Protocollo Rapporto Parsec - ASL Varese

Protocollo per la presa in carico di donne
tossicodipendenti in gravidanza
La condizione di gravidanza per le donne dipendenti da sostanze illegali o in terapia
metadonica presso strutture terapeutiche richiede l’attivazione di percorsi di accesso
che siano caratterizzati sia dall’integrazione dei servizi preposti, sia dalla precocità
dell’intervento sulla condizione della donna, tanto dal punto di vista delle condizioni
fisiche che sociali e psicologiche.
L’esperienza del progetto “Valutazione dei programmi di assistenza rivolti alle donne
tossicodipendenti e ai loro figli” ha permesso da un lato di individuare elementi che
riguardano le situazioni delle donne, dall’altro considerazioni riguardanti l’attivazione
dei servizi territoriali, siano essi già in rete o no, che consentano tali percorsi, fino ad
giungere all’elaborazione di un protocollo che tenga tutti i fattori emersi in
considerazione. Nell'ambito della ricerca, la scelta di focalizzare l’attenzione sulla
tossicodipendenza da eroina (come sostanza principale) è risultata necessaria per
individuare un’utenza relativamente omogenea, rispetto a cui valutare la funzionalità
dei servizi di assistenza.
La tossicodipendenza da eroina incide di fatto sulle condizioni della gravidanza con
modalità ormai note agli operatori dei servizi. Lo studio dei problemi connessi alle
nuove droghe è in questo senso più “arretrato”, e in particolare la riflessione di genere
sulla tossicodipendenza è stata finora condotta sulle tossicodipendenti da eroina. E'
sembrato quindi più importante collegare tale riflessione con le pratiche di intervento
dei servizi (anch’essi sviluppatisi seguendo la tossicodipendenza da eroina come
fenomeno principale) piuttosto che allargarla alle altre tossicodipendenze.
Il primo dato che si vuole sottolineare è quello di un panorama nazionale che
testimonia il progressivo aumento, negli ultimi dieci anni, della presenza di figli di
genitori tossicodipendenti, siano essi i padri, le madri o entrambi i membri della coppia.
Questo dato ha iniziato solo tardivamente a suscitare l’attenzione degli operatori del
settore, impreparati a dedicare attenzione ai minori che, progressivamente,
“comparivano” al fianco dei genitori che si recavano presso i servizi territoriali.
L’aumento della genitorialità tra i tossicodipendenti è un fenomeno da inquadrare tanto
all’interno della continuità del fenomeno della tossicodipendenza, che determina
l’invecchiamento della popolazione ad esso relativa, quanto alle modificazioni che si
registrano nello stesso: nuovi consumi, nuove modalità di consumo, nuovi stili di vita
ad esso associati. E’ possibile quindi riscontrare, accanto a figure di tossicodipendenti
“storici” che associano ad una persistente dipendenza da sostanze illegali degli stili di
vita estremamente marginali e disagiati, altre condizioni di abuso connotate però da
una maggiore regolarità nella vita sociale e da un buon rapporto con i servizi di cura
territoriali. In questi casi si può quindi registrare da parte di tali soggetti un
mantenimento di ruoli, sociali o professionali, sufficientemente adeguati, ed è
principalmente questo uno degli aspetti che rendono più complessa la valutazione circa
le loro potenziali capacità genitoriali.
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E’ infatti condivisibile la considerazione che vede i figli di persone tossicodipendenti in
condizioni di sofferenza, legate ai comportamenti di dipendenza e alle distorsioni
relazionali interne al nucleo familiare, prospettiva prevalentemente supportata dai
servizi di tutela dei minori. D’altro canto è sempre più riconosciuta l’importanza di
un’attenta valutazione delle capacità genitoriali nonché delle risorse esistenti nel nucleo
familiare e nella sua rete di prossimità, al fine di rendere possibile la tutela della diade
madre-bambino ed evitare l’allontanamento di quest’ultimo dai genitori naturali.
Sulla base di quanto elaborato, ad esempio, attraverso l’esperienza della Regione
Piemonte (Gruppo di lavoro su tossicodipendenza e maternità), è opportuno
considerare all’interno di un protocollo di intervento gli aspetti medici, sociali,
psicologici nonché legali della situazione di gravidanza e della maternità delle pazienti
tossicodipendenti. L’esperienza di altri gruppi di lavoro costituitisi in diversi contesti
locali intorno alla medesima problematica consente altresì di evidenziare le specifiche
funzioni dei singoli servizi territoriali e le necessarie integrazioni tra questi.
Il lavoro di condivisione di linguaggi e di modalità operative ha come obiettivo generale
quello di garantire la continuità della presa in carico della donna tossicodipendente
durante la gravidanza, il parto e il post partum e la presa in carico, per il neonato, delle
situazioni di rischio psico-sociale e sanitario. Si sottolinea a questo proposito come
nelle situazioni analizzate nel corso della ricerca, definibili come buone prassi, si
riscontri l’adozione di una pratica di "case care" integrato, sulla base del quale singoli
operatori dei diversi servizi costituiscono i punti nodali di un’équipe di lavoro sul caso.
Tale équipe può beneficiare a sua volta di una supervisione da parte di un comitato
territoriale che in maniera più continuativa si riunisce per la valutazione e
l’orientamento degli interventi di prevenzione e di cura delle situazioni di gravidanza in
condizione di tossicodipendenza.
Obiettivi specifici del protocollo sono quindi:
La descrizione delle modalità della presa in carico nella gestazione, nel parto e
nel post partum e nei bambini dopo la nascita;
la definizione dei criteri di valutazione delle possibilità di permettere e - se
necessario - favorire la permanenza del bambino all’interno della famiglia;
il ruolo e le responsabilità degli operatori nei singoli servizi nel monitoraggio
della situazione e nell’intervento immediato in caso di rischio della madre o del
bambino;
l’acquisizione di un linguaggio e di un approccio comune da parte dei diversi
servizi per agevolare la comunicazione sia tra gli operatori che verso la donna o
la coppia.
I passaggi costitutivi del percorso qui disegnato prevedono:
1. il trattamento ostetrico e tossicologico della paziente, sia essa già seguita dal
SerT sia se non è in carico presso un SerT; tale fase prevede la precoce attivazione da
un lato del SerT nei confronti dei servizi socio-sanitari territoriali ed ospedalieri nel
primo caso, e viceversa dell’ambulatorio ostetrico che accoglie la donna in gravidanza
nei confronti del SerT dall’altro;
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2. la definizione degli obiettivi relativi alle condizioni sociali della madre o della
coppia tossicodipendente, legata alla valutazione dei rischi sociali connessi alla
situazione e mirati al sostegno per l’attivazione sia delle risorse personali che dei
possibili interventi di tutela del neonato in condizioni di inadeguatezza genitoriale;
3. l’attivazione di un intervento psicologico e sociale che coniughi le funzioni di
controllo con quelle del trattamento, laddove possibile, per definire una diagnosi di
adeguatezza genitoriale e l’eventuale possibilità di cura e di recupero delle possibili
carenze manifeste della madre o della coppia.
Nell’esposizione del protocollo e delle sue articolazioni è opportuno considerare altri
elementi problematici che, nella pratica dell’intervento, portano di norma a uno
scollamento della teoria dalla realtà dei servizi.
Un dato che emerge è infatti la difficoltà dei servizi ad operare in collaborazione tra
loro. La diversa prospettiva dei servizi per adulti e per i minori li pone nella posizione di
considerare ognuno la tutela della propria utenza, creando un’opposizione tra servizi di
cura del bambino e dell’adulto. La difficoltà però non emerge solo tra i servizi ma
anche tra le diverse figure professionali all’interno di uno stesso servizio, e a volte,
nonostante la professionalità e l’esperienza, all’interno della stessa figura si possono
riscontrare aspetti ambivalenti.
È importante nell’elaborazione del progetto, quindi, adottare una comunicazione
coordinata chiara ed esplicita, che eviti false illusioni ed aspettative che potrebbero
incorrere in delusioni successive e involuzioni comportamentali, ed evitare
atteggiamenti tendenti alla delega di funzioni che potrebbero essere svolte
autonomamente.
La necessità di acquisizione di un linguaggio e una prospettiva condivisa, già difficile
all’interno di un’équipe omogenea, rischia di divenire “disfunzionale” e “dispersiva”
qualora si operi tra più équipe multidisciplinari e richiede pertanto un raccordo costante
e dei referenti ben definiti. Considerando inoltre la capacità di “manipolazione” e di
“triangolazione” di parte dell’utenza presa in considerazione, le direttive del protocollo
devono esser condivise all’origine e seguite in modo unitario da tutti i componenti che
seguono il caso.
Un altro dei dati emerso come problematico nella gestione dei casi, per l’intersecarsi
delle funzioni delle diverse équipe, è l’accompagnamento alla dismissione dall’ospedale
della madre e del bambino poiché prevede un percorso di cura e tutela di entrambi per
il versante sanitario, sociale e psicologico, e legale. La valutazione della capacità
genitoriale e delle potenzialità evolutive, spesso viene effettuata tardivamente e
altrettanto spesso si generano confusioni su chi debba intervenire, innescando forti
meccanismi di delega (ad esempio nel caso della necessità di segnalare un caso al
Tribunale dei minori).
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Schema 1: Fase di aggancio, osservazione e avvio
dell’interconnessione tra i servizi
In carico al Ser.T.
Consultorio familiare
o altro servizio per
adulti
Raccolta delle informazioni e dei dati
specificamente inerenti alla gravidanza
Strumento utilizzato:
cartella personale
Donna td in gravidanza
Ser.T.
Si rivolge a uno dei seguenti servizi
Servizi ospedalieri di
ostetricia-ginecologia
- Elaborazione relazione
- Acquisizione del consenso della donna
- Invio relazione agli altri servizi per la
costruzione di un progetto integrato
individualizzato
- Invio donna (o coppia) agli altri servizi
Servizi
sociali per
minori
Prima osservazione e raccolta dati
Strumento utilizzato:
cartella personale
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Il momento dell’individuazione di una gravidanza nella donna tossicodipendente può
avvenire presso il Sert che ha in carico la donna oppure, se questa non è già nota al
servizio, presso altre strutture, quali il consultorio familiare, i servizi sociali, altri servizi
territoriali a bassa soglia. Laddove esista già un precedente rapporto tra la donna e il
servizio contattato si presuppone un avvio meno complesso della relazione di fiducia
con i relativi operatori, nonché un intervento più tempestivo sulla situazione di abuso di
sostanze.
Qualsiasi sia il servizio a cui la donna tossicodipendente si rivolge, sia essa in stato di
gravidanza avanzata (oltre il terzo mese) o meno, viene effettuata una prima
osservazione e raccolta dati, ed è necessario attivare la comunicazione tra i diversi
servizi territoriali pubblici ed eventualmente del privato sociale. La rapida
comunicazione tra i servizi interessati al caso è infatti indispensabile alfine di
permettere una valutazione delle condizioni e dei bisogni della donna, sia dal punto di
vista psico-sociale che sanitario. Qualora la donna si trovi in una struttura residenziale
sarà ugualmente opportuno il contatto con i servizi territoriali per la cura sanitaria e
per l’eventuale trattamento tossicologico durante la gravidanza.
Il servizio e il professionista che effettuano la prima raccolta dati dovrà inoltre
introdurre il tema della genitorialità, spiegare cosa si intenda per progetto integrato
con gli altri servizi presenti sul territorio, ottenere il consenso della donna (o della
coppia) al progetto e inviare una relazione agli altri servizi, e in particolare:
- al Ser.T
- ai Servizi Sociali Territoriali per minori
- ai Servizi Ospedalieri di ostetricia-ginecologia
- altri servizi territoriali.
Gli strumenti quindi da utilizzare fin dal primo contatto con la donna, e che nel tempo
verranno integrati e monitorati dai diversi servizi che lavorano in rete in base alle
specifiche competenze (evitando così ripetizioni e/o perdita di informazioni) sono:
A. La cartella personale
B. Il progetto individualizzato e familiare
Per la diversa natura degli interventi e delle problematiche da affrontare, nonché per la
variabilità delle figure e dei servizi coinvolti a seconda delle diverse situazioni, è
prevista inoltre un’articolazione del progetto individuale attraverso tre diversi percorsi
che interessano rispettivamente il trattamento in gravidanza, nella fase del parto e in
quella del post-parto.
A. La cartella personale
La cartella personale dovrebbe contenere i dati relativi agli aspetti clinici, sociali,
psicologici, legali della donna tossicodipendente (cfr. schema 2: cartella personale).
Queste informazioni, che conterranno anche aspetti valutativi, verranno utilizzate per
elaborare e monitorare il progetto individualizzato e familiare, nelle diverse fasi
(gravidanza, parto, post-parto), attraverso riunioni periodiche possibilmente utilizzando
come figura di raccordo tra i diversi servizi l’ Assistente Sociale del Ser.t qualora la
donna giungesse ai servizi durante la gravidanza o l’Assistente Sociale dei Servizi
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Sociali Territoriali qualora emergesse il problema tossicodipendenza solo al momento
del parto durante il ricovero ospedaliero.
Le riunioni dovrebbero prevedere la partecipazione di un referente per servizio che
segua il caso durante tutto l’arco dell’intervento. Laddove ciò sia possibile, sarebbe
opportuno creare un équipe multidisciplinare permanente tra servizi pronta ad
intervenire nei casi delle donne tossicodipendenti in gravidanza. Molto più frequente è
la possibilità che l’équipe si crei “intorno al caso” specifico. Importate è comunque
riuscire a mantenere un coordinamento tra i servizi da parte dell’Assistente Sociale e
garantire delle riunioni di valutazione e monitoraggio.
L’integrazione attraverso una cartella sul caso è fondamentale per evitare il ripetersi di
continue raccolte dati e anamnesi. Infatti se pur è vero che diversi punti di vista
permettono di evidenziare la complessità dei casi, le domande continue e ripetitive a
cui vengono sottoposti gli utenti vanno spesso a svalutare l’intervento stesso, poiché
danno all’utente il senso di frammentarietà e mancanza di comunicazione tra servizi
(oltre che essere di per sé un dispendio di energia e a volte il sintomo di una mancanza
di collaborazione e fiducia nelle competenze di ogni professionalità impegnata).
La cartella personale “ideale” dovrebbe esser fruibile per via telematica dai referenti,
che dovrebbero essere in possesso di una password d’accesso su ogni specifico caso.
Nella pratica attuale le comunicazioni tra servizi e l’aggiornamento più facilmente
verranno effettuate quasi esclusivamente attraverso le riunioni o l’invio di relazioni
all’Assistente Sociale “capo fila” che avrà il compito di ricucire e aggiornare le
informazioni presenti nella cartella e ri-inviarle successivamente agli altri servizi.
Al momento della nascita del bambino la cartella personale della madre conterrà le
informazioni riguardanti anche il neonato. Se però il bambino, successivamente, non
rimarrà in seno alla famiglia di origine, sarà opportuno e necessario creare una nuova
cartella individuale del minore stesso.
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Schema 2: la cartella personale
Dati Clinici Dati Sociali Dati Psicologici Dati Legali
Anamnesi
familiare e
personale
Anamnesi
tossicologi
ca
Trattamen
ti tossicolo
gici in corso
Analisi sociofamiliare
Valutazione delle
carenze, delle
risorse, delle
competenze e delle
motivazioni:
individuali, di
coppia, della
famiglia allargata e
sociali
Storia della
relazione con il
servizio
Trattamenti sociali
in corso
Anamnesi
psicologica e
sociale
Valutazione delle
motivazioni e
delle aspettative
nei confronti
della gravidanza
e del bambino
Valutazione delle
dinamiche di
coppia e della
famiglia allargata
Storia della
relazione con il
servizio
Psicodiagnosi
Trattamenti
psicologici in
corso
Raccolta dati sui
precedenti
penali,
sospensioni di
pena, carichi
pendenti
Precedenti casi
di affidamento o
adozione di figli
Precedenti
condotte
pregiudizievoli a
danno dei minori
segnalate al
Tribunale
Procedure legali
in corso
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B. Il progetto individualizzato
Il progetto individualizzato si costruisce a partire dai bisogni evidenziati, dalle carenze
riscontrate, dalle scelte individuali e/o condivise con l’équipe integrata, dallo scambio di
informazioni e dall’accettazione da parte delle donna tossicodipendente dei diversi piani
e opportunità possibili. Deve tenere conto di obiettivi reali, della gradualità del loro
raggiungimento e della misurabilità degli obiettivi stessi. Il progetto andrà verificato
periodicamente e adattato in base agli obiettivi raggiunti e agli ostacoli incontrati.
La collaborazione dell’utente è fondamentale per il successo del progetto, dal momento
che nessuna persona può essere aiutata dall’esterno senza la sua volontà. L’équipe
integrata potrà essere un punto di riferimento, un sostegno, un aiuto ma non può e
non deve sostituirsi alla donna stessa, anche per evitare due dei principali pericoli insiti
nelle relazioni d’aiuto: la dipendenza e il burn-out (l’eccessivo coinvolgimento che
impedisce un lavoro corretto).
Nel lavoro con le donne tossicodipendenti in gravidanza questi due “pericoli” sono
particolarmente presenti e vanno ad aggiungersi all’ambivalenza emotiva e
comportamentale nei confronti della gravidanza e della rappresentazione del bambino
da parte della donna che va dalla completa delega ai servizi, al rifiuto degli stessi
vissuti come minacciosi. Brevemente, si può evidenziare come il bambino (e i servizi)
possano esser vissuti e idealizzati come “salvatori” che da un lato permetteranno alla
donna di ricostruirsi una vita, di attuare un cambiamento, di acquisire un nuovo
“status”, di eliminare i sentimenti di noia e di vuoto spesso vissuti, e dall’altro
rappresentare una “minaccia di cambiamento” non desiderato, un aumento degli stati
depressivi (in parte fisiologici) e del cambiamento del proprio corpo (legato ai vissuti di
femminilità) non accettati né maturati. Inoltre i servizi possono esser vissuti come
pericolosi in quanto percepiti come prescrittivi e determinanti nel futuro del rapporto
madre-bambino che potrebbe esserle tolto in base alle relazioni da questi presentate.
Questa altalena comportamentale ed emotiva può comportare un rapporto con i servizi
discontinuo e/o burrascoso, per cui sarà fondamentale definire ogni momento del
progetto e rassicurarla su diversi aspetti, quali ad esempio il fatto che il trattamento
tossicologico non sarà necessariamente di disassuefazione ma molto più probabilmente
di mantenimento, ecc.
Un aspetto quindi discriminante nella possibilità di realizzazione positiva di un percorso
è quello dell’adesione della donna (o della coppia) al progetto. Rispetto all’obiettivo di
coinvolgimento del/dei genitore/i, che permetterebbe un intervento precoce sulla
crescita delle competenze genitoriali, tale mancata adesione fornisce, nelle
comunicazioni tra i servizi, degli indicatori utili per la propria progettazione.
1. Progetto individuale durante la gravidanza
Il progetto individuale viene realizzato in base alla prima raccolta dati e all’analisi della
domanda successiva (informazioni raccolte nella cartella personale). La donna
tossicodipendente seguita dal Ser.T può aver già in precedenza aderito ad un
trattamento metadonico, può non aver mai avuto un rapporto con il Ser.T o altrimenti
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aver avuto in passato un rapporto discontinuo e frammentario, e la stessa varietà di
relazioni può aver avuto con gli altri servizi.
In ogni caso le dovrebbe esser proposto un progetto globale, che presuma l’intervento
integrato dei diversi servizi e che preveda:
- Controlli ostetrici ambulatoriali
- Trattamenti farmacologici
- Trattamento psicologico
- Trattamento sociale
Questi trattamenti possono essere eseguiti da diversi servizi in base alle risorse
presenti sul territorio, o ai precedenti contatti della donna, come evidenziato dai
contenuti riportati negli schemi seguenti.
Schema 3: controlli ostetrici
Controlli ostetrici ambulatoriali
Possono essere effettuati dai Servizi Ospedalieri di Ostetriciaginecologia
oppure dall’ambulatorio Ginecologico del Consultorio
Familiare. Consistono in:
- esame obiettivo generale
- visite ostetriche
- profilassi infettivologica
- esami di laboratorio
- monitoraggio biochimico e biofisico della gravidanza
- monitoraggio cardiotrografico ed ecografico
- eventuale valutazione di un ricovero ospedaliero e timing del parto
per individuazione precoce della sofferenza neonatale e il relativo
trattamento
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La donna tossicodipendente spesso arriva ai servizi di ostetricia e ginecologia ad una
fase già avanzata della gravidanza. L’irregolarità del mestruo e gli aborti precoci dovuti
all’uso di sostanze e il non aver programmato l’evento portano infatti spesso al
misconoscimento della gravidanza da parte della donna tossicodipendente. La
gravidanza fra l’altro non si presenta priva di rischi e di complicanze e quindi va
effettuato un continuo monitoraggio del feto e della donna.
Le complicanze ostetriche che più frequentemente ricorrono sono correlate soprattutto
all’assunzione irregolare di dosi elevate che portano a fenomeni di natura ischemica
(distacchi placentari, aborti, parti prematuri), ma anche nei casi di assunzione regolare
si possono presentare fenomeni ischemici responsabili di dismaturità e di sofferenza
fetale. Altre complicazioni sullo sviluppo del feto possono essere di natura morfologica
e neurologica - comportamentale che si possono evidenziare prima della nascita o
anche ad anni di distanza dalla stessa.
Informare la madre (o la coppia) della necessità e della prassi delle analisi, del
monitoraggio e dell’andamento dello sviluppo del feto, quindi, oltre alla funzione di
tutelare ovviamente la sua salute, ha il compito di renderla partecipe e consapevole
della situazione e anche di responsabilizzarla e prepararla ad eventuali complicazioni
che potranno verificarsi durante la gravidanza, il parto, il post-parto e l’allevamento
successivo del bambino. Non è raro il caso in cui la madre impreparata abbia collegato
solo alla sua incapacità di accudimento l’irrequietezza del neonato dovuta invece ad
alterazioni neuropsichiche.
Un’eventuale valutazione di un ricovero ospedaliero e timing del parto per
individuazione precoce della sofferenza neonatale e il relativo trattamento ha, da un
lato, una funzione strettamente medica, che è quella di gestire eventuali complicanze e
monitorare la madre costantemente sul trattamento tossicologico nel periodo prenatale
(che di norma si presenta già carico di tensioni, e che nella donna
tossicodipendente spesso sfocia nell’abuso ad alte dosi di sostanze stupefacenti),
dall’altro, di natura più strettamente psico-sociale, di garantire alla donna condizioni
igienico sanitarie che soprattutto in alcuni casi non sussistono (senza fissa dimora o
donne legate alla vita di strada) e in altri ancora può esser necessario qualora la donna
presenti disturbi di natura psichiatrica.
Il ricovero però deve esser attentamente valutato congiuntamente dall’équipe integrata
poiché rappresenta anche una funzione di completa delega (indotta o voluta) ai servizi
da parte della donna che si ritroverà comunque sola dopo il parto, se non si sono
attivate strutture per un contenimento / accompagno successivo allo sviluppo delle
capacità genitoriale.
Trattamento tossicologico
Il trattamento di mantenimento è il più indicato quando non si dispone di un supporto
ambientale e sociale adeguato e quando nell’anamnesi della donna si riscontrano altri
casi di gravidanze interrotte per l’assunzione ad intermittenza da parte della donna
delle sostanze di abuso, indice di una mancanza di “tolleranza” agli stati di ansia (e a
tanti altri fattori) durante la gravidanza stessa. Inoltre il trattamento metadonico di
mantenimento permette agli operatori del Ser.T di tenere un contatto continuo e
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diretto con la donna e quindi di poter lavorare nella direzione di coinvolgerla nel
monitoraggio ostetrico, nel tentativo quindi di far sviluppare alla donna
tossicodipendente (qualora non sia presente) una maggiore disponibilità ad effettuare i
controlli di routine.
La donna tossicodipendente può esser seguita, per il monitoraggio psicologico e fisico
durante la gravidanza in relazione al trattamento tossicologico e ostetrico,
dall’ambulatorio ginecologico di un consultorio o da un Servizio ospedaliero. Tale scelta
sarà effettuata in base alle eventuali relazioni già instaurate e alle risorse del territorio,
mentre per il monitoraggio psicologico può esser seguita anche dal Ser.T. Molto
raramente la donna tossicosipendente in stato di gravidanza viene seguita dal Servizio
di Psicologia dei Servizi territoriali. Il trattamento psicologico non si esaurisce però solo
nel monitoraggio della gravidanza in relazione agli altri trattamenti ma, ove sia
possibile, anche in un intervento psicologico che fornirà informazioni utili anche
nell’elaborazione successiva del progetto familiare (cfr. schema 4 )
Schema 4: trattamento psicologico
Trattamento psicologico durante la gravidanza
Intervento psicologico
Colloqui di analisi della domanda e anamnesi per effettuare:
- Psicodiagnosi (anamnesi e diagnosi)
- ricostruzione storia della gravidanza
- analisi delle dinamiche di coppia e della famiglia allargata
Colloqui di sostegno per:
- monitorare e favorire l’aderenza al trattamento farmacologico
- aiutare la donna a sviluppare un senso di responsabilità verso sé
stessa e la gravidanza nell’effettuazione degli esami e dei controlli
- aiutare la donna (e la coppia) a “mentalizzare” l’evento gravidanza e il
rapporto con il nascituro
- aiutare e sostenere la donna nel riconoscere la problematicità della
tossicodipendenza in generale e in particolare in connessione con il
nascituro in previsione di progetti comunitari e degli eventuali controlli
che verranno fatti dalle istituzioni per tutelare eventualmente il minore
Valutazione psicologica durante la gravidanza in relazione ai:
- Fattori connessi alle modalità di aderenza al monitoraggio/
trattamento psicologico
- Fattori connessi alla scelta consapevole o meno della gravidanza
- Fattori connessi alle modalità di aderenza alla terapia tossicologica
- Fattori connessi alle capacità/potenzialità evolutive affettivo-emotive
- Fattori connessi alle risorse di rete familiare
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Il trattamento psicologico connesso allo sviluppo delle competenze psicologiche della
donna e alle capacità concrete nelle cure parentali infatti, va iniziato fin dalla
gravidanza anche se, ovviamente, raramente potrà concludersi durante la gravidanza
stessa (entro cioè i tempi biologici dello sviluppo intrauterino del feto), vista la difficoltà
spesso rilevata nelle donne tossicodipendenti di “mentalizzare” l’evento nascita e un
rapporto “realistico” con il nascituro. Iniziare però, con cautela, ad aiutare la donna (e
la coppia) a costruirsi la possibilità di rappresentare mentalmente quanto sta
accadendo opera in funzione di sostegno ad una genitorialità che, seppur carente,
potrebbe successivamente, con un adeguato sostegno ambientale e sociale, tentare di
definire un progetto familiare dopo la nascita.
Il primo Assistente sociale (sia esso appartenente al Ser.T o ad altri servizi) che entra
in contatto con la donna in stato di gravidanza dovrebbe assicurare e facilitare il lavoro
di rete, garantire l’accesso alle strutture sanitarie e sociali presenti sul territorio e
prevedere interventi sociali specifici.
Sarà particolare premura quindi dell’assistente sociale, durante la gravidanza,
completare la cartella personale (dopo eventuali colloqui e indagini) delle informazioni
relative alla sfera sociale e legale, e integrare i dati inerenti le sfere psicologiche e
mediche provenienti dai diversi servizi (se impossibilitati a utilizzare oggettivamente
un’unica cartella). Così come per il trattamento psicologico anche quello sociale
prevede l’intervento e la valutazione (cfr. schema 5).
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Schema 5: Trattamento sociale
Trattamento sociale
Intervento sociale
- Attivazione delle risorse presenti sul territorio se è un Assistente
Sociale dei Servizi Sociali Territoriali, o facilitazione comunicando con i S.
S. se l’Ass. Soc. proviene da altra struttura:
a) inserimento in strutture di accoglienza
b) assistenza domiciliare
c) assistenza economica
d) attivazione di una rete familiare o amicale
e) ecc.
- Funzione di raccordo tra i servizi esistenti
Valutazione
- analisi socio familiare evidenziando:
a) sfera individuale, sociale e familiare
b) situazione sanitaria, tossicologica
c) trattamenti sociali effettuati in precedenza
d) posizione giuridica
- valutazione sociale di:
a) risorse
b) competenze
c) motivazioni
d) vincoli
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Nel corso di queste pagine più volte è stato richiamato il supporto sociale inteso sia
come ambiente familiare e rete amicale, ma soprattutto come intervento da parte dei
Servizi Sociali. In quest’accezione si intende il lavoro di costruzione di una rete e di
reperimento di strutture e supporti che siano in grado di permettere e favorire un
opportuno andamento della gravidanza, nonché di progettare un intervento che
favorisca uno sviluppo idoneo della relazione-madre bambino e un adeguato sviluppo
psico-fisico e sociale del bambino.
L’intervento dei Servizi Sociali deve quindi esser tempestivo in tutte le sue forme. A
volte da parte degli Assistenti Sociali dei servizi del privato sociale o pubblici, presenti
nel Ser.T, nei Consultori familiari, ecc. c’è una sorta di timore e di “lentezza” nel
segnalare il caso ai Servizi Sociali Territoriali per i Minori, mentre questi ultimi spesso
sono gli unici in grado di poter attivare delle risorse, sia economiche sia di supporto
sociale adeguate ad un progetto integrato.
Le comunità per minori, i sussidi economici, l’assistenza domiciliare, ecc. e il rapporto
“privilegiato” con il Tribunale dei minori, fa si che i Servizi sociali Territoriali siano infatti
in grado, se attivati in maniera precoce o tempestiva, di erogare un’assistenza
ottimizzata sul rapporto costo-beneficio e di “scongiurare” un allontanamento del
bambino dal nucleo familiare se non quando sia presente un comportamento della
madre (o della coppia) non solo non del tutto adeguato ma decisamente
pregiudizievole.
Alla nascita del bambino, l’affidamento ai servizi sociali e la presa in carico da parte di
questi ultimi, è inoltre un evento comune (e spesso necessario) e la conoscenza
pregressa del caso permette quindi all’Assistente sociale di operare con maggiore
completezza di informazioni, di instaurare ancor prima del parto un rapporto di fiducia
con i genitori, spiegando loro le risorse, le prassi, i tempi necessari all’attuazione di
interventi sociali e di ipotizzare verifiche e prescrizioni agli stessi per tutelare
maggiormente il minore.
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Schema 6: Raccordo tra i servizi durante la gravidanza
Trattamento Sociale (Assistente S. che può provenire dai diversi servizi)
- Funzione di raccordo
- Attivazione precoce delle risorse
- Valutazione (anamnesi socio-familiare e valutazione sociale)
Ser.T
A.S.
Servizi ospedalieri
di ostetricia-ginecologia
A.S.
Medico
Psicologo
Psicologo
Medico
Consultorio familiare
A.S.
Psicologo
Medico
Figura di riferimento
Trattamento Tossicologico di disassuefazione
Trattamento Tossicologico di mantenimento
Trattamento psicologico
e
Monitoraggio psicologico
della gravidanza in
relazione al trattamento
Colloqui di Sostegno
Colloqui di Valutazione
Trattamento ostetrici
ambulatoriali e di
profilassi infettivologica
e
Monitoraggio fisico
della gravidanza in
relazione al trattamento
tossicologico
Figura di riferimento scelta in base alle risorse e alle relazioni instaurate
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2. Progetto Individualizzato e progetto
familiare al
momento del parto e nell’immediato post- partum
Al momento del parto si possono individuare diverse situazioni:
- La donna ha aderito ad un progetto integrato durante la gravidanza e nelle
ultime settimane è drug free;
- La donna ha aderito ad un progetto integrato durante la gravidanza ed è seguita
dal Ser.T in un trattamento tossicologico di mantenimento;
- La donna ha partecipato ad un progetto integrato ma in modo frammentario e
discontinuo;
- La donna non ha partecipato ad alcun progetto durante la gravidanza.
Queste situazioni non sono esaustive per l’elaborazione di un progetto successivo ma
forniscono importanti informazioni poiché presuppongono o meno una precedente
conoscenza (e l'eventuale instaurazione di un rapporto di fiducia) e valutazione della
situazione globale della donna tossicodipendente, e quindi anche della presenza di una
cartella personale più o meno ricca di informazioni. Inoltre la modalità di
partecipazione o meno al progetto è un indicatore importante per eventuali
complicanze ostetriche e neonatali.
In ogni caso il Servizio Sociale Ospedaliero procede alla segnalazione al Servizio Sociale
Territoriale, inviando una relazione scritta, affinché vengano attivate tutte le risorse
esistenti necessarie alla specifica situazione (se questo non sia già stato fatto). Nei casi
in cui il bambino alla nascita presenti una Sindrome da Astinenza Neonatale e/o si
presume una situazione di possibile pregiudizio per il bambino, la segnalazione verrà
inviata anche al Tribunale dei minorenni (T.M.).
Se la donna giunge direttamente all’Ospedale al momento del parto dichiarando la
propria tossicodipendenza, o il servizio ospedaliero di ostetricia-ginecologia sospetta la
tossicodipendenza della madre, dopo aver effettuato le analisi di verifica, sarà questo
servizio, nella figura dell’Assistente Sociale ospedaliero in collaborazione con gli altri
professionisti, ad effettuare una prima raccolta dati, introdurre il tema della
genitorialità, del progetto integrato con gli altri servizi presenti sul territorio, ottenere il
consenso della donna (o della coppia) al progetto e inviare una relazione:
- ai servizi sociali territoriali per minori e/o al T.M.
- al Ser.T.
Altre figure che si vanno ad aggiungere e successivamente ad integrare nel progetto
sono il Neuropsichiatria infantile e il pediatra di libera scelta o di riferimento.
I problemi neonatali che il nascituro può presentare possono essere immediati ma
anche a lungo termine e riguardare direttamente il SNC o teratogenesi anatomiche o
neurocomportamentali: per questo motivo l’osservazione e le relazioni da parte del
pediatra e del Neuropsichiatra sono importanti nell’elaborazione di un progetto
familiare. Il bambino può esser posto in incubatrice e se ha subito una S.A.N. può
133

esser ricoverato anche fino a 20 giorni per controllarne la disassuefazione, l’irritabilità,
le alterazioni dei ritmi sonno-veglia, la diarrea, il vomito e i tremori. Altre volte il
bambino rimane in ospedale fino al giungere del provvedimento del Tribunale dei
Minori. Fondamentale anche in questa fase è il raccordo tra i diversi servizi e il rispetto
delle rispettive competenze.
L’intervento del Tribunale dei Minori sarà calibrato di caso in caso, attraverso le
relazioni e gli esiti degli interventi effettuati prima della segnalazione, e dei progetti in
corso d’opera. Il Giudice tutelare potrà quindi emettere un provvedimento di presa in
carico del bambino da parte dei Servizi Sociali Territoriali, e con questi elaborare un
progetto terapeutico-riabilitativo che preveda: da un lato delle prescrizioni che la
madre o la coppia dovrà seguire per non vedere fuoriuscire il minore dal nucleo
familiare; e dall’altro attivare trattamenti che favoriscano lo sviluppo o il recupero delle
competenze genitoriali, del rapporto affettivo, della funzione educativa.
Quando però l’intervento terapeutico-riabilitativo viene rifiutato dalla madre o dalla
coppia che risulta non in grado di percepire adeguatamente lo stato di difficoltà o di
rischio del minore, se non addirittura la madre o i genitori risultino pregiudizievoli con
condotte pericolose per il bambino stesso, allora il T.M. potrà predisporre interventi in
grado di assicurare una famiglia al bambino attraverso l’affido temporaneamente (se
comunque si è stabilito un legame genitori-figlio ed è possibile un recupero delle
risorse e capacità genitoriali e familiari) o definitivamente attraverso l’adozione.
134

Schema 7: Progetto individuale e familiare durante il parto
e nell’immediato post-partum: il compito delle diverse
figure professionali e dei servizi
Servizi ospedalieri
di ostetriciaginecologia
Medico
Psicologo
Ass. Sociale
Servizi Sociali
territoriali
Ass. Sociale
Servizio
neonatologia in
Ospedale
neuropsichiatra
pediatra
Tribunale dei minori
Se giunge una
segnalazione:
Giudice
Tutelare
- Compila o integra la cartella personale sul monitoraggio della salute della donna
- Tiene i contatti con il Ser.T per l’eventuale trattamento tossicologico della madre
In raccordo con lo psicologo e il medico dei Servizi Ospedalieri
a) Presenta una relazione al Servizio Sociale Territoriale confermando le modalità di
aderenza della donna al progetto e le risorse/capacità del contesto familiare del
minore, se già seguita durante la gravidanza o compilando la cartella personale e
ipotizzando interventi se non è nota al servizio
b) Presenta una Segnalazione anche al Tribunale dei Minori qualora si presuma una
situazione ritenuta pregiudizievole per lo sviluppo del bambino e/o la segnalazione
di S.A.N.
a) Valuta (congiuntamente agli altri servizi) la possibilità o meno di inserimento del
minore all’interno del nucleo familiare al momento delle dimissioni e attiva tutte le
possibili risorse necessarie al caso
b) In caso di segnalazione al T. M. esplicita alla madre e ai diversi contesti e servizi
coinvolti le procedure e i tempi di attuazione: valutazione, giudizio, provvedimenti
Il bambino presenta i sintomi di
S.A.N.
Il bambino non presenta i
sintomi di S.A.N.
- apre un'inchiesta e richiede
le relazioni presenti o
ulteriori perizie sulle
capacità genitoriali, il
contesto familiare, ecc.
- raccoglie le relazioni
- emana un provvedimento
Segnalazione al Servizio Sociale
Ospedaliero
Terapia per la disassuefazione
Sorveglianza del neonato
Valuta il tempo necessario per le
dimissioni e la comunica ai S.S.
Ospedalieri
Il Giudice tutelare può emanare uno dei
seguenti provvedimenti:
a) inserimento nella famiglia d’origine
con presa in carico dei servizi
territoriali (sorveglianza sull’
adeguatezza del contesto di
accudimento del minore e
sull’adesione ad eventuali
prescrizioni)
b) inserimento in Comunità con la
madre ( o la coppia) e prescrizioni
c) procedimento di affidamento
d) procedimento di adozione
e) altro
135

3. Progetto Individualizzato e progetto familiare dopo il parto
Il momento della dismissione della madre e contemporaneamente (o successivamente)
del bambino è molto critico poiché per ipotizzare e programmare l’intervento
individualizzato e familiare successivo bisognerebbe disporre di una rete tra servizi
efficace e collaborativa, di notevoli risorse sul territorio, e nel caso di segnalazione al
Tribunale dei Minori, di una risposta da parte di quest’ultimo rapida e attenta a diversi
elementi oltre al fattore tossicodipendenza. Come già detto, queste problematiche
risulteranno meno rilevanti se i servizi hanno avuto modo di coordinare gli interventi e
di elaborare un progetto durante la gravidanza; molto più complicati saranno i casi in
cui i servizi non si sono coordinati o i casi in cui la donna si presenti o venga
individuata come tossicodipendente solo al momento del parto.
In ogni caso se la donna è tossicodipendente verrà seguita dal Ser.T che elaborerà o
aggiornerà, congiuntamente ai Servizi Sociali Territoriali, il piano di trattamento
tossicologico e il progetto individualizzato e familiare. Se la madre (o la coppia) è
ritenuta, con o senza (caso molto raro) un adeguato supporto del contesto familiare
allargato e/o sociale e/o dei servizi presenti sul territorio, capace di svolgere una
funzione genitoriale, il progetto verterà da una parte sul monitoraggio e sostegno della
relazione madre (genitori) – bambino (che quindi rimarrà in seno alla famiglia) da parte
dei diversi servizi utilizzati e, dall’altra, di una funzione di attivazione delle risorse, di
controllo e valutazione dello sviluppo del bambino e del ruolo genitoriale da parte del
Servizio Sociale Territoriale attraverso visite domiciliari e/o colloqui periodici.
Questo tipo di progetto potrà prevedere o meno l’inserimento in Comunità del minore
con o senza la madre (o entrambi i genitori). La Comunità in questo caso andrà a
coordinarsi con gli altri servizi e i Servizi Sociali Territoriali. Il progetto potrà essere
attuato con il consenso dei genitori e/o previo provvedimento prescrittivo del Tribunale
dei Minori.
Nel caso in cui la madre (o la coppia) ha abbandonato il bambino, o se in base a
perizie e accertamenti effettuati dal Tribunale dei Minori viene ritenuta inidonea a
svolgere le funzioni genitoriali, il Tribunale può iniziare le procedure per l’adozione del
bambino.
L’intervento psicologico dopo il parto, in base alle situazioni precedentemente definite,
si configurerà come un proseguo del trattamento psicologico di sostegno e valutazione.
Esso verrà invece connotato da aspetti quasi esclusivamente valutativi se originato dal
mandato del Tribunale per verificare la capacità genitoriale ed eventuali comportamenti
pregiudizievoli per lo sviluppo del bambino. Importante sarebbe comunque garantire,
se non dalla stessa persona, da un altro psicologo, una funzione di contenimento e di
sostegno per la donna per facilitarle l’elaborazione degli eventi, permetterle
eventualmente di elaborare la perdita del bambino e del proprio fallimento come
genitore, se è stato per esempio allontanato dalla famiglia d’origine, ecc.
136

Ser.T
Medico
Schema 8: Progetto individuale e familiare dopo il parto: Il
compito delle diverse figure professionali e dei servizi dopo
il parto
Ass. Sociale
Psicologo
Consultorio
Psicologo
Medico
Servizi ospedalieri
di ostetriciaginecologia
Medico
Psicologo
Servizi Sociali
territoriali
Psicologo
Ass. Sociale
ASL o Altro servizio
Pediatra
Neuropsichiatra
Continua o inizia un trattamento tossicologico se la donna non è drug free
Relaziona periodicamente ai Servizi Sociali Territoriali l’aderenza o meno
della donna al trattamento tossicologico e sociale (se già in carico al Ser.T)
Elabora un progetto integrato con i Servizi Sociali Territoriali se giunta al
SerT dopo il parto
Monitoraggio della
salute della donna
(visite di controllo)
Mantiene costantemente i rapporti con i
S.S. territoriali
a)se non c’è una segnalazione al T.M.
- colloqui di sostegno con la madre (o la
coppia o famiglia allargata) sul vissuto di
tossicodipendenza, le funzioni
genitoriali, le dinamiche di contesto,
vissuti affettivi ed emotivi
- valutazione e riflessione con la madre (o
la coppia) sulla necessità di inserimento
o meno in strutture comunitarie
b) se c’è una segnalazione del T.M.
- colloqui di sostegno e
contemporaneamente valutazione della
adeguatezza delle capacità genitoriali e
delle capacità di adesione alle prescrizioni
del Tribunale e dei Servizi Sociali
Funzione di raccordo tra i servizi
Attivazione risorse e sostegno all’espletamento del ruolo genitoriale
Funzione di controllo dell’espletamento del ruolo genitoriale
Funzione di controllo del rispetto dei procedimenti e delle prescrizioni del
Tribunale (se ci sono)
Osserva le condizioni fisiche del bambino
Osserva le capacità di accudimento della madre (della coppia e del contesto
allargato se presente)
Relaziona periodicamente ai Servizi Sociali Territoriali
137

Il Neuropsichiatria infantile e il Pediatra di libera scelta o di riferimento
monitoreranno periodicamente le condizioni fisiche del bambino, le capacità di
accudimento della madre (della coppia e del contesto allargato se presente) e
relazioneranno periodicamente ai Servizi Sociali Territoriali.
Nei casi in cui il bambino rimanga in seno alla famiglia, dovrebbero esser
effettuati dei monitoraggi costanti sulla relazione madre (coppia) - bambino,
sulle condizioni di vita in cui è inserita, ecc... La possibilità di una recidiva da
parte della madre (o della coppia), le difficoltà di sviluppo psico-fisico del
bambino che si possono determinare o evidenziare anche dopo il quinto anno di
vita, ecc. fanno si che il contesto familiare venga comunque considerato ad alto
rischio per lo sviluppo psico-sociale del minore.
Sarà quindi cura dei Servizi Sociali Territoriali vigilare sulle loro condizioni, e di
mantenere i contatti con gli altri servizi e professionalità precedentemente
coinvolti.
138

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Azienda unità locale socio sanitaria 2 Veneziana Servizio Tossicodipendenze Centro
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