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La risincronizzazione cardiaca
Cardiac resynchronization
Ai nostri lettori,
questo numero del Giornale Italiano di Cardiologia Pratica/Italian Journal of Practice
Cardiology offre ai lettori una rassegna sulla risincronizzazione cardiaca (CRT: cardiac
resynchronization therapy) o stimolazione biventricolare, terapia non farmacologica che,
quando applicata correttamente nel paziente scompensato, determina un beneficio paragonabile
ai benefici degli ACE-inibitori e dei beta-bloccanti e cumulabile con questi.
La rassegna, curata da Francesco Enia (associate editor del Giornale Italiano di
Cardiologia pratica, direttore dell’UO Cardiologia 2 dell’AO “V. Cervello” di Palermo e
responsabile del Centro di riferimento regionale per l’epidemiologia clinica dell’insufficienza
cardiaca) è divisa in 5 parti autonome. In ognuna delle parti è articolata la risposta
a differenti domande.
In che cosa consiste l’asincronia ventricolare e in che modo agisce la CRT?
In alcuni pazienti con severa disfunzione del ventricolo sinistro, attraverso la stimolazione
elettrica transvenosa dei due ventricoli, si cerca di risincronizzare alcune asincronie correlate
allo scompenso stesso (ne sono espressione e lo aggravano), correggendo in tal
modo il remodeling ventricolare con un processo di reverse remodeling. E’ interessante rilevare
come nell’identificazione dell’asincronia ventricolare ci sia stato – per così dire – un
iniziale viaggio di andata dall’elettrocardiografia all’ecocardiografia e un recente viaggio
di ritorno dall’Eco all’Ecg.
Come si impianta la CRT?
Secondo le modalità standard dell’impianto transvenoso di un pace-maker, si inserisce
un generatore sottocutaneo collegato a 3 elettrocateteri, uno posizionato in atrio
destro, uno in ventricolo destro e il terzo in una vena posterolaterale tributaria del seno
coronarico, da dove sia possibile stimolare il ventricolo sinistro. La mortalità operatoria
è dello 0.3%.
Nel 10% dei casi l’impianto fallisce in genere per la difficoltà nel cateterizzare il seno
coronarico e nel posizionare in modo ottimale l’elettrodo. Il problema più rilevante della
CRT è che un terzo circa dei pazienti non ne trae vantaggio, nonostante l’impianto sia
stato eseguito a regola d’arte con rispetto dei criteri di selezione. E’ stata fino ad ora
insoddisfacente la ricerca di elementi clinici e/o strumentali che, potendo predire la risposta
(o la non risposta) alla CRT, permettano una migliore selezione dei pazienti.
Quali sono i benefici della CRT?
Ci sono effetti positivi, dimostrati in modo evidente, su endpoint soft: persistenti miglioramenti
clinici (sintomi, capacità d’esercizio, qualità di vita) ed ecocardiografici (incremento
della funzione sistolica, riduzioni delle dimensioni del ventricolo sinistro, riduzione
dell’insufficienza mitralica). Recentemente due trial clinici randomizzati (il COMPA-
NION e il CARE-HF) hanno dimostrato l’efficacia della CRT su endpoint hard (obiettivo
combinato: morte da ogni causa più ospedalizzazioni). I dati sono stati confermati da
review sistematiche: la riduzione delle ospedalizzazioni è del 37% (95% CI: 7-57%); la
riduzione della mortalità per tutte le cause è del 22% (95% CI: 9-33%).
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E. Enia La risincronizzazione cardiaca