La dispnea nell'anziano - Associazione Geriatri Extraospedalieri

S.O.C. di Medicina Interna
Az. Osp.“Pugliese-Ciaccio” Catanzaro
Direttore: Dr.Domenico Galasso
La dispnea nell’anziano,
quando cardiaca e
quando respiratoria?
Tra betabloccanti e beta 2 stimolanti

Dispnea e Tosse
(Aspetti semeiologici)
Dispnea e Scompenso Cardiaco
Dispnea e Insufficienza Respiratoria Cronica
β bloccanti nello Scompenso Cardiaco
β 2 stimolanti nella Insufficienza Respiratoria

Definizione di Dispnea e Segni correlati
Respirazione difficoltosa, o laboriosa,
o la percezione spiacevole, dei propri atti respiratori.
L’eziologia è molteplice.
La dispnea acuta
può insorgere a seguito di:
iper-ventilazione, ostruzione delle vie aeree (alta, o bassa),
polmonite, estesi versamenti pleurici, pneumotorace, embolia
polmonare, edema polmonare acuto.
La dispnea cronica, da sforzo
può conseguire a: asma, pneumopatie, versamento pleurico,
insufficienza cardiaca, o malattie generali, come:
obesità, stati debilitativi, ansia

Un aumento recente della dispnea,
riconosce una causa cardiaca,
più che una pneumopatia.
La compresenza,
di cardiopatia e pneumopatia,
rende molto difficile,
individuare il ruolo prevalente
delle alterazioni polmonari, o cardiache

Ortopnea
E’ legata ad un aumento
della pressione idrostatica polmonare,
che si verifica con il passaggio alla posizione supina.
Si riscontra in presenza
di gravi pneumopatie croniche ostruttive,
soprattutto asma,
valvulopatie mitraliche, o aortiche, cardiomiopatie dilatative
primitive o secondarie;
insufficienza acuta ventricolare sinistra

Dispnea parossistica notturna
Compare durante il sonno,
e regredisce
con la postura eretta.
Può evolvere verso l’edema polmonare.
In posizione supina,
si verifica aumento della volemia centrale

Iper-ventilazione
Tipi di respiro
Si associa a dispnea “inspiratoria” molto marcata, e “ipocapnia”.
Etiologia:
Fattori psicologici
Patologie polmonari:
(polmonite, fibrosi polmonare, asma bronchiale, ipertensione polmonare
edema polmonare, embolia polmonare, pneumotorace).
Malattie metaboliche:
(acidosi metabolica, insufficienza epatica, ipertiroidismo).
Malattie del SNC; ansia, soggiorno a grandi altitudini
Farmaci:
(teofillinici, salicilati, simpaticomimetici, progestinici).
Febbre, dolori, infezioni.

E’ un respiro periodico, con profondità respiratoria variabile.
Fasi di respirazione, alternate a fasi di apnea.
Cause: A) Ipossiemia acuta.
B) Ipossiemia cronica.
Respiro di Cheyne-Stokes
Può comparire durante il sonno,
o in un luogo a grande altitudine
Lesione del SNC (Ictus)
per scarsa sensibilità alla pCO 2, e sensibilità unica alla ipossia.
Farmaci, come i barbiturici

Respiro periodico
di
Cheyne-Stokes

Respiro di Kussmaul
E’ molto profondo, regolare, e con frequenza normale.
Cause
Acidosi metabolica. La maggiore eliminazione di CO2 è compensatoria
alla riduzione di pH del sangue,
come nel coma diabetico o uremico
Respiro di Biot
Si alternano fasi respiratorie, con fasi di apnea, e movimenti respiratori
della stessa profondità
Cause:
Lesioni del SNC, aumento della pressione endocranica
Respiro ansimante
Lesioni gravi della regolazione respiratoria, con cicli ansimanti, e fasi di
apnea (condizioni pre mortali).

TOSSE
Si distingue in: tosse: secca, e umida
Tosse Secca.
• Cardiogena, compare dopo lieve sforzo, o a riposo.
E’ legata a congestione polmonare, per insufficienza cardiaca.
(insufficienza ventricolare sinistra severa, ipertensione polmonare,
valvulopatie aortiche, stenosi mitralica).
Si associa a espettorato schiumoso, e di colore rosato,
nell’edema polmonare.
• Tosse secca, insistente, è quella da ace-inibitori.
Tosse Umida. Si associa a:
• abbondante espettorato mucoso,
• scarso espettorato mucoso
(con sostanza amorfa PAS positiva, cristalli di Charcot-Leyden,
spirali di Curschmann),
• muco-purulento,
• purulento,
• emoftoico (per infarto polmonare, tumori polmonari, bronchiectasie).

Dispnea e Scompenso Cardiaco

Dispnea nello Scompenso Cardiaco
Lo Scompenso Cardiaco,
è oggi uno dei principali problemi di salute pubblica
con un alto tasso di ospedalizzazione.
La prevalenza, cresce con l’età,
e la gravità, si rapporta con le varie patologie concomitanti,
che influenzano negativamente la prognosi

Definizione di Scompenso Cardiaco
Lo Scompenso Cardiaco (SC)
è una sindrome clinica complessa,
risultato di un disordine strutturale,
o funzionale del cuore,
che comporta un ostacolo
nel “riempimento e/o nello svuotamento ventricolare”
ACC/AHA Guidelines, 2005

Studio CONFINE
P.Biagi Congresso Naz FADOI Firenze 4-7 Maggio 2008

Disfunzione diastolica e sistolica
La “disfunzione diastolica”,
consiste nella ridotta
distensibilità del ventricolo sinistro,
cui consegue difficoltoso riempimento

Criteri Diagnostici
di Scompenso Cardiaco Diastolico
Segni o sintomi di S.C.
Dispnea da sforzo (eventualmente VO 2 Max < 25 ml/Kg/min),
ortopnea, galoppo, rantoli, edema polmonare
Funzione sistolica del V.Sx. normale
o lievemente ridotta
LVEF≥ 45% e LVEDDI

Insufficienza Cardiaca
Forme cliniche: F.acuta
Cause: disfunzione diastolica ventricolo sin.
↓ capacità a tollerare una rapida e
cospicua somministrazione di liquidi
↓ capacità renale a eliminare un carico di acqua e sale
RICH MW, Am J Geriatr Cardiol 2003

Insufficienza Cardiaca Sinistra

Miocardiopatie

Insufficienza cardiaca Destra

CARATTERISTICA SC SISTOLICO SC DIASTOLICO
Età prevalente 50-70 anni >70 anni
Sesso preferito Maschile Femminile
Frazione di eiezione ≤40% ≥40%
Camera ventricolare sin. Dilatata
Rx torace
Congestione e
cardiomegalia
Normale; spesso
ipertrofia
concentrica
Congestione senza
cardiomegalia
Ipertensione arteriosa ++ +++
Diabete mellito ++ +++
Obesità + +++
IMA pregresso +++ +

Ipertensione arteriosa,Cardiopatia Ipertensiva
e Fibrillazione atriale
L’ Ipertensione arteriosa,è la patologia più frequentemente
associata alla FA, con prevalenza del 40%
Levy CIRC 1999;99:3028-35
L’ Ipertensione arteriosa,è fattore di rischio indipendente per FA,
con rischio relativo 1.7-1.8
Se è presente Cardiopatia Ipertensiva
il rischio relativo per FA, sale a 3 per i maschi, e 3.8 per le donne.
Benjamin Framingham Heart Study JAMA 1994;271:840-4

P.Biagi Congresso Naz FADOI Firenze 4-7 Maggio 2008

P.Biagi Congresso Naz FADOI Firenze 4-7 Maggio 2008

P.Biagi Congresso Naz FADOI Firenze 4-7 Maggio 2008

P.Biagi Congresso Naz FADOI Firenze 4-7 Maggio 2008

P.Biagi Congresso Naz FADOI
Firenze 4-7 Maggio 2008

Dispnea e Insufficienza
Respiratoria Cronica

BRONCOPNEUMOPATIA CRONICA OSTRUTTIVA
(BPCO o COPD)
Definizione:
Condizione clinica caratterizzata da una limitazione
al flusso aereo, che non è completamente reversibile.
Tale limitazione è di solito progressiva,
ed associata ad una anomala risposta infiammatoria
dei polmoni all’inalazione di agenti, particelle, o gas nocivi
Gold Scient.Comm. AJRCCM 2001

BRONCOPNEUMOPATIA CRONICA OSTRUTTIVA
(BPCO o COPD):
EPIDEMIOLOGIA
Prevalenza
Colpisce tutte le popolazioni, con prevalenza nei paesi
industrializzati, ove è in continuo aumento, anche in maniera
non correlata ai fattori di rischio oggi noti
(predisposizione genetica (?) favorente la BPCO).
Interessa entrambi i sessi,
in aumento soprattutto nel sesso femminile.
La prevalenza, aumenta con l’età

BRONCOPNEUMOPATIA CRONICA OSTRUTTIVA
La BPCO,
(BPCO o COPD)
in termini clinico-funzionali,
è una sindrome respiratoria eterogenea, e complessa,
conseguente ad un processo infiammatorio,
spesso fumo-correlato,
che comporta il variabile coesistere di:
malattie delle vie aeree
(bronchite cronica, ed asma bronchiale cronico),
malattie del parenchima
(enfisema).

Lo spettro delle Pneumopatie Croniche Ostruttive
Grassi V., Rossi A., I Quaderni della BPCO 1, 2001

BRONCOPNEUMOPATIA CRONICA OSTRUTTIVA
(BPCO o COPD)
La BPCO, è caratterizzata da:
una progressiva, e solo parzialmente reversibile
ostruzione al flusso nelle vie aeree,
espressa dalla limitazione al flusso persistente
(VEMS / CVF < 70%)
manifestazioni sistemiche, oltre che respiratorie,
tendenza ad una aumentata frequenza
e gravità di riacutizzazioni

BRONCOPNEUMOPATIA CRONICA OSTRUTTIVA
(BPCO o COPD)
Eventi anatomo-funzionali della BPCO.
Le vie aeree, e il parenchima, sono tra loro “interdipendenti”.
L’alterazione a carico di una delle due componenti,
si riflette sull’altra, con grave compromissione funzionale.
Nella BPCO, l’evento chiave della sindrome è
l’ ostruzione al flusso aereo, che segue al processo infiammatorio.
Grassi et al. Annali italiani di Medicina Interna
105° Cong.Naz.Soc.Ital.di Med.Int Palermo 23-26 Ott 2004

Malattie Ostruttive
Croniche
delle Vie Respiratorie

Malattie Ostruttive
Croniche
delle Vie Respiratorie

Malattie Ostruttive
Croniche
delle Vie Respiratorie

Blue bloater
(l’edematoso blu)

Nell’enfisema “centro-lobulare”,
sono colpite le aree polmonari superiori, con distruzione dei setti.
E’interessata la parte centrale dell’acino, il bronchiolo terminale e
i bronchioli respiratori.
L’ostruzione dei bronchioli,
Il risultato è:
BLUE BLOATERS (edematosi blu)
provoca una alterazione nella distribuzione,
indipendente dalla evoluzione dell’enfisema,
con difficoltà espiratoria, tipica
delle malattie polmonari ostruttive.
ipossia, bassa saturazione di Hb nel sangue, stimolazione della
eritropoiesi, cianosi centrale

PINK PUFFERS (soffiatori rosa)
Nell’enfisema pan-lobulare è interessato tutto l’acino.
La superfice alveolare disponibile per gli scambi gassosi, è
ridotta, con aumento dello spazio morto funzionale.
Il paz è obbligato a respirare più profondamente.
Pressione parziale di O 2 e saturazione di O 2 sono normali.
La riduzione globale della superfice di diffusione
non provoca ipossia, ma è aumentato il lavoro cardiaco.
Da qui il termine di soffiatori rosa o pink puffers
Sono coinvolti i segmenti polmonari inferiori, ed è la forma di
enfisema, caratteristica del deficit di α 1 antitripsina

ASMA
BRONCHIALE

ASMA
BRONCHIALE

β bloccanti nello Scompenso
Cardiaco

Efficacia della terapia nello Scompenso Cardiaco
QUALITA’ DELLA VITA SOPRAVVIVENZA
ACE-inibitori
Sartani
Diuretici/spironolattone /?/
Digitale
Calcio antagonisti (felo, amlo)
β-bloccanti
Amiodarone
Inotropi

Studio CONFINE
P.Biagi Congresso Naz FADOI Firenze 4-7 Maggio 2008

P.Biagi Congresso Naz FADOI Firenze 4-7 Maggio 2008

Lo Scompenso Cardiaco modifica la densità
dei recettori adrenergici nel miocardio
b1
b1
b1 b1 b1
b1
b1
b1
b1
b1
Normale
b1
b2 b2
b1
b2
b2
b1
b1
b2
b1
b2
b1 b1
b2
b1
b1
Scompenso Cardiaco
b2 a1
a1

Scompenso cardiaco e betabloccanti
(sopravvivenza e mortalità, vs placebo)

Sopravv.
1.0
0.8
0.6
Scompenso cardiaco e betabloccanti
(sopravvivenza e mortalità, vs placebo)
Mortalità da tutte le cause
Placebo
Bisoprolol
0 200 400 600 800
Giorni dall’ inclusione
CIBIS-II Investigators and Committees. Lancet 1999;353 :9– 13.
100
90
80
70
60
50
0 3 6 9 12 15 18 21
Mortalità cumulativa da tutte le cause
20
Mortalità
Placebo
cumulativa
(%) 15
Metoprolol CR/XL
10
5
0
0
P = 0.0062 (adjusted for
interim analysis)
P = 0.00009 (nominal)
3 6 9 12 16 18 21
Follow up (mesi)
MERIT-HF Study Group.Lancet 1999;353:2001 7.
Mortalità da tutte le cause e ospedalizzazione per qualunque motivo
Sopravvivenza (%)
Sopravvivenza libera da eventi (%)
35% relative risk reduction
(95% CI 19 – 48%)
P=0.00013
P=0.0014 adjusted for
interim analysis
Mesi
100
80
60
40
20
0
24% relative risk reduction
(95% CI 13 – 33%)
P

Scompenso cardiaco e betabloccanti.Studio COMET
(sopravvivenza e mortalità, tra due betabloccanti)
Disegno dello studio:
3.029 pazienti con scompenso cardiaco stabilizzato, di grado lieve,
moderato o grave, già in terapia standard con diuretici, e ACE-inibitori
Scompenso
cardiaco NYHA
II-IV
Randomizzazione
Carvedilolo 25 mg bid: n=1.511
Metoprololo 50 mg bid: n=1.518
Durata fino a 1.020 decessi
Arruolamento Titolazione Mantenimento (stimato 4-6 anni)
COMET Carcedilol or Metoprolol European Trial

Mortalità (%)
COMET: endpoint primario di mortalità
40
30
20
10
0
Anni
Metoprololo
Hazard Ratio 0.83
95% IC 0.74-0.93
p = 0.0017
Carvedilolo
0 1 2 3 4 5
Numero a rischio
Carvedilolo 1511 1366 1259 1155 1002 383
Metoprololo 1518 1359 1234 1105 933 352
39.5%
33.9%
RRR: 17%
Poole-Wilson PA et al. Lancet 2003;362:7-13

BRING-UP Study (peggioramento, ospedalizzazione, mortalità)

Scompenso cardiaco e betabloccanti
(nebivololo vs placebo, in paz >70 anni con FE

SENIORS vs.COPERNICUS.Endpoint: Morte da ogni causa
COPERNICUS Carvedilolo 1156
N. HR 95%Intervallo di RRR
Placebo 1133
SENIORS Nebivololo 95
ETA’

SENIORS vs.MERIT-HF. Endpoint: Morte da ogni causa
MERIT-HF Metoprololo 1990
N. HR 95%Intervallo di RRR
Placebo 2001
SENIORS Nebivololo 395
ETA’

SENIORS vs. CIBIS II.Endpoint: Morte da ogni causa
CIBIS II Bisoprololo 1327
N. HR 95%Intervallo di RRR
Placebo 1320
SENIORS Nebivololo 342
ETA’

CIBIS III
Studio di clinico randomizzato,
in aperto, multicentrico, con valutazione in cieco, degli end point
SCOPO DELLO STUDIO
Confrontare l’efficacia del trattamento iniziale
con un betabloccante (bisoprololo), rispetto
al trattamento iniziale con un Ace-inibitore (enalapril),
in pazienti con:
Insufficienza cardiaca da lieve a moderata clinicamente stabile
(classe NYHA II e III); FE < 35%.
Willenheimer et al; on behalf of the CIBIS III Investigators Circulation 2005;
112 DOI: 10.1161/Circulation AHA,105.582320

CIBIS III
DISEGNO DELLO STUDIO
Lo studio è stato suddiviso nelle seguenti fasi:
trattamento iniziale in monoterapia con BISOPROLOLO
(dose target 10 mg una volta al giorno)
oppure ENALAPRIL (dose target 10 mg due volte al giorno)
durata 6 mesi
trattamento combinato bisoprolo + enalapril fino al termine
dello studio (dal 7° fino al 24° mese)
Willenheimer et al; on behalf of the CIBIS III Investigators Circulation 2005;
112 DOI: 10.1161/Circulation AHA,105.582320

Possibili Vantaggi
CIBIS III.Rationale
del trattamento con betabloccanti, prima dell’ACE
Minore attivazione del sistema R A S
Minori effetti ipotensivi
Non interferenza con la funzione renale
Minore escape dell’aldosterone
Willenheimer et al; on behalf of the CIBIS III Investigators Circulation 2005;
112 DOI: 10.1161/Circulation AHA,105.582320

CONCLUSIONI:
CIBIS III
L’inizio del trattamento con bisoprololo, è sicuro ed efficace
come iniziare, utilizzando l’enalapril, senza differenza in termini di
sicurezza, nelle due strategie, del trattamento iniziale.
Ulteriori vantaggi:
• migliore prognosi, rispetto alla introduzione anticipata con ACEI
• riduzione della morte improvvisa
• effetti ugualmente attesi, in paz. con cardiopatia ischemica e non
Willenheimer et al; on behalf of the CIBIS III Investigators Circulation 2005;
112 DOI: 10.1161/Circulation AHA,105.582320

Studio CONFINE
P.Biagi Congresso Naz FADOI Firenze 4-7 Maggio 2008

AT 1-receptor binding affinity Longest
dissociation half-life of clinically available ARBs
Valsartan
Losartan
Candesartan
Olmesartan
Telmisartan
†
† Active metabolite EXP3174
0 50 100 150 200 250
Receptor dissociation half life (min)
Kakuta et al. Int J Clin Pharmacol Res 2005;25:41–46

n = 7,800
Telmisartan
80 mg/day‡ +
placebo
Screening
Randomisation (n=23,400) *
n = 7,800
Ramipril
10 mg/day +
placebo
Follow-up at 6 weeks
Follow-up at
6 months for 5.5 years
*planned
Actual = 25,620
ONTARGET ® study design
n = 7,800
Telmisartan
80 mg/day +
ramipril
10mg/day
‡ Maximum approved dose for the treatment of hypertension
5.5 Years
Primary endpoints
Composite CV endpoint
– Cardiovascular mortality
– Non-fatal myocardial
infarction
– Hospitalisation for
congestive heart failure
– Non-fatal stroke
Teo K, et al. Am Heart J 2004;148:52–61; The ONTARGET Investigators.
N Engl J Med 2008;358:1547–1559

The antihypertensive Telmisartan 80mg is as protective
as ramipril 10mg in terms of Cardiovascular Protection
Reduction in composite CV risk
Composite CV risk = cardiovascular mortality + non-fatal myocardial infarction +
hospitalisation for congestive heart failure + non-fatal stroke
The ONTARGET Investigators. N Engl J Med 2008;358:1547–1559

Adding ramipril to the Antihypertensive telmisartan does
not increase benefit versus telmisartan alone
Reduction in composite CV risk
Composite CV risk = cardiovascular mortality + non-fatal myocardial infarction +
hospitalisation for congestive heart failure + non-fatal stroke
The ONTARGET Investigators. N Engl J Med 2008;358:1547–1559

β 2 stimolanti nella
Insufficienza Respiratoria

Linee Guida GOLD: TERAPIA DELLA BPCO AD
OGNI LIVELLO DI GRAVITA’
Nuova
classificazione
Caratteristic
he
0:A Rischio I: Lieve II: Moderata III: Grave IV: Molto grave
Sintomi cronici
Esposizione a
fattori di rischio
Spirometria
normale
FEV 1/CVF < 70%
FEV 1 80%
Con o senza
sintomi
FEV 1/CVF < 70%
50% > FEV 1< 80%
Con o senza
sintomi
FEV 1/CVF < 70%
30% > FEV 1 <
50%
Con o senza
sintomi
FEV 1/CVF < 70%
FEV 1 < 30% o presenza di
insufficienza respiratoria
cronica o scompenso
cardiaco destro
Evitare I fattori di rischio; vaccinazioni antinfluenzale ed antipneumococcica
+ broncodilatatori a breve durata d’azione al bisogno
+ trattamento regolare con uno o più
broncodilatatori a lunga durata d’azione
+ riabilitazione
+ steroidi per via inalatoria in
caso di ripetute riacutizzazioni
+ O2 terapia a lungo
termine in caso di
insuff. respiratoria
Considerare i
trattamenti chirurgici

HO
HO
HO
HO
OH CH3 CH-CH2-NH-C-CH3 CH3 terbutalina
HO
NHCHO
catecol-o-metiltransferasi (COMT)
glicurono- o solfoconiugazione
OH CH3 CH-CH2-NH-C-H CH3 orciprenalina
HO
HO
OH CH3 CH-CH2-NH-C-H formoterolo
H 2C O-CH 3
HO
HO
HO
HO
OH CH3 CH-CH2-NH-C-H H 2C OH
OH
CH-CH 2-NH-CH 3
OH CH3 CH-CH2-NH-C-H CH3 RESORCINOLI SALIGENINE
fenoterolo
LONG-ACTING
HO
monoamino ssidasi(MAO)
HOCH 2
OH
HO
HO
HOCH 2
H 2NCONH
adrenalina
isoproterenolo
CH-CH 2-NH-(CH 2) 6-O-(CH 2) 4
salmeterolo
OH CH 3
CH-CH 2-NH-C-CH 3
CH 3
salbutamolo
OH CH 3
CH-CH 2-NH-C-CH 3
CH 3
carbuterolo

Hanania NA,et al.
Pulm Pharmacol Ther 18:19-22, 2005

TORCH Study
Caverley PMA,et al. J. N Engl J Med 356:775-789, 2007

o Obiettivo primario
TORCH: obiettivi dello studio
– Effetto di SALM/FP 50/500 mg vs placebo su tutte le cause
di mortalità, nel corso di 3 anni, in pazienti affetti da BPCO
di grado moderato-grave
Obiettivi secondari
– Effetto di SALM/FP 50/500 mg sul tasso di esacerbazioni
di grado moderato e grave
– Effetto di SALM/FP 50/500 mg sullo stato di salute (SGRQ)
– Parametri di funzionalità respiratoria
SGRQ = St. George’s Respiratory Questionnaire
Vestbo et al. Eur Respir J 2004

Qualità
di
Vita
Endpoints Secondari di Efficacia
MORTALITA’
Riacutizzazioni
Funzionalità
respiratoria

FEV 1 post-broncodilatatore
Salm/FP migliora la funzione polmonare di
92mL rispetto a placebo (p

FEV 1 Post-broncodilatore
Variazione media aggiustata FEV1 (mL)
100
50
0
–50
–100
–150
Numero
di soggetti
Placebo SALM FP
0 24 48 72 96 120 156
Tempo (settimane)
1524
1521
1534
1533
1248
1317
1346
1375
1128
1218
1230
1281
*p < 0.001 vs placebo; † p < 0.001 vs SALM and FP
1049
1127
1157
1180
979
1054
1078
1139
SALM/FP
906
1012
1006
1073
*
*
819
934
908
975
* †

Qualità di
Vita
P

Grazie dell’attenzione!