Protocollo Rapporto Parsec - ASL Varese
Protocollo Rapporto Parsec - ASL Varese
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<strong>Protocollo</strong> per la presa in carico di donne<br />
tossicodipendenti in gravidanza<br />
La condizione di gravidanza per le donne dipendenti da sostanze illegali o in terapia<br />
metadonica presso strutture terapeutiche richiede l’attivazione di percorsi di accesso<br />
che siano caratterizzati sia dall’integrazione dei servizi preposti, sia dalla precocità<br />
dell’intervento sulla condizione della donna, tanto dal punto di vista delle condizioni<br />
fisiche che sociali e psicologiche.<br />
L’esperienza del progetto “Valutazione dei programmi di assistenza rivolti alle donne<br />
tossicodipendenti e ai loro figli” ha permesso da un lato di individuare elementi che<br />
riguardano le situazioni delle donne, dall’altro considerazioni riguardanti l’attivazione<br />
dei servizi territoriali, siano essi già in rete o no, che consentano tali percorsi, fino ad<br />
giungere all’elaborazione di un protocollo che tenga tutti i fattori emersi in<br />
considerazione. Nell'ambito della ricerca, la scelta di focalizzare l’attenzione sulla<br />
tossicodipendenza da eroina (come sostanza principale) è risultata necessaria per<br />
individuare un’utenza relativamente omogenea, rispetto a cui valutare la funzionalità<br />
dei servizi di assistenza.<br />
La tossicodipendenza da eroina incide di fatto sulle condizioni della gravidanza con<br />
modalità ormai note agli operatori dei servizi. Lo studio dei problemi connessi alle<br />
nuove droghe è in questo senso più “arretrato”, e in particolare la riflessione di genere<br />
sulla tossicodipendenza è stata finora condotta sulle tossicodipendenti da eroina. E'<br />
sembrato quindi più importante collegare tale riflessione con le pratiche di intervento<br />
dei servizi (anch’essi sviluppatisi seguendo la tossicodipendenza da eroina come<br />
fenomeno principale) piuttosto che allargarla alle altre tossicodipendenze.<br />
Il primo dato che si vuole sottolineare è quello di un panorama nazionale che<br />
testimonia il progressivo aumento, negli ultimi dieci anni, della presenza di figli di<br />
genitori tossicodipendenti, siano essi i padri, le madri o entrambi i membri della coppia.<br />
Questo dato ha iniziato solo tardivamente a suscitare l’attenzione degli operatori del<br />
settore, impreparati a dedicare attenzione ai minori che, progressivamente,<br />
“comparivano” al fianco dei genitori che si recavano presso i servizi territoriali.<br />
L’aumento della genitorialità tra i tossicodipendenti è un fenomeno da inquadrare tanto<br />
all’interno della continuità del fenomeno della tossicodipendenza, che determina<br />
l’invecchiamento della popolazione ad esso relativa, quanto alle modificazioni che si<br />
registrano nello stesso: nuovi consumi, nuove modalità di consumo, nuovi stili di vita<br />
ad esso associati. E’ possibile quindi riscontrare, accanto a figure di tossicodipendenti<br />
“storici” che associano ad una persistente dipendenza da sostanze illegali degli stili di<br />
vita estremamente marginali e disagiati, altre condizioni di abuso connotate però da<br />
una maggiore regolarità nella vita sociale e da un buon rapporto con i servizi di cura<br />
territoriali. In questi casi si può quindi registrare da parte di tali soggetti un<br />
mantenimento di ruoli, sociali o professionali, sufficientemente adeguati, ed è<br />
principalmente questo uno degli aspetti che rendono più complessa la valutazione circa<br />
le loro potenziali capacità genitoriali.<br />
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E’ infatti condivisibile la considerazione che vede i figli di persone tossicodipendenti in<br />
condizioni di sofferenza, legate ai comportamenti di dipendenza e alle distorsioni<br />
relazionali interne al nucleo familiare, prospettiva prevalentemente supportata dai<br />
servizi di tutela dei minori. D’altro canto è sempre più riconosciuta l’importanza di<br />
un’attenta valutazione delle capacità genitoriali nonché delle risorse esistenti nel nucleo<br />
familiare e nella sua rete di prossimità, al fine di rendere possibile la tutela della diade<br />
madre-bambino ed evitare l’allontanamento di quest’ultimo dai genitori naturali.<br />
Sulla base di quanto elaborato, ad esempio, attraverso l’esperienza della Regione<br />
Piemonte (Gruppo di lavoro su tossicodipendenza e maternità), è opportuno<br />
considerare all’interno di un protocollo di intervento gli aspetti medici, sociali,<br />
psicologici nonché legali della situazione di gravidanza e della maternità delle pazienti<br />
tossicodipendenti. L’esperienza di altri gruppi di lavoro costituitisi in diversi contesti<br />
locali intorno alla medesima problematica consente altresì di evidenziare le specifiche<br />
funzioni dei singoli servizi territoriali e le necessarie integrazioni tra questi.<br />
Il lavoro di condivisione di linguaggi e di modalità operative ha come obiettivo generale<br />
quello di garantire la continuità della presa in carico della donna tossicodipendente<br />
durante la gravidanza, il parto e il post partum e la presa in carico, per il neonato, delle<br />
situazioni di rischio psico-sociale e sanitario. Si sottolinea a questo proposito come<br />
nelle situazioni analizzate nel corso della ricerca, definibili come buone prassi, si<br />
riscontri l’adozione di una pratica di "case care" integrato, sulla base del quale singoli<br />
operatori dei diversi servizi costituiscono i punti nodali di un’équipe di lavoro sul caso.<br />
Tale équipe può beneficiare a sua volta di una supervisione da parte di un comitato<br />
territoriale che in maniera più continuativa si riunisce per la valutazione e<br />
l’orientamento degli interventi di prevenzione e di cura delle situazioni di gravidanza in<br />
condizione di tossicodipendenza.<br />
Obiettivi specifici del protocollo sono quindi:<br />
La descrizione delle modalità della presa in carico nella gestazione, nel parto e<br />
nel post partum e nei bambini dopo la nascita;<br />
la definizione dei criteri di valutazione delle possibilità di permettere e - se<br />
necessario - favorire la permanenza del bambino all’interno della famiglia;<br />
il ruolo e le responsabilità degli operatori nei singoli servizi nel monitoraggio<br />
della situazione e nell’intervento immediato in caso di rischio della madre o del<br />
bambino;<br />
l’acquisizione di un linguaggio e di un approccio comune da parte dei diversi<br />
servizi per agevolare la comunicazione sia tra gli operatori che verso la donna o<br />
la coppia.<br />
I passaggi costitutivi del percorso qui disegnato prevedono:<br />
1. il trattamento ostetrico e tossicologico della paziente, sia essa già seguita dal<br />
SerT sia se non è in carico presso un SerT; tale fase prevede la precoce attivazione da<br />
un lato del SerT nei confronti dei servizi socio-sanitari territoriali ed ospedalieri nel<br />
primo caso, e viceversa dell’ambulatorio ostetrico che accoglie la donna in gravidanza<br />
nei confronti del SerT dall’altro;<br />
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2. la definizione degli obiettivi relativi alle condizioni sociali della madre o della<br />
coppia tossicodipendente, legata alla valutazione dei rischi sociali connessi alla<br />
situazione e mirati al sostegno per l’attivazione sia delle risorse personali che dei<br />
possibili interventi di tutela del neonato in condizioni di inadeguatezza genitoriale;<br />
3. l’attivazione di un intervento psicologico e sociale che coniughi le funzioni di<br />
controllo con quelle del trattamento, laddove possibile, per definire una diagnosi di<br />
adeguatezza genitoriale e l’eventuale possibilità di cura e di recupero delle possibili<br />
carenze manifeste della madre o della coppia.<br />
Nell’esposizione del protocollo e delle sue articolazioni è opportuno considerare altri<br />
elementi problematici che, nella pratica dell’intervento, portano di norma a uno<br />
scollamento della teoria dalla realtà dei servizi.<br />
Un dato che emerge è infatti la difficoltà dei servizi ad operare in collaborazione tra<br />
loro. La diversa prospettiva dei servizi per adulti e per i minori li pone nella posizione di<br />
considerare ognuno la tutela della propria utenza, creando un’opposizione tra servizi di<br />
cura del bambino e dell’adulto. La difficoltà però non emerge solo tra i servizi ma<br />
anche tra le diverse figure professionali all’interno di uno stesso servizio, e a volte,<br />
nonostante la professionalità e l’esperienza, all’interno della stessa figura si possono<br />
riscontrare aspetti ambivalenti.<br />
È importante nell’elaborazione del progetto, quindi, adottare una comunicazione<br />
coordinata chiara ed esplicita, che eviti false illusioni ed aspettative che potrebbero<br />
incorrere in delusioni successive e involuzioni comportamentali, ed evitare<br />
atteggiamenti tendenti alla delega di funzioni che potrebbero essere svolte<br />
autonomamente.<br />
La necessità di acquisizione di un linguaggio e una prospettiva condivisa, già difficile<br />
all’interno di un’équipe omogenea, rischia di divenire “disfunzionale” e “dispersiva”<br />
qualora si operi tra più équipe multidisciplinari e richiede pertanto un raccordo costante<br />
e dei referenti ben definiti. Considerando inoltre la capacità di “manipolazione” e di<br />
“triangolazione” di parte dell’utenza presa in considerazione, le direttive del protocollo<br />
devono esser condivise all’origine e seguite in modo unitario da tutti i componenti che<br />
seguono il caso.<br />
Un altro dei dati emerso come problematico nella gestione dei casi, per l’intersecarsi<br />
delle funzioni delle diverse équipe, è l’accompagnamento alla dismissione dall’ospedale<br />
della madre e del bambino poiché prevede un percorso di cura e tutela di entrambi per<br />
il versante sanitario, sociale e psicologico, e legale. La valutazione della capacità<br />
genitoriale e delle potenzialità evolutive, spesso viene effettuata tardivamente e<br />
altrettanto spesso si generano confusioni su chi debba intervenire, innescando forti<br />
meccanismi di delega (ad esempio nel caso della necessità di segnalare un caso al<br />
Tribunale dei minori).<br />
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Schema 1: Fase di aggancio, osservazione e avvio<br />
dell’interconnessione tra i servizi<br />
In carico al Ser.T.<br />
Consultorio familiare<br />
o altro servizio per<br />
adulti<br />
Raccolta delle informazioni e dei dati<br />
specificamente inerenti alla gravidanza<br />
Strumento utilizzato:<br />
cartella personale<br />
Donna td in gravidanza<br />
Ser.T.<br />
Si rivolge a uno dei seguenti servizi<br />
Servizi ospedalieri di<br />
ostetricia-ginecologia<br />
- Elaborazione relazione<br />
- Acquisizione del consenso della donna<br />
- Invio relazione agli altri servizi per la<br />
costruzione di un progetto integrato<br />
individualizzato<br />
- Invio donna (o coppia) agli altri servizi<br />
Servizi<br />
sociali per<br />
minori<br />
Prima osservazione e raccolta dati<br />
Strumento utilizzato:<br />
cartella personale<br />
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Il momento dell’individuazione di una gravidanza nella donna tossicodipendente può<br />
avvenire presso il Sert che ha in carico la donna oppure, se questa non è già nota al<br />
servizio, presso altre strutture, quali il consultorio familiare, i servizi sociali, altri servizi<br />
territoriali a bassa soglia. Laddove esista già un precedente rapporto tra la donna e il<br />
servizio contattato si presuppone un avvio meno complesso della relazione di fiducia<br />
con i relativi operatori, nonché un intervento più tempestivo sulla situazione di abuso di<br />
sostanze.<br />
Qualsiasi sia il servizio a cui la donna tossicodipendente si rivolge, sia essa in stato di<br />
gravidanza avanzata (oltre il terzo mese) o meno, viene effettuata una prima<br />
osservazione e raccolta dati, ed è necessario attivare la comunicazione tra i diversi<br />
servizi territoriali pubblici ed eventualmente del privato sociale. La rapida<br />
comunicazione tra i servizi interessati al caso è infatti indispensabile alfine di<br />
permettere una valutazione delle condizioni e dei bisogni della donna, sia dal punto di<br />
vista psico-sociale che sanitario. Qualora la donna si trovi in una struttura residenziale<br />
sarà ugualmente opportuno il contatto con i servizi territoriali per la cura sanitaria e<br />
per l’eventuale trattamento tossicologico durante la gravidanza.<br />
Il servizio e il professionista che effettuano la prima raccolta dati dovrà inoltre<br />
introdurre il tema della genitorialità, spiegare cosa si intenda per progetto integrato<br />
con gli altri servizi presenti sul territorio, ottenere il consenso della donna (o della<br />
coppia) al progetto e inviare una relazione agli altri servizi, e in particolare:<br />
- al Ser.T<br />
- ai Servizi Sociali Territoriali per minori<br />
- ai Servizi Ospedalieri di ostetricia-ginecologia<br />
- altri servizi territoriali.<br />
Gli strumenti quindi da utilizzare fin dal primo contatto con la donna, e che nel tempo<br />
verranno integrati e monitorati dai diversi servizi che lavorano in rete in base alle<br />
specifiche competenze (evitando così ripetizioni e/o perdita di informazioni) sono:<br />
A. La cartella personale<br />
B. Il progetto individualizzato e familiare<br />
Per la diversa natura degli interventi e delle problematiche da affrontare, nonché per la<br />
variabilità delle figure e dei servizi coinvolti a seconda delle diverse situazioni, è<br />
prevista inoltre un’articolazione del progetto individuale attraverso tre diversi percorsi<br />
che interessano rispettivamente il trattamento in gravidanza, nella fase del parto e in<br />
quella del post-parto.<br />
A. La cartella personale<br />
La cartella personale dovrebbe contenere i dati relativi agli aspetti clinici, sociali,<br />
psicologici, legali della donna tossicodipendente (cfr. schema 2: cartella personale).<br />
Queste informazioni, che conterranno anche aspetti valutativi, verranno utilizzate per<br />
elaborare e monitorare il progetto individualizzato e familiare, nelle diverse fasi<br />
(gravidanza, parto, post-parto), attraverso riunioni periodiche possibilmente utilizzando<br />
come figura di raccordo tra i diversi servizi l’ Assistente Sociale del Ser.t qualora la<br />
donna giungesse ai servizi durante la gravidanza o l’Assistente Sociale dei Servizi<br />
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Sociali Territoriali qualora emergesse il problema tossicodipendenza solo al momento<br />
del parto durante il ricovero ospedaliero.<br />
Le riunioni dovrebbero prevedere la partecipazione di un referente per servizio che<br />
segua il caso durante tutto l’arco dell’intervento. Laddove ciò sia possibile, sarebbe<br />
opportuno creare un équipe multidisciplinare permanente tra servizi pronta ad<br />
intervenire nei casi delle donne tossicodipendenti in gravidanza. Molto più frequente è<br />
la possibilità che l’équipe si crei “intorno al caso” specifico. Importate è comunque<br />
riuscire a mantenere un coordinamento tra i servizi da parte dell’Assistente Sociale e<br />
garantire delle riunioni di valutazione e monitoraggio.<br />
L’integrazione attraverso una cartella sul caso è fondamentale per evitare il ripetersi di<br />
continue raccolte dati e anamnesi. Infatti se pur è vero che diversi punti di vista<br />
permettono di evidenziare la complessità dei casi, le domande continue e ripetitive a<br />
cui vengono sottoposti gli utenti vanno spesso a svalutare l’intervento stesso, poiché<br />
danno all’utente il senso di frammentarietà e mancanza di comunicazione tra servizi<br />
(oltre che essere di per sé un dispendio di energia e a volte il sintomo di una mancanza<br />
di collaborazione e fiducia nelle competenze di ogni professionalità impegnata).<br />
La cartella personale “ideale” dovrebbe esser fruibile per via telematica dai referenti,<br />
che dovrebbero essere in possesso di una password d’accesso su ogni specifico caso.<br />
Nella pratica attuale le comunicazioni tra servizi e l’aggiornamento più facilmente<br />
verranno effettuate quasi esclusivamente attraverso le riunioni o l’invio di relazioni<br />
all’Assistente Sociale “capo fila” che avrà il compito di ricucire e aggiornare le<br />
informazioni presenti nella cartella e ri-inviarle successivamente agli altri servizi.<br />
Al momento della nascita del bambino la cartella personale della madre conterrà le<br />
informazioni riguardanti anche il neonato. Se però il bambino, successivamente, non<br />
rimarrà in seno alla famiglia di origine, sarà opportuno e necessario creare una nuova<br />
cartella individuale del minore stesso.<br />
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Schema 2: la cartella personale<br />
Dati Clinici Dati Sociali Dati Psicologici Dati Legali<br />
Anamnesi<br />
familiare e<br />
personale<br />
Anamnesi<br />
tossicologi<br />
ca<br />
Trattamen<br />
ti tossicolo<br />
gici in corso<br />
Analisi sociofamiliare<br />
Valutazione delle<br />
carenze, delle<br />
risorse, delle<br />
competenze e delle<br />
motivazioni:<br />
individuali, di<br />
coppia, della<br />
famiglia allargata e<br />
sociali<br />
Storia della<br />
relazione con il<br />
servizio<br />
Trattamenti sociali<br />
in corso<br />
Anamnesi<br />
psicologica e<br />
sociale<br />
Valutazione delle<br />
motivazioni e<br />
delle aspettative<br />
nei confronti<br />
della gravidanza<br />
e del bambino<br />
Valutazione delle<br />
dinamiche di<br />
coppia e della<br />
famiglia allargata<br />
Storia della<br />
relazione con il<br />
servizio<br />
Psicodiagnosi<br />
Trattamenti<br />
psicologici in<br />
corso<br />
Raccolta dati sui<br />
precedenti<br />
penali,<br />
sospensioni di<br />
pena, carichi<br />
pendenti<br />
Precedenti casi<br />
di affidamento o<br />
adozione di figli<br />
Precedenti<br />
condotte<br />
pregiudizievoli a<br />
danno dei minori<br />
segnalate al<br />
Tribunale<br />
Procedure legali<br />
in corso<br />
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B. Il progetto individualizzato<br />
Il progetto individualizzato si costruisce a partire dai bisogni evidenziati, dalle carenze<br />
riscontrate, dalle scelte individuali e/o condivise con l’équipe integrata, dallo scambio di<br />
informazioni e dall’accettazione da parte delle donna tossicodipendente dei diversi piani<br />
e opportunità possibili. Deve tenere conto di obiettivi reali, della gradualità del loro<br />
raggiungimento e della misurabilità degli obiettivi stessi. Il progetto andrà verificato<br />
periodicamente e adattato in base agli obiettivi raggiunti e agli ostacoli incontrati.<br />
La collaborazione dell’utente è fondamentale per il successo del progetto, dal momento<br />
che nessuna persona può essere aiutata dall’esterno senza la sua volontà. L’équipe<br />
integrata potrà essere un punto di riferimento, un sostegno, un aiuto ma non può e<br />
non deve sostituirsi alla donna stessa, anche per evitare due dei principali pericoli insiti<br />
nelle relazioni d’aiuto: la dipendenza e il burn-out (l’eccessivo coinvolgimento che<br />
impedisce un lavoro corretto).<br />
Nel lavoro con le donne tossicodipendenti in gravidanza questi due “pericoli” sono<br />
particolarmente presenti e vanno ad aggiungersi all’ambivalenza emotiva e<br />
comportamentale nei confronti della gravidanza e della rappresentazione del bambino<br />
da parte della donna che va dalla completa delega ai servizi, al rifiuto degli stessi<br />
vissuti come minacciosi. Brevemente, si può evidenziare come il bambino (e i servizi)<br />
possano esser vissuti e idealizzati come “salvatori” che da un lato permetteranno alla<br />
donna di ricostruirsi una vita, di attuare un cambiamento, di acquisire un nuovo<br />
“status”, di eliminare i sentimenti di noia e di vuoto spesso vissuti, e dall’altro<br />
rappresentare una “minaccia di cambiamento” non desiderato, un aumento degli stati<br />
depressivi (in parte fisiologici) e del cambiamento del proprio corpo (legato ai vissuti di<br />
femminilità) non accettati né maturati. Inoltre i servizi possono esser vissuti come<br />
pericolosi in quanto percepiti come prescrittivi e determinanti nel futuro del rapporto<br />
madre-bambino che potrebbe esserle tolto in base alle relazioni da questi presentate.<br />
Questa altalena comportamentale ed emotiva può comportare un rapporto con i servizi<br />
discontinuo e/o burrascoso, per cui sarà fondamentale definire ogni momento del<br />
progetto e rassicurarla su diversi aspetti, quali ad esempio il fatto che il trattamento<br />
tossicologico non sarà necessariamente di disassuefazione ma molto più probabilmente<br />
di mantenimento, ecc.<br />
Un aspetto quindi discriminante nella possibilità di realizzazione positiva di un percorso<br />
è quello dell’adesione della donna (o della coppia) al progetto. Rispetto all’obiettivo di<br />
coinvolgimento del/dei genitore/i, che permetterebbe un intervento precoce sulla<br />
crescita delle competenze genitoriali, tale mancata adesione fornisce, nelle<br />
comunicazioni tra i servizi, degli indicatori utili per la propria progettazione.<br />
1. Progetto individuale durante la gravidanza<br />
Il progetto individuale viene realizzato in base alla prima raccolta dati e all’analisi della<br />
domanda successiva (informazioni raccolte nella cartella personale). La donna<br />
tossicodipendente seguita dal Ser.T può aver già in precedenza aderito ad un<br />
trattamento metadonico, può non aver mai avuto un rapporto con il Ser.T o altrimenti<br />
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aver avuto in passato un rapporto discontinuo e frammentario, e la stessa varietà di<br />
relazioni può aver avuto con gli altri servizi.<br />
In ogni caso le dovrebbe esser proposto un progetto globale, che presuma l’intervento<br />
integrato dei diversi servizi e che preveda:<br />
- Controlli ostetrici ambulatoriali<br />
- Trattamenti farmacologici<br />
- Trattamento psicologico<br />
- Trattamento sociale<br />
Questi trattamenti possono essere eseguiti da diversi servizi in base alle risorse<br />
presenti sul territorio, o ai precedenti contatti della donna, come evidenziato dai<br />
contenuti riportati negli schemi seguenti.<br />
Schema 3: controlli ostetrici<br />
Controlli ostetrici ambulatoriali<br />
Possono essere effettuati dai Servizi Ospedalieri di Ostetriciaginecologia<br />
oppure dall’ambulatorio Ginecologico del Consultorio<br />
Familiare. Consistono in:<br />
- esame obiettivo generale<br />
- visite ostetriche<br />
- profilassi infettivologica<br />
- esami di laboratorio<br />
- monitoraggio biochimico e biofisico della gravidanza<br />
- monitoraggio cardiotrografico ed ecografico<br />
- eventuale valutazione di un ricovero ospedaliero e timing del parto<br />
per individuazione precoce della sofferenza neonatale e il relativo<br />
trattamento<br />
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La donna tossicodipendente spesso arriva ai servizi di ostetricia e ginecologia ad una<br />
fase già avanzata della gravidanza. L’irregolarità del mestruo e gli aborti precoci dovuti<br />
all’uso di sostanze e il non aver programmato l’evento portano infatti spesso al<br />
misconoscimento della gravidanza da parte della donna tossicodipendente. La<br />
gravidanza fra l’altro non si presenta priva di rischi e di complicanze e quindi va<br />
effettuato un continuo monitoraggio del feto e della donna.<br />
Le complicanze ostetriche che più frequentemente ricorrono sono correlate soprattutto<br />
all’assunzione irregolare di dosi elevate che portano a fenomeni di natura ischemica<br />
(distacchi placentari, aborti, parti prematuri), ma anche nei casi di assunzione regolare<br />
si possono presentare fenomeni ischemici responsabili di dismaturità e di sofferenza<br />
fetale. Altre complicazioni sullo sviluppo del feto possono essere di natura morfologica<br />
e neurologica - comportamentale che si possono evidenziare prima della nascita o<br />
anche ad anni di distanza dalla stessa.<br />
Informare la madre (o la coppia) della necessità e della prassi delle analisi, del<br />
monitoraggio e dell’andamento dello sviluppo del feto, quindi, oltre alla funzione di<br />
tutelare ovviamente la sua salute, ha il compito di renderla partecipe e consapevole<br />
della situazione e anche di responsabilizzarla e prepararla ad eventuali complicazioni<br />
che potranno verificarsi durante la gravidanza, il parto, il post-parto e l’allevamento<br />
successivo del bambino. Non è raro il caso in cui la madre impreparata abbia collegato<br />
solo alla sua incapacità di accudimento l’irrequietezza del neonato dovuta invece ad<br />
alterazioni neuropsichiche.<br />
Un’eventuale valutazione di un ricovero ospedaliero e timing del parto per<br />
individuazione precoce della sofferenza neonatale e il relativo trattamento ha, da un<br />
lato, una funzione strettamente medica, che è quella di gestire eventuali complicanze e<br />
monitorare la madre costantemente sul trattamento tossicologico nel periodo prenatale<br />
(che di norma si presenta già carico di tensioni, e che nella donna<br />
tossicodipendente spesso sfocia nell’abuso ad alte dosi di sostanze stupefacenti),<br />
dall’altro, di natura più strettamente psico-sociale, di garantire alla donna condizioni<br />
igienico sanitarie che soprattutto in alcuni casi non sussistono (senza fissa dimora o<br />
donne legate alla vita di strada) e in altri ancora può esser necessario qualora la donna<br />
presenti disturbi di natura psichiatrica.<br />
Il ricovero però deve esser attentamente valutato congiuntamente dall’équipe integrata<br />
poiché rappresenta anche una funzione di completa delega (indotta o voluta) ai servizi<br />
da parte della donna che si ritroverà comunque sola dopo il parto, se non si sono<br />
attivate strutture per un contenimento / accompagno successivo allo sviluppo delle<br />
capacità genitoriale.<br />
Trattamento tossicologico<br />
Il trattamento di mantenimento è il più indicato quando non si dispone di un supporto<br />
ambientale e sociale adeguato e quando nell’anamnesi della donna si riscontrano altri<br />
casi di gravidanze interrotte per l’assunzione ad intermittenza da parte della donna<br />
delle sostanze di abuso, indice di una mancanza di “tolleranza” agli stati di ansia (e a<br />
tanti altri fattori) durante la gravidanza stessa. Inoltre il trattamento metadonico di<br />
mantenimento permette agli operatori del Ser.T di tenere un contatto continuo e<br />
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diretto con la donna e quindi di poter lavorare nella direzione di coinvolgerla nel<br />
monitoraggio ostetrico, nel tentativo quindi di far sviluppare alla donna<br />
tossicodipendente (qualora non sia presente) una maggiore disponibilità ad effettuare i<br />
controlli di routine.<br />
La donna tossicodipendente può esser seguita, per il monitoraggio psicologico e fisico<br />
durante la gravidanza in relazione al trattamento tossicologico e ostetrico,<br />
dall’ambulatorio ginecologico di un consultorio o da un Servizio ospedaliero. Tale scelta<br />
sarà effettuata in base alle eventuali relazioni già instaurate e alle risorse del territorio,<br />
mentre per il monitoraggio psicologico può esser seguita anche dal Ser.T. Molto<br />
raramente la donna tossicosipendente in stato di gravidanza viene seguita dal Servizio<br />
di Psicologia dei Servizi territoriali. Il trattamento psicologico non si esaurisce però solo<br />
nel monitoraggio della gravidanza in relazione agli altri trattamenti ma, ove sia<br />
possibile, anche in un intervento psicologico che fornirà informazioni utili anche<br />
nell’elaborazione successiva del progetto familiare (cfr. schema 4 )<br />
Schema 4: trattamento psicologico<br />
Trattamento psicologico durante la gravidanza<br />
Intervento psicologico<br />
Colloqui di analisi della domanda e anamnesi per effettuare:<br />
- Psicodiagnosi (anamnesi e diagnosi)<br />
- ricostruzione storia della gravidanza<br />
- analisi delle dinamiche di coppia e della famiglia allargata<br />
Colloqui di sostegno per:<br />
- monitorare e favorire l’aderenza al trattamento farmacologico<br />
- aiutare la donna a sviluppare un senso di responsabilità verso sé<br />
stessa e la gravidanza nell’effettuazione degli esami e dei controlli<br />
- aiutare la donna (e la coppia) a “mentalizzare” l’evento gravidanza e il<br />
rapporto con il nascituro<br />
- aiutare e sostenere la donna nel riconoscere la problematicità della<br />
tossicodipendenza in generale e in particolare in connessione con il<br />
nascituro in previsione di progetti comunitari e degli eventuali controlli<br />
che verranno fatti dalle istituzioni per tutelare eventualmente il minore<br />
Valutazione psicologica durante la gravidanza in relazione ai:<br />
- Fattori connessi alle modalità di aderenza al monitoraggio/<br />
trattamento psicologico<br />
- Fattori connessi alla scelta consapevole o meno della gravidanza<br />
- Fattori connessi alle modalità di aderenza alla terapia tossicologica<br />
- Fattori connessi alle capacità/potenzialità evolutive affettivo-emotive<br />
- Fattori connessi alle risorse di rete familiare<br />
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Il trattamento psicologico connesso allo sviluppo delle competenze psicologiche della<br />
donna e alle capacità concrete nelle cure parentali infatti, va iniziato fin dalla<br />
gravidanza anche se, ovviamente, raramente potrà concludersi durante la gravidanza<br />
stessa (entro cioè i tempi biologici dello sviluppo intrauterino del feto), vista la difficoltà<br />
spesso rilevata nelle donne tossicodipendenti di “mentalizzare” l’evento nascita e un<br />
rapporto “realistico” con il nascituro. Iniziare però, con cautela, ad aiutare la donna (e<br />
la coppia) a costruirsi la possibilità di rappresentare mentalmente quanto sta<br />
accadendo opera in funzione di sostegno ad una genitorialità che, seppur carente,<br />
potrebbe successivamente, con un adeguato sostegno ambientale e sociale, tentare di<br />
definire un progetto familiare dopo la nascita.<br />
Il primo Assistente sociale (sia esso appartenente al Ser.T o ad altri servizi) che entra<br />
in contatto con la donna in stato di gravidanza dovrebbe assicurare e facilitare il lavoro<br />
di rete, garantire l’accesso alle strutture sanitarie e sociali presenti sul territorio e<br />
prevedere interventi sociali specifici.<br />
Sarà particolare premura quindi dell’assistente sociale, durante la gravidanza,<br />
completare la cartella personale (dopo eventuali colloqui e indagini) delle informazioni<br />
relative alla sfera sociale e legale, e integrare i dati inerenti le sfere psicologiche e<br />
mediche provenienti dai diversi servizi (se impossibilitati a utilizzare oggettivamente<br />
un’unica cartella). Così come per il trattamento psicologico anche quello sociale<br />
prevede l’intervento e la valutazione (cfr. schema 5).<br />
129
Schema 5: Trattamento sociale<br />
Trattamento sociale<br />
Intervento sociale<br />
- Attivazione delle risorse presenti sul territorio se è un Assistente<br />
Sociale dei Servizi Sociali Territoriali, o facilitazione comunicando con i S.<br />
S. se l’Ass. Soc. proviene da altra struttura:<br />
a) inserimento in strutture di accoglienza<br />
b) assistenza domiciliare<br />
c) assistenza economica<br />
d) attivazione di una rete familiare o amicale<br />
e) ecc.<br />
- Funzione di raccordo tra i servizi esistenti<br />
Valutazione<br />
- analisi socio familiare evidenziando:<br />
a) sfera individuale, sociale e familiare<br />
b) situazione sanitaria, tossicologica<br />
c) trattamenti sociali effettuati in precedenza<br />
d) posizione giuridica<br />
- valutazione sociale di:<br />
a) risorse<br />
b) competenze<br />
c) motivazioni<br />
d) vincoli<br />
130
Nel corso di queste pagine più volte è stato richiamato il supporto sociale inteso sia<br />
come ambiente familiare e rete amicale, ma soprattutto come intervento da parte dei<br />
Servizi Sociali. In quest’accezione si intende il lavoro di costruzione di una rete e di<br />
reperimento di strutture e supporti che siano in grado di permettere e favorire un<br />
opportuno andamento della gravidanza, nonché di progettare un intervento che<br />
favorisca uno sviluppo idoneo della relazione-madre bambino e un adeguato sviluppo<br />
psico-fisico e sociale del bambino.<br />
L’intervento dei Servizi Sociali deve quindi esser tempestivo in tutte le sue forme. A<br />
volte da parte degli Assistenti Sociali dei servizi del privato sociale o pubblici, presenti<br />
nel Ser.T, nei Consultori familiari, ecc. c’è una sorta di timore e di “lentezza” nel<br />
segnalare il caso ai Servizi Sociali Territoriali per i Minori, mentre questi ultimi spesso<br />
sono gli unici in grado di poter attivare delle risorse, sia economiche sia di supporto<br />
sociale adeguate ad un progetto integrato.<br />
Le comunità per minori, i sussidi economici, l’assistenza domiciliare, ecc. e il rapporto<br />
“privilegiato” con il Tribunale dei minori, fa si che i Servizi sociali Territoriali siano infatti<br />
in grado, se attivati in maniera precoce o tempestiva, di erogare un’assistenza<br />
ottimizzata sul rapporto costo-beneficio e di “scongiurare” un allontanamento del<br />
bambino dal nucleo familiare se non quando sia presente un comportamento della<br />
madre (o della coppia) non solo non del tutto adeguato ma decisamente<br />
pregiudizievole.<br />
Alla nascita del bambino, l’affidamento ai servizi sociali e la presa in carico da parte di<br />
questi ultimi, è inoltre un evento comune (e spesso necessario) e la conoscenza<br />
pregressa del caso permette quindi all’Assistente sociale di operare con maggiore<br />
completezza di informazioni, di instaurare ancor prima del parto un rapporto di fiducia<br />
con i genitori, spiegando loro le risorse, le prassi, i tempi necessari all’attuazione di<br />
interventi sociali e di ipotizzare verifiche e prescrizioni agli stessi per tutelare<br />
maggiormente il minore.<br />
131
Schema 6: Raccordo tra i servizi durante la gravidanza<br />
Trattamento Sociale (Assistente S. che può provenire dai diversi servizi)<br />
- Funzione di raccordo<br />
- Attivazione precoce delle risorse<br />
- Valutazione (anamnesi socio-familiare e valutazione sociale)<br />
Ser.T<br />
A.S.<br />
Servizi ospedalieri<br />
di ostetricia-ginecologia<br />
A.S.<br />
Medico<br />
Psicologo<br />
Psicologo<br />
Medico<br />
Consultorio familiare<br />
A.S.<br />
Psicologo<br />
Medico<br />
Figura di riferimento<br />
Trattamento Tossicologico di disassuefazione<br />
Trattamento Tossicologico di mantenimento<br />
Trattamento psicologico<br />
e<br />
Monitoraggio psicologico<br />
della gravidanza in<br />
relazione al trattamento<br />
Colloqui di Sostegno<br />
Colloqui di Valutazione<br />
Trattamento ostetrici<br />
ambulatoriali e di<br />
profilassi infettivologica<br />
e<br />
Monitoraggio fisico<br />
della gravidanza in<br />
relazione al trattamento<br />
tossicologico<br />
Figura di riferimento scelta in base alle risorse e alle relazioni instaurate<br />
132
2. Progetto Individualizzato e progetto<br />
familiare al<br />
momento del parto e nell’immediato post- partum<br />
Al momento del parto si possono individuare diverse situazioni:<br />
- La donna ha aderito ad un progetto integrato durante la gravidanza e nelle<br />
ultime settimane è drug free;<br />
- La donna ha aderito ad un progetto integrato durante la gravidanza ed è seguita<br />
dal Ser.T in un trattamento tossicologico di mantenimento;<br />
- La donna ha partecipato ad un progetto integrato ma in modo frammentario e<br />
discontinuo;<br />
- La donna non ha partecipato ad alcun progetto durante la gravidanza.<br />
Queste situazioni non sono esaustive per l’elaborazione di un progetto successivo ma<br />
forniscono importanti informazioni poiché presuppongono o meno una precedente<br />
conoscenza (e l'eventuale instaurazione di un rapporto di fiducia) e valutazione della<br />
situazione globale della donna tossicodipendente, e quindi anche della presenza di una<br />
cartella personale più o meno ricca di informazioni. Inoltre la modalità di<br />
partecipazione o meno al progetto è un indicatore importante per eventuali<br />
complicanze ostetriche e neonatali.<br />
In ogni caso il Servizio Sociale Ospedaliero procede alla segnalazione al Servizio Sociale<br />
Territoriale, inviando una relazione scritta, affinché vengano attivate tutte le risorse<br />
esistenti necessarie alla specifica situazione (se questo non sia già stato fatto). Nei casi<br />
in cui il bambino alla nascita presenti una Sindrome da Astinenza Neonatale e/o si<br />
presume una situazione di possibile pregiudizio per il bambino, la segnalazione verrà<br />
inviata anche al Tribunale dei minorenni (T.M.).<br />
Se la donna giunge direttamente all’Ospedale al momento del parto dichiarando la<br />
propria tossicodipendenza, o il servizio ospedaliero di ostetricia-ginecologia sospetta la<br />
tossicodipendenza della madre, dopo aver effettuato le analisi di verifica, sarà questo<br />
servizio, nella figura dell’Assistente Sociale ospedaliero in collaborazione con gli altri<br />
professionisti, ad effettuare una prima raccolta dati, introdurre il tema della<br />
genitorialità, del progetto integrato con gli altri servizi presenti sul territorio, ottenere il<br />
consenso della donna (o della coppia) al progetto e inviare una relazione:<br />
- ai servizi sociali territoriali per minori e/o al T.M.<br />
- al Ser.T.<br />
Altre figure che si vanno ad aggiungere e successivamente ad integrare nel progetto<br />
sono il Neuropsichiatria infantile e il pediatra di libera scelta o di riferimento.<br />
I problemi neonatali che il nascituro può presentare possono essere immediati ma<br />
anche a lungo termine e riguardare direttamente il SNC o teratogenesi anatomiche o<br />
neurocomportamentali: per questo motivo l’osservazione e le relazioni da parte del<br />
pediatra e del Neuropsichiatra sono importanti nell’elaborazione di un progetto<br />
familiare. Il bambino può esser posto in incubatrice e se ha subito una S.A.N. può<br />
133
esser ricoverato anche fino a 20 giorni per controllarne la disassuefazione, l’irritabilità,<br />
le alterazioni dei ritmi sonno-veglia, la diarrea, il vomito e i tremori. Altre volte il<br />
bambino rimane in ospedale fino al giungere del provvedimento del Tribunale dei<br />
Minori. Fondamentale anche in questa fase è il raccordo tra i diversi servizi e il rispetto<br />
delle rispettive competenze.<br />
L’intervento del Tribunale dei Minori sarà calibrato di caso in caso, attraverso le<br />
relazioni e gli esiti degli interventi effettuati prima della segnalazione, e dei progetti in<br />
corso d’opera. Il Giudice tutelare potrà quindi emettere un provvedimento di presa in<br />
carico del bambino da parte dei Servizi Sociali Territoriali, e con questi elaborare un<br />
progetto terapeutico-riabilitativo che preveda: da un lato delle prescrizioni che la<br />
madre o la coppia dovrà seguire per non vedere fuoriuscire il minore dal nucleo<br />
familiare; e dall’altro attivare trattamenti che favoriscano lo sviluppo o il recupero delle<br />
competenze genitoriali, del rapporto affettivo, della funzione educativa.<br />
Quando però l’intervento terapeutico-riabilitativo viene rifiutato dalla madre o dalla<br />
coppia che risulta non in grado di percepire adeguatamente lo stato di difficoltà o di<br />
rischio del minore, se non addirittura la madre o i genitori risultino pregiudizievoli con<br />
condotte pericolose per il bambino stesso, allora il T.M. potrà predisporre interventi in<br />
grado di assicurare una famiglia al bambino attraverso l’affido temporaneamente (se<br />
comunque si è stabilito un legame genitori-figlio ed è possibile un recupero delle<br />
risorse e capacità genitoriali e familiari) o definitivamente attraverso l’adozione.<br />
134
Schema 7: Progetto individuale e familiare durante il parto<br />
e nell’immediato post-partum: il compito delle diverse<br />
figure professionali e dei servizi<br />
Servizi ospedalieri<br />
di ostetriciaginecologia<br />
Medico<br />
Psicologo<br />
Ass. Sociale<br />
Servizi Sociali<br />
territoriali<br />
Ass. Sociale<br />
Servizio<br />
neonatologia in<br />
Ospedale<br />
neuropsichiatra<br />
pediatra<br />
Tribunale dei minori<br />
Se giunge una<br />
segnalazione:<br />
Giudice<br />
Tutelare<br />
- Compila o integra la cartella personale sul monitoraggio della salute della donna<br />
- Tiene i contatti con il Ser.T per l’eventuale trattamento tossicologico della madre<br />
In raccordo con lo psicologo e il medico dei Servizi Ospedalieri<br />
a) Presenta una relazione al Servizio Sociale Territoriale confermando le modalità di<br />
aderenza della donna al progetto e le risorse/capacità del contesto familiare del<br />
minore, se già seguita durante la gravidanza o compilando la cartella personale e<br />
ipotizzando interventi se non è nota al servizio<br />
b) Presenta una Segnalazione anche al Tribunale dei Minori qualora si presuma una<br />
situazione ritenuta pregiudizievole per lo sviluppo del bambino e/o la segnalazione<br />
di S.A.N.<br />
a) Valuta (congiuntamente agli altri servizi) la possibilità o meno di inserimento del<br />
minore all’interno del nucleo familiare al momento delle dimissioni e attiva tutte le<br />
possibili risorse necessarie al caso<br />
b) In caso di segnalazione al T. M. esplicita alla madre e ai diversi contesti e servizi<br />
coinvolti le procedure e i tempi di attuazione: valutazione, giudizio, provvedimenti<br />
Il bambino presenta i sintomi di<br />
S.A.N.<br />
Il bambino non presenta i<br />
sintomi di S.A.N.<br />
- apre un'inchiesta e richiede<br />
le relazioni presenti o<br />
ulteriori perizie sulle<br />
capacità genitoriali, il<br />
contesto familiare, ecc.<br />
- raccoglie le relazioni<br />
- emana un provvedimento<br />
Segnalazione al Servizio Sociale<br />
Ospedaliero<br />
Terapia per la disassuefazione<br />
Sorveglianza del neonato<br />
Valuta il tempo necessario per le<br />
dimissioni e la comunica ai S.S.<br />
Ospedalieri<br />
Il Giudice tutelare può emanare uno dei<br />
seguenti provvedimenti:<br />
a) inserimento nella famiglia d’origine<br />
con presa in carico dei servizi<br />
territoriali (sorveglianza sull’<br />
adeguatezza del contesto di<br />
accudimento del minore e<br />
sull’adesione ad eventuali<br />
prescrizioni)<br />
b) inserimento in Comunità con la<br />
madre ( o la coppia) e prescrizioni<br />
c) procedimento di affidamento<br />
d) procedimento di adozione<br />
e) altro<br />
135
3. Progetto Individualizzato e progetto familiare dopo il parto<br />
Il momento della dismissione della madre e contemporaneamente (o successivamente)<br />
del bambino è molto critico poiché per ipotizzare e programmare l’intervento<br />
individualizzato e familiare successivo bisognerebbe disporre di una rete tra servizi<br />
efficace e collaborativa, di notevoli risorse sul territorio, e nel caso di segnalazione al<br />
Tribunale dei Minori, di una risposta da parte di quest’ultimo rapida e attenta a diversi<br />
elementi oltre al fattore tossicodipendenza. Come già detto, queste problematiche<br />
risulteranno meno rilevanti se i servizi hanno avuto modo di coordinare gli interventi e<br />
di elaborare un progetto durante la gravidanza; molto più complicati saranno i casi in<br />
cui i servizi non si sono coordinati o i casi in cui la donna si presenti o venga<br />
individuata come tossicodipendente solo al momento del parto.<br />
In ogni caso se la donna è tossicodipendente verrà seguita dal Ser.T che elaborerà o<br />
aggiornerà, congiuntamente ai Servizi Sociali Territoriali, il piano di trattamento<br />
tossicologico e il progetto individualizzato e familiare. Se la madre (o la coppia) è<br />
ritenuta, con o senza (caso molto raro) un adeguato supporto del contesto familiare<br />
allargato e/o sociale e/o dei servizi presenti sul territorio, capace di svolgere una<br />
funzione genitoriale, il progetto verterà da una parte sul monitoraggio e sostegno della<br />
relazione madre (genitori) – bambino (che quindi rimarrà in seno alla famiglia) da parte<br />
dei diversi servizi utilizzati e, dall’altra, di una funzione di attivazione delle risorse, di<br />
controllo e valutazione dello sviluppo del bambino e del ruolo genitoriale da parte del<br />
Servizio Sociale Territoriale attraverso visite domiciliari e/o colloqui periodici.<br />
Questo tipo di progetto potrà prevedere o meno l’inserimento in Comunità del minore<br />
con o senza la madre (o entrambi i genitori). La Comunità in questo caso andrà a<br />
coordinarsi con gli altri servizi e i Servizi Sociali Territoriali. Il progetto potrà essere<br />
attuato con il consenso dei genitori e/o previo provvedimento prescrittivo del Tribunale<br />
dei Minori.<br />
Nel caso in cui la madre (o la coppia) ha abbandonato il bambino, o se in base a<br />
perizie e accertamenti effettuati dal Tribunale dei Minori viene ritenuta inidonea a<br />
svolgere le funzioni genitoriali, il Tribunale può iniziare le procedure per l’adozione del<br />
bambino.<br />
L’intervento psicologico dopo il parto, in base alle situazioni precedentemente definite,<br />
si configurerà come un proseguo del trattamento psicologico di sostegno e valutazione.<br />
Esso verrà invece connotato da aspetti quasi esclusivamente valutativi se originato dal<br />
mandato del Tribunale per verificare la capacità genitoriale ed eventuali comportamenti<br />
pregiudizievoli per lo sviluppo del bambino. Importante sarebbe comunque garantire,<br />
se non dalla stessa persona, da un altro psicologo, una funzione di contenimento e di<br />
sostegno per la donna per facilitarle l’elaborazione degli eventi, permetterle<br />
eventualmente di elaborare la perdita del bambino e del proprio fallimento come<br />
genitore, se è stato per esempio allontanato dalla famiglia d’origine, ecc.<br />
136
Ser.T<br />
Medico<br />
Schema 8: Progetto individuale e familiare dopo il parto: Il<br />
compito delle diverse figure professionali e dei servizi dopo<br />
il parto<br />
Ass. Sociale<br />
Psicologo<br />
Consultorio<br />
Psicologo<br />
Medico<br />
Servizi ospedalieri<br />
di ostetriciaginecologia<br />
Medico<br />
Psicologo<br />
Servizi Sociali<br />
territoriali<br />
Psicologo<br />
Ass. Sociale<br />
<strong>ASL</strong> o Altro servizio<br />
Pediatra<br />
Neuropsichiatra<br />
Continua o inizia un trattamento tossicologico se la donna non è drug free<br />
Relaziona periodicamente ai Servizi Sociali Territoriali l’aderenza o meno<br />
della donna al trattamento tossicologico e sociale (se già in carico al Ser.T)<br />
Elabora un progetto integrato con i Servizi Sociali Territoriali se giunta al<br />
SerT dopo il parto<br />
Monitoraggio della<br />
salute della donna<br />
(visite di controllo)<br />
Mantiene costantemente i rapporti con i<br />
S.S. territoriali<br />
a)se non c’è una segnalazione al T.M.<br />
- colloqui di sostegno con la madre (o la<br />
coppia o famiglia allargata) sul vissuto di<br />
tossicodipendenza, le funzioni<br />
genitoriali, le dinamiche di contesto,<br />
vissuti affettivi ed emotivi<br />
- valutazione e riflessione con la madre (o<br />
la coppia) sulla necessità di inserimento<br />
o meno in strutture comunitarie<br />
b) se c’è una segnalazione del T.M.<br />
- colloqui di sostegno e<br />
contemporaneamente valutazione della<br />
adeguatezza delle capacità genitoriali e<br />
delle capacità di adesione alle prescrizioni<br />
del Tribunale e dei Servizi Sociali<br />
Funzione di raccordo tra i servizi<br />
Attivazione risorse e sostegno all’espletamento del ruolo genitoriale<br />
Funzione di controllo dell’espletamento del ruolo genitoriale<br />
Funzione di controllo del rispetto dei procedimenti e delle prescrizioni del<br />
Tribunale (se ci sono)<br />
Osserva le condizioni fisiche del bambino<br />
Osserva le capacità di accudimento della madre (della coppia e del contesto<br />
allargato se presente)<br />
Relaziona periodicamente ai Servizi Sociali Territoriali<br />
137
Il Neuropsichiatria infantile e il Pediatra di libera scelta o di riferimento<br />
monitoreranno periodicamente le condizioni fisiche del bambino, le capacità di<br />
accudimento della madre (della coppia e del contesto allargato se presente) e<br />
relazioneranno periodicamente ai Servizi Sociali Territoriali.<br />
Nei casi in cui il bambino rimanga in seno alla famiglia, dovrebbero esser<br />
effettuati dei monitoraggi costanti sulla relazione madre (coppia) - bambino,<br />
sulle condizioni di vita in cui è inserita, ecc... La possibilità di una recidiva da<br />
parte della madre (o della coppia), le difficoltà di sviluppo psico-fisico del<br />
bambino che si possono determinare o evidenziare anche dopo il quinto anno di<br />
vita, ecc. fanno si che il contesto familiare venga comunque considerato ad alto<br />
rischio per lo sviluppo psico-sociale del minore.<br />
Sarà quindi cura dei Servizi Sociali Territoriali vigilare sulle loro condizioni, e di<br />
mantenere i contatti con gli altri servizi e professionalità precedentemente<br />
coinvolti.<br />
138
Bibliografia generale<br />
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Scientifico Editore, Roma.<br />
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(SerT, Servizio sociale e Servizi sanitari per la maternità e l’infanzia).<br />
Azienda per i servizi sanitari n.1 Triestina e IRCCS Burlo Garofano <strong>Protocollo</strong> di intesa<br />
per garantire la continuità delle cure nelle situazioni di rischio psico sociale e sanitario<br />
durante la gravidanza, il parto ed il post partum e per i bambini dopo la nascita.<br />
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