ERCP: quando? - Società Triveneta di Chirurgia
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Azienda Ospedaliera Universitaria Integrata Verona<br />
1° <strong>Chirurgia</strong> Clinicizzata<br />
Direttore: Prof. Clau<strong>di</strong>o Cor<strong>di</strong>ano<br />
S.S.O. <strong>Chirurgia</strong> Endoscopica d’urgenza d urgenza<br />
Responsabile: Dr. Luca Rodella<br />
PANCREATITI ACUTE<br />
<strong>ERCP</strong>: <strong>quando</strong> ?<br />
A. Cerofolini<br />
Congresso Congiunto <strong>Società</strong> Societ triveneta <strong>di</strong> <strong>Chirurgia</strong> –<br />
<strong>Triveneta</strong> ISSE<br />
Hot topics<br />
in chirurgia pancreatica<br />
Padova –15 15 maggio 2010<br />
Sezione
PANCREATITI ACUTE<br />
Razionale trattamento<br />
endoscopico<br />
La durata dell’occlusione papillare<br />
è correlata con la severità della<br />
pancreatite biliare.<br />
Acosta JM, (1978) Early surgery for acute gallstone pancreatitis: evaluation of a systematic<br />
approach. Surgery 83:367–370<br />
Stone HH, (1981) Gallstone pancreatitis: biliary tract pathology in relation to time of<br />
operation. Ann Surg 194:305–312
PANCREATITI ACUTE<br />
•<br />
•<br />
•<br />
•<br />
•<br />
•<br />
Eziologia<br />
Litiasi biliare<br />
Alcool<br />
Farmaci<br />
Neoplasie<br />
Ipercalcemia<br />
Iperlipidemia
PANCREATITI ACUTE<br />
Evoluzione del ruolo endoscopia<br />
Anni ‘80 duplice: <strong>di</strong>agnostico e terapeutico<br />
OGGI ruolo solo terapeutico
•<br />
•<br />
•<br />
•<br />
•<br />
•<br />
•<br />
PANCREATITI ACUTE<br />
Diagnosi<br />
Anamnesi<br />
Sierologia: SGOT- SGPT (VPP range 83-<br />
87%)<br />
Sierologia: ALP – Bilirubina<br />
Ultrasonografia<br />
Colangio RM (sens. 91-100% accuratezza<br />
92-97%) limite risoluzione 1mm<br />
Colangiografia perioperatoria<br />
EUS sens. 95%
PANCREATITE ACUTA BILIARE<br />
OPZIONI TERAPEUTICHE<br />
Sequenziale endoscopico-laparoscopico<br />
Totalmente<br />
Laparoscopico<br />
Sequenziale inverso<br />
Combinato<br />
Endo-<br />
laparoscopico
Pancreatite acuta biliare<br />
Terapia sequenziale Inversa<br />
Unica in<strong>di</strong>cazione la la<br />
CALCOLOSI RESIDUA<br />
L’attuale percentuale <strong>di</strong> successo<br />
bonifica<br />
della VBP (85%) non è<br />
nella<br />
sufficiente<br />
per proporre una terapia sequenziale inversa<br />
<strong>di</strong> routine<br />
Robertson; Ann R Coll Surg Engl, 77;6:437-43 - 1995
• <strong>ERCP</strong><br />
•<br />
• Sfinterotomia<br />
•<br />
•<br />
endoscopica<br />
• Rimozione calcoli per via endosc.<br />
•<br />
TERAPIA SEQUENZIALE<br />
Colecistectomia laparoscopica<br />
(dopo 24-48h)
•<br />
TERAPIA SEQUENZIALE<br />
RAZIONALE<br />
Trattamento della colangite<br />
associata (il più<br />
precocemente possibile meglio entro 24h)<br />
• Rimozione dei calcoli
• Ittero<br />
• Febbre<br />
TERAPIA SEQUENZIALE<br />
• Evidenza ecografica<br />
In assenza <strong>di</strong><br />
La SE è<br />
<strong>di</strong> ostruzione biliare<br />
giustificata ?
PANCREATITE ACUTA PREDETTA LIEVE<br />
• Ittero<br />
• Febbre<br />
• Evidenza ecografica<br />
In assenza <strong>di</strong><br />
<strong>di</strong> ostruzione biliare<br />
POTREBBERO NON<br />
ESSERCI BENEFICI
PANCREATITE ACUTA PREDETTA SEVERA<br />
• Ittero<br />
• Febbre<br />
• Evidenza ecografica<br />
In assenza <strong>di</strong><br />
Riduzione mortalità<br />
<strong>di</strong> ostruzione biliare<br />
Riduzione complicanze<br />
non significativa<br />
OR 0.27<br />
Cochrane Database Syst Rev 2004; 4: CD003630
PANCREATITE ACUTA PREDETTA SEVERA<br />
Non benefici sfinterotomia precoce<br />
In assenza segni <strong>di</strong> colangite<br />
Petrov MS Ann Surg 2008; 247:250-257 Metanalisi
C Johnson<br />
PANCREATITE ACUTA SEVERA<br />
In<strong>di</strong>cazioni sfinterotomia<br />
• Sfinterotomia<br />
Limiti<br />
sistematica<br />
• Complicanze: incremento del danno pancreatico<br />
•<br />
TERAPIA SEQUENZIALE<br />
Maggiore incidenza <strong>di</strong> fallimenti in caso <strong>di</strong><br />
pancreatite acuta (5-7%)
TERAPIA SEQUENZIALE<br />
Complicanze <strong>ERCP</strong><br />
7729 Pazienti - Cotton P.B.<br />
Gastrointetinal Endosc Vol. 37, N. 3 - 1991<br />
11497 Pazienti - CottonP.B.<br />
Gastrointetinal Endosc Vol. 70, N. 1 - 2009
11035 non<br />
complicanze<br />
413 lieve<br />
42 severe<br />
7 mortali<br />
Cotton PB,<br />
COMPLICANZE <strong>ERCP</strong><br />
2009<br />
96%<br />
3.6%<br />
0.36%<br />
0.06%<br />
7729 non<br />
complicanze<br />
579 lieve<br />
193 severe<br />
8 mortali<br />
1991<br />
89%<br />
7.5%<br />
2.5%<br />
0,1%
PANCREATITE ACUTA BILIARE<br />
PREVALENZA DI CALCOLOSI DELLA VBP ALLA COLANGIOGRAFIA RM<br />
30<br />
25<br />
20<br />
15<br />
10<br />
5<br />
0<br />
DE WAELE PACREATOLOGY 2007<br />
0-1 2 3 4 5 6 7 >7
Clearing<br />
spontaneo? <br />
Wait<br />
PANCREATITE ACUTA BILIARE<br />
and see<br />
80%<br />
?!<br />
Nel 20-25% non previene la<br />
necrosi pancreatica<br />
Ballestra-Lopez C,(1997) Laparoscopic management of acute biliary pancreatitis. Surg Endosc<br />
11:718–721<br />
Tarnasky PR(2007) Endoscopic management of acute pancreatitis. Gastrointest Endosc Clin<br />
North Am 17:307–322
PANCREATITE ACUTA BILIARE<br />
Presenza <strong>di</strong> calcoli nella via biliare<br />
Pervietà<br />
della papilla<br />
Cristalli, fango biliare, edema della papilla
• Accesso papilla<br />
Colangio<br />
Limiti<br />
RM -<br />
EUS<br />
• Presenza o assenza <strong>di</strong>fetti nella VBP<br />
• Flusso attraverso la papilla ?
Colangiografia transcistica<br />
• Consente uno stu<strong>di</strong>o <strong>di</strong>namico del flusso<br />
attraverso la papilla<br />
• Maggiore accuratezza <strong>di</strong>agnostica<br />
• Assenza inconvenienti approccio transpapillare
Colangiografia transcistica<br />
Ostruzione biliare<br />
Flushing<br />
Rendez-vous/ Pancreatite Acuta<br />
Colecistectomia laparoscopica precoce<br />
Borzellino Surg Endosc 2009<br />
Sfinterotomia<br />
Rendez-vous<br />
Non ostruzione biliare<br />
Nessun altro<br />
trattamento
Laparoscopic<br />
1 Comparative non RCT<br />
1 RCT/pancreatitis<br />
Rendez-vous<br />
Literature data:<br />
7 Cases series Faesibility and efficacy<br />
risk<br />
2 RCTs: RV vs <strong>ERCP</strong><br />
Morino 2006<br />
Rabago<br />
2006<br />
patients<br />
Higher<br />
Higher feasibility<br />
Less post-procedure pancreatitis<br />
RV success rate<br />
No <strong>di</strong>fference in post-procedure<br />
pancreatitis<br />
No success rate <strong>di</strong>fference<br />
Less<br />
Controversial<br />
post-procedure pancreatitis<br />
results
Feasibility<br />
3 cases Failure<br />
1 case<br />
Total failure:<br />
4 cases<br />
Laparoscopic<br />
/110 patients<br />
to pass the guidewire<br />
through the papilla<br />
Conversion of laparoscopy in<br />
previous gastrectomy<br />
Rendez-vous<br />
(2001-2009)<br />
<strong>ERCP</strong> I.O.<br />
Rendez-vous by<br />
laparotomy<br />
106/110=96% feasibility
Successfull<br />
2 cases: Blee<strong>di</strong>ng<br />
Rendez-vous<br />
Complications<br />
from<br />
1 case: late retroperitoneal<br />
1 case: duodenal<br />
rendez-vous:<br />
perforation<br />
the sphyncterotomy<br />
phlegmon<br />
Laparotomy<br />
Major morbility: 4/110 (3.6%)<br />
Surgical<br />
Endoscopy<br />
biliary<br />
drainage<br />
drainage
Rendez-vous/Acute pancreatitis<br />
Biliary<br />
60 patients<br />
Flushing<br />
i.o. 5 (8.4%)<br />
Rendez-vous 20 (33.3%)<br />
No other<br />
Negative cholangiography<br />
Papillary spasm<br />
deobstruction<br />
(2002-2009)<br />
treatment 35 (58.3%)<br />
25<br />
10
-<br />
-<br />
-<br />
E’<br />
una opzione praticabile<br />
Utile in caso in<strong>di</strong>sponibilità<br />
Rendez-vous<br />
Conclusioni<br />
endoscopista<br />
esperto<br />
Ottima in<strong>di</strong>cazione nei casi <strong>di</strong> colecistite associata<br />
- Il posizionamento del filo guida può ridurre l’incidenza <strong>di</strong><br />
complicanze connesse con l’incannulazione della papilla ma non<br />
quelle della sfinterotomia
PANCREATITE ACUTA<br />
Grazie per l’attenzione
Acute biliary<br />
Associated<br />
Pers. data<br />
Lett. data<br />
Cholecystitis: 5-10%<br />
7 cases<br />
Fan 93, Folsch 97, Oria 07,<br />
Borzellino 09<br />
acute cholecystitis<br />
(gangenous<br />
pancreatitis<br />
phlegmonous)<br />
Reported cases:<br />
Perforated cholecystitis<br />
Empyema<br />
Sepsis and death gangrenous cholecystitis<br />
Cholangitis: 3-10%<br />
Neoptolemos 88, Shimizu 97,<br />
Chang 98
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