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R. Mandrefi Gestione, trattamento e prevenzione del rischio cardiovascolare connesso con le alterazioni dismetaboliche in pazienti con infezione da HIV
te, e con gli antiretrovirali ed altri agenti antimicrobici,
anche perché la loro somministrazione rappresenta un
intervento “nutrizionale” ad impatto clinico decisamente
più incisivo rispetto alla dieta ed all’incremento dell’esercizio
fisico [15-17, 39-41, 50, 74], che vengono
costantemente consigliati a questi pazienti. I benefici
derivanti dalla somministrazione di acidi grassi polinsaturi
omega-3 nell’ipertrigliceridemia HAART-correlata (a
dosi variabili tra 3 e 9 g/die per os), preliminarmente
osservati anche nella nostra esperienza condotta a partire
dall’anno 2001 [17], sono stati valutati in due
recenti, ampi trial clinici, che hanno sempre dimostrato
un’elevata efficacia e sicurezza clinica di questa classe di
farmaci [39, 40, 74], e sono stati confermati in un ulteriore,
ampio studio osservazionale [40]. In tutte le esperienze
finora condotte, pur in condizioni di polifarmacoterapia,
gli effetti collaterali indotti dalla somministrazione
degli acidi grassi polinsaturi omega-3 sono stati
per lo limitati a modesta dispepsia e ad una percezione
individuale di odore e sapore di pesce [55, 59, 74], che
pressoché mai sono stati di per sé responsabili di tossicità
aggiuntiva e dell’interruzione del trattamento,
anche in pazienti multiproblematici, di cui i soggetti
HIV-positivi in terapia antiretrovirale rappresentano un
paradigma.
Come sopra accennato, il primo studio nel settore è
stato da noi condotto su ben 156 pazienti seguiti per
18 mesi, e resta a tutt’oggi un lavoro di dimensioni e
durata ineguagliate [17]. In maggior dettaglio, pazienti
con infezione da HIV affetti da trigliceridemia elevata
Figura 5: Riduzione della trigliceridemia in pazienti HIV-positivi in
terapia con HAART, che sono stati sottoposti a trattamento con
acidi grassi polinsaturi omega-3 alla dose di 2-4g/die. Modificata
da Wohl DA et al. [38].
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(tra 200 e 500 mg/dL) in corso di terapia HAART, sono
stati assegnati prospetticamente ad uno schema individualizzato
di misure dietetiche ed esercizio fisico, alla
terapia con diversi fibrati (fenofibrato, bezafibrato e
gemfibrozil), oppure alla somministrazione di acidigrassi
omega-3 ad una dose limitata a 2 g/die. In assenza
di modificazioni statisticamente significative a carico
della colesterolemia, l’ipertrigliceridemia risentiva in
modo nettamente più favorevolmente della somministrazione
di fibrati, ma anche la supplementazione con
acidi grassi polinsaturi omega-3, sebbene condotta a
dosaggi contenuti (soltanto 2 g/die), si rilevava nettamente
superiore rispetto al solo schema dietetico e di
esercizio fisico, in misura evidente già a partire dal terzo
mese di follow-up, con mantenimento del risultato fino
al diciottesimo mese di controllo [17] (Figura 4). In particolare,
un recente studio condotto da Wohl et al. [39]
ha coinvolto 52 pazienti trattati con HAART e con valori
di trigliceridemia superiori a 200 mg/dL, randomizzati
a ricevere un supporto dietetico e di esercizio fisico
personalizzato, o alla somministrazione di acidi grassi
omega-3 per un periodo di 16 settimane. La differenza
nell’ambito dei livelli trigliceridemia risultava statisticamente
significativa già alla quarta settimana, pur non
mantenendosi alla sedicesima settimana di follow-up; a
questo fa di contorno un modesto, ma presente incremento
dei valori di colesterolo LDL, per cui quale la supplementazione
con olio di pesce è apparsa verosimilmente
poco efficace [39] (Figura 5). Un secondo studio
randomizzato ed in doppio cieco ha confrontato la
somministrazione di acidi grassi polinsaturi omega-3
(alla dose di 9 g/die) con placebo (olio di oliva), in soli
11 pazienti con terapia HAART stabilmente efficace,
dopo aver applicato un trattamento dietetico personalizzato
[40]. Effetti significativamente più favorevoli
conseguenti alla somministrazione di acidi grassi
omega-3 rispetto alla dieta e al placebo sono stati osservati,
sebbene il gruppo di soggetti studiati fosse di
ridotta entità numerica [40]. Un’ultimo studio non controllato
ha consentito infine di osservare benefici sulla
trigliceridemia e sull’insulino-resistenza in pazienti HIVpositivi
affetti da queste alterazioni dismetaboliche, sebbene
Woods et al. non si siano espressi sul dosaggio
terapeutico giornaliero consigliabile di acidi grassi
omega-3 in questi pazienti [41].
In Italia, la recente ed attesa modifica della cosiddetta
“nota 13” dell’AIFA, relativa alla reintroduzione del regime
di rimborsabilità per tutti i farmaci ipolipemizzanti
nei pazienti HIV-positivi trattati con HAART (statine,
fibrati, ed acidi grassi polinsaturi omega-3), dopo oltre
due anni di serie difficoltà prescrittive e di forzata
sospensione del trattamento da parte dei pazienti per
mancata aderenza agli schemi terapeutici consigliati,
consente un accesso nuovamente garantito e gratuito a
questi farmaci di grande importanza preventiva e di
dimostrato beneficio anche su un versante squisitamente
farmacoeconomico, in soggetti con infezione da HIV
divenuti ad elevato rischio cardiovascolare, in larga