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Giornale Italiano di Cardiologia Pratica - It J Practice Cardiol Dicembre 2007-Marzo 2008 Livello di gravità ECG ECOCARDIOGRAMMA Valutazione ML I Ipertensione senza significativo impegno cardiaco II Ipertensione con iniziale impegno cardiaco III Cardiopatia ipertensiva con impegno cardiaco di grado medio IV Cardiopatia ipertensiva con impegno cardiaco di grado medio-severo V Cardiopatia Ipertensiva scompensata ULTERIORI ACCERTAMENTI Soprattutto in presenza di ipertrofia ventricolare sinistra accertata all’Ecocardiogramma o di un quadro di sovraccarico sistolica all’ECG, è necessario valutare la presenza di diabete mellito e/o di insufficienza renale , che si associano ad una prognosi peggiore, e all’esecuzione di un monitoraggio ambulatoriale della pressione arteriosa nelle 24 ore. Con quest’ultimo esame, infatti, si potrà rilevare in particolare il comportamento della pressione arteriosa nelle ore notturne : un calo inferiore al 10% identifica i soggetti come “non dippers” (18) e in questo caso, è stato evidenziato che il rischio di eventi mortali aumentava del 21% per ogni incremento di 10 mmHg della pressione arteriosa media (19). Questi risultati andranno poi “letti” anche in relazione alla eventuale presenza di stress lavorativo (job strani, job imbalance, lavoro a turni) (20). Tab. 2 CARDIOPATIA IPERTENSIVA Linee guida valutative (INVALIDITA’ INPS) Normale oppure Sospetta IVS (Solo criteri di voltaggio) Normale oppure Sospetta IVS (Solo criteri di voltaggio) IVS con sovraccarico sistolico IVS con sovraccarico sistolico IVS Con sovr. sist. o BBS Normale morfologia ventricolare Normale funzione diastolica o alterato rilasciamento Ipertrofia VS di grado lieve-medio Normale funzione diastolica o alterato rilasciamento Ipertrofia VS di grado lieve-medio Normale funzione diastolica o alterato rilasciamento Ipertrofia VS di grado mediosevero più alt. rilasciamento o Ipertrofia e/o dilatazione VS più disfunz. diastolica di grado medio-severo (pseudonormalizzazione disf. diast. avanzata reversibile) e/o ischemia da sforzo Dilataz. VS con disf. sistolica (EF≤30%) e/o Disf. Diastolica severa irreversibile 46 IL RUOLO DELLA TERAPIA MEDICA. La storia naturale dei pazienti ipertesi è stata modificata significativamente a seguito dell’introduzione di nuovi farmaci, in particolare degli ACE-inibitori e degli antagonisti dell’angiotensina-2. Questi farmaci si sono dimostrati capaci non solo di stabilizzare la malattia, rallentandone l’evoluzione verso lo scompenso, ma anche di prevenire la comparsa di complicanze vascolari o di insufficienza renale e di indurre la regressione, almeno nelle fasi iniziali, della ipertrofia ventricolare sinistra e della fibrosi associata (21) (22). VALUTAZIONE MEDICO LEGALE NON INVALIDITA’ NON INVALIDITA’ (per compatibilità a lavori pesanti e/o stressanti: fattori di rischio*) INVALIDITA’/NON INVALIDITA’ (Valutare fattori di rischio*, danno d’organo extracardiaco, riserva coronarica e aritmie; occupaz. confacenti ) INVALIDITA’ Compatibili solo attività sedentarie (Valutare danno d’organo extracardiaco, riserva coronarica e aritmie) INABILITA’ * Fattori di rischio: Diabete mellito, Insufficienza renale, Mancata caduta della PA nelle ore notturne (Non dippers). Considerare in primo luogo la possibilità di un riadattamento lavorativo nell’ambito del D Lgs 626/94 Fonte: (16) (17) modificata Esaminato allora l’iter diagnostico, possiamo allora delineare un algoritmo valutativo nell’ambito dell’in-
Tab. 3 CARDIOPATIA IPERTENSIVA Proposta valutativa nell’ambito della invalidità civile Livello di gravità Valutazione percentualistica I - Ipertensione senza significativo impegno cardiaco II - Ipertensione con iniziale impegno cardiaco III - Cardiopatia ipertensiva con impegno cardiaco di grado medio IV - Cardiopatia ipertensiva con impegno cardiaco di grado medio-severo V - Cardiopatia Ipertensiva scompensata 0-10% 21-30% 41-50% (Valutare fattori di rischio*, danno d’organo extracardiaco, riserva coronarica e aritmie) 71-80% (Valutare fattori di rischio* danno d’organo extracardiaco, riserva coronarica e aritmie) 100% * Fattori di rischio: Diabete mellito, Insufficienza renale, Mancata caduta della PA nelle ore notturne (Non dippers). • Una revisione della percentuale di invalidità deve essere prevista nei soggetti giovani, se è prospettabile un miglioramento a seguito di terapia medica e/o una emendabilità chirurgica in caso di forme secondarie. Fonte: (23), modificata validità pensionabile INPS (Vedi Tab2). In ambito INPS sono previste due prestazioni: • Assegno Ordinario di Invalidità, previsto dall’Art. 1 della L 222/84 che richiede una riduzione permanente della della capacità lavorativa attitudinale a meno di un terzo, ha durata triennale, è confermabile a richiesta per un periodo di uguale durata e diventa definitivo dopo tre riconoscimenti. Le caratteristiche di questa prestazione appaiono adeguate sia alla naturale evoluzione sia all’apprezzabile miglioramento che può intervenire con la terapia farmacologia, ovvero, in caso di ipertensione secondaria, a seguito di rimozione della patologia di base (si pensi al caso di un feocromocitoma o di un adenoma surrenalico, ovvero di una ipertensione renovascolare quando sussiste ed è praticabile l’opzione chirurgica). • Pensione Ordinaria di Inabilità, prevista dall’Art. 2 della L 222/84, quando il lavoratore si trovi nella assoluta e permanente impossibilità di svolgere qualsiasi attività lavorativa. In questo caso, la compromissione anatomo-funzionale e prognostica deve configurarsi come avanzata e presumibilmente irreversibile. Analogamente, sulla base quindi della stessa criteriologia valutativa, è possibile anche procedere ad una 47 valutazione tabellare nell’ambito dell’invalidità civile (Vedi Tab. 3). BIBLIOGRAFIA E. Borruso et all. Malattia di Uhl: caso clinico ed implicazioni medico-legali 1. Berk BC, Fujiwara K and Lehoux S et Al: ECM remodeling in hypertensive heart disease. J. Clin. Invest. 117:568-575 (2007) 2. Rossi MA.: Pathologic fibrosis and connective tissue matrix in left ventricular hypertrophy due to chronic arterial hypertension in humans. J Hypertens 1998; 16: 1031–10413) 3. Mayet J, Hughes A: Cardiac and vascular pathophysiology in hypertension. Heart 2003;89:1104-1109 4. Frolich ED: Local Hemodynamic Changes in 5. Hypertension. Hypertension. 2001;38:1388 Frolich ED: Risk Mechanisms in Hypertensive Heart Disease. Hypertension. 1999;34:782-789 6. Okin PM, Devereux RB, Fabsitz RR, Lee ET , Galloway JM, and Howardet BW : Relationship of the electrocardiographic strain pattern to left ventricular structure and function in hypertensive patients: the LIFE study. J Am Coll Cardiol, 2001; 38:514-520 7. Salles G, Cardoso C, Nogueira AR, Bloch K, and Muxfeldt E: Importance of the Electrocardiographic Strain Pattern in Patients With Resistant Hypertension. Hypertension. 2006;48:437 8. Okin PM, Roman MJ , Lee ET, Galloway JM, Howard BV, and Devereux RB: Combined Echocardiographic Left Ventricular Hypertrophy and Electrocardiographic ST Depression Improve Prediction of Mortality in American Indians The Strong Heart Study. Hypertension. 2004;43:769 9. Okin PM, Richard B. Devereux RB , Markku S, Nieminen MN, et Al: Electrocardiographic strain pattern and prediction of new-onset congestive heart failure in hypertensive patients - The Losartan Intervention For Endpoint Reduction In Hypertension (LIFE) Study. Circulation. 2006;113:67-73 10. Larsen CT , Dahlin J, Blackburn H, Scharling H et Al: Prevalence and prognosis of electrocardiographic left ventricular hypertrophy, ST segment depression and negative T-wave .The Copenhagen City Heart Study. European Heart Journal (2002) 23, 315–324 11. Lucarini A Talarico L, Di Bello V, Paterni M, Pedrinelli R and Picano E: Increased myocardial ultrasonic reflectivity is associated with extreme hypertensive left ventricular hypertrophy: a tissue charactyerisation study in humans. Am J Hypertension, 1998; 11: 1442-1449 12. Nishimura RA, Tajik J: Evaluation of diastolic filling of left ventricle in health and disease: Doppler echocardiography is the clinician’s Rosetta stone. JACC, 1997; 30: 8- 18 13. Ommen AS, Nishimura RA: A clinical approach to assessment of left ventricular diastolic function by Doppler echocardiography. Heart; 89(Suppl III): III18- III23 14. Redfield MM, Jacobsen SS, Burnett JC et Al: Burden of Systolic and Diastolic Ventricular Dysfunction in the Community: Appreciating the Scope of the Heart Failure Epidemic. JAMA. 2003;289:194-202
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Giornale Italiano di Cardiologia Pratica - It J Practice Cardiol Dicembre 2007-Marzo 2008<br />
Livello di gravità ECG ECOCARDIOGRAMMA Valutazione ML<br />
I<br />
Ipertensione senza<br />
significativo impegno<br />
cardiaco<br />
II<br />
Ipertensione<br />
con <strong>in</strong>iziale<br />
impegno cardiaco<br />
III<br />
Cardiopatia<br />
ipertensiva<br />
con impegno<br />
cardiaco<br />
di grado medio<br />
IV<br />
Cardiopatia<br />
ipertensiva con<br />
impegno cardiaco<br />
di grado<br />
medio-severo<br />
V<br />
Cardiopatia<br />
Ipertensiva<br />
scompensata<br />
ULTERIORI ACCERTAMENTI<br />
Soprattutto <strong>in</strong> presenza di ipertrofia ventricolare<br />
s<strong>in</strong>istra accertata all’Ecocardiogramma o di un quadro<br />
di sovraccarico sistolica all’ECG, è necessario valutare<br />
la presenza di diabete mellito e/o di <strong>in</strong>sufficienza renale<br />
, che si associano ad una prognosi peggiore, e<br />
all’esecuzione di un monitoraggio ambulatoriale della<br />
pressione arteriosa nelle 24 ore. Con quest’ultimo<br />
esame, <strong>in</strong>fatti, si potrà r<strong>il</strong>evare <strong>in</strong> particolare <strong>il</strong> comportamento<br />
della pressione arteriosa nelle ore notturne<br />
: un calo <strong>in</strong>feriore al 10% identifica i soggetti come<br />
“non dippers” (18) e <strong>in</strong> questo caso, è stato evidenziato<br />
che <strong>il</strong> rischio di eventi mortali aumentava del 21%<br />
per ogni <strong>in</strong>cremento di 10 mmHg della pressione arteriosa<br />
media (19). Questi risultati andranno poi “letti”<br />
anche <strong>in</strong> relazione alla eventuale presenza di stress<br />
lavorativo (job strani, job imbalance, lavoro a turni)<br />
(20).<br />
Tab. 2 CARDIOPATIA IPERTENSIVA<br />
L<strong>in</strong>ee guida valutative (INVALIDITA’ INPS)<br />
Normale<br />
oppure<br />
Sospetta IVS<br />
(Solo criteri di voltaggio)<br />
Normale<br />
oppure<br />
Sospetta IVS<br />
(Solo criteri di voltaggio)<br />
IVS con sovraccarico<br />
sistolico<br />
IVS con sovraccarico<br />
sistolico<br />
IVS<br />
Con sovr.<br />
sist. o<br />
BBS<br />
Normale morfologia ventricolare<br />
Normale funzione diastolica<br />
o alterato r<strong>il</strong>asciamento<br />
Ipertrofia VS<br />
di grado lieve-medio<br />
Normale funzione diastolica<br />
o alterato r<strong>il</strong>asciamento<br />
Ipertrofia VS di grado<br />
lieve-medio<br />
Normale funzione diastolica<br />
o alterato r<strong>il</strong>asciamento<br />
Ipertrofia VS di grado mediosevero<br />
più alt. r<strong>il</strong>asciamento o<br />
Ipertrofia e/o d<strong>il</strong>atazione<br />
VS più disfunz. diastolica<br />
di grado medio-severo<br />
(pseudonormalizzazione disf.<br />
diast. avanzata reversib<strong>il</strong>e)<br />
e/o ischemia da sforzo<br />
D<strong>il</strong>ataz. VS con disf. sistolica<br />
(EF≤30%) e/o<br />
Disf. Diastolica<br />
severa irreversib<strong>il</strong>e<br />
46<br />
IL RUOLO DELLA TERAPIA MEDICA.<br />
La storia naturale dei pazienti ipertesi è stata modificata<br />
significativamente a seguito dell’<strong>in</strong>troduzione di<br />
nuovi farmaci, <strong>in</strong> particolare degli ACE-<strong>in</strong>ibitori e degli<br />
antagonisti dell’angiotens<strong>in</strong>a-2.<br />
Questi farmaci si sono dimostrati capaci non solo di<br />
stab<strong>il</strong>izzare la malattia, rallentandone l’evoluzione<br />
verso lo scompenso, ma anche di prevenire la comparsa<br />
di complicanze vascolari o di <strong>in</strong>sufficienza renale e<br />
di <strong>in</strong>durre la regressione, almeno nelle fasi <strong>in</strong>iziali,<br />
della ipertrofia ventricolare s<strong>in</strong>istra e della fibrosi associata<br />
(21) (22).<br />
VALUTAZIONE MEDICO LEGALE<br />
NON<br />
INVALIDITA’<br />
NON<br />
INVALIDITA’<br />
(per compatib<strong>il</strong>ità a lavori<br />
pesanti e/o stressanti:<br />
fattori di rischio*)<br />
INVALIDITA’/NON<br />
INVALIDITA’<br />
(Valutare fattori di rischio*,<br />
danno d’organo<br />
extracardiaco, riserva<br />
coronarica e aritmie;<br />
occupaz. confacenti )<br />
INVALIDITA’<br />
Compatib<strong>il</strong>i solo attività<br />
sedentarie<br />
(Valutare danno d’organo<br />
extracardiaco, riserva<br />
coronarica e aritmie)<br />
INABILITA’<br />
* Fattori di rischio: Diabete mellito, Insufficienza renale, Mancata caduta della PA nelle ore notturne (Non dippers). Considerare <strong>in</strong> primo luogo la possib<strong>il</strong>ità di un riadattamento<br />
lavorativo nell’ambito del D Lgs 626/94<br />
Fonte: (16) (17) modificata<br />
Esam<strong>in</strong>ato allora l’iter diagnostico, possiamo allora<br />
del<strong>in</strong>eare un algoritmo valutativo nell’ambito dell’<strong>in</strong>-
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