Roberto Roversi - Gli Amici di Luca

l’aumento della contrattura [86]. Spesso
si ritiene che la gestione terapeutica di
queste complicanze secondarie possa
essere interamente affidata ad accurati
protocolli fisioterapici, anche se le evidenze
in proposito sono piuttosto limitate
e di scarsa forza: esercizi di stretching
passivo tenuto 20-60 secondi 5 volte per
seduta fisioterapica hanno lo stesso
risultato sia che siano somministrati 2
volte alla settimana che 5 volte alla settimana;
uno stretch prolungato di 10-30
minuti riduce la spasticità per almeno 35
minuti dopo la cessazione dello stretch;
esercizi passivi di stretching tenuto per
60 secondi 5 volte per seduta, per tre
sedute alla settimana, può ridurre la contrattura
in flessione del ginocchio; la
mobilizzazione ripetuta in flesso-estensione
del gomito può ridurre la spasticità;
uno stretch prolungato degli adduttori
dell’anca per 5-7 ore al giorno può
prevenire la contrattura degli adduttori
[87].
Le evidenze contrastanti si sono accumulate
nel tempo mostrando come lo
stretching sia una risorsa terapeutica la
cui efficacia dipende dal tempo di somministrazione
ma anche dal segmento al
quale viene applicato. Alcuni esempi: 2
sessioni di 30’ al giorno per 5 giorni/settimana
per 4 settimane, con posizione
della spalla in massima rotazione esterna
confortevole e 90° di flessione, si sono
rivelate sufficienti per contrastare la contrattura
alla spalla in pazienti con stroke
recente [88]; al gomito con contrattura in
flessione dopo TCE, un casting seriale
per 2 settimane produce un miglioramento
effimero che in buona parte svanisce
dopo un giorno dalla rimozione:
per di più uno stretch posturale di 1 ora
al giorno per 5 giorni/settimana per 4
settimane non riesce a mantenere gli
effetti residui del casting [89]; uno splinting
notturno per 9-12 ore per 4 settimane,
sia in posizione neutra che in posizione
estesa, non previene la perdita di
ROM passivo al polso in pazienti con
stroke, e non è possibile dimostrare che
questa procedura fornisca qualsiasi vantaggio
rispetto al non far nulla [90]; 12
settimane di splinting notturno per 8 ore
non cambiano l’estensibilità dei muscoli
del pollice della mano in pazienti con
30
D O S S I E R
TCE e Stroke [91]. Bisogna concludere
che, almeno all’arto superiore, le evidenze
a favore dello stretch posturale sono
contraddittorie e poco incoraggianti.
Ciononostante, il riscontro delle devastanti
deformità che possono conseguire
ad un pattern distonico non contrastato
dell’arto superiore non può consentire
alcuna forma di rinuncia terapeutica:
mantenere uno stretch posturale con
splinting a correzione incrementale per
parecchie ore nella giornata, possibilmente
privilegiando le ore diurne per
favorire il comfort notturno del paziente,
eventualmente associato a mobilizzazione
fisioterapica e a tecniche locali di
blocco neuromuscolare con tossina
botulinica, rappresenta probabilmente
una strategia combinata che merita di
essere approfonditamente esplorata.
“Ad oggi la scelta
della strategia appropriata
richiede una
accurata valutazione
della presentazione del
tono e degli obiettivi
del singolo paziente”
Sul tronco e sugli arti inferiori, le tecniche
di verticalizzazione precoce con
tavolo di statica e l’uso di ortesi posturali
(basi per postura con sistemi posturali
personalizzati) per la posizione seduta
possono rappresentare il primo livello di
contrasto della contrattura muscolare nel
paziente con distonia spastica. Sicuramente
il casting seriale alla caviglia con
gessi progressivi rappresenta lo strumento
terapeutico per il quale disponiamo
del maggior numero di evidenze a favore
e con la maggiore forza di raccomandazione.
Nei modelli animali l’immobilizzazione
di un segmento per 28 giorni
produce effetti diversi se l’immobilizzazione
avviene in posizione neutra, allungata
o accorciata: in posizione neutra e
accorciata si ha una perdita di oltre il
40% della massa muscolare e, nella
posizione accorciata, anche della forza
prodotta. Del tutto diverso è il caso della
immobilizzazione in posizione allungata:
la forza prodotta non solo non diminuisce
ma addirittura si incrementa
anche se di poco ma soprattutto la massa
muscolare perde relativamente poco,
attorno al 20% o poco più [92]. Questa
indicazione sperimentale ci mostra come
il casting possa agire tanto a livello della
modulazione dell’attività muscolare
quanto a livello delle proprietà del tessuto
muscolare. Il casting seriale in effetti
può modulare l’iperattività muscolare e
ridurre l’ipereccitabilità del riflesso da
stiramento (stiffness attiva) [93] quanto
può modificare la resistenza passiva e
l’estensibilità muscolare (stiffness passiva)
e cambiare la soglia del riflesso da
stiramento [94]. Un intervento attivo con
casting seriale previene deformità in
equino-varo dopo grave danno cerebrale,
ed è sufficiente da solo per conseguire
questo risultato; un concorso addizionale
della tossina botulinica non è dimostrato
[95]. Due recenti revisioni sistematiche
[96, 97] indicano che il casting
seriale con gessi progressivi riduce la
contrattura nei flessori plantari della
caviglia e migliora il ROM passivo e che
cambiamenti frequenti (1-4 giorni) dei
gessi causano meno complicazioni di
cambi meno frequenti (5-7 giorni);
all’opposto, il posizionamento di split
notturni in posizione funzionale per la
mano non produce risultati clinici in termini
di miglioramento del ROM passivo,
della funzionalità e del controllo del
dolore.
Pochi cenni infine sul significato e le
possibilità di farmaci sistemici per il
controllo dell’ipertono. In generale sono
tre le classi di farmaci che possiamo utilizzare
per questo scopo: agonisti del
GABA, agonisti alfa-2 adrenergici e farmaci
ad azione periferica. Al primo
gruppo appartengono le benzodiazepine
(Diazepam, Clonazepam e Lorazepam),
il Baclofen, il Gabapentin, lo Zolpidem
[98] e la Fenitoina [99]. In generale questa
classe di farmaci aumenta l’inibizione
presinaptica e riduce i riflessi spinali
monosinaptici e polisinaptici, la resistenza
allo stiramento passivo e gli spasmi.
Gli effetti collaterali sono importanti e