Disinclusione e riposizionamento ortodontico di un canino ...
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Maspero 12-11-2008 11:50 Pagina 235<br />
Introduzione<br />
La frequenza dell’inclusione dentaria e l’importanza f<strong>un</strong>zionale<br />
ed estetica del <strong>canino</strong> impongono <strong>un</strong>a <strong>di</strong>agnosi <strong>di</strong><br />
possibile inclusione il più precoce possibile per scegliere<br />
la soluzione terapeutica più adatta per il recupero in arcata<br />
dell’elemento interessato.<br />
Il <strong>canino</strong> è considerato esteticamente insostituibile<br />
nell’esposizione durante il sorriso. Essendo, inoltre,<br />
dotato <strong>di</strong> <strong>un</strong>a ra<strong>di</strong>ce particolarmente l<strong>un</strong>ga e tale da sopportare<br />
notevoli carichi, svolge <strong>un</strong> ruolo primario <strong>di</strong> pro-<br />
case report<br />
Ortognatodonzia Italiana vol. 15, 4-2008<br />
<strong>Disinclusione</strong> e <strong>riposizionamento</strong> <strong>ortodontico</strong> <strong>di</strong> <strong>un</strong> <strong>canino</strong><br />
mascellare incluso in posizione dell’incisivo centrale<br />
Impacted maxillary canine on the position of the central incisor: eruption<br />
procedure and orthodontic repositioning<br />
Elisabetta Brotto*, Cinzia Maspero*, Consuelo Damiano**, Vera Carletti**<br />
Università degli Stu<strong>di</strong> <strong>di</strong> Milano, Istituto <strong>di</strong> Clinica Odontoiatrica e Stomatologica, Direttore: Prof. F. Santoro<br />
Insegnamento <strong>di</strong> Ortognatodonzia, Titolare: Prof. G. Farronato<br />
* Dirigente me<strong>di</strong>co<br />
** Me<strong>di</strong>co frequentatore<br />
PAROLE CHIAVE<br />
Canini mascellari inclusi, eruzione guidata, trattamento <strong>ortodontico</strong>.<br />
KEY WORDS<br />
Impacted maxillary canines, guided eruption, orthodontic treatment.<br />
SUMMARY<br />
Aim: in the situation of impacted maxillary canines, the best treatment solution for the orthodontist is to extrude<br />
and to reposition the included dental element in the correct position in the three spatial <strong>di</strong>mensions if there are<br />
favourable anatomic con<strong>di</strong>tions.<br />
Case report: a case of a yo<strong>un</strong>g patient that had a severe resorption of the central right maxillary incisor by ectopic<br />
eruption of the impacted right maxillary canine is reported. The canine was repositioned in the incisor’s position to<br />
avoid resorption of the other elements during the traction. The central incisor was extracted and the canine was<br />
treated with a closed eruption technique. When the canine eruption was complete, the tip, the torque and the<br />
morphology of the canine were mo<strong>di</strong>fied in order to make it look like an incisor.<br />
Discussion and conclusions: nowadays the therapy of dental implants is the best choice, but, in this clinical<br />
case, an alternative therapeutic solution permitted to obtain a good aesthetic and a better prognosis over time.<br />
235<br />
tezione dei gruppi dentali posteriori nei movimenti man<strong>di</strong>bolari<br />
<strong>di</strong> lateralità (1).<br />
Esistono <strong>di</strong>fferenti soluzioni terapeutiche:<br />
◗ estrazione del <strong>canino</strong> deciduo e aumento dello spazio<br />
(2-4) da eseguirsi in caso <strong>di</strong> <strong>di</strong>agnosi precoce;<br />
◗ estrazione dell’elemento incluso ed autotrapianto<br />
(pochissimi i casi descritti in letteratura);<br />
◗ estrazione dell’elemento incluso e chiusura ortodontica<br />
dello spazio (3);<br />
◗ estrazione e sostituzione protesica (3, 5) o implantoprotesica;
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◗ trattamento <strong>ortodontico</strong>-chirurgico <strong>di</strong> recupero in<br />
arcata del dente incluso (trattamento <strong>di</strong>sinclusivo) (3).<br />
La terapia conservativa cioè l’intervento chirurgico<br />
<strong>di</strong>sinclusivo rappresenta la scelta terapeutica d’elezione<br />
per ottenere i risultati più sod<strong>di</strong>sfacenti a l<strong>un</strong>go termine<br />
(6).<br />
Tale terapia si effettua secondo precise in<strong>di</strong>cazioni:<br />
◗ dente con apice completamente formato;<br />
◗ con<strong>di</strong>zioni anatomo-topografiche favorevoli;<br />
◗ forma e struttura dell’elemento incluso normali;<br />
◗ presenza <strong>di</strong> spazio in arcata;<br />
◗ assenza <strong>di</strong> anchilosi;<br />
◗ buona integrità dei tessuti parodontali;<br />
◗ presenza <strong>di</strong> ancoraggio <strong>ortodontico</strong>;<br />
◗ assenza <strong>di</strong> ostacoli alla <strong>di</strong>sinclusione;<br />
◗ sufficiente tessuto osseo (3).<br />
La gestione del <strong>canino</strong> incluso è quasi sempre complessa<br />
e si basa su <strong>un</strong> approccio multi<strong>di</strong>sciplinare che coinvolge<br />
spesso non solo l’ortodontista ed il chirurgo orale, ma<br />
anche il pedodontista ed il parodontologo.<br />
La <strong>di</strong>agnosi e la localizzazione dell’inclusione dentaria si<br />
basano sull'esame clinico e ra<strong>di</strong>ografico (3, 7-12).<br />
Gli esami ra<strong>di</strong>ografici (ortopantomografia, telera<strong>di</strong>ografia<br />
del cranio in proiezione laterolaterale, ra<strong>di</strong>ografia occlusale,<br />
ra<strong>di</strong>ografie endorali secondo la tecnica <strong>di</strong> Clark, TC)<br />
confermano la <strong>di</strong>agnosi <strong>di</strong> inclusione dentaria e danno<br />
informazioni relative alla posizione, alla sede dell’elemento<br />
ectopico, ai rapporti con i denti a<strong>di</strong>acenti e all’eventuale<br />
riassorbimento degli stessi permettendo <strong>di</strong> selezionare la<br />
meto<strong>di</strong>ca <strong>di</strong> trattamento più appropriata (13).<br />
La TC rappresenta il metodo <strong>di</strong>agnostico d’elezione.<br />
Infatti me<strong>di</strong>ante tale indagine è possibile osservare chiaramente<br />
la posizione e l’inclinazione degli elementi<br />
inclusi in modo da poter valutare i rapporti con le strutture<br />
anatomiche a<strong>di</strong>acenti, e in particolare con le ra<strong>di</strong>ci dei<br />
denti attigui (14, 15).<br />
Il grosso svantaggio della TC è stato per anni l’alto<br />
dosaggio <strong>di</strong> ra<strong>di</strong>azioni a cui era costretto a sottoporsi il<br />
paziente. Questo riduceva notevolmente i rapporti<br />
rischio-beneficio a carico della TC.<br />
Con l’avvento della CBCT (tomografia computerizzata<br />
cone-beam) tale rapporto rischio-beneficio è notevolmente<br />
cambiato a favore del beneficio. Infatti, la chiarezza<br />
dell’immagine è rimasta molto simile a quella <strong>di</strong> <strong>un</strong>a<br />
TC tra<strong>di</strong>zionale, ma l’esposizione a ra<strong>di</strong>azioni ionizzanti<br />
è stata notevolmente ridotta.<br />
La TC cone-beam presenta degli ulteriori vantaggi, in<br />
quanto permette <strong>di</strong> ottenere delle perfette ricostruzioni<br />
case report<br />
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tri<strong>di</strong>mensionali del volume mascellare o man<strong>di</strong>bolare su<br />
cui andare ad analizzare <strong>di</strong>rettamente la posizione del<br />
<strong>canino</strong>. La ricostruzione tri<strong>di</strong>mensionale viene effettuata<br />
me<strong>di</strong>ante la costruzione <strong>di</strong> modelli stereolitografici attraverso<br />
l’elaborazione <strong>di</strong> dati che il computer ottiene <strong>di</strong>rettamente<br />
dalla TC stessa (16, 17).<br />
Quin<strong>di</strong>, la perfezione delle immagini, la possibilità <strong>di</strong><br />
ottenere modelli stereolitografici e la ridotta esposizione<br />
rispetto a <strong>un</strong>a TC tra<strong>di</strong>zionale rendono la CBCT il gold<br />
standard per la <strong>di</strong>agnosi <strong>di</strong> inclusione canina (18).<br />
L’obiettivo <strong>di</strong> questo lavoro è quello <strong>di</strong> descrivere <strong>un</strong><br />
caso clinico <strong>di</strong> posizionamento <strong>di</strong> <strong>un</strong> <strong>canino</strong> incluso in<br />
sostituzione dell’incisivo centrale andato incontro a rizolisi<br />
e <strong>di</strong> analizzare vantaggi e svantaggi <strong>di</strong> questa scelta<br />
terapeutica (19, 20).<br />
Materiali e meto<strong>di</strong><br />
Un paziente <strong>di</strong> sesso maschile si presenta all’osservazione<br />
all’età <strong>di</strong> 17 anni (fig. 1, 2). All’esame intraorale si<br />
rilevava assenza in arcata del 13, ridotto ingombro<br />
mesio-<strong>di</strong>stale del 12, deviazione della linea me<strong>di</strong>ana<br />
superiore verso destra e cross monolaterale destro a carico<br />
degli elementi dentali posteriori (fig. 3-8).<br />
Dall’esame dell’ortopantomografia (fig. 9) e della ra<strong>di</strong>ografia<br />
occlusale si evidenziava la compromissione della<br />
ra<strong>di</strong>ce dell’11 andata incontro a riassorbimento a seguito<br />
della posizione ectopica del 13.<br />
Sono state eseguite anche telera<strong>di</strong>ografie del cranio in proiezione<br />
latero-laterale (fig. 10), postero-anteriore (fig. 11) e<br />
assiale per poter effettuare l’analisi tri<strong>di</strong>mensionale della<br />
situazione scheletrica. L’analisi cefalometrica evidenziava<br />
sia <strong>un</strong>a <strong>di</strong>screpanza sul piano sagittale, in<br />
quanto era presente <strong>un</strong>a tendenza alla II Classe scheletrica,<br />
sia <strong>un</strong>a <strong>di</strong>screpanza sul piano trasverso, in quanto<br />
si osservava <strong>un</strong>a contrazione del <strong>di</strong>ametro del mascellare<br />
(tab. 1).<br />
Si è deciso <strong>di</strong> iniziare la terapia attraverso <strong>un</strong> espansore<br />
del palato mo<strong>di</strong>ficato (fig. 12-15). Tale espansore è stato<br />
dotato oltre che delle due bande sui sesti e della vite centrale<br />
anche <strong>di</strong> due bracci vestibolari ancorati alle bande<br />
molari. Il braccio sinistro arrivava in corrispondenza<br />
dell’incisivo controlaterale alla deviazione della linea<br />
me<strong>di</strong>ana superiore al quale è stato bondato prima <strong>di</strong> effettuare<br />
l’espansione. Lo scopo era quello <strong>di</strong> recuperare spazio<br />
verso il lato destro dell’arcata ed evitare la mesializzazione<br />
del 21 nello spazio creatosi in seguito alla
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case report<br />
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Fig. 1 - 2. Fotografie del viso in visione frontale e <strong>di</strong> profilo lato destro prima del trattamento.<br />
Fig. 3-8. Fotografie intraorali prima del trattamento: laterale destra, frontale, laterale sinistra, occlusale superiore, occlusale inferiore<br />
e overbite. Da notare l’assenza in arcata del 13, ridotto ingombro mesio<strong>di</strong>stale del 12, deviazione della linea me<strong>di</strong>ana superiore verso<br />
destra e cross monolaterale destro a carico degli elementi dentali posteriori.<br />
Fig. 9. Ortopantomografia prima del trattamento.<br />
Da notare la compromissione della<br />
ra<strong>di</strong>ce dell’11.<br />
Fig. 10-11. Telera<strong>di</strong>ografie del cranio in proiezione latero-laterale e postero-anteriore<br />
prima del trattamento.<br />
237
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<strong>di</strong>sgi<strong>un</strong>zione palatale, ristabilendo anche <strong>un</strong>a corretta<br />
simmetria delle linee me<strong>di</strong>ane. Il braccio destro vestibolare<br />
è stato realizzato con <strong>un</strong> occhiello <strong>di</strong>stale ed <strong>un</strong><br />
case report<br />
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RAPPORTI SCHELETRICI SAGITTALI<br />
Posizione del mascellare S.N/A 82°±3,5° 86°<br />
Posizione della man<strong>di</strong>bola S.N/Pg 80°±3,5° 82°<br />
Relazione intermascellare sagittale A.N/Pg 2°±3,5° 4°<br />
RAPPORTI SCHELETRICI VERTICALI<br />
Inclinazione del mascellare S.N/ANS.PNS 8°±3,0° 4°<br />
Inclinazione della man<strong>di</strong>bola S.N/Go.Gn 33°±2,5° 21°<br />
Relazione intermascellare verticale ANS.PNS/ Go.Gn 25°±6,0° 17°<br />
RAPPORTI DENTO BASALI<br />
Inclinazione incisivo superiore +1/ ANS.PNS 110°±6,0° 104°<br />
Inclinazione incisivo inferiore -1/ Go.Gn 94°±7° 104°<br />
Compensazione incisivo inferiore -1/A.Pg (mm) 2±2 mm 0 mm<br />
RAPPORTI DENTALI<br />
Overjet (mm) 3,5±2,5 mm 4 mm<br />
Overbite (mm) 2,5±2,5 mm 2 mm<br />
Angolo interincisivo 132° ±6,0° 137°<br />
Tab.1. Analisi cefalometrica pre-trattamento<br />
238<br />
occhiello mesiale alla posizione del <strong>canino</strong> incluso. Lo<br />
spazio del <strong>di</strong>astema interincisivo creato dall’espansione<br />
del palato è stato gestito in modo da far migrare gli ele-<br />
Fig. 12-15. Fotografie intraorali con l’espansore del palato mo<strong>di</strong>ficato in situ: laterale destra, frontale, laterale sinistra, occlusale superiore.<br />
Da notare i bracci vestibolari: quello destro realizzato con occhielli per la trazione del 13 incluso e quello sinistro bloccato con del<br />
composito sul 21 per ripristinare la simmetria delle linee me<strong>di</strong>ane gestendo lo spazio creato dall’attivazione dell’espansore.
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menti solo dal lato dove c’era carenza <strong>di</strong> spazio quin<strong>di</strong><br />
dal lato dove era presente l’inclusione del <strong>canino</strong>.<br />
L’apparecchiatura è stata attivata con <strong>un</strong> quarto <strong>di</strong> giro<br />
due volte al giorno per 14 giorni. La vite centrale è stata<br />
in seguito bloccata con <strong>un</strong> filo <strong>di</strong> legatura e l’apparecchiatura<br />
è rimasta in situ a scopo contenitivo (fig. 16-19).<br />
La terapia è continuata con <strong>un</strong> camouflage <strong>di</strong> II Classe<br />
me<strong>di</strong>ante bandaggio <strong>di</strong> entrambe le arcate con estrazione<br />
<strong>di</strong> due denti dall’arcata superiore mantenendo in situ il<br />
case report<br />
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<strong>di</strong>sgi<strong>un</strong>tore. Per scelta estetica del paziente, il bandaggio<br />
è stato eseguito con attacchi in ceramica.<br />
Si è deciso <strong>di</strong> non posizionare l’attacco sul 12 per evitare<br />
lo spostamento ra<strong>di</strong>colare <strong>di</strong> tale elemento che avrebbe<br />
potuto causare il riassorbimento della ra<strong>di</strong>ce dello stesso<br />
e/o dell’elemento incluso. Anche l’11 non è stato bondato<br />
(fig. 20-23) (21).<br />
L’arcata è stata solidarizzata con <strong>un</strong> arco a pieno spessore<br />
per ottenere <strong>un</strong> adeguato ancoraggio.<br />
Fig. 16-19. Fotografie intraorali dopo la completa attivazione dell’espansore: laterale destra, frontale, laterale sinistra, occlusale superiore.<br />
Da notare lo spazio del <strong>di</strong>astema interincisivo creato dall’espansione del palato.<br />
Fig. 20-23. Foto intraorali al momento del bandaggio: laterale destra, frontale, laterale sinistra, occlusale superiore. Notare il mancato<br />
bondaggio <strong>di</strong> 11 e 12: <strong>un</strong>o perché verrà estratto, l’altro per evitarne lo spostamento ra<strong>di</strong>colare che avrebbe potuto causare riassorbimenti<br />
ra<strong>di</strong>colari. Si noti la presenza del <strong>di</strong>sgi<strong>un</strong>tore palatale, al quale sono stati eliminati i braccetti vestibolari, per l'ancoraggio.
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Gli elementi che si è deciso <strong>di</strong> estrarre erano l’11 ed il<br />
24. L’11 è stato sacrificato a causa della grave compromissione<br />
della ra<strong>di</strong>ce. Si è proceduto quin<strong>di</strong> in <strong>un</strong>’<strong>un</strong>ica<br />
seduta all’estrazione <strong>di</strong> 11 e all’intervento <strong>di</strong> <strong>di</strong>sinclusione<br />
del 13 (fig. 24, 25).<br />
Si è proceduto con tecnica <strong>di</strong> chirurgica in grado <strong>di</strong> preservare<br />
<strong>un</strong>a sufficiente quota <strong>di</strong> gengiva aderente. Si è<br />
scollato <strong>un</strong> lembo mucoperiosteo ed esposta la corona<br />
del dente incluso; con <strong>un</strong>a fresa a rosetta montata su<br />
manipolo a bassa velocità è stato creato <strong>un</strong> tragitto<br />
intraosseo che, collegando la sede <strong>di</strong> inclusione con la<br />
cavità alveolare dell’11 estratto, consentisse il passaggio<br />
del <strong>di</strong>spositivo <strong>di</strong> trazione fino al dente incluso.<br />
È stato quin<strong>di</strong> bondato <strong>un</strong> bottone con occhiello al quale<br />
è stata applicata <strong>un</strong>a legatura metallica che si estendeva<br />
fino alla superficie occlusale dell’arcata superiore<br />
(fig. 26).<br />
Il lembo è stato quin<strong>di</strong> suturato nella posizione originaria.<br />
La trazione ortodontica è stata <strong>di</strong>rezionata tra la<br />
corticale interna e quella esterna, permettendo al dente<br />
incluso <strong>di</strong> seguire <strong>un</strong> percorso eruttivo simile a quello<br />
Fig. 24. Fotografia<br />
dell’11 estratto.<br />
case report<br />
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Fig. 27-28. Fotografie intraorali della trazione in arcata del <strong>canino</strong> incluso: frontale,<br />
laterale destra.<br />
240<br />
fisiologico preservando la gengiva cheratinizzata (1,<br />
22, 23).<br />
La trazione ortodontica è stata esercitata con forze<br />
estremamente leggere attivate mensilmente; forze<br />
pesanti avrebbero infatti potuto causare processi <strong>di</strong><br />
ialinizzazione ed anchilosi del legamento parodontale<br />
con estrusione dell'elemento senza le sue strutture <strong>di</strong><br />
supporto.<br />
Quando il <strong>canino</strong> è stato prossimo alla linea d’arcata<br />
per la trazione è stato utilizzato <strong>un</strong> filo 014 in Nichel-<br />
Titanio che progressivamente ha portato l’elemento<br />
nella giusta posizione (fig. 27-29).<br />
Si è deciso quin<strong>di</strong> <strong>di</strong> posizionare su <strong>di</strong> esso <strong>un</strong> bracket<br />
per incisivo superiore destro: ciò ha permesso sia <strong>di</strong><br />
ridurre l’ingombro mesio<strong>di</strong>stale del <strong>canino</strong> rispetto a<br />
<strong>un</strong> incisivo (passando da <strong>un</strong> tip <strong>di</strong> +8° a <strong>un</strong> tip <strong>di</strong> +4°),<br />
ma anche <strong>di</strong> fornire torque positivo all’elemento, invece<br />
che negativo (passando da <strong>un</strong> torque <strong>di</strong> -7° a <strong>un</strong> torque<br />
<strong>di</strong> +17°) (24, 25).<br />
Si è posizionato il bracket anche sull’elemento 12 (fig.<br />
30-32). Si è deciso <strong>di</strong> posizionare sull’elemento 14 <strong>un</strong><br />
Fig. 25-26. Fotografie intraorali dell’intervento chirurgico <strong>di</strong> <strong>di</strong>sinclusione del 13 e<br />
del bondaggio del bottone con occhiello.<br />
Fig. 29. Fotografia intraorale frontale<br />
della trazione in arcata del <strong>canino</strong>.<br />
Da notare come l’arco 014<br />
NichelTitanio porti progressivamente<br />
l’elemento dentale nella corretta<br />
posizione.
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bracket per <strong>canino</strong> superiore destro; questo accorgimento<br />
ha permesso <strong>di</strong> mo<strong>di</strong>ficare l’ingombro mesio<strong>di</strong>stale<br />
del premolare aumentandolo come fosse quello <strong>di</strong><br />
<strong>un</strong> <strong>canino</strong> (si è passati da <strong>un</strong> tip <strong>di</strong> 0° a <strong>un</strong> tip <strong>di</strong> +8°)<br />
(fig. 33).<br />
Completato il <strong>riposizionamento</strong> in arcata del <strong>canino</strong> si<br />
è passati alla fase <strong>di</strong> rifinitura durante la quale sono stati<br />
finalizzatii corretti rapporti occlusali.<br />
Per simmetrizzare l'arcata superiore si è provveduto<br />
all’estrazione del 24 (fig. 34-36).<br />
Una volta che il <strong>canino</strong> è stato posizionato in sede 11,<br />
si è provveduto ad eseguire terapia canalare e ricostruzione<br />
coronale per fargli assumere l’aspetto <strong>di</strong> <strong>un</strong> incisivo<br />
centrale superiore.<br />
Al paziente è stata proposta anche <strong>un</strong>a soluzione protesica<br />
me<strong>di</strong>ante faccetta in ceramica per armonizzare il<br />
colore dei 2 elementi centrali. Il paziente era talmente<br />
case report<br />
Ortognatodonzia Italiana vol. 15, 4-2008<br />
Fig. 30-32. Fotografie intraorali del bondaggio del 12 e del 13: laterale destra, laterale sinistra e occlusale superiore.<br />
241<br />
sod<strong>di</strong>sfatto del risultato ottenuto che ha deciso <strong>di</strong> mantenere<br />
la situazione così come era e ha rimandato <strong>un</strong>a<br />
eventuale soluzione protesica successivamente. Per<br />
ripristinare la corretta guida canina dal lato destro è<br />
stata effettuata <strong>un</strong>a ameloplastica del 14 in posizione<br />
13 per fargli assumere le caratteristiche morfologiche<br />
<strong>di</strong> <strong>un</strong> <strong>canino</strong>.<br />
Infine è stata eseguita <strong>un</strong>a ricostruzione estetica del 12<br />
perché l’elemento in questione acquistasse <strong>un</strong> corretto<br />
<strong>di</strong>ametro mesio-<strong>di</strong>stale.<br />
La terapia ortodontica fissa è stata terminata con delle<br />
meccaniche <strong>di</strong> chiusura degli spazi estrattivi, correzione<br />
delle rotazioni, correzione della curva <strong>di</strong> Spee e<br />
delle meccaniche <strong>di</strong> II Classe me<strong>di</strong>ante l’utilizzo <strong>di</strong><br />
elastici intermascellari ed anse <strong>di</strong> chiusura (fig. 37-<br />
39). È stata quin<strong>di</strong> consegnata <strong>un</strong>’apparecchiatura <strong>di</strong><br />
contenzione (fig. 40-53; tab. 2).<br />
Fig. 33-36. Fotografie intraorali dopo l’estrazione del 24: laterale destra, frontale, laterale sinistra, occlusale superiore. Da notare che<br />
sul 14 è stato riposizionato <strong>un</strong> bracket per 13.
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Fig. 37-39. Fotografie intraorali con apparecchiatura fissa: laterale destra, frontale, laterale sinistra.<br />
Fig. 40-41. Fotografie del viso alla fine del trattamento <strong>ortodontico</strong> in visione frontale e <strong>di</strong> profilo lato destro.<br />
Fig. 42-47. Foto intraorali alla fine del trattamento <strong>ortodontico</strong>: laterale destra, frontale, laterale sinistra, occlusale superiore, occlusale<br />
inferiore e overbite. Da notare la ricostruzione coronale eseguita sul <strong>canino</strong>, sull'incisivo laterale e sul primo premolare.<br />
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Fig. 48-50. Fotografie intraorali con positioner: laterale destra, frontale, laterale sinistra.<br />
Fig. 51-53. Ra<strong>di</strong>ografie a fine trattamento <strong>ortodontico</strong> fisso con apparecchiatura in situ: ortopantomografia, telera<strong>di</strong>ografie del cranio<br />
in proiezione laterolaterale e posteroanteriore. Da notare il trattamento endodontico eseguito sul <strong>canino</strong>.<br />
RAPPORTI SCHELETRICI SAGITTALI<br />
Posizione del mascellare S.N/A 82°±3,5° 84°<br />
Posizione della man<strong>di</strong>bola S.N/Pg 80°±3,5° 80°<br />
Relazione intermascellare sagittale A.N/Pg 2°±3,5° 4°<br />
RAPPORTI SCHELETRICI VERTICALI<br />
Inclinazione del mascellare S.N/ANS.PNS 8°±3,0° 7°<br />
Inclinazione della man<strong>di</strong>bola S.N/Go.Gn 33°±2,5° 24°<br />
Relazione intermascellare verticale ANS.PNS/ Go.Gn 25°±6,0° 18°<br />
RAPPORTI DENTO BASALI<br />
Inclinazione incisivo superiore +1/ ANS.PNS 110°±6,0° 110°<br />
Inclinazione incisivo inferiore -1/ Go.Gn 94°±7° 101°<br />
Compensazione incisivo inferiore -1/A.Pg (mm) 2±2 mm 0 mm<br />
RAPPORTI DENTALI<br />
Overjet (mm) 3,5±2,5 mm 4 mm<br />
Overbite (mm) 2,5±2,5 mm 2 mm<br />
Angolo interincisivo 132° ±6,0° 134°<br />
Tab. 1. Analisi cefalometrica post-trattamento<br />
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Discussione<br />
Nella valutazione costi-benefici prima <strong>di</strong> affrontare questo<br />
caso clinico sono state considerate tutte le alternative<br />
terapeutiche.<br />
Il caso in questione poteva essere risolto secondo i<br />
seguenti piani <strong>di</strong> trattamento.<br />
◗ <strong>Disinclusione</strong> <strong>di</strong> 13 e suo posizionamento nella corretta<br />
sede e sostituzione dell’elemento 11 estratto con<br />
impianto e protesi.<br />
◗ Estrazione <strong>di</strong> 13, riapertura dello spazio in corrispondenza<br />
del 13 e sostituzione <strong>di</strong> entrambi gli elementi<br />
dentali con impianto e protesi. Sostituzione dell’elemento<br />
11 estratto con impianto e protesi.<br />
◗ <strong>Disinclusione</strong> <strong>di</strong> 13 <strong>riposizionamento</strong> dell’elemento in<br />
sede 11, estrazione <strong>di</strong> 11, estrazione <strong>di</strong> 24 per rendere<br />
simmetrica l’arcata e chiusura degli spazi.<br />
La prima soluzione terapeutica è stata scartata perché la<br />
<strong>di</strong>sinclusione <strong>ortodontico</strong>-chirurgica del <strong>canino</strong> con <strong>riposizionamento</strong><br />
in sede 13 avrebbe avuto <strong>un</strong>a prognosi sfavorevole<br />
ed inoltre avrebbe portato ad ulteriori gravi<br />
complicanze come il riassorbimento <strong>di</strong> gran parte della<br />
ra<strong>di</strong>ce del laterale. Infatti secondo i parametri ra<strong>di</strong>ografici<br />
<strong>di</strong> Ericson e Kurol (9, 10) sull’ortopantomografia, la<br />
cuspide del <strong>canino</strong> è nel settore 1 (tra l’asse dell’incisivo<br />
centrale e la linea me<strong>di</strong>ana): la prognosi del trattamento<br />
<strong>di</strong> <strong>riposizionamento</strong> dell’elemento incluso nella sua normale<br />
posizione in arcata si aggrava quanto più l’elemento<br />
da <strong>di</strong>sincludere si avvicina al settore 1 (11).<br />
Nella telera<strong>di</strong>ografia laterolaterale l’angolo tra l’asse del<br />
<strong>canino</strong> e la perpen<strong>di</strong>colare al piano <strong>di</strong> Francoforte è <strong>di</strong> 45°:<br />
questo valore conferma la negatività della prognosi (3).<br />
Le altre due soluzioni terapeutiche sono state <strong>di</strong>scusse e<br />
valutate insieme al paziente che si è mostrato particolarmente<br />
motivato nella possibilità <strong>di</strong> <strong>di</strong>sincludere e quin<strong>di</strong><br />
recuperare il suo dente incluso.<br />
Di conseguenza l’operatore ha affrontato questo caso clinico<br />
<strong>di</strong>sincludendo il <strong>canino</strong> in posizione 11 previa estrazione<br />
dell’incisivo centrale gravemente compromesso,<br />
chiudendo lo spazio in corrispondenza del 13, ed estraendo<br />
il 24.<br />
Si sarebbe potuto evitare l’inclusione dei secon<strong>di</strong> molari<br />
inferiori, che risulta essere <strong>un</strong>a grave menomazione f<strong>un</strong>zionale<br />
e che necessita <strong>di</strong> ulteriore trattamento, se il<br />
paziente avesse accettato la germectomia dei terzi molari<br />
ad inizio terapia. Non è stato possibile evitare questa<br />
menomazione in quanto ha rifiutato tale proposta che<br />
risultava com<strong>un</strong>que <strong>un</strong> approccio terapeutico preventivo.<br />
case report<br />
Ortognatodonzia Italiana vol. 15, 4-2008<br />
244<br />
Conclusioni<br />
La soluzione terapeutica scelta risulta essere la migliore<br />
in termini <strong>di</strong> costi-benefici, in quanto conservativa e in<br />
grado <strong>di</strong> accontentare le richieste del paziente.<br />
Riass<strong>un</strong>to<br />
Scopo: in presenza <strong>di</strong> canini mascellari inclusi, il trattamento<br />
d’elezione è rappresentato dalla <strong>di</strong>sinclusione e<br />
<strong>riposizionamento</strong> tri<strong>di</strong>mensionale in arcata dell’elemento<br />
qualora vi siano le con<strong>di</strong>zioni anatomo topografiche<br />
favorevoli.<br />
Caso clinico: si descrive il caso clinico <strong>di</strong> <strong>un</strong> giovane<br />
paziente che presentava <strong>un</strong>a grave rizolisi dell’incisivo<br />
centrale mascellare destro in seguito a crescita ectopica<br />
del <strong>canino</strong> superiore destro. È stato deciso <strong>di</strong> <strong>di</strong>sincludere<br />
il <strong>canino</strong> incluso riposizionandolo in posizione<br />
dell’incisivo per evitare probabili riassorbimenti ra<strong>di</strong>colari<br />
a carico dell’incisivo laterale durante le manovre <strong>di</strong><br />
trazione in posizione corretta. È stata quin<strong>di</strong> programmata<br />
l’estrazione dell’incisivo centrale e la <strong>di</strong>sinclusione del<br />
<strong>canino</strong>. Una volta erotto il <strong>canino</strong> si è mo<strong>di</strong>ficata l’angolazione,<br />
l’inclinazione <strong>di</strong> ra<strong>di</strong>ce e la morfologia in modo<br />
da farlo assomigliare più possibile a <strong>un</strong> incisivo centrale.<br />
Discussione e conclusioni: in epoca in cui la terapia<br />
implantare ha fatto enormi progressi si vuole proporre<br />
<strong>un</strong>a soluzione terapeutica alternativa che in questo caso<br />
clinico ha permesso <strong>di</strong> ottenere risultati con <strong>un</strong>a buona<br />
estetica e con <strong>un</strong>a migliore prognosi nel tempo.<br />
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In<strong>di</strong>rizzo autore<br />
Cinzia Maspero<br />
c/o Istituto <strong>di</strong> Clinica Odontoiatrica e Stomatologica<br />
Via Commenda 10<br />
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