Curare il tabagismo - Società Italiana di Tabaccologia
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<strong>Tabaccologia</strong> 2s/2005<br />
1. ASK<br />
(chiedere)<br />
2. ADVICE<br />
(consigliare)<br />
3. ASSESS<br />
(valutare)<br />
4. ASSIST<br />
(assistere)<br />
5. ARRANGE<br />
(organizzare)<br />
Il counselling breve, l'approccio delle “5 A”<br />
Chiedere ad ogni paziente se fuma. Strutturare un modello organizzativo<br />
(per es. nella cartella clinica) in cui sia prevista la domanda sulle sue<br />
abitu<strong>di</strong>ni rispetto al tabacco.<br />
Consigliare a tutti i fumatori <strong>di</strong> smettere. Tale intervento deve essere<br />
meto<strong>di</strong>co, effettuato con modalità opportune anche da un punto <strong>di</strong> vista<br />
relazionale, deciso.<br />
Verificare se <strong>il</strong> paziente ha preso in considerazione l'idea <strong>di</strong> porre in atto<br />
un tentativo, almeno nei successivi 30 giorni. Cercare <strong>di</strong> capire in che fase<br />
del percorso <strong>di</strong> cambiamento <strong>il</strong> paziente si trova.<br />
Assistere i pazienti che hanno deciso <strong>di</strong> smettere, fornendo loro la propria<br />
consulenza, <strong>il</strong> supporto psicologico, raccomandando eventualmente un<br />
trattamento farmacologico efficace, fornendo del materiale supplementare.<br />
Programmare dei contatti o dei colloqui - sia <strong>di</strong> persona che per telefono -<br />
entro la prima settimana del percorso <strong>di</strong> cessazione e almeno nel primo<br />
mese dalla cessazione.<br />
dei dosaggi <strong>di</strong> nicotina usati, ha ottenuto<br />
risultati <strong>di</strong> astensione statisticamente<br />
significativi a 6 mesi (12,5%-33,6%) e a 1<br />
anno (27,5%).<br />
Altri Autori invece, come Fiore (7, 20) e<br />
Kozak (29, 30) hanno evidenziato che<br />
interventi comportamentali come una<br />
breve azione <strong>di</strong> “counselling”, singola o <strong>di</strong><br />
gruppo, combinati alla terapia nicotinica<br />
sostitutiva aumentano <strong>il</strong> successo <strong>di</strong> tale<br />
trattamento rispetto a quello conseguito<br />
con la sola terapia sostitutiva nicotinica<br />
(8, 15, 19-21, 23, 29, 30); va comunque<br />
specificato che <strong>il</strong> cerotto, anche in assenza<br />
<strong>di</strong> questi interventi comportamentali,<br />
si è rivelato più efficace della gomma da<br />
masticare (8-13,15,16). A nostro parere <strong>il</strong><br />
test <strong>di</strong> Fagerström dovrebbe guidare, in<br />
base al grado <strong>di</strong> <strong>di</strong>pendenza nicotinica, <strong>il</strong><br />
dosaggio nicotinico transdermico iniziale<br />
e l'ut<strong>il</strong>izzo del cerotto da 16 o 24 ore.<br />
In linea <strong>di</strong> massima per i forti fumatori,<br />
con un elevato craving mattutino, si consiglia<br />
<strong>il</strong> cerotto da 24 ore.<br />
Qualche autore come HURT et al. (15)<br />
ha riscontrato significativi risultati ut<strong>il</strong>izzando<br />
cerotti a dosaggio fisso (22 mg per<br />
8 settimane): astensione del 46,7% dopo<br />
8 settimane e 27,5% dopo un anno <strong>di</strong><br />
astensione vs. placebo rispettivamente<br />
20% e 14,2% (15). Kozak (29, 30) invece<br />
ut<strong>il</strong>izzando cerotti ad alto dosaggio (da<br />
20 a 30 mg a seconda del test <strong>di</strong><br />
(Da B. Tinghino, "Liberi dal fumo: <strong>il</strong> trattamento del <strong>tabagismo</strong>". Ed. Regione Lombar<strong>di</strong>a, 2003)<br />
Speciale World No-Tobacco Day 2005<br />
Fagerström) per 3 mesi ed un supporto<br />
psicoterapeutico ha riscontrato a 12<br />
mesi un ottimo 48% <strong>di</strong> astensione dal<br />
fumo (29, 30).<br />
Bupropione. Un altro tassello nel mosaico<br />
dei meto<strong>di</strong> <strong>di</strong> cessazione del fumo <strong>di</strong><br />
tabacco che si è <strong>di</strong>mostrato efficace è <strong>il</strong><br />
Bupropione, un farmaco ad azione antidepressiva.<br />
La vera <strong>di</strong>fficoltà a mantenere<br />
nel tempo una iniziale cessazione<br />
tabagica sta non solo nella <strong>di</strong>pendenza<br />
da nicotina, ma anche da fattori neuropsicologici<br />
che sono alla base della motivazione<br />
a smettere. Infatti data l’alta prevalenza<br />
<strong>di</strong> turbe dell’umore o <strong>di</strong> sintomi<br />
depressivi nel fumatore, che si accentuano<br />
durante i tentativi <strong>di</strong> cessazione e che<br />
tendono a favorire la reci<strong>di</strong>va, l’introduzione<br />
<strong>di</strong> terapie antidepressive nei programmi<br />
<strong>di</strong> cessazione sembrano avere<br />
una base razionale. Dopo lo stu<strong>di</strong>o sulla<br />
nortript<strong>il</strong>ina che ha dato risultati positivi<br />
anche se limitati è stato sperimentato<br />
con successo <strong>il</strong> Bupropione. Si tratta <strong>di</strong><br />
un farmaco antidepressivo che agendo<br />
su due neurotrasmettitori, la dopamina e<br />
la noradrenalina, combatte i sintomi <strong>di</strong><br />
astinenza dalla nicotina. Nei controlli ad<br />
1 anno, ut<strong>il</strong>izzato da solo per un mese, ha<br />
dato <strong>il</strong> 33% <strong>di</strong> successi <strong>di</strong> abbandono del<br />
fumo, contro <strong>il</strong> 21% <strong>di</strong> chi usava i cerotti<br />
alla nicotina. I due meto<strong>di</strong>, p<strong>il</strong>lola e cerot-<br />
ti, usati contemporaneamente sono<br />
risultati più efficaci raggiungendo quota<br />
38% vs placebo (18%).<br />
Analoghi sono i risultati <strong>di</strong> uno stu<strong>di</strong>o<br />
controllato e in doppio cieco <strong>di</strong> Jorenby<br />
dell’Università del Wisconsin (32) sull’efficacia<br />
del bupropione a r<strong>il</strong>ascio lento (244<br />
soggetti), della nicotina transdermica<br />
(244 soggetti) e della combinazione fra i<br />
due sistemi (245 soggetti) rispetto al placebo<br />
(160 soggetti). Il tasso <strong>di</strong> astinenza<br />
dal fumo a 12 mesi era del 15,6% per <strong>il</strong><br />
placebo, 16,4% per la nicotina transdermica,<br />
30,3% per <strong>il</strong> bupropione e 35,5%<br />
per la terapia combinata senza <strong>di</strong>fferenze<br />
statisticamente significative per quest’ultima<br />
rispetto al solo bupropione.<br />
Il counselling<br />
e <strong>il</strong> miminal<br />
advice<br />
Per counselling si<br />
intende un intervento<br />
che si muove da una<br />
specifica richiesta<br />
dell’utente, che<br />
prevede una contrattualità terapeutica<br />
limitata e che si conclude in una sola<br />
seduta. Nell’ambito della <strong>di</strong>sassuefazione<br />
tabagica, la letteratura selezione due<br />
tipi <strong>di</strong> intervento riconducib<strong>il</strong>e a questa<br />
definizione: Il MINIMAL ADVICE e IL<br />
COUNSELLING INDIVIDUALE ripetuto.<br />
Il minimal advice è un intervento della<br />
durata <strong>di</strong> pochi minuti (almeno 3, ma<br />
più efficacemente 10) in cui viene<br />
affrontata la domanda sul fumo e sui<br />
benefici dello smettere <strong>di</strong> fumare, che si<br />
conclude possib<strong>il</strong>mente con l’offerta <strong>di</strong><br />
supporto. Nel caso in cui <strong>il</strong> fumatore<br />
accetta la proposta <strong>di</strong> smettere, questi<br />
momenti possono essere ripetuti, allo<br />
scopo <strong>di</strong> offrire una risposta ai problemi<br />
che <strong>di</strong> volta in volta, durante <strong>il</strong> percorso<br />
<strong>di</strong> cessazione, <strong>il</strong> paziente porterà al<br />
curante (counselling in<strong>di</strong>viduale<br />
breve, o brief counselling) . In questo<br />
caso è opportuno che <strong>il</strong> colloquio superi<br />
i 10 minuti. (38, 39, 40).<br />
Diversi stu<strong>di</strong> attestano che un me<strong>di</strong>co<br />
<strong>di</strong> fiducia con dei semplici consigli<br />
(minimal advice) può essere efficace a<br />
far smettere 2-5 soggetti su 100, quantità<br />
che sale al 9% se si tratta <strong>di</strong> donne in<br />
gravidanza, fino al 36% per i pazienti<br />
che hanno avuto un infarto (18).<br />
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