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andranno usati, perché nel diabetico lo stent a rilascio farmacologico graduale non sempre
da i risultati migliori. Comunque anche in questi pazienti bisognerà integrare la terapia con:
aspirina e clopidogrel, indefinitamente, con il rischio quindi di episodi emorragici; il parere
del nostro autore è comunque deciso (the best opinion) per lo stent sulla coronaria discendente
anteriore sinistra.
Il terzo Autore è Robert Guyton che con attento approfondimento scientifico ripercorre le
possibilità utili a frenare l’evoluzione dell’aterosclerosi e della patologia coronarica e concorda
anche lui sulla difficile valutazione del rischio beneficio nei confronti delle tre strategie:
terapia medica, PCI, CABG. A tal proposito cita i risultati dell’Arterial Revascularization
Therapies Study (ARTS) e dello Stent or Surgery Trial (SOS). La difficoltà di giudizio circa la
migliore scelta comportamentale è potenziata dalla patologia coronarica, se multivasale e
se siamo in presenza di alterato metabolismo glucidico ed obesità. L’altro elemento da valutare
è certamente la presenza di deficit vascolare multifocale, con malattia dei tre vasi con
stenosi uguale o inferiore al 50%, in soggetti con funzione “ibernata” e area iperfusa più o
meno ampia. Le sue conclusioni, fermo restando il dubbio metodico alla base del razionale,
conducono ad intesa terapia medica e CABG capaci insieme di migliorare anche la funzione
ventricolare.
Commento personale: Tre grandi cardiologi hanno espresso i loro pareri in merito ad un
problema che per noi “cardiologi del territorio” è molto frequente!
Non mi pare che le indicazioni siano nitide, tanto meno assolute; forse era da aggiungere
che, in ogni caso, è solo e soltanto la diretta conoscenza del paziente che ci potrà consentire
la “migliore” scelta. Il paziente va vissuto e solo dopo ciò potremo dargli l’aiuto di
cui ha bisogno e che lui desidera, anche dopo averlo informato dei rischi benefici.
Richiamandosi alle linee guida 2007 della European Society of Cardiology (ESC) in collaborazione
con la European Association for the Study of Diabetes (EASD), al lontano ma
ancora importante studio CASS riteniamo che vi siano evidenze nel multivascolare a intervento
di rivascolarizzazione chirurgica coronarica.
Tale conclusione si basa sull’analisi di diversi studi di paragone, come gli studi BARI,
CAPRI, EAST e RITA che hanno evidenziato nel follow up prolungato (in alcuni casi superiore
a 7 anni) sopravvivenza superiore nel gruppo di pazienti diabetici sottoposti a by pass.
Ovviamente da Cardiologi del Territorio valgono le raccomandazioni per una prevenzione
secondaria molto attenta e cronica.
Si invitano tutti i lettori del Giornale Italiano di Cardiologia Pratica/Italian Journal
of Practice Cardiology a far pervenire il loro parere sull’argomento inviando
un e-mail a: segreteria@ancecardio.it le risposte saranno pubblicate sul nostro
Sito e sul prossimo numero del Giornale.
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Editoriale: Il management della malattia coronarica stabilizzata