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Giornale Italiano di Cardiologia Pratica - It J Practice Cardiol Dicembre 2007-Marzo 2008 Livello di gravità ECG ECOCARDIOGRAMMA Valutazione ML I Ipertensione senza significativo impegno cardiaco II Ipertensione con iniziale impegno cardiaco III Cardiopatia ipertensiva con impegno cardiaco di grado medio IV Cardiopatia ipertensiva con impegno cardiaco di grado medio-severo V Cardiopatia Ipertensiva scompensata ULTERIORI ACCERTAMENTI Soprattutto in presenza di ipertrofia ventricolare sinistra accertata all’Ecocardiogramma o di un quadro di sovraccarico sistolica all’ECG, è necessario valutare la presenza di diabete mellito e/o di insufficienza renale , che si associano ad una prognosi peggiore, e all’esecuzione di un monitoraggio ambulatoriale della pressione arteriosa nelle 24 ore. Con quest’ultimo esame, infatti, si potrà rilevare in particolare il comportamento della pressione arteriosa nelle ore notturne : un calo inferiore al 10% identifica i soggetti come “non dippers” (18) e in questo caso, è stato evidenziato che il rischio di eventi mortali aumentava del 21% per ogni incremento di 10 mmHg della pressione arteriosa media (19). Questi risultati andranno poi “letti” anche in relazione alla eventuale presenza di stress lavorativo (job strani, job imbalance, lavoro a turni) (20). Tab. 2 CARDIOPATIA IPERTENSIVA Linee guida valutative (INVALIDITA’ INPS) Normale oppure Sospetta IVS (Solo criteri di voltaggio) Normale oppure Sospetta IVS (Solo criteri di voltaggio) IVS con sovraccarico sistolico IVS con sovraccarico sistolico IVS Con sovr. sist. o BBS Normale morfologia ventricolare Normale funzione diastolica o alterato rilasciamento Ipertrofia VS di grado lieve-medio Normale funzione diastolica o alterato rilasciamento Ipertrofia VS di grado lieve-medio Normale funzione diastolica o alterato rilasciamento Ipertrofia VS di grado mediosevero più alt. rilasciamento o Ipertrofia e/o dilatazione VS più disfunz. diastolica di grado medio-severo (pseudonormalizzazione disf. diast. avanzata reversibile) e/o ischemia da sforzo Dilataz. VS con disf. sistolica (EF≤30%) e/o Disf. Diastolica severa irreversibile 46 IL RUOLO DELLA TERAPIA MEDICA. La storia naturale dei pazienti ipertesi è stata modificata significativamente a seguito dell’introduzione di nuovi farmaci, in particolare degli ACE-inibitori e degli antagonisti dell’angiotensina-2. Questi farmaci si sono dimostrati capaci non solo di stabilizzare la malattia, rallentandone l’evoluzione verso lo scompenso, ma anche di prevenire la comparsa di complicanze vascolari o di insufficienza renale e di indurre la regressione, almeno nelle fasi iniziali, della ipertrofia ventricolare sinistra e della fibrosi associata (21) (22). VALUTAZIONE MEDICO LEGALE NON INVALIDITA’ NON INVALIDITA’ (per compatibilità a lavori pesanti e/o stressanti: fattori di rischio*) INVALIDITA’/NON INVALIDITA’ (Valutare fattori di rischio*, danno d’organo extracardiaco, riserva coronarica e aritmie; occupaz. confacenti ) INVALIDITA’ Compatibili solo attività sedentarie (Valutare danno d’organo extracardiaco, riserva coronarica e aritmie) INABILITA’ * Fattori di rischio: Diabete mellito, Insufficienza renale, Mancata caduta della PA nelle ore notturne (Non dippers). Considerare in primo luogo la possibilità di un riadattamento lavorativo nell’ambito del D Lgs 626/94 Fonte: (16) (17) modificata Esaminato allora l’iter diagnostico, possiamo allora delineare un algoritmo valutativo nell’ambito dell’in-
Tab. 3 CARDIOPATIA IPERTENSIVA Proposta valutativa nell’ambito della invalidità civile Livello di gravità Valutazione percentualistica I - Ipertensione senza significativo impegno cardiaco II - Ipertensione con iniziale impegno cardiaco III - Cardiopatia ipertensiva con impegno cardiaco di grado medio IV - Cardiopatia ipertensiva con impegno cardiaco di grado medio-severo V - Cardiopatia Ipertensiva scompensata 0-10% 21-30% 41-50% (Valutare fattori di rischio*, danno d’organo extracardiaco, riserva coronarica e aritmie) 71-80% (Valutare fattori di rischio* danno d’organo extracardiaco, riserva coronarica e aritmie) 100% * Fattori di rischio: Diabete mellito, Insufficienza renale, Mancata caduta della PA nelle ore notturne (Non dippers). • Una revisione della percentuale di invalidità deve essere prevista nei soggetti giovani, se è prospettabile un miglioramento a seguito di terapia medica e/o una emendabilità chirurgica in caso di forme secondarie. Fonte: (23), modificata validità pensionabile INPS (Vedi Tab2). In ambito INPS sono previste due prestazioni: • Assegno Ordinario di Invalidità, previsto dall’Art. 1 della L 222/84 che richiede una riduzione permanente della della capacità lavorativa attitudinale a meno di un terzo, ha durata triennale, è confermabile a richiesta per un periodo di uguale durata e diventa definitivo dopo tre riconoscimenti. Le caratteristiche di questa prestazione appaiono adeguate sia alla naturale evoluzione sia all’apprezzabile miglioramento che può intervenire con la terapia farmacologia, ovvero, in caso di ipertensione secondaria, a seguito di rimozione della patologia di base (si pensi al caso di un feocromocitoma o di un adenoma surrenalico, ovvero di una ipertensione renovascolare quando sussiste ed è praticabile l’opzione chirurgica). • Pensione Ordinaria di Inabilità, prevista dall’Art. 2 della L 222/84, quando il lavoratore si trovi nella assoluta e permanente impossibilità di svolgere qualsiasi attività lavorativa. In questo caso, la compromissione anatomo-funzionale e prognostica deve configurarsi come avanzata e presumibilmente irreversibile. Analogamente, sulla base quindi della stessa criteriologia valutativa, è possibile anche procedere ad una 47 valutazione tabellare nell’ambito dell’invalidità civile (Vedi Tab. 3). BIBLIOGRAFIA E. Borruso et all. 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