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R. Mandrefi Gestione, trattamento e prevenzione del rischio cardiovascolare connesso con le alterazioni dismetaboliche in pazienti con infezione da HIV
co presidio efficace e privo di tossicità rilevante, per una
terapia di combinazione attiva e sicura [45, 50].
L’ipertrigliceridemia, soprattutto quando raggiunge
valori plasmatici elevati e si associa ad altre condizioni
sfavorevoli, agisce infatti come severo fattore di rischio
trombotico e come fattore di rischio cardiovascolare
indipendente (di infarto del miocardio, di coronaropatia,
e di morte cardiaca improvvisa), oltre che rappresentare
una “spia” facilmente individuabile, in grado di
far presumere una sottostante malattia metabolica ed
un’intolleranza al glucosio [46-48, 51]. Com’è ampiamente
noto, l’ipertrigliceridemia agisce sfavorevolmente
sul circolo cerebrale ed incrementa in misura significativa
rischio di ictus [46, 51, 52], favorendo nel contempo
complicanze a carico del pancreas (elevazione
sublicnica degli enzimi pancreatici, o vera e propria
pancreatite acuta) [14, 42, 43, 46]. L’attività favorevole
degli acidi grassi polinsaturi omega-3 sull’eccitabilità
del miocardio ne ha fatto inoltre presagire l’impiego
come vero e proprio supporto antiaritmico (esteso alle
aritmie potenzialmente fatali), con conseguenze molto
positive in termini di prevenzione secondaria delle patologie
cardiovascolari e delle aritmie post-infartuali [43,
45, 47-49, 51, 53-56], se questi presidi farmacologici
vengono assunti ad una dose giornaliera non inferiore a
3 g/die. In qualità di precursori di prostaglandine e leucotrieni,
gli acidi grassi omega-3 sono coinvolti anche
nell’aggregazione piastrinica patologica, nei meccanismi
della flogosi, e nell’ampio network di regolazione e
controllo della risposta immune: un aumentato apporto
dietetico di acido eicosapentanoico riduce favorevolmente
la sintesi ed il rilascio di citochine proinfiammatorie
(esempio interleuchine 1, 2 e 6, e tumor necrosis
factor, o TNF) [47, 48, 51, 53, 55], cosicché il suo
impiego può estendersi dalla prevenzione del danno e
delle lesioni endoteliali alla formazione della placca ateromasica,
migliorando nel contempo la reattività vascolare
e riducendo ulteriormente il rischio di complicanze
trombotiche [43, 45, 48, 49, 51, 54-56]. Dati i meccanismi
d’azione pleiotropi degli acidi grassi polinsaturi
omega-3, ne è stato proposto anche l’impiego nella
terapia coadiuvante di patologie infiammatorie croniche,
nella prevenzione di affezioni neoplastiche ormono-dipendenti
(esempio carcinomi della mammella e
della prostata), fino ad possibile ruolo terapeutico in
alcune patologie neurologiche e psichiatriche (in quanto
gli acidi grassi poliunsaturi svolgono un ruolo centrale
nello sviluppo anatomico e funzionale del sistema
nervoso centrale, anche in età evolutiva) [44, 53].
Tuttavia, molti degli studi finora effettuati su queste
potenziali applicazioni terapeutiche degli acidi grassi
polinsaturi omega-3 mancano al momento attuale della
numerosità o della potenza statistica adeguate, oppure
sono gravati da bias che non consentono di trarre conclusioni
definitive [43, 54, 57-59]. Su questa linea, adeguati
studi randomizzati e controllati si rendono vieppiù
necessari, al fine di confermare gli effetti benefici potenzialmente
individuati per gli acidi grassi polinsaturi su
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una serie di condizioni patologiche per le quali esiste un
supporto patogenetico di potenziale efficacia. E’ inoltre
indispensabile individuare con maggior precisione possibile
la posologia degli acidi grassi polinsaturi omega-3
nelle diverse indicazioni cliniche, e la proporzione di
introduzione di acido alfa-linolenico di derivazione
vegetale, rispetto ad una dieta arricchita di acidi grassi
polinsaturi n-3 ed n-6 [46, 52, 60]. Acidi grassi di derivazione
vegetale o a catena corta non sembrano infatti
garantire i medesimi benefici preventivi e terapeutici,
rispetto agli acidi grassi polinsaturi omega-3 [48, 49,
51, 60].
Applicazioni nel campo dell’infezione da HIV trattata
con terapie antiretrovirali di combinazione (HAART)
Le possibilità di supplementazione con acidi grassi
polinsaturi e loro derivati in corso di infezione da HIV
possiedono una storia terapeutica molto più prolungata
rispetto alla disponibilità delle potenti terapie antivirali
di combinazione (HAART), ed all’impellente necessità
di ovviare a livelli di trigliceridemia frequentemente
ed intensamente aumentati, ed all’associato incremento
di morbilità cardiovascolare e cerebrovascolare. Già
in epoca pre-HAART (in particolare, a partire dai primi
anni ’90), quando la elevata morbilità e mortalità per
complicazioni opportunistiche, neoplastiche, e per altre
affezioni AIDS-correlate appariva elevata e difficilmente
constrastabile in assenza di potenti farmaci antiretrovirali,
il ruolo degli acidi grassi polinsaturi è stato ampiamente
proposto e studiato, soprattutto sul versante
metabolico e dell’immunoricostituzione, onde ovviare
al frequente riscontro di cachessia AIDS-correlata
(cosiddetta wasting sindrome, marcatore di AIDS conclamata),
e di sondare possibilità di agire efficacemente
sul ripristino di alcune attività del sistema immune,
attraverso le azioni pleiotropiche esercitate dagli acidi
grassi polinsaturi sulla stabilità e le interazioni di membrana
che coinvolgono anche numerose cellule-chiave
del sistema immune e su numerosi mediatori metabolici,
disregolati da un’infezione da HIV in fase avanzata. I
complessi e multifattoriali meccanismi responsabili della
wasting syndrome vedono infatti coinvolte alterazioni
multiple del network citochinico (soprattutto a carico
del rilascio del tumor necrosis factor o TNF, delle interleuchine
1 e 6, dell’alfa-interferone), a loro volta
responsabili dell’ipercatabolismo [61], da contrastare
non soltanto con apporti nutrizionali bilanciati somministrati
per via enterale e parenterale, ma anche attraverso
stimolanti dell’appetito, ormone della crescita
ricombinante, e modulatori del sistema citochinico ed
immune, tra cui venivano ricompresi anche gli acidi
grassi polinsaturi [61-63]. Sempre in epoca antecedente
l’introduzione dell’HAART, in virtù delle multiple
potenziali interazioni favorevoli sulla sintesi e sul rilascio
di citochine proinfiammatorie (TNF ed interleuchina 1 e
6), si ipotizzava un’efficacia connessa ad un incremento