Scarica il documento in formato pdf (1196 KB) - ANCE

Giornale Italiano di Cardiologia Pratica - It J Practice Cardiol Dicembre 2007-Marzo 2008
Tabella 1. Raccomandazioni relative alla gestione dell’ipercolesterolemia in relazione ai valori del colesterolo LDL
plasmatico, secondo le linee-guida aggiornate a cura del National Cholesterol Education Program statunitense [9]*.
Fattori di rischio
Per cardiopatia ischemica
Obiettivo - valori da
considerare ottimali
(mg/dL)
fatto che importanti fattori favorenti le patologie cardiovascolari
(tra cui ad esempio l’obesità, l’attività fisica,
e lo status socioeconomico), non vengono tenuti in
alcuna considerazione, e che l’arco di tempo di predittività
limitato a dieci anni mal si adatta alla speranza di
vita attuale della popolazione generale. Ancor meno,
tali parametri si adattano alla popolazione di soggetti
HIV-positivi, che a tutt’oggi hanno ancora un’età media
più bassa di quella considerata da tali algoritmi ai fini di
predire il rischio di eventi vascolari maggiori, e che
poco frequentemente soffrono di ipertensione sistolica
e diabete mellito conclamato, già in trattamento con
farmaci specifici [11]. Da ciò consegue che gli specifici
fattori di rischio inerenti l’infezione da HIV e l’HAART
precedentemente discussi dovrebbero essere oggetto
di una disamina separata, o quanto meno di una diversa
considerazione, al momento di stilare eventuali raccomandazioni
preventive ed interventi farmacologici
mirati, che tengano conto dell’aumentato rischio di
questi soggetti rispetto alla popolazione generale [12].
Secondo gli attuali algoritmi (Tabella 1), sono considerati
pazienti “ad alto rischio” coloro che hanno una
coronaropatia nota, o che sono affetti da condizioni
“equivalenti” sul piano del danno vascolare, quali cerebrovasculopatie,
malattia aterosclerotica periferica con
insufficienza arteriosa, diabete mellito franco, o la presenza
di almeno due fattori di rischio predittivi di infarto
miocardico o di morte cardiaca con incidenza superiore
al 20%, nei successivi dieci anni. I soggetti “a
rischio moderato” sono invece rappresentati da coloro
che hanno almeno due dei fattori di rischio sopra elencati,
ma il cui rischio di un evento vascolare maggiore
nell’arco dei successivi dieci anni resti inferiore o ugua-
62
Cambiamenti dello
stile di vita, misure
dietetiche, ed esercizio
fisico (mg/dL)
Terapia farmacologica
ipocolesterolemizzante
(mg/dL)
0 – 1 fattori di rischio _160 >_190
2 o più fattori di rischio, e
rischio di coronaropatia o morte
cardiaca _130
>_100 >_100
*In caso di ipertrigliceridemia (trigliceridi plasmatici superiori a 200 mg/dL), con colesterolo LDL non determinabile, si deve fare riferimento al “colesterolo non-
HDL” (che corrisponde al colesterolo plasmatico totale a cui va sottratto il colesterolo HDL). I livelli di riferimento del colesterolo non-HDL sono di 30 mg/dL superiori
rispetto ai rispettivi valori del colesterolo LDL.
le al 20%. Tutti i pazienti restanti, sono categorizzati “a
basso rischio” per malattia coronarica (Tabella 1). Gli
atteggiamenti comportamentali e terapeutici consigliate
dal National Cholesterol Education Program treatment
decisions based on LDL cholesterol levels degli Stati Uniti,
sono brevemente riassunti nella Tabella 1 [10]. Con l’eccezione
dei soggetti che presentino livelli plasmatici di
trigliceridi particolarmente elevati (superiori a 500
mg/dL), in cui risulta necessario ridurre l’ipertrigliceridemia
ed il rischio di pancreatite acuta e di trombosi
[13, 14], si desume che il target principale di tutti gli
interventi sanitari si concentri quindi essenzialmente
sulla riduzione dei livelli di colesterolo LDL (cosiddetto
“colesterolo cattivo”).
Come anticipato, la stratificazione del rischio nei
pazienti HIV-positivi è più difficilmente schematizzabile,
ed il rischio cardiovascolare assoluto appare comunque
maggiore, a parità di condizioni predisponenti proprie
della popolazione generale. Ad esempio, quando i
pazienti in terapia HAART presentano valori di trigliceridemia
superiori a 200 mg/dL, contemporaneamente
sale il contenuto in colesterolo delle lipoproteine ricche
in trigliceridi, e i valori calcolati di colesterolo LDL possono
far sottostimare il numero reale di particelle aterogeniche.
In questo caso, il colesterolo non-HDL (calcolato
sulla base del colesterolo totale, a cui viene sottratto
il colesterolo HDL), diviene l’obiettivo secondario
dell’intervento clinico; l’obiettivo da raggiungere per il
colesterolo non-HDL equivale al target del colesterolo
LDL, a cui vanno aggiunti 30 mg/dL. Nei pazienti con
infezione da HIV, appare quindi di estrema importanza
tenere in considerazione le concentrazioni di colesterolo
non-HDL (o il suo equivalente calcolato come sopra,