledoco, di precisare il
numero, la grandezza e la sede delle
formazioni litiasiche; fornisce un quadro
anatomo funzionale dell’intero albero
biliare.
o ECOGRAFIA INTRAOPERATORIA
o COLEDOCOSCOPIA: permette l’
osservazione endoluminale diretta delle v.b.

TERAPIA
1) TERAPIA CONSERVATIVA
2) TERAPIA CHIRURGICA
3) TERAPIA ENDOSCOPICA

1) TERAPIA
CONSERVATIVA
TERAPIA LITOLITICA ORALE: somministrazione
di acidi biliari( ac.chenodesossicolico ed ac.
ursodesossicolico), che intervengono nel processo
di solubilizzazione del colesterolo biliare.
LITOTRIPSIA EXTRACORPOREA AD ONDE
D’URTO: scarsamente utilizzata per il pericolo di
complicanze legate alla migrazione dei frammenti(
colica biliare 30%, colestasi 1%, pancreatite acuta
1%).

2) TERAPIA CHIRURGICA
o COLECISTECTOMIA LAPAROTOMICA o
LAPAROSCOPICA: eseguibile per via retrograda o
anterograda
o COLEDOCOLITOTOMIA
o SFINTEROPLASTICA TRANSDUODENALE:
intervento elettivo quando alla litiasi del coledoco
si associa una stenosi papillare.
o DERIVAZIONI BILIODIGESTIVE: quando la VBP
è eccessivamente dilatata, per la presenza di una
calcolosi multipla e/o concomitante stenosi
papillare. Puo’ essere realizzata sec. 3 procedure:
a) COLEDOCODUODENOSTOMIA

3) TERAPIA ENDOSCOPICA
SFINTEROTOMIA ENDOSCOPICA:
le sue indicazioni principali sono
rappresentate dalla litiasi della VBP e
dalla papillite. Nella maggior parte dei
casi i calcoli vengono espulsi
spontaneamente nel duodeno, mentre
in altri casi si precede alla loro
rimozione per mezzo di una sonda “a
cestello” o di un catetere a palloncino.