(Microsoft PowerPoint - S VENTUROLI.ppt [modalit\340 compatibilit ...

QUALI TERAPIE ORMONALI IN
MENOPAUSA?
Importanza della scelta dei preparati, dei
dosaggi, delle vie di somministrazione
Stefano Venturoli
Giulia Montanari
Paola Pollastri
Rita Barzanti
Arianna Cianciosi
Ginecologica e Fisiopatologia della Riproduzione Umana
Università degli Studi di Bologna

IMS
(International Menopause Society)
Updated Recommendations on
postmenopausal hormone therapy (HT)
Budapest February 2007

Governing Principles
IMS 2007 Updated Recommendations
-HT must be individualized and tailored according to symptoms and the
need of prevention…..
- HT includes a wide range of hormonal products and routes of
administaration with potentially different benefits and risks
- Menopause before the age of 45 years ……..will benefit from
Hormone….
- HT should not be recommended without a clear indication…..
- Women….. should have at lest an annual consultation….
- …no reasons to place mandatory limitations on the length of
treatment…
- Dosage should be titrated to the lowest effective dose.
- …progestogen should be added to systemic estrogen……Natural
progesterone ed some progestogens have specific beneficial effects….

Gli ormoni oggi disponibili non hanno tutti la stessa
importanza quando vogliamo
- conseguire gli effetti benefici attesi
e quando cerchiamo di
- prevenire gli eventi avversi e i rischi

IMPORTANZA DEGLI ORMONI
BENEFICI DELLA TERAPIA ORMONALE
- Effetti Benefici Generali
- Sintomi vasomotori
- Sintomi urogenitali
- Disturbi psico-emozionali e dell’umore
- Disturbi del comportamento
- Disturbi sessuali e della sessualità
- Dolori articolari e muscolari
- Osteoporosi Postmenopausale
- Patologia Cardiovascolare

IMPORTANZA DEGLI ORMONI
EVENTI AVVERSI DELLA TERAPIA ORMONALE
- Tromboembolismo Venoso
- Cancro Mammario
- Eventi Cardiovascolari

PER LA SCELTA FINALE DEL FARMACO E’
SEMPRE NECESSARIO EFFETTUARE UN
BILANCIO TRA GLI EFFETTI BENEFICI ED
EVENTUALI EVENTI AVVERSI COLLEGABILI,
TENENDO PRESENTE IL QUADRO CLINICO
COMPLESSIVO

In 50-59 year-old women a “window of opportunity” for
a benefit in cardiovascukar disease displays a high
plausibility.
EMAS strongly recommend evaluating individual risk
factors before prescription of an HRT.
Lifestyle counselling is also strongly recommended
since exercise, loosing weight and low alcohol intake
can decrease the risk of breast cancer
Maturitas, 2008

EVIDENZE PER GLI EFFETTI BENEFICI GENERALI
HT remains the most effective theraphy for
“vasomotor” and estrogen deficient “urogenital
symptoms”
Other menopause-related complain (joint and muscle
pains… mood swings…sexual dysfunction………..may
improuve during HT
Individualizated HT ……..…improuves overall quality
of life
IMS 2007 Updated Recommendations

- Il “ utilizzato può rappresentare un valore
aggiunto, positivo o negativo, differente e dipendente in
gran parte dalle sue caratteristiche strutturali di origine
- Non esistono sostanziali differenze di efficacia, tra
Estradiolo Orale, Estradiolo Transdermico , Estrogeni
Coniugati e Tibolone e la loro importanza è similare.
Agency of Healthcare Reserch and Quality US March 2005

Review di 10.059 citazioni.
Analisi di 4.078 studi controllo randomizzati e metanalisi
di studi controllo randomizzati sul management della
menopausa. March 2005

Sintomi Vasomotori
* Miglioramento vampate (-75,3% di frequenza) con
estrogeni orali vs placebo
E2 + NETA, E2 +nomegestrol acetate, CEE, piperazine oestrone sulphate, 17 beta
oestradiol + NETA, micronised 17b-oestradiol, ethinyl estradiol + NETA
Agency of Healthcare
Research and Quality
2005
• Migliorati e vampate e severità dei sintomi vasomotori
sono in 9/10 trials con estradiolo orale e in 11/11 trials
con estradiolo transdermico (vs placebo)
* 4 trials CEE vs Estradiolo Orale vs Transdermico: nel
miglioramento nel numero e nella severità delle
vampate non c’è differenza significativa tra i due gruppi

Molto gravi
Gravi
Moderate
Randomizzato
Doppio cieco
12 mesi.
Lievi
Assenti
Efficacia del Tibolone
Vampate e sudorazioni: Tibolone vs. E2/NETA NETA
*¥
*
Vampate
*¥
*
*¥
0 4 12 24 48
Settimane
*†
* *
Sudorazioni
Livial (n = 218)
E 2/NETA (n = 219)
E 2 / NETA, 17β-estradiolo (2 mg/giorno)/norethisterone acetate (1 mg/giorno)
* p < 0.001 vs. baseline; † p < 0.01; ¥ p < 0.001 tra gruppi
*
*
*
*
*
Settimane
Hammar et al., Br J Obstet Gynaecol 1998
*
* *
0 4 12 24 48

Disturbi sfera uro- genitale e
sessuale
• Riduzione lubrificazione vaginale
• Prurito
• Dispareunia
• Disfunzione sessuale
• Aumento frequenza minzione
• Aumento urgenza minzione
• Incontinenza
• Infezioni ricorrenti vie urinarie

Miglioramento dei disturbi della sfera uro-genitale
Estradiolo Transdermico (4 Trials)
Alcuni sintomi urinari e genitali
Estradiolo transdermico
Secchezza vaginale
CEE orale
Secchezza vaginale
Frequenza minzione
CEE orale vs estradiolo transdermico
Citologia vaginale
Agency of Healthcare
Research and Quality
2005
Shulman LP, Menopause
2002;9(3):195-207.
Campbell S. The
Management of
Menopause 1976.
Good WR, Climacteric
1999;2(1):29-36.

Assenza di Miglioramento sulla sfera uro-genitale
e sulla sessualità
Estradiolo Transdermico
secchezza vaginale
dispareunia
frequenza minzione
disuria
incontinenza da stress
CEE orale
funzione sessuale
CEE orale vs estradiolo transdermico
secchezza vaginale
prurito
dispareunia
disuria
bruciore vaginale
Shulman LP,
Menopause
2002;9(3):195-207.
Campbell S. The Management
of the Menopause1976.
Good WR, Climacteric
1999;2(1):29-36.

Disturbi dell’umore

Miglioramento della depressione (Due trials) nelle donne
che usano
- Estradiolo Transdermico oppure Estradiolo Orale + NETA
Soares CdN, Arch Gen Psychiatry 2001;58(6):529-34.
Bech P, Psychother Psychosom 1998;67(4-5):259-65.
Miglioramento dei distubi dell’umore senza differenze
comparando:
- Estradiolo 1,5 mg/die per 24 gg + Desogetrel 0,15
mg/die per 12 giorni vs
- Estradiolo valerato 2 mg/die per 21 giorni + MPA 10
mg/die per 10 giorni
Saure A, Maturitas. 2000;34(2):133-42.

Non ci sono differenze significative nei sintomi
della depressione nei trials che confrontano :
- CEE 0,625 mg/die + MPA
placebo
- CEE 0,625 mg/die vs placebo placebo.
MPA 10 mg giorni 14
10 mg giorni 14-27 27 (ciclico) vs
Khoo SK, Climacteric 1998;1(1):55-62.
Strickler R, Obstet Gynaecol 2000;96(3):359-65.

Qualità della vita
Qualità della vita in menopausa è difficile
da valutare con una scala di valori
perché estremamente soggettiva e
dipendente da fattori culturali, sociali e
medici.

MIGLIORAMENTO DELLA QUALITA’ DI VITA
Estradiolo Transdermico 4 Trials
Shulman LP, Menopause 2002;9(3):195-207. Wilklund I, Am J Obstet Gynecol 1993;168:824-
30. Karlberg J, Acta Obstet Gynecol Scand 1995;74(5):367-72. Skarsgard C, Maturitas
2000;36(2):123-30.
Estradiolo Orale 2 Trials
Bech P, Psychother Psychosom 1998;67(4-5):259-65, Derman RJInt J Fertil Menopausal Study
1995;40(2):73-8.
CEE vs Estradiolo Transdermico
Miglioramento in tutte le aree del Menopause Specific Quality of Life
Questionnaire senza differenza significative tra i due gruppi.
Hilditch JR, Maturitas 1996;24(3):177-84.

(Improvement)
Women’s Health Questionnaire
The Limouzin-Lamotte formula was used to transfer scores into %
0% = worst QoL; 100% = optimal QoL
Estradiolo e Drospirenone (Antiandrogenico e Antimineralcorticoide)
Change from baseline in WHQ score
10 Estradiol 1 mg
8
6
4
2
0
-2
*
Somatic
symptoms
Depressed
mood
Anxiety/
fears
Sexual
functioning
*P = 0.007 versus unopposed estradiol; ** p=0.034 versus unopposed estradiol
Modified from Archer D et al. Menopause 2005;12:716-727
Sleep
problems
Cognitive
difficulties
Menstrual
problems
Angeliq ®
Attractiveness
**
Global
score

Osteoporosi

EVIDENZE PER L’OSTEOPOROSI
HT is effective in preventing the bone loss
associated with the menopause
HT decreases the incidence of all osteoporosis-related
fractures
HT is an appropriate firstline (?) therapy in postmenopausal women
presenting with an increased risk for fracture…under the age of 60
years and for the prevention of bone loss in women with premature
menopause
IMS 2007 Updated Recommendations

Estrogeni: riduzione rischio fratture

Estrogeni e Osteoporosi
13 Trials selezionati:

Estrogeni e Osteoporosi
L’effetto protettivo è dipendente dalle dosi
Le dosi standard sono:
Estradiolo Micronizzato 1 mg
Estradiolo Emidrato 1 mg
Estradiolo Valerato 1-2 mg
Estradiolo 2 mg
Estrogeni Coniugati 0.625 mg
Estradiolo TransDermico 50 μμμμgggg
Estradiolo Transd. Gel 1 mg
Estradiolo TransNasale 200 µg
Tibolone 2.5 mg
Recenti studi epidemiologici tuttavia suggeriscono che
anche dosi minori possono essere sufficienti per prevenire
l’osteoporosi

Progestinici e Osteoporosi
In vitro studies provides some evidence for a beneficial effect of
progestins on bone.
This effecxt appears to be mediated by PR expression in
osteoblasts as through glucocorticoid receptor
Progestins do not add or subtract much of the protective action
of oestrogens on the bones
There are no consistent data demonstrating relevant differences
in bone-sparing effects between the various progestins used
in clinical practice
Thijssen, 2003

104 pazienti
EEC + MPA
EEC + NET
Controlli
BMD dopo 2 anni
1.6
2.3
- 1.9
Fratture
↓Non significativa
↓ significativa
26% incidenza nuove fratture
Progestins with no significant glucocorticoid activity may be
a better choice for HRT resulting in increased beneficial effects
on bone metabolism compared with progestins with strong
glucocorticoid activity
HRT + MPA significant glucocorticoid activity
HRT + NET no significant glucocorticoid activity
Ishida et al, 2008

IMPORTANZA DEGLI ORMONI PER GLI
EVENTI AVVERSI
Tromboembolismo Venoso
Cancro Mammario
Eventi Cardiovascolari

TROMBOEMBOLISMO VENOSO
DVT

EVIDENZE PER IL TROMBOEMBOLISMO
VENOSO
The HT-related risk for serious venous
thromboembolic events increases with age (although
minimal until age 60)....and weigth (obesity)....
……Transdermal estrogen may avert the risk
associated with oral HT.
The impact on the risk of a thromboembolic event may
also be affected by progestogen, depending on the type
IMS 2007 Updated Recommendations

7 studi caso-controllo, 1 studio di coorte e 9 trials randomizzati controllati
ORMONI:
- 17β estradiolo, CEE, estrogeni esterificati (studi osservazionali)
- CEE/ CEE + MPA/ MPA / progesterone micronizzato (PEPI)
- CEE + MPA (HERS)
- Estradiolo + Norethisterone acetato (EVTET)
- CEE/ CEE + MPA (ERA)
- 17β estradiolo (WEST)
- Estradiolo valerato (ESPRIT)
- CEE / CEE + MPA (WHI)
- CEE / CEE + MPA (WISDOM)

CONCLUSIONI:
8 studi osservazionali e 9 trials randomizzati controllati
- l’utilizzo di estrogeni per via orale determina un aumento del rischio
tromboembolico venoso (di 2-3 volte), il rischio è maggiore durante il primo anno
- l’utilizzo di estrogeni per via transdermica non determina un aumento del rischio
tromboembolico venoso
-non differenze nel rischio tromboembolico venoso tra terapia orale con solo
estrogeno e terapia orale con estrogeno + progestinico
- necessari ulteriori dati per studiare differenze nel rischio derivante dall’impiego
dei vari regimi di HRT (in particolare vari tipi di progestinici)

8 studi osservazionali e 9 trials randomizzati controllati
SPIEGAZIONE BIOLOGICA DEI RISULTATI:
- l’estrogeno per via orale, e non per via transdermica, è sottoposto ad un
effetto di primo passaggio epatico potendo intervenire sull’equilibrio tra
fattori procoagulanti e antitrombotici:
. aumenta concentrazioni plasmatiche di protrombina frammenti 1+2
. diminuisce concentrazioni di Antitrombina
. resistenza alla proteina C attivata

CONCLUSIONI:
Studio multicentrico caso-controllo
- l’utilizzo di estrogeni per via orale, ma non per via transdermica, determina un
aumento del rischio tromboembolico venoso
- i Norpregnani (nomegestrolo acetato e promegestone) appaiono trombogenici
- il progesterone micronizzato e i Pregnani (didrogesterone, medrogestone,
clormadinone acetato, ciproterone acetato, medrossiprogesterone acetato)
appaiono sicuri rispetto al rischio tromboembolico venoso
- necessari ulteriori studi per confermare tali dati

TIBOLONE TIBOLONE:
EFFETTI SULLA COAGULAZIONE
EFFETTI POSITIVI
PRO-FIBRINOLITICI
- ↓ fibrinogeno
- ↓ AT III
- ↓ Fattore VII
- ↓ PAI-1 (inibitore dell’attivatore
del plasminogeno)
- ↓ TPA ( attivatore tissutale del
plasminogeno)
EFFETTI NEGATIVI
PRO-COAGULANTI
- ↑ D dimero
Campisi and Marengo 2007

38 pazienti: 10 tibolone 1.25 mg 12 mesi
CONCLUSIONI:
10 tibolone 2.5 mg
18 CEE+MPA (0.625 mg+2.5 mg)
- il tibolone induce minori alterazioni sulla coagulazione rispetto a CEE+MPA:
. un significativo aumento della APC-R ,
. nessun effetto su AT III, Proteina S, TFPI (tissue factor pathway inhibitor)
- questo può tradursi in un basso rischio di VTE

EVIDENZE PER GLI EFFETTI SULLA MAMMELLA
……the possible risk of breast cancer associated with
HT is small (less than 0.1% per annum).
….WHI study indicate that no increased risk is observed in women
initiating HT, for up to 7 years:
… WHI and Nurses’ Health Study suggest that long-term
estrogen-only administration for 7 to 15 years, respectively, does
not increase the risk
There are insufficient data to evaluate the possible differences
in the incidence of BC ….. using different types and routes of
estrogen, natural progesterone and progestogens and
androgen administration
IMS 2007 Updated Recommendations

Studio caso-controllo:
3.593 casi, 9.098 controlli
CONCLUSIONI:
- il rischio complessivo di k mammario con l’utilizzo attuale o passato di HRT: 1.2
- il rischio non sembra variare significativamente tra i vari tipi di HRT, in particolare
non sono state osservate differenze nel rischio tra HRT contenente CEE o MPA e
altre formulazioni più utilizzate in Europa
- Il rischio associato all’utilizzo di progestinici derivati dal testosterone (NETA, LNG)
sembra lievemente superiore a quello associato a progestinici derivati dal P (MPA,
CPA, CMA, medrogestone, didrogesterone)

No use ever
60.6
(3843)
Results
Adjusted Odds ratio of BC incidence associated with lifetime use of
single hormone therapy types
Use of HRT %
(n)
E plus P
E only
Tibolone
Cases
(6347)
20.77
(1318)
8.98
(570)
0.96
(61)
Controls
(31516)
64.1
(20200)
17.35
(5469)
9.55
(3010)
1.22
(385)
Lucie Opatrny, Sophie Dell’Aniello, Sarit Assouline, Samy Suissa
Menopause. Vol.13, No.6, 2006 :1015
Adjusted OR (95%
Confidence interval)
1.0
1.33
(1.23-1.44)
0.97
(0.86-1.09)
0.86
(0.65-1.13)

EVIDENZE PER GLI EFFETTI SULLA MAMMELLA
…The risk in breast cancer increases according to the duration
of treatment and is higher with estrogen-progestogen therapy
than estrogen-only HRT.
…selecting patients with low baseline risk factors may
decrease the risk of breast cancer….
One of the indirect benefits of women treated by HRT is that
they have more access to screening
...more differentiated tumors with lower aggressive profiles are
promoted by tratment and that they are diagnosed at lower
stages…
Maturitas, 2008

CONCLUSIONI:
BJOG 2008
6347 casi di K mammario, 31516 controlli
- il rischio di K mammario varia con i vari tipi di HRT
- HRT (E+P) per via orale determina un aumento del rischio di k mammario, che
cresce con la durata della terapia
- HRT (E+P) per via transdermica, ERT e tibolone non determinano un aumento del
rischio di k mammario

Multinational, multicentre, randomised double bind, parallel group,
placebo-controlled trial, designed to assess the safety and efficacy of
tibolone in women with vasomotor symptoms and a
HISTORY OF BREAST CANCER ( T1-T3/N0-N2/M0)
3148 randomized
1579 tibolone 1569 placebo
•PRIMARY ENDPOINT: breast cancer recurrence, including controlateral
•SECONDARY ENDPOINTS: mortality, vasomotor symptoms, BMD, healthrelated
quality of life
Lancet Oncol, 2009

TIBOLONE could be prescribed to patients with a history of breast cancer
to alleviate their climacteric complaints?
The trial was stopped prematurely 6 months before the planned end
402 patients with recurrence….
….more of the recurrences occurred in the group of
women randomly assigned to receive tibolone than in
the placebo group…
Lancet Oncol, 2009

LIFT trial (Long Term Intervention on Fractures with Tibolone) : a
daily dose of 1.25 mg tibolone decreased the risk of invasive breast
cancer substantially, relative to placebo
•The two populations are not comparable and differ in many aspects,
including hormonal risk factors for breast cancer events
•The effect of tibolone on healthy breast tissue most probably differs
from its effect on cancer cells (modulation of both sulphatase and
sulphotransferasein healthy breast tissue might be lost in cancer cells)
Lancet Oncol, 2009

L’importanza degli ormoni nel Problema
Cardiovascolare
Prevenzione primaria
Prevenzione secondaria

EVIDENZE SULLA MALATTIA
CARDIOVASCOLARE
Major primary prevention measures (smoking
cessation, diet control and weight loss, blood pressure
reduction, diabetes and lipid control) ……..
HT may be cardioprotective if started around the
time of menopause and continued long-term……….
HT markedly reduces the risk of diabetes and, through
“improved insulin resistance”, it has positive effects
on other risk factors for cardiovascular disease such as
the “lipid profile” and “metabolic syndrome”
IMS 2007 Updated Recommendations

EVIDENZE SULLA MALATTIA
CARDIOVASCOLARE
Major primary prevention measures (smoking cessation, diet
control and weight loss, blood pressure reduction, diabetes and
lipid control) ……..
……the timing, dose and possibly type of HRT
may be critical in determining cardiovascular
effects
….in women with established cardiovascular disease, who are either
current or past users, the benefits of HRT regarding menopause
symptomatology my be considered ……..
BMS Council Consensus 2004

HRT è utile nella prevenzione delle
malattie cardiovascolari?
12.353 donne
sottoposte ad HRT
VS
11930 donne con
placebo

Outcome:
• Tutte le cause di mortalità
• Mortalità cardio-vascolare
• Infarto miocardico non
mortale
• Tromboembolismo venoso
• Ictus
Follow up medio: 5 anni
Ormoni utilizzati:
•17-beta-estradiol (EPAT)
•stradiol stradiol ans + norethisterone
acetate (EVTAT)
•17 17-beta beta-estradiol estradiol +
Medroxyprogesterone acetate
(HALL)
•Estrogen Estrogen + progestin (HERS)
•Oestradiol Oestradiol (SPRIT 2002)
•Conjugated
Conjugated equine
estrogens estrogens/estrogens estrogens +
medroxyprogesterone (WAWE)
•17 17-beta beta-estradiol estradiol (WEST)
•equine equine estrogens +
Medroxyprogesterone acetate (WHI
2002)

Risultati:
• Prevenzione primaria ( più del 60% dei dati
proviene da HERS e HERS II) e secondaria : non
ci sono effetti positivi.
• Nei trials che utilizzano solo estrogeni e
estrogeni + progestinici: non si evidenziano
effetti protettivi.
• Rischio maggiore di eventi tromboembolici
(RR 2,15 95% CI 1,61-2,86), embolia
polmonare (RR 2,15 95% CI 1,41-3,28) e ictus
(RR 1,44 95% CI 1,10-1,89).

Differences between WHI and 40 observational studies of HRT and
Coronary Heart Disease (CHD)

Therapeutic window for starting HRT
Age and Years since Menopause
The increase in the Global Index and CHD were only significantly increased
in women over 70 years or who were 20 years beyond
menopause……..YEARS SINCE MENOPAUSE was more sensitive than AGE

Metabolismo Lipidico

.. In women high triglycerides, Lp (a), and low HDL
cholesterol levels are more important than total and LDL
cholesterol in the development of CVD..
….Because of the mild effect of statins in preventing CVD in women
with moderately elevated cholesterol, it has been calculated that, for
primary prevention, the cost of therapy per life saved in women is
significantly higher than that in men….unfavorable cost/benefit
profile
Journal of Cardiovascular Medicine, 2009

Drospirenone
Variazioni del profilo lipidico
ANGELIQ ®
20
Variazione
rispetto al basale
(mg/dL) 15
10
5
0
-5
-10
-15
Schering AG, data on file.
0,6
Estradiolo 1 mg (n=226)
ANGELIQ (n=227)
-6,7
-12,8 -12,7
Variazione
4,2
-0,2
17,5
Colesterolo Total C LDL-C HDL-C Trigliceridi TG rapporto HDL/LDL
totale (mg/dL) (mg/dL) (mg/dL) HDL/LDL
1,4
0,1
0,1

% Change from Baseline
15
10
5
0
-5
-10
-15
-20
-25
Different HRT Regimens and
Plasma Lipids
E2/Dyd TDE2 Tibolone Controls
HDL-C LDL-C TC Apo A-I
Hänggi W, et al. Br J Obstet Gynecol. 1997;104:708-17.