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AERONAUTICA MILITARE<br />
COMANDO LOGISTICO SERVIZIO SANITARIO<br />
Capo del Servizio: Gen. Isp. C.S.A.r.n. Ottavio Sarlo<br />
ISTITUTO MEDICO LEGALE DI MILANO<br />
“Angelo Mosso”<br />
Direttore: Brig. Gen. C.S.A.r.n. Domenico Cioffi<br />
Università degli Studi “Magna Græcia” di<br />
Catanzaro<br />
Cattedra e Scuola di specializzazione in<br />
Malattie dell’Apparato Respiratorio<br />
Direttore: Prof. Dott. Rosario Maselli<br />
Valutazione del grado di vigilanza diurna:<br />
test di screening e polisonnografia nei<br />
protocolli dell’idoneità psico-fisica al volo<br />
Brig. Gen. Domenico Cioffi<br />
FIRENZE 6 settembre 2007
• Rafforzare la collaborazione tra l’Istituto<br />
Medico Legale di Milano e le strutture<br />
sanitarie civili<br />
SCOPO<br />
• Impiegare la capacità di diagnostica, analisi e<br />
studio dell’Istituto Medico Legale nelle<br />
patologie di interesse per la medicina<br />
aeronautica<br />
• Ottimizzare la sinergia con l’Infermeria<br />
Principale, in particolare per la possibilità di<br />
ricovero e day-hospital<br />
• Valorizzare il ruolo della Sezione di<br />
Pneumologia, non presente come entità<br />
nell’assetto ordinativo attuale dell’Istituto<br />
Medico Legale<br />
FIRENZE 6 settembre 2007
La prevalenza dei disturbi del sonno nella<br />
popolazione italiana è valutata in quasi 3 milioni<br />
di individui.<br />
I disturbi comprendono: frequenti episodi di<br />
risveglio notturno, sonnolenza diurna, episodi di<br />
perdita della vigilanza durante il lavoro, a<br />
scuola o durante la guida.<br />
La sindrome della Eccessiva Sonnolenza Diurna<br />
(ESD) è legata a diversi disturbi spesso<br />
sottovalutati, tra cui la narcolessia, che colpisce<br />
circa 25.000 italiani, ma meno di mille ne hanno<br />
coscienza, e la Sindrome delle Apnee Ostruttive<br />
nel Sonno (OSAS), che interessa 2-3 milioni di<br />
italiani, per lo più maschi 35-55enni, il 75% dei<br />
quali non adeguatamente diagnosticati e<br />
trattati.<br />
IL PROBLEMA<br />
Aermacchi MB-339 PAN<br />
313° Gruppo<br />
FIRENZE 6 settembre 2007
IMPATTO AEROMEDICO<br />
L’esercizio delle mansioni connesse con le licenze di<br />
volo, in particolare per i piloti, i membri di equipaggi<br />
di volo ed i controllori di volo, richiede l’integrità<br />
psico-fisica necessaria per mantenere la sicurezza in<br />
un ambiente particolarmente complesso.<br />
La durata massima di un volo commerciale oggi può<br />
superare le 12 ore e comprendere più fusi orari, con<br />
conseguente necessità, per l’organismo, di adattare i<br />
propri ritmi circadiani al prezzo di alcuni disturbi (jet<br />
lag).<br />
Il sistema del trasporto aereo è strutturato in maniera<br />
complessa in termini di turni di servizio e periodi di<br />
riposo, in modo tale da minimizzare gli effetti del jet<br />
lag in persone esenti da ogni altra patologia avente<br />
effetto sul sonno.<br />
Airbus A-340<br />
FIRENZE 6 settembre 2007
SONNOLENZA DIURNA<br />
FISIOLOGICA<br />
• La sonnolenza diurna consiste nella<br />
propensione al sonno durante le ore del<br />
giorno.<br />
• Quando è saltuaria e non invalidante,<br />
può essere considerata come la normale<br />
percezione di un bisogno.<br />
• Durante le 24 ore, la sonnolenza<br />
presenta un variazione fisiologica, con<br />
propensione minima nella seconda<br />
mattinata e tardo pomeriggio e massima<br />
nelle ore post-prandiali e nelle prime<br />
ore del mattino.<br />
• E’ determinata geneticamente e<br />
largamente influenzata dallo stato<br />
generale della persona, dalle abitudini<br />
di vita e dall’ambiente.<br />
Panavia Tornado IDS<br />
36° Stormo<br />
FIRENZE 6 settembre 2007
SONNOLENZA DIURNA<br />
PATOLOGICA<br />
Quando la tendenza ad<br />
addormentarsi durante il<br />
giorno diventa irresistibile,<br />
incoercibile, non desiderata,<br />
non procrastinabile,<br />
inappropriata, disturbante<br />
e persistente, si entra<br />
nell'ambito di un'esperienza<br />
patologica e si può parlare<br />
di Eccessiva Sonnolenza<br />
Diurna (ESD).<br />
Lockheed Martin F-16 A<br />
37° Stormo<br />
FIRENZE 6 settembre 2007
PREVALENZA DELLA ESD<br />
Popolazione di Bologna 1994<br />
14,0<br />
12,0<br />
10,0<br />
8,0<br />
6,0<br />
4,0<br />
2,0<br />
0,0<br />
18-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79<br />
FIRENZE 6 settembre 2007
CAUSE DELLA ESD<br />
La ESD può essere determinata da una<br />
serie di cause:<br />
di tipo internistico (generalmente severe)<br />
cardiopatie<br />
pneumopatie<br />
epatopatie<br />
nefropatie<br />
anemie<br />
tireopatie<br />
farmaci di uso comune: benzodiazepine,<br />
antidepressivi triciclici e serotoninergici,<br />
neurolettici, antiepilettici, dopaminoagonisti,<br />
calcio-antagonisti<br />
sostanze voluttuarie: alcolici<br />
Agusta Sikorsky HH-3F<br />
15° Stormo<br />
FIRENZE 6 settembre 2007
NOSOGRAFIA IN MEDICINA DEL<br />
SONNO<br />
Si distinguono quattro categorie<br />
principali:<br />
forme dovute a patologie del<br />
sonno con primaria propensione<br />
alla ESD;<br />
forme dovute a patologie del<br />
sonno che causano<br />
secondariamente ESD;<br />
forme secondarie a patologie del<br />
sistema nervoso centrale;<br />
forme secondarie a patologie<br />
psichiatriche. .<br />
Alenia Embraer AMX<br />
51° Stormo<br />
FIRENZE 6 settembre 2007
PATOLOGIE DEL SONNO CON<br />
PRIMARIA PROPENSIONE ALLA ESD<br />
Sono caratterizzate da alterazioni<br />
dei centri nervosi preposti al<br />
mantenimento della funzione del<br />
sonno, indotte da cause:<br />
genetiche<br />
immunitarie<br />
ambientali.<br />
Si manifestano con una aumentata<br />
propensione al sonno diurno<br />
durante situazioni inappropriate,<br />
oltre che con una modificazione<br />
della struttura vera e propria del<br />
sonno notturno.<br />
Alenia C-27J<br />
46 a Brigata Aerea<br />
FIRENZE 6 settembre 2007
PATOLOGIE DEL SONNO CHE CAUSANO<br />
SECONDARIAMENTE ESD<br />
La comune connotazione di queste forme consiste<br />
nel fatto che la continuità e/o la qualità del sonno<br />
è alterata da parte di condizioni patologiche del<br />
sonno stesso, che determinano una sorta di<br />
debito che si manifesta nelle ore diurne come<br />
sonnolenza.<br />
Le principali patologie di questo gruppo sono<br />
rappresentate da:<br />
Sindrome delle Apnee Ostruttive del Sonno, il cui<br />
meccanismo di frammentazione del sonno è<br />
determinato dai risvegli imposti dalla difficoltà<br />
respiratoria;<br />
Mioclono Notturno, in cui la frammentazione del<br />
sonno è indotta da periodici movimenti<br />
involontari degli arti;<br />
Sindrome da Sonno Insufficiente, secondaria ad<br />
una importante riduzione delle ore di sonno,<br />
indotta da condizioni ambientali (lavoro<br />
notturno, necessità familiari, attività sociali<br />
notturne).<br />
Lockheed Martin C-130J<br />
46 a Brigata Aerea<br />
FIRENZE 6 settembre 2007
FORME DI ESD DERIVANTI DA<br />
PATOLOGIA NEUROLOGICA<br />
Tra le più frequenti ricordiamo:<br />
le malattie neurologiche<br />
degenerative globali (la malattia di<br />
Alzheimer ed altre demenze<br />
primitive, il Morbo di Parkinson,<br />
l’encefalopatia vascolare<br />
multilacunare).<br />
Mentre, più raramente, si possono<br />
riscontrare<br />
forme secondarie a lesione encefalica<br />
unica (da trauma cranico, da tumori<br />
ed ictus dell’ipotalamo e del<br />
mesencefalo, da sclerosi multipla).<br />
Aermacchi MB-339 PAN<br />
313° Gruppo<br />
FIRENZE 6 settembre 2007
FORME DI ESD LEGATE A PATOLOGIA<br />
PSICHIATRICA<br />
• I disturbi dell’ideazione possono dare<br />
quadri di ipersonnia diurna.<br />
• I disturbi dell’umore, nella fase<br />
depressiva, sono più frequentemente<br />
associati ad una sintomatologia descritta<br />
o vissuta dal paziente come ESD.<br />
• In realtà, in queste patologie si<br />
manifestano sensazioni complesse che,<br />
pur essendo percepite come bisogno o<br />
necessità di dormire, sono caratterizzate<br />
da profonda stanchezza psicofisica<br />
(“fatigue” nella terminologia inglese), e<br />
che non esitano mai, tranne in rari casi,<br />
in fenomeni di sonno diurno irresistibile.<br />
FIRENZE 6 settembre 2007
STRUMENTI PER RICONOSCERE E<br />
MISURARE LA ESD<br />
Si riconoscono due categorie<br />
principali di strumenti:<br />
quelli che valutano la sonnolenza<br />
attraverso parametri oggettivi :<br />
MSLT Multiple Sleep Latency<br />
Test<br />
MWT Maintenance of<br />
Wakefulness Test<br />
quelli che valutano la sonnolenza<br />
attraverso parametri soggettivi:<br />
ESS Epworth Sleepiness Test<br />
QBS Questionario di Bologna sulla<br />
Sonnolenza<br />
Eurofighter EF2000<br />
4° Stormo<br />
FIRENZE 6 settembre 2007
STRUMENTI<br />
FIRENZE 6 settembre 2007
SINDROME DELLE APNEE OSTRUTTIVE<br />
NOTTURNE (OSAS)<br />
• Frequente e spesso<br />
misconosciuta<br />
• Legata ad Eccessiva Sonnolenza<br />
Diurna<br />
• Diagnostica di base spesso<br />
negativa<br />
• Elevato impatto aeromedico<br />
dell’ostruzione bronchiale<br />
• Legata a BPCO<br />
• Fattore prognostico negativo in<br />
pneumopatie e cardiopatie<br />
Agusta Sikorsky HH-3F<br />
15° Stormo<br />
FIRENZE 6 settembre 2007
SINDROME DELLE APNEE OSTRUTTIVE<br />
CLINICA<br />
• 5 o più episodi di apnea o<br />
ipopnea notturna con sforzo<br />
respiratorio (AHI > 5).<br />
• Soggetti russatori abituali<br />
con apnea notturna e<br />
sonnolenza diurna.<br />
• Più frequentemente maschi<br />
in sovrappeso.<br />
Panavia Tornado ECR<br />
50° Stormo<br />
FIRENZE 6 settembre 2007
SINDROME DELLE APNEE OSTRUTTIVE<br />
CONSIDERAZIONI AEROMEDICHE<br />
La prevalenza di OSAS è stimata intorno a 3 – 7%<br />
nella popolazione generale, da 2 a 3 volte più negli<br />
uomini che nelle donne.<br />
La diagnosi basata sulle manifestazioni cliniche<br />
sottostima la prevalenza della malattia: molti<br />
individui asintomatici hanno un AHI compatibile<br />
con OSAS alla polisonnografia.<br />
La soglia di risposta dei centri respiratori<br />
all’ipossia ed all’ipercapnia è diminuita durante il<br />
sonno e le fasi di sonnolenza (vulnerabilità in alta<br />
quota aumentata per gli aeronaviganti).<br />
La sonnolenza diurna legata a OSAS non migliora<br />
con O2-terapia notturna ma richiede il ripristino<br />
della pervietà delle vie aeree (per esempio con<br />
CPAP).<br />
Rytheon UAV Predator<br />
32° Stormo<br />
FIRENZE 6 settembre 2007
UN CASO CLINICO<br />
• B.B.<br />
• Età: 40 anni; Sesso: maschile; Peso: 77 Kg; Altezza: 1.83<br />
m; BMI: 23<br />
• Anamnesi patologica remota: trauma del massiccio facciale<br />
da incidente stradale cui consegue retropulsione del<br />
mascellare inferiore.<br />
• Quadro clinico: nonostante la presenza di roncopatia e di<br />
ESD non era stato dato alcun rilievo né importanza a detta<br />
sintomatologia sino ad una occasionale discussione con uno<br />
pneumologo esperto in medicina del sonno.<br />
FIRENZE 6 settembre 2007
Ap. Cn<br />
A Os.<br />
A Ms.<br />
Ipn<br />
Desat<br />
Russare<br />
SpO2<br />
%<br />
FC<br />
BPM<br />
100<br />
70<br />
150<br />
50<br />
CASO CLINICO: DATI<br />
POLISONNOGRAFICI<br />
FIRENZE 6 settembre 2007
CASO CLINICO: SATURAZIONE E<br />
FREQUENZA CARDIACA<br />
40%<br />
SpO2 come % periodo di Sonno<br />
98 %<br />
0%<br />
50 %<br />
Frequenza Cardiaca % del Periodo del Sonno<br />
100<br />
10%<br />
67 BPM<br />
0%<br />
19 BPM<br />
126<br />
FIRENZE 6 settembre 2007
NORMATIVA NAZIONALE<br />
1. DPR 5 agosto 1988, n. 404. Regolamento di attuazione della legge 25 marzo 1985, n. 1<strong>06</strong>, concernente la<br />
disciplina del volo da diporto sportivo.<br />
2. DM 4 aprile 2000, n. 114, emanato in applicazione dell’articolo 1, comma 5, della precitata legge 20<br />
ottobre 1999, n. 380. Elenco delle imperfezioni ed delle infermità che sono causa di non idoneità al<br />
servizio militare.<br />
3. DM Trasporti 15 settembre 1995. Requisiti psicofisici per conseguire e mantenere in esercizio licenze<br />
ed attestati aeronautici (DGAC-MED).<br />
4. Joint Aviation Authorities, JAR-FCL3 Medical requirements to obtain and maintain flight licences.<br />
5. DM Difesa 16 settembre 2003. Elenco delle imperfezioni ed infermità che sono causa di non idoneità ai<br />
servizi di navigazione aerea a criteri per l’accertamento e la valutazione ai fini dell’idoneità.<br />
FIRENZE 6 settembre 2007
PROPOSTA PER PERSONALE<br />
AERONAVIGANTE<br />
• Adozione di metodiche di<br />
screening basate su strumenti a<br />
carattere soggettivo.<br />
• Uso di strumenti obiettivi quali<br />
MSLT, MWT per la valutazione<br />
mirata del grado di vigilanza e<br />
l’eventuale esecuzione, in un<br />
Centro di Medicina del Sonno, di<br />
una polisonnografia quale<br />
evidenza strumentale completa del<br />
disturbo del sonno.<br />
SIAI Marchetti SF-260<br />
70° Stormo<br />
FIRENZE 6 settembre 2007
CONCLUSIONI 1<br />
• La normativa vigente non prevede alcun accertamento specifico volto a<br />
valutare il grado di vigilanza diurna ed evidenziare eventuali disturbi<br />
del sonno.<br />
• D’altra parte, però, la stessa normativa testualmente recita “La<br />
Commissione potrà inoltre procedere ad ogni ulteriore indagine<br />
ritenuta utile per consentire adeguata valutazione clinica e medico<br />
legale.”, ciò che costituisce una importante premessa per l’adozione di<br />
protocolli medico-legali finalizzati all’individuazione di problematiche<br />
di ESD con evidenti conseguenze circa il giudizio globale di idoneità.<br />
FIRENZE 6 settembre 2007
CONCLUSIONI 2<br />
• Il collegamento con l’Infermeria Principale può consentire all’Istituto<br />
Medico Legale di Milano di procedere alla valutazione diagnostica in<br />
regime di ricovero o di day-hospital.<br />
• La patologia respiratoria determina con frequenza effetti negativi negativi<br />
sul<br />
sonno riducendo il livello di vigilanza. Questo aspetto è di notevole<br />
importanza nel campo della medicina aeronautica.<br />
FIRENZE 6 settembre 2007