IST: infertilità e tecniche di procreazione - CLINICA SAN MICHELE ...

STERILITA’ DI COPPIA DIMENSIONE DEL
PROBLEMA
Nuove coppie con problemi riproduttivi
19%
Dati Registro Nazionale
Procreazione Medicalmente Assistita
ISS 2012
http://www.iss.it/rpma/glos/cont.php?id=131&lang=1&tipo=17

Sterilità inspiegata
3%
Fa?ore uterino
2%
Fa?ore cervicale
1%
Endometriosi
4%
STERILITA’ DI COPPIA
FATTORI CAUSALI
Ministero della Salute:
Linee guida in materia di procreazione medicalmente assistita
Fa?ore maschile
13%
http://www.iss.it/rpma/docu/cont.php?id=158&lang=1&tipo=12
Fa?ore maschile-­‐
Femminile
11%
Fa?ore tubarico
10%
(11 aprile 2008)
Altri
3%
Dife?o ovulatorio
18%
Fa?ore femminile
35%

INFEZIONI GENITALI E INFERTILITA’
La relazione tra infezioni sessualmente trasmesse ed
infertilità è riconosciuta da oltre un secolo
Nel tratto genitale sono presenti, in aggiunta ai microbioti
residenti, un ampio spettro di microrganismi potenzialmente
patogeni in grado di creare alterazioni nel liquido seminale,
nel fluido vaginale e nelle secrezioni cervicali

INFEZIONI GENITALI
Fattore cervico-vaginale
Fattore uterino
Fattore tubarico
Fattore maschile
INFERTILITA’

INFEZIONI GENITALI E STERILITA’
Pellati D, Mylonakis I, Bertoloni G, Fiore C, Andrisani A, Ambrosini G, Armanini D. Genital tract infections and infertility.
Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2008 Sep;140(1):3-11. Epub 2008 May 23. Review

INFEZIONI E IMPATTO SULLA RIPRODUZIONE
Il 15% dell’infertilità maschile sembra essere correlato
ad infezioni del tratto genitale
Orchiti e
epididimiti
Prostatiti
Inf. Deferenti,
Uretriti
Alterazione spermatogenesi
Sclerosi tubulare
Atrofia testicolare
Produzione citochine (IL1, IL 8)
fattori di crescita, e
radicali liberi tossici per gli
spermatozoi
Stenosi dotti seminiferi
Alterazioni motilità e morfologia
degli spermatozoi

INFEZIONI E RIPRODUZIONE:
CERVICITI
Chlamydia
Micoplasmi
CERVICITI
Impossibilità per gli
spermatozoi di penetrare,
migrare o sopravvivere nel
muco cervicale
Wiesenfeld HC, Hillier SL, Meyn LA, Amortegui AJ, Sweet RL. Subclinical
pelvic inflammatory disease and infertility. Obstet Gynecol. 2012 Jul;120(1):
37-43
Neisseria
a carattere
ascendente
MIP
Danno tubarico

INFEZIONI E RIPRODUZIONE:
ENDOMETRITI
E. coli
• Alterazioni meccanismo di
impianto
• Formazioni sinechie
Micoplasmi
ENDOMETRITI
G. vaginalis
Bacteroides Streptococchi
Wiesenfeld HC, Hillier SL, Meyn LA, Amortegui AJ, Sweet RL. Subclinical
pelvic inflammatory disease and infertility. Obstet Gynecol. 2012 Jul;120(1):
37-43
MIP
Danno tubarico

MICOPLASMI ED
UREAPLASMI

MICOPLASMI ED INFERTILITA’
L’isolamento dei micoplasmi in donne fertili ha dimostrato che in
assenza di determinati fattori di rischio (diminuzione delle
risposte immunitarie, ambiente vaginale idoneo, etc), i micoplasmi
possano agire da commensali dell’apparato genitale femminile.
Ma se viene loro permesso di
colonizzare l’alto tratto genitale, i micoplasmi
possono ridurre la fertilità
• agendo sulla composizione del muco, impedendo la normale
funzionalità spermatica
• causando endometriti , PID e danno tubarico

MICOPLASMI ED INFERTILITA’
• Aumento dei fattori pro-infiammatori (interleuchine, TNF, interferone….)
deleteri per i gameti
Diminuzione della concentrazione di spermatozoi
nello sperma di uomini affetti da M.hominis e
M.genitalium
(Gdoura R, Kchaou W, Chaari C, Znazen A, Keskes L, Rebai T, Hammami A.Ureaplasma urealyticum,
Ureaplasma parvum, Mycoplasma hominis and Mycoplasma genitalium infections and semen quality of
infertile men. BMC Infect Dis. 2007 Nov 8;7:129.)
• Alterazioni funzionali degli spermatozoi, con perdita della capacità di
riconoscere gli ovociti (Lingwood C, Schramayr S, Quinn P. Male germ cell specific sulfogalactoglycerolipid is
recognized and degraded by mycoplasmas associated with male infertility. J Cell Physiol. 1990 Jan;142(1):170-6 ; Svenstrup HF, Fedder J,
Abraham-Peskir J, Birkelund S, Christiansen G. Mycoplasma genitalium attaches to human spermatozoa. Hum Reprod. 2003 Oct;18(10):
2103-9.)
• Ruolo nefasto sulla fecondazione e sullo sviluppo embrionale se
presenti nello sperma (test in vitro)

CHLAMYDIA T. ED
INFERTILITA’

CHLAMYDIA T. ED INFERTILITA’
E’ responsabile di lesioni tubariche maggiori e irreversibili
La Chlamydia è responsabile di circa il 50% delle infiammazioni pelviche: il rischio è quindi maggiore
rispetto alle altre malattie veneree; ed inoltre, essendo la Chlamydia molto più diffusa, si contrae più
frequentemente.
Il rischio di infertilità dovuta a occlusione tubarica, ricorre in circa il 12% delle donne che hanno avuto anche
un singolo episodio di salpingite (il rischio raddoppia quasi ad ogni ricaduta).
Una prolungata o ripetuta esposizione alla cHSP 60, come accade durante
una infezione persistente, può portare alla produzione di
Anticorpi
Risposta autoimmune
Infiammazione
Processo fibrotico-cicatriziale
che porta al danno tissutale

CHLAMYDIA T. ED INFERTILITA’
Ø Molti studi hanno dimostrato una stretta correlazione tra presenza di anticorpi
anti Ct ed infertilità tubarica, indipendentemente che le donne riferissero o meno
un episodio di MIP.
Ø Elevati titoli soprattutto di IgA anti-Ct sono associati alla presenza di aderenze
pelviche, idrosalpinge, aumentato rischio di GEU e possono indicare una
infezione persistente e/o latente.
Ø Elevati titoli anticorpali sono associati ad un basso tasso di gravidanze anche in
donne in cui né l’HSG, né la laparoscopia, abbiano evidenziato un danno
tubarico.
La performance dei test nel diagnosticare un danno tubarico dipende dal tipo di test
impiegato: ELISA e MIF (micro-immuno-fluorescenza) hanno dimostrato una
sensibilità superiore all’immuno-perossidasi.
Akande et al Hum Fertil 2010
Coppus et al. Hum Reprod, 2007
Perquin et al. Fertil Steril, 2007
Veenemans et al. Hum Reprod, 2002

CHLAMYDIA T. ED INFERTILITA’
Ø Il ruolo di C.t. è ancora controverso anche se gli studi più recenti sembrano
confermarlo
Causa infatti uretrite, epididimite e prostatite, che sono importanti fattori di infertilità. L’infezione dei vasi
deferenti o dell’epididimo può causare stenosi (restringimento) parziale o completa delle vie escretrici,
con conseguente alterazione della qualità dello sperma o oligozoospermia.
Causa patologie nel tratto genitale distale in circa il 50% degli uomini infetti (uretriti
anteriori), tuttavia il suo ruolo nel tratto genitale maschile prossimale è meno
noto. (Can Chlamydia trachomatis directly damage your sperm? Eley A. et al., Lancet Infect Dis 2005)
In vitro, l’incubazione degli spermatozoi con C.t. causa declino del numero degli
spermatozoi mobili e apoptosi. (Experimental Chlamydia trachomatis infection causes apoptosis in human sperm Vicari
E. et al., Human Reproduction 2006)
La presenza di anticorpi anti-Hsp 60 è stata messa in relazione con un aumento di
citochine pro infiammatorie o di anticorpi anti spermatozoi.
LPS di C.t. avrebbe un’azione spermicida maggiore di quella di altri microrganismi:
circa 500 volte più attivo rispetto a quello di E.coli. Bébéar et al Clin Microbiol Infect 2009
Eley et al Lancet Infect Dis 2005
Egger-Kruse et al Hum Reprod 2002

NEISSERIA G. ED INFERTILITA’
Penetra nelle cellule secretorie dell’epitelio tubarico liberando fattori tossici
(alterazioni cellulari)
Wiesenfeld HC, Hillier SL, Meyn LA, Amortegui AJ, Sweet RL. Subclinical pelvic inflammato
disease and infertility. Obstet Gynecol. 2012 Jul;120(1):37-43
Analoghe alterazioni cellulari, con conseguenti ostruzioni, determina nel tratto
genitale maschile.
«The ‘hitch hiker’ hypothesis: gonococcal adhesion to sperm causes abnormal
motilty»
Krause W. Male accessory gland infection. Andrologia. 2008 Apr;40(2):113-6. Review.

INFEZIONI
CONCAUSA
DI INFERTILITA’
Microrganismi
responsabili:

INFEZIONI CONCAUSA DI INFERTILITA’
Altri microrganismi?
Vaginosi Batterica
Enterobacteriaceae
Gram positivi
Dalla revisione della letteratura emergono
pochi studi, frammentari e spesso non
significativi

VAGINOSI BATTERICA
Micoplasmi…

VAGINOSI BATTERICA
La presenza di Vaginosi Batterica non influenza la percentuale di
concepimento in corso di PMA anche se sembra aumentare il rischio di
aborto nel 1° trimestre e di parto pretermine
Lo screening routinario della vaginosi batterica non è giustificato
Liversedge et al. N.H. Hum. Rep. 1999
Gaudoin M et al Fert. Steril. 1999

In generale…
Una flora vaginale anomala si associa localmente ad elevati tassi di IL-1 beta e
IL-8.
Tali citochine possono essere responsabili di:
Ø alterazioni del muco cervicale
Ø tossicità endometriale
Subclinical PID was more common in women with lower genital tract infection than in uninfected
women. Subclinical PID was present in 27% of women with Chlamydia trachomatis (odds ratio 3.4;
95% confidence interval [CI] 1.8, 6.3) and in 26% of women infected with Neisseria gonorrhoeae (odds
ratio 2.4; 95% CI 1.1, 5.1). Among women with bacterial vaginosis, 15% had endometritis (odds ratio
2.7; 95% CI 1.02, 7.2).
Lower Genital Tract Infection and Endometritis: Insight Into Subclinical Pelvic
Infiammatory Disease Harold C. et al., Ocstretrics and Ginecology 2002;
100:456-463

In generale…
Ø Alcuni batteri, per adesione e/o agglutinazione, in funzione della loro
concentrazione, possono immobilizzare gli spermatozoi.
Ø Fagocitosi degli spermatozoi da parte dei leucociti vaginali (Gallegos-Avila G, Alvarez-
Cuevas S, Niderhauser-García A, Ancer-Rodríguez J, Jaramillo-Rangel G, Ortega-Martínez M. Phagocytosis of spermatozoa and
leucocytes by epithelial cells of the genital tract in infertile men infected with Chlamydia trachomatis and mycoplasmas. Histopathology.
2009 Aug;55(2):232-4)
Ø Azione spermicida delle tossine batteriche
Ø Produzione Ab anti-spermatozoi
Ø I batteri adesi alla superficie degli spermatozoi danneggiano l’interazione
sperma-ovocita
Ø E.Coli, in vitro diminuisce la motilità degli spermatozoi (Auroux MR, Jacques L, Mathieu D, Auer
J. Is the sperm bacterial ratio a determining factor in impairment of sperm motility: an in-vitro study in man with Escherichia coli. Int J
Androl. 1991 Aug;14(4):264-70) ma anche Chlamydia t. (Wølner-Hanssen P, Mårdh PA. In vitro tests of the adherence
of Chlamydia trachomatis to human spermatozoa. Fertil Steril. 1984 Jul;42(1):102-7), Micoplasma spp. (Svensterup HF,
Fedder J, Abraham-Peskir J, Birkelund S, Christiansen G (2003) Mycoplasma genitalium attaches to human spermatozoa.Hum Reprod
18:2103–2109), Candida a. e Trichomonas v. (Tuttle JP Jr, Holbrook TW, Derrick FC. Interference of human
spermatozoal motility by trichomonas vaginalis. J Urol. 1977 Dec;118(6):1024-5.)

E. Coli
Aderisce alle cellule spermatiche e riduce l’integrità cellulare.
Una diminuzione nella motilità si evidenzia, in vitro, a concentrazioni di 104 batteri/ml,
con agglutinazione e conseguente immobilizzazione degli spermatozoi.
L’analisi microscopica evidenzia cambiamenti morfologici a livello delle
membrane cellulari della testa e del tratto intermedio con danneggiamento
delle funzioni dell’acrosoma.
La stessa azione potrebbero avere
anche altre Enterobacteriaceae come
Klebsiella, Salmonella e Proteus o
Pseudomonas.
Fraczek et al. J Androl 2007
Diemer et al. Andrologia 2003

Batteriospermia e qualità dello sperma
Alcuni studi hanno rilevato che la semplice presenza di batteri nello sperma
può comprometterne la qualità :
Ø Ridotta motilità
Ø Aumento di anomalie degli spermatozoi
Ø Riduzione della densità dello sperma
Ø Riduzione della vitalità degli spermatozoi
Ø Apoptosi
Rusz et al World J Urol 2011
Moretti et al. J Assist Reprod Genet 2009
Gallegos et al. Fertil Steril 2008
Bezold et al. Fertil Steril 2007
Hosseinzadeh et al. J Androl 2004

INFEZIONI VIRALI E PMA
Gilling-Smith C, Almeida P. HIV, hepatitis B and hepatitis C and infertility: reducing risk. Hum Fertil (Camb) 2003;6:106–12

INFEZIONI E IMPATTO SULLA
RIPRODUZIONE: VIRUS
Ø HIV
• Arresto della spermatogenesi,
• Alterazioni della motilità e della morfologia degli spermatozoi
Muller CH. Androl. 1998 ;
The Ethic Committee of ASRM Fertil. Steril. 2004
Cochrane Database Rev. 2002;
Ø ADENOVIRUS
• Riscontrato nel 30% dei maschi infertili, associato a oligoastenospermia
Ø HERPES VIRUS
• Alta prevalenza in pazienti infertili
(HSV 49.5%, EBV 16.8%, CMV 7.1%).
Stretta associazione con astenospermia
Kapranos N. Fertil. Steril. 2003
Bezold Fertil. Steril. 2001
Rohde V. Fertil Steril. 1999
Ø HPV
• E’ stato riscontrato nel 5% dei prelievi cervicali e nel 4% dei liquidi seminali di coppie
sottoposte a screening infettivologico per PMA
Tanaka H. J Reprod. Med. 2000
Strehler Fertil. Steril. 1999

INFEZIONI VIRALI E PMA
Ø Se i pazienti hanno infezioni croniche come l'epatite B, l'epatite C e / o HIV
devono essere informati a fondo, e devono essere date loro informazioni sui rischi
potenziali e sulle implicazioni per sé e per i propri figli.
Ø Quando viene rilevato un caso positivo a questi agenti infettivi diagnosi e trattamento
devono essere effettuati in strutture (e con procedure) appropriate per il trattamento e la
conservazione dei campioni positivi. Non tutti i centri attualmente hanno tali
strutture disponibili.
Ø Particolari attenzione si deve applicare all'uso della crioconservazione, dove può
esserci qualche rischio di cross-contaminazione tra campioni. Tali rischi non possono
essere quantificati e si riferiscono alla specifica metodologia ed alla carica virale del
campione.
Ø Le opzioni disponibili variano a seconda dello stato virale del partner maschile e / o
femminile: in particolare l’agente infettivo, lo stadio della loro malattia, la loro
compliance al trattamento con i farmaci, ed il loro stato di fertilità.
• Tedder RS, Zuckerman MA, Goldstone AH, Hawkins AE, Fielding A, Briggs EM, et al. Hepatitis B transmission from contaminated
cryopreservation tank. Lancet 1995;346:137–40.
• Letur-Konirsch H, Collin G, Sifer C, Devaux A, Kuttenn F, Madelenat P, et al. Safety of cryopreservation straws for human gametes or
embryos: a study with human immunodeficiency virus-1 under cryopreservation conditions. Hum Reprod 2003;18:140–4.
• Bielanski A, Nadin-Davis S, Sapp T, Lutze-Wallace C. Viral contamination of embryos cryopreserved in liquid nitrogen. Cryobiology
2000;40:110–6.

INFEZIONI VIRALI E PMA - HIV
Ø Le coppie siero-discordanti, in cui l'uomo è HIV-1 positivo e la donna è negativa, hanno
un numero limitato di opzioni se vogliono avere figli in modo sicuro, a causa del rischio
di trasmissione di virus HIV nel liquido seminale al partner femminile ed alla prole.
A. L'inseminazione con sperma di donatori sieronegativi
B. Il lavaggio seminale
Ø Il lavaggio seminale è stato usato come opzione per la riduzione del rischio: lo sperma
infetto viene “lavato” per ridurre il titolo del virus prima dell'inseminazione nella partner
femminile, al momento dell'ovulazione, con conseguenti feti nati vivi e sani senza
sieroconversioni, né nei partners né nei bambini. Tuttavia, il rischio di trasmissione
esiste ancora, come dimostrano la persistenza del virus nello sperma “lavato”
• Semprini AE, Levi-Setti P, Bozzo M, Ravizza M, Taglioretti A, Sulpizio P, et al. Insemination of HIV-negative women with processed semen
of HIV-positive partners. Lancet 1992;340:1317–9.
• Semprini AE, Levi-Setti P, Ravizza M, Pardi G. Assisted conception to reduce the risk of male-to-female sexual transfer of HIV in
serodiscordant couples: an update [abstract]. Scientific papers presented at the 52nd ASRM Annual Meeting, Boston, USA, 1996. Abstract
no. O-129. Fertil Steril 1996;68 (Programme Supplement):S65.
• Pasquier C, Daudin M, Righi L, Berges L, Thauvin L, Berrebi A, et al. Sperm washing and virus nucleic acid detection to reduce HIV and
hepatitis C virus transmission in serodiscordant couples wishing to have children. AIDS 2000;14:2093–9.

INFEZIONI VIRALI E PMA - HBV
Ø I partner di persone con epatite B devono essere vaccinati prima di iniziare trattamenti
di fertilità, e non è necessario il lavaggio seminale.
Ø Il normale corso della gravidanza non è influenzato dall’epatite B e la trasmissione
verticale al neonato può essere minimizzata con la vaccinazione entro 24 ore dalla
nascita, ed a sei mesi.
• Assessment and treatment for people with fertility problems - Clinical Guideline - February 2004 – NICE - http://www.nice.org.uk/
nicemedia/pdf/CG011fullguideline.pdf

INFEZIONI VIRALI E PMA - HCV
Ø Poiché non esiste un vaccino per l'infezione da epatite C, devono essere prese in
considerazione misure di riduzione dei rischi quali il lavaggio dello sperma in caso che il
partner maschile sia infettato.
Ø Il corso normale della gravidanza non è interessato dall’ infezione da epatite C.
Ø La trasmissione verticale e la trasmissione nosocomiale (trasmissione in un ambiente
sanitario) possono essere ridotte al minimo con un trattamento farmacologico per
ridurre la carica virale prima del trattamento di PMA.
Ø Nessun vaccino specifico è disponibile per proteggere i neonati.
Ø La decisione di fornire un trattamento di PMA in questi pazienti dovrebbe comprendere
una valutazione del benessere futuro del bambino: salute dei pazienti, esistenza di
comportamenti ad alto rischio, l'esistenza di un (omo-o eterosessuale) nella coppia,
ecc.
• Pasquier C, Daudin M, Righi L, Berges L, Thauvin L, Berrebi A, et al. Sperm washing and virus nucleic acid detection to reduce HIV and
hepatitis C virus transmission in serodiscordant couples wishing to have children. AIDS 2000;14:2093–9.

ALTRI
INTERROGATIVI

ALTRI INTERROGATIVI
I. La trasmissione di microrganismi patogeni o saprofiti alla cavità
peritoneale durante il prelievo ovocitario o l’inseminazione può
determinare sequele infettive intraperitoneali?
II. L’infezione o colonizzazione vaginale può diminuire il successo delle
procedure di P.M.A.?
III. La contaminazione dei terreni di coltura degli embrioni può diminuire il
successo delle procedure di P.M.A.?
IV. L’infezione del liquido seminale può diminuire il successo delle
procedure di P.M.A.?
V. Nella crioconservazione il rischio di contaminazione rappresenta un
danno reale?

ALTRI INTERROGATIVI
I. La trasmissione di microrganismi
patogeni o saprofiti alla cavità
peritoneale durante il prelievo
ovocitario o l’inseminazione può
determinare sequele infettive
intraperitoneali?
Ø Infezioni pelviche
Ø Ascessi ovarici
Ø Ascessi tubarici
Ø Sepsi
In letteratura riportati solo
pochi casi isolati
Incidenza compresa tra 0.2 e 0.6%
Aragona et al Fertil Steril 2011
El-Toukhy et al J. Obstet. Gynaecol. 2006
Sharpe et al Fert Steril 2006

ALTRI INTERROGATIVI
II. L’infezione o colonizzazione vaginale può diminuire il
successo delle procedure di P.M.A.?
Ø Diversi lavori evidenziano come una contaminazione batterica (anche se
trattata) della cavità uterina, in seguito ad un embryo tranfer transvaginale,
possa avere un effetto negativo sulla percentuale di impianto e
sull’outcome della gravidanza.
Ø La minore percentuale di gravidanze (fino al 50%) potrebbe essere dovuta a
tre differenti meccanismi:
1) La procedura di embryo tranfer potrebbe trasportare nella cavità uterina
microrganismi endocervicali con alterazioni biochimiche o strutturali
dell’endometrio
2) Un’alta concentrazione di microrganismi nella cervice potrebbe essere
associata ad una endometrite subclinica con scarsa recettività uterina
3) Una possibile contaminazione dell’embrione con inibizione della sua
capacità d’impianto
Selman et al Assist Reprod Genet 2007
Wittemer et al Gynec Obstet & Fertil 2004
Moore et al Fertil Steril 2000

ALTRI INTERROGATIVI
III. La contaminazione dei terreni di coltura
degli embrioni può diminuire il successo
delle procedure di P.M.A.?
Normalmente i laboratori PMA utilizzano terreni di coltura addizionati di
antibiotici in modo da minimizzare il rischio di contaminazione batterica,
tuttavia occasionalmente dei microrganismi possono colonizzare le colture di
ovociti e embrioni.
Incidenza 0.3 e 1%
Più frequenti in FIV
Praticamente assenti in ICSI
Escherichia coli: qualità degli embrioni più scadente
Candida spp: non compromissione degli embrioni
Kanstrop et al. Hum. Reprod. 2007

ALTRI INTERROGATIVI
IV. L’infezione del liquido seminale può diminuire il
successo delle procedure di P.M.A.?
La batteriospermia non sembra vere effetto sul tasso di
fertilizzazione, di impianto o sulla qualità degli embrioni
Krissi et al. Gynecol Endoc 2004
Stayart et al. Hum Reprod Update 2000
V. Nella crioconservazione il rischio di contaminazione
rappresenta un danno reale?
Molti microrganismi possono sopravvivere in azoto liquido e,
teoricamente, cross contaminare altri campioni. In realtà alcune
cross contaminazioni sono state documentate solo nel caso di
infezioni da HBV nello stoccaggio di cellule staminali, ma mai nella
crioconservazione di gameti o embrioni.

Nella pratica…
§ Quando e quali accertamenti microbiologici
devono essere eseguiti prima della PMA?
§ Ogni quanto tempo devono essere ripetuti?
§ Quali microrganismi devono essere
considerati?
§ E’ utile l’esecuzione della spermiocoltura?
a) Quando? (accertamento di infertilità, prima della FIV o ICSI)
b) Come deve essere eseguita?

PMA: indagini microbiologiche
Quando sono richieste?
Ø Screening preconcezionale
Ø Accertamento delle cause di infertilità e prima di manovre invasive
Ø FIVET – ICSI e trasferimento in utero degli embrioni
Ø Crioconservazione di gameti ed embrioni
Motivazioni
v Patologia tubarica (accertamento/prevenzione)
v Migliorare l’esito della PMA
v Conseguenze sul prodotto del concepimento

Manovre invasive
HSG, isteroscopia, laparoscopia, inseminazione
§ Potrebbero provocare la disseminazione di microrganismi
nell’apparato genitale alto o riattivare una infezione già
esistente provocando quindi una PID [Livello di evidenza
2b]
§ Un’ infezione pelvica, come conseguenza di una HSG è
riportata in oltre il 4% dei casi e nel 10% delle pazienti
con infezione tubarica [Livello di evidenza 3]
§ La profilassi antibiotica può ridurre tali complicanze e
dovrebbe essere presa in considerazione [Livello di
evidenza 3]
La doxiciclina e l’azitromicina sono efficaci sia nella profilassi
sia nella terapia delle infezioni da Chlamydia [Livello di
evidenza 1b]
Clinical Guideline RCOG 2004

Prima di intraprendere la PMA i pazienti e i loro partner dovrebbero essere
screenati per:
European Society for Human Reproduction and
Embryology (ESHRE) committee guidelines:
§ HBV, HCV, HIV, rosolia, sifilide, sierologia Chlamydia (IgG e IgA);
§ Chlamydia trachomatis, Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum,
Candida albicans su tamponi cervico-vaginali e sperma
CDC MMWR, 2010
Coccia et al, Ann. N.Y. Acad. Sci. 2004
Steyaert et al, Hum. Reprod. Update 2000

SPERMIOCOLTURA

Spermiocoltura
Il liquido seminale è uno dei più problematici campioni per gli studi microbiologici,
in quanto l’interpretazione dei risultati è complicata dalla presenza di una
microflora residente nel tratto genitale e dal fatto che non esistono criteri di
valutazione comuni della batteriospermia.
• La presenza di leucocitospermia non sembra correlata alla presenza di patogeni
nello sperma.
L’isolamento di
batteri nel liquido
seminale è molto
frequente
Non è necessariamente
associato ad una
infezione, potrebbe
trattarsi di colonizzazione o
contaminazione
(mani, cute)
La terapia antibiotica non
migliora i parametri
seminali o la
capacitazione e
potrebbe rivelarsi
controproducente
Liversegde et al.,Hum Reprod 1996
Stovall et al, Fert Steril 1993

Spermiocoltura - Raccomandazioni
Ø Sospensione terapia antibiotica da 7-30 gg
Ø Accurato lavaggio delle mani, del pene e dello scroto
Ø Raccolta del 1° mitto di urina
Ø Svuotamento completo della vescica
Ø Raccolta in contenitore sterile
Ø Processare entro 1 ora dalla raccoltaFluidificazione per 30’ a 37°C
Ø Omogenizzazione?
Ø Diluizione 1/10
Ø Semina con ansa calibrata 10 µl
Ø Positività > 103 ufc/ml e/o ≥ 1 lg rispetto all’urina
Ø Ricerca Micoplasmi/Chlamydia
Ø Ricerca IgA secretorie anti C.t.?
Cumming Fertil Steril 2009
Askienazy*Elbhar Gyn Obstet Fertil 2005

CAUSA
DI INFERTILITA’
INFEZIONI E RIPRODUZIONE
Trasmissione
al partner ed
al prodotto del
concepimento
PMA
Rischio biologico per
gli operatori
RESPONSABILITA’
MEDICO-LEGALE
TRASMISSIONE
AL PARTNER ED
AL PRODOTTO
DEL
CONCEPIMENTO
Pregnancy rate

PARTNER MASCHILE
• Spermiocoltura:
(Ricerca Gram+, Gram - )
• NAAT Scraping
uretrale:
(Chlamydia. Micoplasmi)
SCREENING INFETTIVOLOGICO
I LIVELLO
ENTRAMBI I
PARTNERS
- Anti HIV
- Markers epatite B e C
- VDRL/TPHA
- Rubeo test ?
II LIVELLO
Ricerca microrganismi patogeni in
endometrio, tuba, liquido peritoneale
PARTNER FEMMINILE
- Tampone vaginale:
(Ricerca Gram+, Gram - )
- NAAT Scraping cervicale:
(Chlamydia, Micoplasmi)

«IST: infertilità
e tecniche di procreazione
medicalmente assistita»
Grazie
per l’attenzione
«Nec spe nec metu»
«Non si cura» con la sola speranza, né con il timore.

TECNICHE DI
P.M.A.
procreazione medicalmente
assistita

TECNICHE DI P. M. A.
Per tecniche di procreazione medicalmente assistita (PMA) si
intendono tutti quei procedimenti che comportano il trattamento di oociti
umani, di spermatozoi o embrioni nell'ambito di un progetto finalizzato a
realizzare una gravidanza.
La legge 19 febbraio 2004, n. 40 "Norme in materia di procreazione
medicalmente assistita", stabilisce che per risolvere problemi di sterilità
o di infertilità è consentito il ricorso alla procreazione medicalmente
assistita. Il ricorso tale metodica è possibile quando non vi siano altri
metodi terapeutici efficaci per risolvere le cause di sterilità o infertilità.
Le tecniche di PMA sono attualmente rappresentate da una gamma di
opzioni terapeutiche a diverso grado di invasività, sia tecnica
che psicologica, sulla coppia.
Si riporta la suddivisione in Tecniche di I, II e III livello, effettuata tenendo
conto della loro complessità e del grado di invasività tecnica.

§ Tecniche di I Livello
TECNICHE DI P. M. A.
Ø inseminazione sopracervicale in ciclo naturale eseguita utilizzando tecniche di
preparazione del liquido seminale (IUI)
Ø induzione dell'ovulazione multipla associata ad inseminazione sopracervicale eseguita
utilizzando tecniche di preparazione del liquido seminale (IUI)
Ø eventuale crioconservazione dei gameti maschili.
§ Tecniche di II Livello (procedure eseguibili in anestesia locale e/o sedazione profonda)
Ø fecondazione in vitro e trasferimento dell'embrione (FIVET)
Ø iniezione intracitoplasmatica dello spermatozoo (ICSI)
Ø prelievo testicolare dei gameti (prelievo percutaneo o biopsia testicolare)
Ø crioconservazione di gameti maschili e femminili ed embrioni (nei limiti delle normative vigenti)
Ø trasferimento intratubarico dei gameti maschili e femminili (GIFT), zigoti (ZIFT) o
embrioni (TET) per via transvaginale ecoguidata o isteroscopica.
§ Tecniche di III Livello (procedure che necessitano di anestesia generale con intubazione)
Ø prelievo microchirurgico di gameti dal testicolo
Ø prelievo degli ovociti per via laparoscopica
Ø trasferimento intratubarico dei gameti maschili e femminili (GIFT), zigoti (ZIFT) o
embrioni (TET) per via laparoscopica.

L’inseminazione intrauterina (IUI)
Obiettivo della inseminazione
Il razionale della inseminazione consiste nell’aumentare le possibilità/
probabilità di fecondazione:
- riducendo la distanza tra le cellule femminili e maschili (cellule uovo e
spermatozoi),in quanto si depositano gli spermatozoi all’interno
dell’utero, sul fondo.
- aumentando il numero delle cellule adatte alla riproduzione.
(A questo servono la stimolazione ovarica, che aumenta il numero delle uova, e la capacitazione del
liquido seminale, che migliora la qualità degli spermatozoi)
- superando barriere-ostacoli fisiologici (muco cervicale).

L’inseminazione intrauterina (IUI):
indicazioni più comuni
ü Infertilità inspiegata: manca un fattore-causa ritenuto responsabile della infertilità
ü Oligospermia lieve-media: ridotto numero di spermatozoi
ü Astenospermia lieve-media: ridotta mobilità degli spermatozoi
ü Anticorpi anti-spermatozoi: in alcuni casi il maschio produce anticorpi contro i
propri spermatozoi rendendone impossibile la penetrazione nel muco cervicale
della donna e quindi di raggiungere l’uovo.
ü Difficoltà nei rapporti sessuali (impotenza, eiaculazione precoce o tardiva
nell’uomo, vaginismo nella donna)
ü Endometriosi lieve (I-II stadio AFS) e casi più gravi selezionati (III-IV stadio
AFS):è un disordine molto comune, soprattutto nella terza decade della vita in
donne che non hanno mai avuto gravidanze e può giustificare più di un caso su 15
di infertilità.
ü Ripetuti insuccessi con stimolazione dell’ovulazione e rapporti mirati.

L’inseminazione intrauterina (IUI)
L’inseminazione intrauterina è la più semplice tra le
tecniche di fecondazione assistita:
è la metodica che rispetta più di ogni altra i tempi ed i
percorsi di una fecondazione normale. Infatti l’incontro
tra la cellula uovo (ovocita) e lo spermatozoo avviene
“in vivo” all’ interno dell’apparato genitale femminile
esattamente il giorno dell’ovulazione, quando un
piccolo catetere porta gli spermatozoi all’interno
dell’utero.
Viene eseguita in regime ambulatoriale è indolore e non richiede particolari accorgimenti successivi da parte della donna.

L’inseminazione intrauterina (IUI):
rischi del trattamento
ü Iperstimolazione ovarica
In alcuni casi la risposta ovarica ai farmaci è eccessiva e la donna produce un numero troppo elevato di follicoli. Il monitoraggio
ecografico e, al bisogno, anche quello ormonale (dosaggio 17 beta estradiolo nel sangue) servono a non commettere
errori: il medico può essere obbligato ad interrompere il trattamento per non incorrere nel rischio dell’iperstimolo
(eccessivo aumento delle dimensioni delle ovaie, dolori addominali, aumento di peso, squilibrio delle condizioni generali).
Una volta interrotto il ciclo si attenderà la mestruazione; da quel momento sarà possibile ripartire con un nuovo ciclo.
Questo succede in realtà molto raramente nei cicli di inseminazione, in quanto il dosaggio dei farmaci utilizzati non è molto
elevato, consentendo un’induzione dell’ovulazione “controllata”. E’ quindi indispensabile che l’impostazione della terapia
sia corretta, calibrata e personalizzata.
ü Gravidanze gemellari
La percentuale di gravidanze multiple è stimata compresa tra il 5 ed il 20%, quindi fino a dieci volte superiore all’incidenza
spontanea (2%). Il rischio è in relazione all’età della donna, al numero di follicoli di diametro superiore ai 14 mm al
momento della ovulazione ed alla situazione seminale. Tale rischio, anche se ridotto da un accurato monitoraggio
ecografico, può essere limitato ma non annullato. Il numero ideale di follicoli maturi non deve essere superiore a 3. In
presenza di un numero maggiore di follicoli l’atteggiamento più prudente è quello di non eseguire l’inseminazione e di
reimpostare una nuova terapia. In alcuni casi, su richiesta dei pazienti e solo se la qualità della risposta ovarica lo
consente, si può anche effettuare un ciclo di fertilizzazione in vitro, evitando così di rendere vana la terapia già eseguita.
ü Infezioni utero-tubariche
Il rischio di infezione è legato alla presenza di germi patogeni nel seme eiaculato. La sua immissione in cavità uterina, con
possibilità di passaggio in peritoneo, può comportare l’insorgenza di salpingiti e pelviperitoniti. L’aggiunta di antibiotici nel
terreno di coltura sembra eliminare il problema della contaminazione batterica.

L’inseminazione intrauterina (IUI):
quando non è consigliabile
ü Quando la donna presenta una patologia
dell’apparato genitale. (Poiché la fertilizzazione si
realizza nel suo ambiente naturale è fondamentale
che le tube siano regolarmente pervie (aperte) e che
non esistano impedimenti di altro tipo (es.
malformazioni, presenza di aderenze) all’incontro tra
uovo e spermatozoo.
ü Quando il numero di spermatozoi recuperati
non è ritenuto adeguato e sufficiente per
ottenere la fertilizzazione. Il test di
capacitazione (seme trattato) consente di
selezionare gli spermatozoi migliori, più adatti
alla fecondazione, ma è necessario un
recupero ritenuto sufficiente per procedere
alla metodica, valore variabile dai diversi
parametri considerati nell’analisi del seme.

L’inseminazione intrauterina (IUI):
risultati
Quando l’indicazione ed il metodo sono corretti le possibilità di gravidanza per
ciclo di trattamento raggiungono il 10-15% ma anche oltre.
Sui risultati incidono fattori come l’età
della donna, la presenza o meno di patologie associate e la qualità del seme. Queste
percentuali indicano che è consigliabile eseguire un numero di inseminazioni, variabili a
seconda delle indicazioni, e comprese tra tre e sei cicli, prima di passare ad un tipo di
procreazione medico-assistita più complessa, ad es. la fertilizzazione in vitro.
E’ sempre importante ricordare che:
§ La coppia che presenta le indicazioni ad una inseminazione intrauterina ha sempre la
possibilità di un concepimento spontaneo.
§ È sempre corretto attendere 2 anni di ricerca prima di intraprendere un programma di
fecondazione assistita, a meno che non esistano fattori importanti che ne
giustifichino un più precoce utilizzo, come l’età della donna superiore a 37 anni o la
presenza di patologie sessuali.

Fertilizzazione in vitro (FIVET)
Iniezione intracitoplasmatica (ICSI)
La FIVET rappresenta sicuramente la tecnica di fecondazione assistita più
diffusa al mondo e nell’anno 2000 il numero dei bambini nati con questa
procedura ha superato di gran lunga il milione, come risulta dai registri nazionali
di Riproduzione Assistita.
“In Vitro” significa letteralmente fuori dal corpo:l’uovo e lo spermatozoo vengono
messi a contatto in una provetta di laboratorio. Se da questo incontro risulta una
fertilizzazione, l’embrione che ne risulta viene trasferito nell’utero della donna,
dove può avere l’opportunità di impiantarsi.
La legge 40 del 19/02/2004 ha introdotto normative inerenti la limitazione alla
creazione del numero di embrioni, attualmente non superiore a tre, pertanto il
divieto alla produzione di embrioni soprannumerari e della loro
crioconservazione, mentre è consentita la crioconservazione di
• gameti maschili (spermatozoi)
• femminili (cellule uovo)

La FIVET è una ragionevole scelta di trattamento per coppie con vari problemi di
infertilità:
ü Danno tubarico: rappresenta l’indicazione classica.
FIVET:
Indicazioni
ü Infertilità di natura inspiegata: rappresenta circa il 10% di tutte le forme di infertilità. In questi casi la
FIVET fornisce anche una risposta fondamentale sulla capacità di uovo e spermatozoi di fecondarsi e formare
un embrione: fenomeno visibile solo in vitro. La tecnica viene in genere proposta dopo altri tipi di fecondazione
assistita più semplici.
ü Endometriosi: dopo il fallimento di terapie mediche e chirurgiche o in presenza di problemi maschili
associati.
ü Fallimento di precedenti tecniche di fecondazione assistita in vivo.
ü Infertilità maschile: quando le terapie convenzionali non consentono un miglioramento della situazione
seminale è possibile ricorrere alla FIVET. In questa procedura uovo e spermatozoi vengono messi
praticamente a contatto. I risultati sono inferiori rispetto alle altre indicazioni e sono in relazione alla qualità del
seme. L’indicazione a tale metodica necessita che il trattamento di preparazione (“capacitazione”) del liquido
seminale consenta di recuperare un numero minimo di spermatozoi mobili progressivi. In caso di mancato
raggiungimento dei parametri minimi, si ricorre direttamente alla microiniezione (ICSI).

FIVET:
tecnica
ü Induzione e monitoraggio
dell’ovulazione:
lo scopo primario dell’induzione dell’ovulazione è quello di recuperare un maggior numero di cellule uovo
(ovociti) destinate alla fecondazione. Le possibilità di gravidanza sono infatti maggiori se si fertilizza più di
un ovocita, come invece succede in un ciclo naturale femminile. I farmaci più comunemente usati si
chiamano Gonadotropine e sono sostanze ormonali del tutto simili agli ormoni presenti nell’organismo
femminile. Questi farmaci si presentano sotto forma di iniezioni intramuscolari o sottocutanee da effettuarsi
giornalmente, e sono generalmente associati ad altre sostanze ormonali (denominate Analoghi o
Antagonisti del GnRH) che servono sia per migliorare ulteriormente la risposta alla stimolazione, sia ad
evitare un’ovulazione spontanea che renderebbe vana la terapia effettuata. Meno frequentemente si può
utilizzare il Citrato di Clomifene che è un farmaco somministrabile per bocca. Questi farmaci servono quindi
ad amplificare la risposta dell’ovaio, il quale produrrà più follicoli, di conseguenza, più uova. Lo schema di
terapia prevede un dosaggio estremamente personalizzato fin dall’inizio, e durante il proseguimento della
cura la terapia può essere modificata: le fiale possono essere diminuite, aumentate o talvolta sospese. La
risposta della paziente alla terapia viene verificata mediante controlli ecografici a scadenza prestabilita e a
volte integrata a prelievi di sangue per la misurazione dei livelli ormonali. Le ecografie vengono effettuate a
vescica vuota, per via transvaginale: in questo modo è possibile la misurazione precisa del numero e delle
dimensioni dei follicoli ovarici e stabilire con precisione il momento del recupero degli ovociti. Una ultima
iniezione contenente Gonadotropina Corionica (ormone prodotto dalla placenta) sarà somministrata circa
34-36 ore prima del prelievo degli ovociti. In pazienti estremamente selezionate, o in quelle in cui una
stimolazione ormonale è controindicata, il programma FIVET si può effettuare anche in cicli spontanei, in

FIVET:
tecnica
ü Prelievo degli ovociti (pick up) :
il prelievo degli ovociti avviene per aspirazione
transvaginale, sotto controllo ecografico.
E’ preceduto da una profilassi antibiotica per prevenire il
rischio di infezioni.
Per eliminare il disagio della paziente si può effettuare
una anestesia locale, togliendo la sensibilità alla
parte della vagina in cui passerà l’ago, oppure, più
frequentemente, una sedazione profonda
somministrando un farmaco endovena che realizza
uno stato di incoscienza nei minuti in cui si effettua il
prelievo.
La tecnica consiste nella introduzione in vagina della sonda ecografica cui è collegato un supporto che
consente il passaggio dell’ago. L’ago penetra il fondo della vagina e raggiunge i follicoli ovarici che vengono
aspirati singolarmente. Il liquido follicolare, contenente la cellula uovo, viene prelevato grazie ad un sistema
di aspirazione e raccolto mediante un tubicino all’interno di una provetta sterile. A questo punto le uova
sono fuori dal corpo, potranno essere identificate dal biologo e messe in speciali terreni di coltura. Dopo il
prelievo, che dura dai 10 ai 20 minuti, la paziente rimane in osservazione un paio d’ore: il tempo di smaltire
l’effetto della terapia antidolorifica.

FIVET:
tecnica
ü Fecondazione ed embriocoltura:
una volta recuperate, le uova vengono esaminate e valutate nella loro maturità. Questo consente di scegliere
il momento migliore in cui aggiungere gli spermatozoi. Il seme è in genere raccolto direttamente il giorno
del pick up oppure precedentemente per poi essere congelato ed utilizzato nel momento in cui è
necessario.
A questo punto le possibilità di inseminazione sono diverse, a seconda che si proceda nella tecnica standard
o nella microiniezione (ICSI).
La fertilizzazione in vitro richiede infatti un numero minimo indispensabile di spermatozoi recuperati al termine
della capacitazione. Questo numero non deve essere inferiore a 1.000.000 di spermatozoi mobili
progressivi. Sotto questo numero soglia le possibilità di successo diminuiscono pesantemente e
l’indicazione più adeguata è quella di una microiniezione (ICSI).
Nella FIVET, quando uova e spermatozoi vengono messi a contatto si attende semplicemente che la
formazione dell’embrione avvenga in maniera spontanea. Purtroppo questo non accade se gli spermatozoi
sono pochi e scarsamente attivi.
La novità della ICSI è stata proprio questa: se l’unione non si verifica, il biologo introdurrà direttamente
lo spermatozoo all’interno dell’uovo femminile.

FIVET (ICSI):
tecnica
La microiniezione è possibile purché si trovi almeno uno spermatozoo, qualunque sia la sede del suo
recupero:
• a livello delle vie seminali (MESA: Microsurgical Epididimal Sperm Aspiration)
• o dal tessuto testicolare (TESE: Testicular Sperm Extraction).
Altre indicazioni alla ICSI sono rappresentate da :
Ø mancata o ridotta fertilizzazione in precedenti cicli di
fertilizzazione in vitro
Ø ridotto numero di ovociti
Ø ovociti scongelati
Ø seme crioconservato in relazione alla qualità
seminale successiva allo scongelamento

FIVET:
tecnica
ü Trasferimento degli
embrioni (embryotransfer):
il trasferimento embrionario è
una procedura del tutto
ambulatoriale e non richiede
alcun tipo di analgesia.
§ Mediante uno speculum vaginale si visualizza il collo dell’utero e lo si deterge. Uno o più embrioni vengono
immersi in una goccia di terreno di coltura e caricati sotto osservazione microscopica all’interno di un
catetere molto sottile e soffice.
• La punta di questo catetere oltrepassa il collo dell’utero e raggiunge il fondo uterino dove uno o più embrioni
vengono rilasciati dolcemente. La paziente rimane sdraiata circa un’ora e può quindi riprendere le sue
normali attività. Nei giorni successivi si raccomanda comunque uno stile di vita tranquillo, evitando impegni
fisici importanti. Viene normalmente prescritta una terapia domiciliare a base di somministrazioni quotidiane
di Progesterone: l’ormone che aiuta l’endometrio ad essere meglio preparato ad accogliere l’impianto
dell’embrione.

ü Troppi follicoli (iper-stimolazione ovarica)
FIVET:
Problematiche
ü Nessun follicolo: Circa il 10-15% delle donne non risponde in maniera adeguata all’induzione
farmacologica, e tra loro, la popolazione dominante è rappresentata dalle donne che hanno compiuto 40
anni. Se non avviene il reclutamento di almeno 3 follicoli, il ciclo può essere sospeso e riprogrammato con
uno schema di stimolazione differente.
ü Mancata fertilizzazione : Come è già stato detto precedentemente, gli ovociti che si fecondano e
possono diventare embrioni sono poco più della metà di quelli recuperati al pick up: il programma quindi
può interrompersi a causa di una mancata fertilizzazione.
ü Gravidanze gemellari : Nelle gravidanze naturali il tasso di gemelli corrisponde al 2%, nella
fertilizzazione in vitro le percentuali aumentano fino al 20-25%..
ü Gravidanza extrauterina: La gravidanza che si instaura fuori dall’utero è una complicanza grave, che
richiede un intervento medico tempestivo. In natura questa complicanza si verifica nell’ordine dello 0.5%,
mentre nella fertilizzazione in vitro la percentuale sale fino al 5%. Esiste quindi la possibilità che un
embrione depositato in utero riesca a spostarsi ed a migrare all’interno della tuba. Questo rende necessario
un controllo ecografico precoce dopo che il test di gravidanza risulta positivo, per accertare la corretta
localizzazione della camera gestazionale.

«IST: infertilità
e tecniche di procreazione
medicalmente assistita»
«Nec spe nec metu»
«Non si cura» con la sola speranza, né con il timore.