Curare il tabagismo - Società Italiana di Tabaccologia

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Tabaccologia 2s/2005 1. ASK (chiedere) 2. ADVICE (consigliare) 3. ASSESS (valutare) 4. ASSIST (assistere) 5. ARRANGE (organizzare) Il counselling breve, l'approccio delle “5 A” Chiedere ad ogni paziente se fuma. Strutturare un modello organizzativo (per es. nella cartella clinica) in cui sia prevista la domanda sulle sue abitudini rispetto al tabacco. Consigliare a tutti i fumatori di smettere. Tale intervento deve essere metodico, effettuato con modalità opportune anche da un punto di vista relazionale, deciso. Verificare se il paziente ha preso in considerazione l'idea di porre in atto un tentativo, almeno nei successivi 30 giorni. Cercare di capire in che fase del percorso di cambiamento il paziente si trova. Assistere i pazienti che hanno deciso di smettere, fornendo loro la propria consulenza, il supporto psicologico, raccomandando eventualmente un trattamento farmacologico efficace, fornendo del materiale supplementare. Programmare dei contatti o dei colloqui - sia di persona che per telefono - entro la prima settimana del percorso di cessazione e almeno nel primo mese dalla cessazione. dei dosaggi di nicotina usati, ha ottenuto risultati di astensione statisticamente significativi a 6 mesi (12,5%-33,6%) e a 1 anno (27,5%). Altri Autori invece, come Fiore (7, 20) e Kozak (29, 30) hanno evidenziato che interventi comportamentali come una breve azione di “counselling”, singola o di gruppo, combinati alla terapia nicotinica sostitutiva aumentano il successo di tale trattamento rispetto a quello conseguito con la sola terapia sostitutiva nicotinica (8, 15, 19-21, 23, 29, 30); va comunque specificato che il cerotto, anche in assenza di questi interventi comportamentali, si è rivelato più efficace della gomma da masticare (8-13,15,16). A nostro parere il test di Fagerström dovrebbe guidare, in base al grado di dipendenza nicotinica, il dosaggio nicotinico transdermico iniziale e l'utilizzo del cerotto da 16 o 24 ore. In linea di massima per i forti fumatori, con un elevato craving mattutino, si consiglia il cerotto da 24 ore. Qualche autore come HURT et al. (15) ha riscontrato significativi risultati utilizzando cerotti a dosaggio fisso (22 mg per 8 settimane): astensione del 46,7% dopo 8 settimane e 27,5% dopo un anno di astensione vs. placebo rispettivamente 20% e 14,2% (15). Kozak (29, 30) invece utilizzando cerotti ad alto dosaggio (da 20 a 30 mg a seconda del test di (Da B. Tinghino, "Liberi dal fumo: il trattamento del tabagismo". Ed. Regione Lombardia, 2003) Speciale World No-Tobacco Day 2005 Fagerström) per 3 mesi ed un supporto psicoterapeutico ha riscontrato a 12 mesi un ottimo 48% di astensione dal fumo (29, 30). Bupropione. Un altro tassello nel mosaico dei metodi di cessazione del fumo di tabacco che si è dimostrato efficace è il Bupropione, un farmaco ad azione antidepressiva. La vera difficoltà a mantenere nel tempo una iniziale cessazione tabagica sta non solo nella dipendenza da nicotina, ma anche da fattori neuropsicologici che sono alla base della motivazione a smettere. Infatti data l’alta prevalenza di turbe dell’umore o di sintomi depressivi nel fumatore, che si accentuano durante i tentativi di cessazione e che tendono a favorire la recidiva, l’introduzione di terapie antidepressive nei programmi di cessazione sembrano avere una base razionale. Dopo lo studio sulla nortriptilina che ha dato risultati positivi anche se limitati è stato sperimentato con successo il Bupropione. Si tratta di un farmaco antidepressivo che agendo su due neurotrasmettitori, la dopamina e la noradrenalina, combatte i sintomi di astinenza dalla nicotina. Nei controlli ad 1 anno, utilizzato da solo per un mese, ha dato il 33% di successi di abbandono del fumo, contro il 21% di chi usava i cerotti alla nicotina. I due metodi, pillola e cerotti, usati contemporaneamente sono risultati più efficaci raggiungendo quota 38% vs placebo (18%). Analoghi sono i risultati di uno studio controllato e in doppio cieco di Jorenby dell’Università del Wisconsin (32) sull’efficacia del bupropione a rilascio lento (244 soggetti), della nicotina transdermica (244 soggetti) e della combinazione fra i due sistemi (245 soggetti) rispetto al placebo (160 soggetti). Il tasso di astinenza dal fumo a 12 mesi era del 15,6% per il placebo, 16,4% per la nicotina transdermica, 30,3% per il bupropione e 35,5% per la terapia combinata senza differenze statisticamente significative per quest’ultima rispetto al solo bupropione. Il counselling e il miminal advice Per counselling si intende un intervento che si muove da una specifica richiesta dell’utente, che prevede una contrattualità terapeutica limitata e che si conclude in una sola seduta. Nell’ambito della disassuefazione tabagica, la letteratura selezione due tipi di intervento riconducibile a questa definizione: Il MINIMAL ADVICE e IL COUNSELLING INDIVIDUALE ripetuto. Il minimal advice è un intervento della durata di pochi minuti (almeno 3, ma più efficacemente 10) in cui viene affrontata la domanda sul fumo e sui benefici dello smettere di fumare, che si conclude possibilmente con l’offerta di supporto. Nel caso in cui il fumatore accetta la proposta di smettere, questi momenti possono essere ripetuti, allo scopo di offrire una risposta ai problemi che di volta in volta, durante il percorso di cessazione, il paziente porterà al curante (counselling individuale breve, o brief counselling) . In questo caso è opportuno che il colloquio superi i 10 minuti. (38, 39, 40). Diversi studi attestano che un medico di fiducia con dei semplici consigli (minimal advice) può essere efficace a far smettere 2-5 soggetti su 100, quantità che sale al 9% se si tratta di donne in gravidanza, fino al 36% per i pazienti che hanno avuto un infarto (18). 27
Speciale World No-Tobacco Day 2005 Le terapie di gruppo Sotto questa dicitura sono inclusi e sono stati esaminati metodi diversi tra loro, dalle terapie di disassuefazione condotte da psicologi e medici, agli incontri condotti da infermieri, volontari, ex fumatori, che si possono riconoscere più propriamente in un approccio caratterizzato dal sostegno o dall’auto-aiuto. Il “Piano dei 5 Giorni”. È stato il primo metodo usato in Italia a partire dal 1973. Basato su esperienze americane e gestito da “Vita e Salute”, associazione di volontariato della Chiesa Avventista italiana, consiste in cinque incontri di gruppo consecutivi. Seguono incontri di “mantenimento”, prevalentemente in forma di seminari sullo stress o sulla nutrizione. Elementi cardine del metodo sono costituiti dalla forte sollecitazione emozionale realizzata con filmati e diapositive, ma anche dal carisma del conduttore, con forti sollecitazioni al cambiamento, nello stile di vita e nel regime alimentare. Gli “animatori” sono volontari non professionisti. Non si somministrano farmaci e si partecipa gratuitamente, con la richiesta di un’offerta alla fine del programma (57). Si organizzano in tutta Italia e sono usati, con qualche variante, nel Triveneto in particolar modo, dove si è aggiunta l’esperienza degli operatori dei nuclei di Alcologia (47). Corsi della Lega Italiana per la Lotta ai Tumori. I pazienti, dopo un colloquio di selezione con uno psicologo, vengono ammessi alla frequenza di un gruppo chiuso di disassuefazione (10-15 persone in genere). Il conduttore, che è uno psicologo, guida i fumatori attraverso un percorso di 9 incontri. I primi di questi hanno cadenza bisettimanale, i successivi più distanziati. I pazienti vengono aiutati a capire cosa c’è dietro la sigaretta, in termini di contenuti emotivi e psicologici, a superare la separazione dal fumo e a mantenersi astinenti. Vengono dati anche consigli su aspetti dietetici e di stile di vita. Il metodo non prevede l’uso di farmaci o presidi medici. Al momento non vengono usate tecniche di 28 controllo (CO o Cotinina) dei risultati ottenuti. Quasi tutte le sedi della Lega Italiana per la Lotta ai Tumori dal 1986 offrono questo servizio, in alcuni luoghi gratuitamente, in altri dietro il pagamento di una modesta somma di iscrizione (47, 57). Gruppi dei Fumatori in Trattamento (GFT). Progettato in Italia (Mangiaracina, 1986), costituisce una evoluzione del “Piano dei 5 Giorni” ed è adatto a gruppi di media grandezza, da 15 a 25 fumatori per seduta. È strutturato in tre fasi: Preparazione (colloquio clinico e seduta preliminare in gruppo), Trattamento Intensivo (cinque sedute consecutive) e Mantenimento (una seduta settimanale per 4 settimane). Nella fase preliminare si definisce individualmente e collettivamente il “contratto”e si prepara il passaggio all’azione. Segue la fase di “immersione totale” dove, sin dalla prima sera i fumatori vengono incoraggiati a gestire insieme le prime 24 ore senza fumo. Il percorso in cinque sedute prevede varie fasi (formulazione della decisione, riconoscimento della dipendenza, analisi dello stile di vita, bilancio su perdite e guadagni, constatazione del cambiamento). La fase di mantenimento serve a consolidare e sviluppare i successi individuali e di gruppo. Il GFT è un programma aperto ad approcci integrati come l’uso di farmaci e la terapia sostitutiva nicotinica. Diffuso soprattutto al Centro Italia, dal 1997 viene attuato al Policlinico Umberto I e in altri ospedali di Roma. I conduttori sono medici e psicologi opportunamente formati ed è prevista una quota di iscrizione (47, 57). Viene eseguito controllo dei risultati con CO. Terapie integrate Più che un “metodo”costituisce il progetto di lavoro di molti “centri antifumo” delle strutture pubbliche (ASL e Ospedali) in varie regioni d’Italia (Monza, Ferrara, Bologna, Brindisi, Parma, Pavia, Padova, etc.) che utilizzano una pluralità di risorse integrate fra loro e riescono a produrre interventi mirati ai bisogni del Tabaccologia 2s/2005 paziente. I fumatori, in genere, usufruiscono di una valutazione sia medica che psicologica, talora con l’esecuzione di alcuni esami di laboratorio e di funzionalità respiratoria. In rapporto alle loro caratteristiche vengono poi inviati a terapie di gruppo o a terapie individuali. Nell’ambito delle terapie individuali o di gruppo è presente sempre un supporto sia dello psicologo e del medico con l’eventuale uso di farmaci (prodotti a base di nicotina e/o bupropione). Alcuni Centri prevedono lungo il percorso momenti di educazione alimentare, informazioni sui danni da fumo e training autogeno. Per il controllo dei risultati quasi tutti utilizzano l’analisi del CO nell’espirato. Gli approcci cognitivo-comportamentali sono in genere rappresentati dalle terapie di gruppo basate sul criterio dell’auto-osservazione e del mutuo-aiuto. Ai gruppi si accede abitualmente dopo un uno o più colloqui di valutazione/selezione. Talora l’accesso al gruppo può avvenire quando esso è già iniziato, anche da parte di fumatori già trattati e che sono ricaduti (gruppo” aperto”), con una serie di sedute che continuano per lungo tempo, consentendo l’inserimento a vari livelli del percorso. Abitualmente, però, i gruppi sono “chiusi”, ossia hanno un limitato numero di iscrizioni, una durata ed un numero di sedute stabilito e non permettono inserimenti “in itinere”. La conduzione dei gruppi della Lega Tumori o di quei centri che prevedono un livello di trattamento di tipo “terapeutico” è affidata generalmente a psicologi o altre figure professionali con competenze psico-sociali. Diversamente, dove il taglio è più connotato da azioni di sostegno, prescrizione e couin-
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