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& terapia 08/09
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Le nuove patologie
della globalizzazione
MEDICI STRANIERI IN ITALIA
Prof. Foad AODI
Presidente dell’AMSI
Sono un medico e perciò la guardo
dal mio punto di vista: traccio una
diagnosi e prescrivo una terapia.
Prima, però, avrei una premessa
importante su quest’argomento, che
alle volte viene trattato in maniera
sporadica e non programmatica.
Nel 2000, con un gruppo di colleghi
provenienti da vari continenti fondai
quest’associazione, unica in Europa,
che raggruppa ed è aperta a tutti i
medici ed operatori sanitari di origine
straniera, per offrire tutti insieme il
nostro contributo nel sociale, mettendoci
a disposizione di chiunque ne
avesse bisogno. Tramite le consulenze
che l’AMSI offre dal 2001 ai medici
presso l’Ordine dei medici di Roma,
il più grande in Europa e quello con la
più alta concentrazione dei medici di
origine straniera, ed in collaborazione
con la “Federazione Nazionale degli
Ordini dei Medici ed Odontoiatri in
Italia” tramite la commissione mista
AMSI e FNOMCeO, ci siamo attivati ad
analizzare il fenomeno dei medici di
origine straniera in Italia e sono state
fatte alcune riflessioni e considerazioni
importanti:
1. Si possono sostanzialmente distinguere
due fasi di immigrazione in
Italia: la prima, con una prevalenza di
studenti, provenienti all’Africa
(Nigeria, Camerun ,..) e dal Medio
Oriente (Giordania,Libano ,Israele
,Siria….) e, dall’Iran e dalla Grecia
dall’Usa dai paesi Europei (Germania,
Svizzera,…) e dal Sud America
(Argentina e,Brasile…) giunti in Italia
in eta’ adolescente per studiare e
perfezionare la loro formazione. Era
un flusso programmato e qualificato:
il 30% dei laureati ha poi deciso di
rimanere qui ad operare, divenendo
cittadini italiani e anche mettendo su
famiglia. C’è stato poi un secondo
Salute
momento, collocabile idealmente
dopo la caduta del muro di Berlino,
che ha visto invece moltissimi – ed in
particolare dall’Est, dal Nord Africa e
da Paesi sconvolti dalla povertà- emigrare
soprattutto per lavorare. Vede
allegato dei medici iscritti come extracomunitari
fino 2005, considerando
che la maggioranza dei medici di origine
straniera nel frattempo ha acquisito
la cittadinanza italiana, trasformando,
in tal modo, la loro iscrizione
all’ordine da extracomunitaria ad iscrizione
italiana che possono essere stimabile
con un numero totale che

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Salute
oscilla da 18 a 22 mila medici di origine
straniera in italia.
2. L’iscrizione all’Ordine dei medici da
parte dei medici di origine straniera è
diventata possibile dopo il 31.12.89
grazie alla legge Martelli. Prima di
quella data era consentito l’iscrizione
all’ordine solo a chi aveva la cittadinanza
italiana o a chi era comunitario
o con laurea eseguita in Egitto o
Siria, grazie all’accordo di reciprocità
tra l’Italia e l’Egitto e la Siria.
3. La maggior parte dei medici che
sono arrivati dai Paesi dell’Est
(Russia, Romania, Bulgaria, Albania,
Moldavia ,Ex - Jugoslavia ed Ucraina)
prima di iscriversi all’ordine dei medici
hanno dovuto fare la pratica di riconoscimento
del titolo che in Italia
avviene o tramite una università italiana
e in tal modo la laurea diventa a
tutti gli effetti laurea italiana e valida
quindi per sostenere successivamente
l’esame di stato, o tramite il
Ministero della Salute per l’abilitazione
alla professione medica .
4. La presenza di medici stranieri in
Italia è caratterizzata prevalentemente
da due realtà: il loro numero, pur
consistente, tende ad aumentare in
misura minore rispetto a quello degli
infermieri e, in secondo luogo, è composto
in larga misura da comunitari o
da persone provenienti da Paesi a
Sviluppo Avanzato. Anche per loro
vale l’impossibilità di essere assunti
direttamente presso le strutture pubbliche;
nondimeno molti di loro sono
presenti presso gli ospedali pubblici
come liberi professionisti retribuiti
attraverso un sistema di gettoni o di
compenso a prestazione occasionale
sebbene per periodi prolungati presso
la medesima struttura. Questa prassi
è particolarmente diffusa anche nel
privato, dove tuttavia sarebbe formalmente
possibile addivenire alla piena
assunzione di personale straniero
non comunitario. La maggior parte dei
medici di origine straniera lavora nella
Sanità privata ed accreditata: ciò è
dovuto anche al fatto dell’impossibilità
di sostenere concorsi per chi non
è cittadino italiano. Le branche più
frequenti in cui esercitano i medici
stranieri sono: laboratorio d’analisi,
Ambulatorio di fisioterapia, cliniche
private, medici di famiglia e pediatri
convenzionati, attività specialistica
privata ed odontoiatria; invece nel
pubblico la maggioranza lavora presso
il pronto soccorso.
5. Il numero degli studenti stranieri
presso le università italiane è gradualmente
diminuito per due motivi
essenziali, e cioè ;il numero chiuso
ed il costo economico.
6. L’accesso alle scuole di specializzazione
da parte dei medici in Italia
ha avuto varie possibilità nell’arco
degli ultimi anni fino ad arrivare a pari
merito e requisiti sia per i medici
italiani che stranieri.
7. Ci sono, poi, numerosi medici già
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laureati nei loro Paesi, i quali giungono
in Italia per specializzarsi o eseguire
un dottorato o master sempre
tramite un piano di accordo tramite la
cooperazione internazionale del
Ministero degli Esteri o il Ministero
della Salute italiano e quello dei
Paesi di provenienza.
8. Gli operatori sanitari di origine straniera
sono in maggioranza infermieri
che secondo gli ultimi dati dell’ipasvi
sono circa 35 mila impiegati: è il 10
per cento del totale, di cui 7670
romeni (42,2 per cento), 2487 polacchi
(14 per cento) e sono distribuiti
sul territorio italiano con il 12 per
cento al centro –nord e 2 per cento al
sud. Oltre gli infermieri, lavorano in
Italia numerosi fisioterapisti, farmacisti
e psicologi.
9. E’ diminuito il numero dei medici
ed operatori sanitari provenienti dalla
Romania ed Bulgaria dopo il loro
ingresso nella Comunità Europea, prediligendo
altri paesi europei come la
Spagna e l’Inghilterra per una maggior
possibilità di trovare impiego.
10. L’AMSI al momento ha risolto la
maggioranza delle problematiche dei
medici e degli operatori sanitari stranieri,
tranne la questione dei concorsi
pubblici, per sostenere i quali occorre
essere cittadino italiano come ci ha
risposto ufficialmente l’ex Ministro
dell’Interno Giuliano Amato.
La difficoltà maggiore per i medici di
origine straniera, oggi, è l’inserimento
nel mondo del lavoro per l’alto numero
dei medici laureati in Italia, dove
attualmente si riscontra una mancanza
di medici specialisti in anestesia e
radiologia, che potrebbero arrivare
dall’estero se si attivasse una cooperazione
attenta al mercato del lavoro,
programmando l'ingresso degli operatori
sanitari di origine straniera facendo
prima un censimento accurato per

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& terapia 08/09
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individuare la quota carente (infermieri,
fisioterapisti, altre specializzazioni
mediche) e, una volta entrati in Italia,
aiutarli ad inserirli nel mondo del
lavoro, accelerando la procedura del
riconoscimento dei titoli esteri e nello
stesso tempo incentivando gli aiuti ai
Paesi in via di sviluppo affinché i
medici locali possano svolgere le loro
professioni curando i loro connazionali,
per non perdere capitale umano
che danneggia soprattutto le Nazioni
africane visto l’alto numero del personale
medico e qualificato che lascia i
loro Paesi per cercare sistemazioni
migliori nelle mete più ambite, come
Europa e USA.
LA POLIOMIELITE QUARANTA ANNI
DOPO: LA POST POLIO
“QUESTA SCONOSCIUTA”
Dott.ssa Francesca BELLAFEMINA
Segretario della Sezione ANIEP di Roma
Tra le patologie emergenti e riemergenti
possiamo annoverare anche la
“post polio” o effetti tardivi della
poliomielite. I polio – survivors contagiati
dal polio virus da bambini, a
distanza di 30 – 40 anni manifestano
una nuova sintomatologia (aumentata
affaticabilità muscolare, astenia, perdita
delle funzioni motorie preesistenti,
intolleranza al freddo, atrofia e
dolori muscolari). Si assiste a un progressivo
ed irreversibile declino delle
funzioni nell’attività della vita quotidiana
che compromettono gravemente
la vita di relazione e quindi lavorativa
dell’individuo. Mentre negli Stati
Uniti e in molte Nazioni Europee svariati
studi sono stati effettuati su questa
nuova patologia neurologica che
colpisce circa l’80% dei sopravvissuti
alla poliomielite, in Italia vi è una
sorte di disinteresse e nonostante le
numerose sollecitazioni e raccoman-
dazioni che la Comunità Europea ha
inviato agli Stati Membri. L’ANIEP
(Associazione Nazionale Invalidi Esisti
di Poliomielite) Sezione di Roma,
assieme ad altre Associazioni
(Associazione Post polio, ex Allievi di
Don Gnocchi, AIDM) da anni sta conducendo
una battaglia per ottenere
un riconoscimento da parte dello
Stato della “post polio” che consenta
lo studio, la ricerca e la cura di tale
patologia e la creazione di centri di
riferimento, collegati a strutture universitarie
che effettuino ricerche sul
secondo neurone di moto e sulle
cellule staminali.
IL COLERA
Prof. Guglielmo BORGIA
Professore Ordinario di Malattie
Infettive Dipartimento di Medicina
Pubblica e della Sicurezza Sociale,
Università degli Studi di Napoli
“Federico II”.
Direttore Dipartimento Assistenziale di
Malattie Infettive e Medicina Legale,
AOU “Federico II”.
Presidente Sezione Campania Società
Italiana di Malattie Infettive e Tropicali
(SIMIT)
Introduzione
La globalizzazione, le interconnessioni
Salute
della moderna società, i flussi migratori,
i mutamenti climatici, l’adattamento
dei patogeni, l’aumento della
suscettibilità umana stanno determinando
una situazione a rischio per le
malattie infettive anche nei Paesi
industrializzati. Nuovi agenti patogeni
sono emersi recentemente: l’agente
responsabile della nuova variante
della Creutzfeldt-Jakob (cosiddetto
morbo della mucca pazza), il
Coronavirus che causa la Sindrome
Acuta Respiratoria Sistemica (SARS),
l’influenza aviaria. Altre patologie
sono, invece, in fase di riemergenza:
tubercolosi, lue, colera, dengue, etc.
Il colera è un’infezione intestinale
acuta causata dall’ingestione di
acqua o cibo (frutti di mare, frutta e
verdura o altri cibi inquinati durante la
preparazione o lo stoccaggio) contaminati
con il batterio denominato
Vibrio cholerae. La trasmissione interumana
è rara ma possibile.
E’ caratterizzato da diarrea imponente
che conduce a disidratazione severa
e morte se non trattata(letalità: 30-
50%). Diversamente dalle altre patologie
diarroiche può uccidere un adulto
sano in poche ore.
La Storia
Segnalazioni di malattie simil-colera
risalgono ai tempi di Ippocrate (460-

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377 a.C.) e Galeno (129-216 d.C.) e
numerosi testi antichi riportano casi
di tale malattia nel Delta del Gange.
Durante il diciannovesimo secolo il
colera si diffuse ripetutamente dal
suo “reservoir” originale del Delta del
Gange al resto del Mondo, causando
milioni di morti in Europa, Africa ed
America. Si contano sette Pandemie
nell’era moderna, dal 1816 (inizio
della prima pandemia) ad oggi.
La malattia è oggi considerata endemica
in molti Paesi in via di sviluppo.
Tuttavia, nonostante il pesante impegno
sociale ed economico, fino al
1853 si riteneva che il Colera fosse
causato da cause supernaturali (furia
di Dio, cause astrologiche) o da miasmi
(aria cattiva o maleodorante).
Grazie al lavoro di John Snow ed a
quello di Robert Koch furono identificati
la trasmissione ed il microrganismo
causa del colera.
Clinica e Terapia
Dopo un breve periodo di incubazione
(da due ore a 5 giorni) compare diarrea
acquosa senza dolore né febbre
che può essere accompagnata da
vomito. La maggior parte degli individui
infetti non sviluppano la malattia,
sebbene il batterio sia svelabile nelle
loro feci per 7-14 giorni. Più dell’80%
degli episodi di malattia sono episodi
di diarrea acquosa lievi o moderati.
Meno del 20% dei pazienti ammalati
sviluppa la malattia grave con segni
di disidratazione severi (shock), crampi
alle gambe ed insufficienza renale.
La diagnosi si fonda sul riscontro di
Vibrio cholerae nelle feci. Un nuovo
test rapido permette la diagnosi al
letto dell’ammalato. Con un approccio
tempestivo ed efficace la letalità è
bassissima (

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Oltre il 70% delle malattie infettive
emergenti degli ultimi vent’anni è una
zoonosi, ovvero una malattia legata
agli animali o al prodotto alimentare
di origine animale. Queste malattie,
identificate negli ultimi tempi con frequenza
sempre crescente, sono favorite
dall’aumento degli scambi commerciali
e degli spostamenti delle
persone e degli animali. Tra le zoonosi
emergenti degli ultimi anni la BSE
(Bovine Spongiform Encephalopathy)
o "malattia della mucca pazza" è probabilmente
una di quelle che hanno
avuto il maggior impatto sull’opinione
pubblica. Si tratta di una malattia
neurologica del bovino, appartenente
a un gruppo di patologie dette
Encefalopatie Spongiformi
Trasmissibili, a causa del tipico aspetto
“spugnoso” che acquista il cervello
di chi ne è affetto. Queste malattie
colpiscono uomini ed animali e rappresentano
un fenomeno ancora scarsamente
conosciuto: hanno lunghissimi
periodi di incubazione, anche di
anni; non sono curabili né prevenibili
con un vaccino, non sono diagnosticabili
in vita con certezza, e sono sempre
mortali. Quando nel 1986 un
veterinario inglese comunicò che negli
allevamenti si era diffuso questo
morbo, si pose presto l’ipotesi, poi
confermata, che la malattia trovasse
il suo veicolo di diffusione nei mangimi
prodotti dai residui di macellazione,
ottenuti da pecore e bovini affetti
da encefalopatia spongiforme. La
BSE è pertanto un'infezione di origine
alimentare; sempre per via alimentare,
anche se non è esclusa la concomitanza
di altre cause, è il suo corrispettivo
umano, la variante della
malattia di Creutzfeldt Jakob (vCJD),
causata dall’esposizione all’agente
infettivo della BSE.
Dalla sua comparsa sono stati dia-
gnosticati 200 000 casi di BSE in
tutto il mondo, di cui la grande maggioranza
in Inghilterra, ma si stima
che oltre due milioni di bovini infetti
abbiano raggiunto la catena alimentare.
Questa nuova malattia in venti
anni è diventata un problema sanitario
globale e oggi è diffusa tutto il
mondo. Come si controlla la BSE in
Italia Il Centro di Referenza Nazionale
per la BSE, presso l’Istituto
Zooprofilattico Sperimentale di Torino,
coordina e controlla i laboratori nazionali
che effettuano gli esami quotidiani
sui bovini destinati alle nostre tavole.
Dall’inizio della sorveglianza attiva,
basata sull’utilizzo dei test rapidi,
sono stati esaminati circa cinque
milioni e mezzo di bovini (5.487.000)
e si sono identificati nella popolazione
bovina autoctona casi di BSE per
un totale complessivo di 142 casi.
L’andamento epidemico ha subito
una evidente flessione tra il 2001,
primo anno di sorveglianza attiva, e
gli anni successivi, assestandosi ora
a pochi casi all’anno. L’evoluzione
dell’epidemia appare complessivamente
favorevole in Europa ma
soprattutto in Italia, che sicuramente
oggi presenta parametri di rischio e di
incidenza inferiori rispetto ad altri
Salute
Paesi europei. Questi risultati positivi
discendono dall’applicazione di misure
tese ad annullare alcuni fattori di
rischio, come ad esempio il divieto di
utilizzo delle farine di carne nell’alimentazione
dei ruminanti, e l’obbligo
di eliminazione del materiale a
rischio. E’ necessario però sottolineare
la necessità che queste misure
rimangano in vigore, finchè la situazione
non sia completamente risolta
in tutto il mondo. Se è vero che
oggi è evidente un progressivo decremento
del rischio di infezione in tutta
Europa, è altrettanto vero che è indispensabile
mantenere un atteggiamento
di cautela e di attenzione: ad
esempio sussiste il rischio di importazioni
di animali e materie prime provenienti
da Paesi in cui la sorveglianza
veterinaria non è completamente
adeguata, e dove comunque la BSE è
presente e talvolta in crescita.
Proprio per questo motivo è irrinunciabile
mantenere la capacità del sistema
nell’individuare precocemente le
situazioni di potenziale allarme o
inversioni nelle tendenze epidemiologiche,
con la massima tempestività
ed efficacia.
MALATTIE DIMENTICATE
E SVILUPPO
Alessandra CAROZZI DE CARNERI
Presidente Fondazione Ivo de Carneri
Onlus
Lo sviluppo sociale, culturale ed economico
di una comunità, di una nazione,
è strettamente legato allo stato di
salute, aspetto tanto più importante
oggi in un mondo globalizzato. Ma ci
sono ancora malattie che, nonostante
l’impatto negativo grave che
hanno sullo sviluppo delle nazioni, in
particolare quelle più povere, non attirano
l’attenzione.

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Salute
Sono le malattie tropicali dimenticate,
che hanno fatto la storia dell’umanità
oltre che la storia della medicina.
L’Organizzazione mondiale della
sanità ne elenca 14 maggiormente
rappresentative, ma la lista di queste
malattie quotidianamente ignorate è
molto più lunga. Eppure l’Italia, che in
passato ha conosciuto sul suo territorio
la presenza di alcune di esse,
come la schistosomiasi o le elmintiasi
del suolo nei bambini, e ne è stata
segnata per molti anni, dovrebbe
essere particolarmente sensibile alla
loro prevenzione e controllo. Sono
malattie debilitanti, che colpiscono in
particolare bambini e giovani adulti,
dai nomi spesso impronunciabili,
conosciuti solo dagli specialisti: leishmaniosi,
tripanosomiasi africana,
malattia di Chagas, filariasi linfatica,
schistosomiasi, elmintiasi trasmesse
dal suolo, oncocercosi, ulcera di
Buruli, dracunculosi, dengue.
Altre invece hanno nomi più conosciuti,
come colera, lebbra, tracoma. Oggi
più di un miliardo di persone è colpito
da una o più di queste infezioni, la
cui presenza può aggravare malattie
già di per sé gravissime come malaria,
tubercolosi e Hiv/Aids. Sono
malattie responsabili, ogni anno, di
oltre 500.000 morti e 57 milioni di
Daily (anni persi per disabilità o
morte prematura per malattia). Per
metterle sotto controllo occorrerebbe
una politica comune dei Paesi ricchi
(governi, agenzie internazionali, donatori),
basata sul rafforzamento della
ricerca scientifica, anche nei Paesi
colpiti, e delle infrastrutture sanitarie
locali, e sul miglioramento delle campagne
di controllo con farmaci non
più per singole malattie (interventi
verticali) ma per più malattie insieme,
considerando la persona malata più
che la malattia singola.
GLI INTERVENTI DI AIFO
Dott. Francesco COLIZZI
Presidente AIFO – Associazione
Italiana Amici di Raul Follerau
L’Associazione Italiana Amici di Raoul
Follereau (AIFO), ispirata al messaggio
di Raoul Follereau interviene direttamene
nella realtà dei Paesi in via di
sviluppo, attraverso progetti di sostegno
a livello sanitario, riabilitativo e
sociale. AIFO è un’ONG di cooperazione
sanitaria internazionale, presente
in Africa, America Latina e Asia e
opera senza alcuna discriminazione di
credo o di cultura. L’Associazione promuovere
politiche di cooperazione
orientate all’auto-sviluppo dei popoli e
attua specifici programmi di intervento
sociale e sanitario, al fine di contrastare
le condizioni di sottosviluppo,
povertà, denutrizione ed emarginazione
che causano la persistenza e la
diffusione di malattie, in primo luogo
il morbo di Hansen, e la disabilità.
AIFO è riconosciuto all’Organizzazione
Mondiale della Sanità e collabora
principalmente con: Ministero degli
Affari Esteri Italiano (M.AA.EE.),
Unione Europea, Enti Locali e Regioni,
Conferenza Episcopale Italiana
(C.E.I.), Focsiv – volontari nel mondo,
ILEP, IDDC, Cercle de Solidarietà e
Movimento dei Popoli per la Salute.
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AIFO opera in 4 ambiti principali:
Lotta alla lebbra e la sanità di base,
promozione dei diritti di persone con
invalidità attraverso un approccio alla
riabilitazione su base comunitaria,
sostegno ai bambini bisognosi con
situazioni a rischio ed educazione allo
sviluppo e intercultura attraverso la
promozione di un mondo equo e tollerante,
dove la diversità rappresenti un
valore. AIFO, per quanto riguarda le
patologie nei paesi in via di sviluppo,
promuove interventi che riguardano
lebbra, disabilità, malattie mentali,
malaria, e malattie dimenticate come
malattia del sonno, filariasi, ulcera di
Buruli, leishmaniosi, ecc.
LA MALATTIA DI CHAGAS:
UN MORBO INVISIBILE
Dott. Maurizio DE ANGELIS
Dirigente Medico Azienda Ospedaliera
Policlinico Umberto I di Roma – Dip. di
Malattie Infettive e Tropicali
La tripanosomiasi americana, o
malattia di Chagas, è un’infezione
parassitaria cronica e debilitante che
riguarda milioni di persone in America
centrale e del Sud. La prevalenza dell’infezione
umana, determinata
mediante test sierologici, è assai
elevata: circa 11 milioni di persone in
tutto il mondo sono infette, con un
15-30% di casi di malattia clinicamente
rilevabile. L’agente eziologico, il
Tripanosoma cruzi, è generalmente
trasmesso all’uomo da cimici ematofaghe
che vivono nelle crepe delle
case rurali. Il processo usuale di trasmissione
è contaminativo: pungendo
l’uomo, le triatomine defecano, liberando
i tripomastigoti del parassita
che penetrano attraverso la ferita provocata
dall’insetto o le mucose. E’
possibile anche la trasmissione
mediante trasfusioni o trapianti d’or-

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gano, così come quella transplacentare.
Recentemente è stata documentata
la trasmissione alimentare attraverso
succhi preparati da alberi di palma
o canna da zucchero. Dopo un periodo
di incubazione di 8-14 giorni, la
malattia si manifesta come una sindrome
influenzale: è questa la fase
acuta. Nel punto di penetrazione del
parassita si può spesso osservare
una piccola area eritematosa infiltrata,
il chagoma, o un caratteristico
edema palpebrale unilaterale accompagnato
da congiuntivite (segno di
Romaña). Nella maggior parte dei
casi la fase acuta termina con la guarigione
clinica. E’ possibile tuttavia
che, dopo un lungo periodo di infezione
subclinica persistente, compaiano
sintomi e segni obiettivi di cardiopatia
o delle cosiddette megasindromi intestinali,
quali megaesofago e megacolon.
E’ questa la fase cronica. Nei
pazienti che vanno incontro a immunosoppressione,
come in caso di
HIV/AIDS o gravidanza, la parassitosi
può riattivarsi. L’attuale chemioterapia
è limitata a due farmaci, nifurtimox
e benznidazolo, efficaci solo
negli stadi precoci delle infezioni
acute o riattivate. La prognosi risulta
relativamente benigna nelle forme
acute non complicate, ma la letalità è
invece elevata nella tripanosomiasi
cronica. Le strategie di controllo sono
mirate soprattutto alla lotta agli insetti
vettori e al risanamento delle precarie
abitazioni rurali sudamericane.
Non esistono vaccini o farmaci appropriati
per la profilassi. L’uso di insetticidi
e zanzariere impregnate con
insetticidi ad azione residuale e l’applicazione
di creme repellenti rappresentano
le più comuni ed efficaci
norme di profilassi comportamentale
per gli abitanti delle zone rurali e più
disagiate del Sud e Centro America.
Il viaggiatore che per pochi giorni soggiorna
nelle consuete località turistiche,
anche nei paesi in cui la malattia
è endemica, difficilmente sarà
esposto al rischio. Raramente, infatti,
le camere di alberghi selezionati sono
infestate da triatomine. Molto si sta
facendo per contrastare la malattia di
Chagas, che continua ad incombere
sulle popolazioni tropicali con un’alta
morbilità e mortalità. Ma è ancora
poco. Il budget per il controllo della
tripanosmiasi americana e delle altre
cosiddette malattie neglette è ancora
basso, se confrontato con quello
destinato alle altre malattie.
TUBERCOLOSI
F. N. LAURIA , F. FARAGLIA
U.O.C. Malattie Infettive Apparato
Respiratorio
Istituto Nazionale per le Malattie
Infettive “L.Spallanzani”
1. TBC NEL MONDO
Ogni anno nel mondo 8,8 milioni di
persone si ammalano e oltre 1,6
milioni muoiono di tubercolosi (TB).
L’O.M.S. stima che nel 2007 l’incidenza
della patologia tubercolare è
stata nel mondo di 9.3 milioni di casi,
la prevalenza di 13,7 milioni di casi.
Salute
Circa l’80% dei casi di TB è concentrato
in soli 22 Paesi: il 55% dei casi
si verificano in Asia, il 31% in Africa,
6% nelle regioni del mediterraneo
orientale, il 5% Europa e 3% continente
americano. Tra i nuovi casi il 14%
è risultato anche affetto da HIV e tra
questi pazienti il 73% dei decessi è
da attribuire alla TB.
Tuttavia, i dati epidemiologici evidenziano
che , nonostante un costante
aumento in termini di valore assoluto
dei nuovi casi di TBC dovuto ad un
aumento della popolazione generale,
il tasso d’incidenza sta diminuendo
molto lentamente (nel 2004: 142
nuovi casi /100.000ab. e nel 2007:
137 nuovi casi/ 100.000 ab.). Tale
minimo miglioramento del tasso di
incidenza non riguarda le regioni europee
dove l’incidenza rimane invariata.
Inoltre, è diventato sempre più rilevante
negli ultimi anni il riscontro di
ceppi di micobatteri tubercolari caratterizzati
da farmaco resistenza. Si
stima infatti che nel 2007 mezzo
milione di casi sono risultati resistenti
ad isoniazide e rifampicina
(MDRTB).
I più alti tassi di tubercolosi resistente
e multiresistente (MDR e XDR-TB, i
casi definiti “Estremamente resisten-

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Salute
ti”), risultano concentrati soprattutto
nell’Europa dell’Est.
2. TBC IN ITALIA
Mentre la tubercolosi in Italia è percepita
a livello di pubblica opinione
come malattia del passato, i dati epidemioligici
, soprattutto quelli recenti.
dimostrano il contrario. Il numero
assoluto di diagnosi di Tubercolosi è
stato nel 2007 (casi notificati) di
4527, pari a un tasso d’incidenza
annuo di 7,7 casi/100.000 ab..
Analizzando il tasso annuale d’incidenza
della Tubercolosi (pazienti italiani
e pazienti stranieri), si evidenzia
una lenta discesa dal 1995 (da 10
casi / 100.000 ab. nel 2005 a 7,7
casi/100.000 ab. nel 2007 ), ma
negli ultimi anni il tasso rimane pressoché
invariato.
Circa 1 paziente su tre con diagnosi
di tubercolosi risulta essere di origine
straniera: i casi di TB registrati in cittadini
stranieri residenti in Italia nel
periodo 1999- 2007 hanno rappresentato
circa il 35% dei casi notificati.
Si registra un costante aumento
negli anni passando dal 22% del
1999 al 43,3 % nel 2007). Secondo i
dati del ministero della salute nel
periodo 1999-2007, solo il 15% dei
casi di TB in soggetti stranieri residenti
in Italia si è manifestato entro il
primo anno di residenza in Italia ; la
percentuale raggiunge quasi il 34%
entro il secondo anno. Se ne deduce
che più del 50% delle diagnosi vengono
effettuate dopo il 2° anno di residenza
nel nostro paese. Tali dati
fanno ipotizzare un ritardo diagnostico
per questo tipo di patologia nella
popolazione immigrata da correlare
probabilmente ad esclusione sociale,condizioni
abitative con scarso
livello igienico-sanitario e scarso
accesso alle cure.
L’interessamento polmonare costituisce
la maggior parte dei casi segnala
ti e la classe d’età avanzata è quella
maggiormente rappresentata.
Tuttavia, negli ultimi anni si è registrato
un incremento del numero di nuovi
casi tra le classi di età più giovani,
soprattutto quella compresa tra i 15
e i 24 anni:fenomeno da correlare al
numero crescente di migranti residenti
nel nostro paese per lo più appartenenti
a questa fascia d’età provenienti
da paesi ad elevata endemia tubercolare.
I dati relativi ai ricoveri per
tubercolosi presso Istituto Nazionale
per le Malattie Infettive
08/09 diagnosi & terapia
spazio-salute.it
29
“L.Spallanzani” mostrano un andamento
in linea con i dati epidemiologici
sopra riportati. Da eveidenziare,
tuttavia, che la maggioranza dei
pazienti ospedalizzati per Tubercolosi
presso l’INMI – Spallanzani risulta
essere di origine straniera con un
significativa percentuale di quadri clinici
caratterizzati da forme di TB estesa
e farmaco resistente.
MALARIA
Dott. Emanuele NICASTRI
U. O. C. Malattie Infettive e Tropicali.
INMI Lazzaro Spallanzani
Epidemiologia
Circa 3 miliardi di persone vivono in
aree malariche (107 tra paesi e territori
in cui la malaria è endemica).
Ogni anno sono circa 500 milioni i
casi di malaria nel mondo, e un milione
e duecentomila i morti per malaria
ogni anno. Di questi circa un milione
sono bambini al disotto dei 5 anni,
l’80% dei quali vivono in Africa.
L’Africa paga il tributo più alto
(800.000/anno) alla malattia. La
malaria è una delle principali cause di
mortalità infantile sotto i 5 anni, la
terza nell’Africa subsahariana: su
scala mondiale, su 10 decessi di
bambini sotto i 5 anni, uno è causato
da malaria; nell'Africa sub-sahariana
1 su 5 (18%). A livello mondiale, oltre
50 milioni di donne in gravidanza
sono esposte al rischio di malaria, il
60% delle quali vivono in Africa (fonti:
i) rapporto UNICEF dicembre 2007; ii)
status of child UNICEF, maggio 2008).
Gli studi dimostrano - sottolinea
Veneman direttore dell’UNICEF - che,
in questi paesi, la malaria colpisce in
modo sproporzionato i più poveri, e
che ciò contribuisce al loro ulteriore
impoverimento. In Europa nel 2005
sono stati notificati 4306 casi di

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30 diagnosi
& terapia 08/09
spazio-salute.it
malaria. In Italia vengono riportati
circa 600 casi di malaria l’anno, nel
2006 sono stati 630 con 3 decessi.
Presso l’Istituto Nazionale per le
Malattie Infettive Lazzaro Spallanzani
dal 1984 al 2003 sono stati notificati
445 casi di malaria con 11 decessi.
La trasmissione della malaria vede
coinvolti tre soggetti: l’ospite: l’uomo;
un parassita: il plasmodio della malaria
(4 specie patogene per l’uomo +
una quinta recentemente scoperta);
un vettore: la zanzara del genere
anopheles, che interagiscono in un
ambiente che deve avere delle caratteristiche
ben precise per consentire
il ciclo vitale del parassita e del vettore.
Le linee di ricerca e di prevenzione
hanno come obbiettivo l’interruzione
della trasmissione della malaria intervenendo
efficacemente sul parassita,
sul vettore o su entrambi.
Ricerca
Ottenere il controllo della malaria è
centrale per il conseguimento della
riduzione della morbilità e della mortalità
per malaria. Ma con quali strategie?
Il trattamento della malattia –
il controllo del vettore – il miglioramento
dell’immunità attraverso l’innovazione
dei farmaci antimalarici –
degli insetticidi – e dei vaccini.
Diversi reti internazionali sono finalizzate
a raggiungere questo scopo:
Medicine for malaria venture
MMV(università, industria e centri di
ricerca clinica in 34 paesi), Drugs
Neglected Diseases iniziative DNDi
dal 2003; Global Fund for HIV, TB and
Malaria dal G8 del 2001, tra le più
note. In realtà le malattie parassitarie
soffrono di un gap abissale con le
altre patologie più comuni nel mondo
ricco. I nuovi farmaci (tutti compresi
nel loro complesso) sviluppati tra il
1975 ed il 2004 sono stati circa
1556, e di essi solo 18 erano finalizzati
alla cura delle malattie tropicali o
della tubercolosi (1,3%). Si sta cercano
di colmare questo vuoto attraverso
la ricerca e lo sviluppo di mezzi diagnostici
che consentano una maggiore
accuratezza e rapidità nella diagnosi
di malaria (RDTs) e lo sviluppo di
nuovi farmaci (inibitori della proteina
che permette la fuoriuscita del plasmodio
nel torrente ematico -
PfSUB1, inibitori delle cisteina-proteasi
del Pf); entro il 2011, 12 nuovi farmaci
antimalarici dovrebbero essere
registrati.
Ulteriore obiettivo della ricerca è quel-
Salute
lo poi di prevenire episodi di malaria
grave in categorie selezionate di
pazienti come nelle gravide: si utilizza
terapia intermittente con farmaci con
minore tossicità per il feto; in realtà
su oltre 500 studi su farmaci antimalarici
tra 1996 e 2006, solamente 31
hanno valutato efficacia/tossicità
degli antimalarici in gravidanza.
Prevenzione
Sul fronte della prevenzione, l’ultimo
rapporto dell'Unicef 2007 registra, tra
il 2004 e il 2006, un rapido aumento
nella fornitura di zanzariere trattate
con insetticidi. L a produzione di
zanzariere è più che raddoppiata, passando
da 30 a 63 milioni. Un progresso
indiscutibile a livello di singoli
paesi è il netto aumento di fondi
disponibili: il sostegno internazionale
ai programmi nazionali di lotta alla
malaria è aumentato di oltre 10 volte
nell'ultimo decennio.
Altra conseguenza positiva del grosso
impegno finanziario verso la lotta contro
la malaria è rappresentata dalle
sperimentazioni cliniche attualmente
in corso(dati aggiornati ad ottobre
2007) di ben 16 vaccini contro la
malaria. In particolare vi è il vaccino
RTS, S/AS02 della Glaxo- Smith-Kline
che sta finalmente arrivando dopo
una lunghissima fase di gestazione
alla fase III in diversi siti africani.
Appare comunque necessario una
strategia di salute pubblica internazionale
efficace a coordinare tali interventi
per evitare duplicati ed indirizzare
correttamente le risorse disponibili.
Ulteriore punto importante per le
attività di prevenzione è lo sviluppo di
strategie di lotta al vettore tramite
l’uso di insetticidi sia vecchi (in Africa
si usa ancora quasi solo DDT) che
nuovi a buona attività residua, di larvicidi,
di strategie di sterilizzazione del
vettore, e di bonifica ambientale.

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