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Giornale Italiano di Cardiologia Pratica - It J Practice Cardiol Dicembre 2007-Marzo 2008 Key words: Cardiopatia ipertensiva, valutazione medicolegale, invalidità @ 2008 ANCE Ricevuto il 19/11/2007 Accettato il 29/12/2007 Corresponding author: STEFANO CASTALDO Via Medina, 61 80133 NAPOLI Tel. 081-7948177 E-mail esse.castaldo@libero.it La cardiopatia ipertensiva: metodologia valutativa in ambito medico legale previdenziale Hypertensive heart disease: medico legal evaluation for work and daily life disability S. Castaldo*, A. Piccioni**, D. Cullia*** * Dirigente Medico di II livello - Coordinatore Sanitario Regionale INPS per la Campania ** Interno Istituto di Cardiologia – Policlinico Gemelli- Roma *** Dirigente Medico di I livello - Servizio di Fisiopatologia Cardiovascolare - Sede Regionale INPS della Campania La valutazione della cardiopatia ipertensiva in ambito medico-legale previdenziale deve tenere conto dall’esame delle alterazioni morfo-strutturali e funzionali presenti e della possibilità di evidenziarle con accertamenti non invasivi. L’utilizzo dell’ECG e dell’Ecocardiogramma consente pertanto un corretto inquadramento prognostico-funzionale. Ulteriori accertamenti saranno necessari in base ai riscontri clinico-anamnestici e alle risultanze dei due esami-chiave. La valutazione medico-legale dovrà inoltre tenere conto anche dei risultati della terapia farmacologia che si è dimostrata capace di modificare significativamente la storia naturale dei pazienti ipertesi Medico legal evaluation of hypertensive heart disease is mostly based on results of ECG and Echocardiogram. These tests are related pathological and functional changes caused by hypertension and supply most information to evaluate work and daily life disability. Other test are required on the basis of the results of these key tests. Finally, evaluation must consider progresses improvement of disease as result of medical or surgical therapy. (It.J.Practice cardiol. 1/2008) - http://www.ancecardio.it La valutazione della cardiopatia ipertensiva in ambito medico-legale previdenziale deve partire necessariamente dall’esame delle alterazioni morfo-strutturali e funzionali che caratterizzano questa patologia, premessa indispensabile per selezionare gli accertamenti da utilizzare e i parametri che da questi debbono essere ricavati. Il danno d’organo nella cardiopatia ipertensiva è caratterizzato dalla comparsa di ipertrofia ventricolare sinistra che veniva considerata un fenomeno compensatorio prodotto dall’aumento delle resistenze periferiche e finalizzata a normalizzare lo stressdi parete. In realtà, essa non ha le caratteristiche della ipertrofia fisiologica. L’aumento di volume dei cardiomiociti si associa infatti a: a) Fibrosi interstiziale e perivascolare e successivamente alla formazione di cicatrici microscopiche (1). La fibrosi 44 aumenta con il grado di ipertrofia (2) ed è probabilmente reversibile nelle fasi iniziali, prima che sia evidenziabile il tessuto cicatriziale (1). b) Mancato adeguamento della rete capillare al grado di ipertrofia e presenza di disfunzione endoteliale (3). Le principali alterazioni fisiopatologiche conseguenti a questo quadro anatomopatologico sono caratterizzate da (3) (4) (5): a) Ridotta riserva coronaria con comparsa di ischemia da sforzo; b) alterato rilasciamento dei cardiomiociti e ridotta compliance correlata alla fibrosi miocardica con comparsa di disfunzione diastolica c) comparsa nelle fasi avanzate anche di disfunzione sistolica del ventricolo sinistro ed evoluzione verso la scompenso cardiaco conclamato
ESAMI STRUMENTALI DI BASE PER VALUTARE ENTITÀ ED EVOLUZIONE DEL DANNO D’ORGANO Tenendo in considerazione le alterazioni anatomofunzionali riscontrate nella cardiopatia ipertensiva, è chiaro che la maggior parte delle informazioni necessarie ad un corretto inquadramento medico-legale possono essere fornite dall’ECG e dall’Ecocardiogramma ECG GRADO DI DISFUNZIONE DIASTOLICA I Alterato rilasciamento II Pseudonormalizzazione III Restrizione reversibile IV Restrizione irreversibile Legenda: DTI: Doppler tissutale dell’annulus mitralico Fonti: (12) (13) (14) (15) (16) (17) FLUSSO TRANSMITRALICO Rapporto E/A 50 aa) La presenza di anomalie della fase di ripolarizzazione ventricolare con il quadro del sovraccarico sistolico del ventricolo sinistro si associa ad una ipertrofia ventricolare sinistra di grado più severo (6) (7), e fornisce informazioni prognostiche aggiuntive rispetto all’ecocardiogramma (8). Infatti, in pazienti con un quadro di sovraccarico sistolico il rischio di insorgenza di scompenso cardiaco incrementa a 5 anni più di tre volte (9) , mentre se ad esso si associano anche i criteri di voltaggio, il rischio di cardiopatia ischemia a 4 anni aumenta più di 4 volte (10). FLUSSO VENOSO POLMONARE 45 E. Borruso et all. Malattia di Uhl: caso clinico ed implicazioni medico-legali Tab. 1: CLASSIFICAZIONE DELLA DISFUNZIONE DIASTOLICA Normale rapporto E/A ma Ridotto del 50% o 2 Tempo di decelerazione onda E < 140 msec Rapporto E/A > 2 Non modificato dalla manovra di Valsalva e/o dalla terapia diuretica Tempo di decelerazione onda E < 140 msec ECOCARDIOGRAMMA DTI ANNULUS MITRALICO Onda S > onda D Rapporto onda E/onda e 1 al DTI _ 10 cm/sec Onda S < onda D Durata onda IA= Durata onda A flusso transmitralico + 30 msec Durata onda IA= Durata onda A flusso transmitralico + 30 msec Onda S < onda D Durata onda IA= Durata onda A flusso transmitralico + 30 msec Rapporto onda E/onda e 1 al DTI >_ 10. Velocità onda e 1 < 10 cm/sec Rapporto onda E/onda e 1 al DTI >_ 10. Velocità onda e 1 < 10 cm/sec Rapporto onda E/onda e 1 al DTI >_ 10. Velocità onda e 1 < 10 cm/sec CLASSE NYHA L’ecocardiogramma è un esame non invasivo, accessibile, ripetibile, che, a fronte di costi contenuti, offre, rispetto all’ECG, un numero maggiore di informazioni, sia sul piano morfologico che prognostico-funzionale. Infatti, con l’integrazione delle varie metodiche e i progressi tecnologici che hanno migliorato la definizione delle immagini, è possibile valutare: 1) Presenza, tipo e grado di ipertrofia ventricolare sinistra. L’ esame M-Mode su controllo bidimensionale permette di calcolare la massa ventricolare sinistra. Si distinguerà una ipertrofia lievemedia (150-175g/m2) rispetto ad un’ipertrofia di grado medio-severo (> 175 g/m2) (11). 2) Funzione ventricolare sinistra: a) Calcolo della frazione di eiezione del ventricolo sinistro per la determinazione della funzione sistolica b) Esame Doppler pulsato del flusso transmitralico e del flusso venoso polmonare e Doppler Tissue Imaging dell’annello mitralico per la valutazione della funzione diastolica. (12). Nella Tab. 1 sono riportati i vari pattern di disfunzione diastolica e la loro correlazione con le classi funzionali NYHA. I-II II-III III-IV IV
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ESAMI STRUMENTALI<br />
DI BASE PER VALUTARE ENTITÀ<br />
ED EVOLUZIONE DEL DANNO D’ORGANO<br />
Tenendo <strong>in</strong> considerazione le alterazioni anatomofunzionali<br />
riscontrate nella cardiopatia ipertensiva, è<br />
chiaro che la maggior parte delle <strong>in</strong>formazioni necessarie<br />
ad un corretto <strong>in</strong>quadramento medico-legale<br />
possono essere fornite dall’ECG e dall’Ecocardiogramma<br />
ECG<br />
GRADO DI<br />
DISFUNZIONE<br />
DIASTOLICA<br />
I<br />
Alterato<br />
r<strong>il</strong>asciamento<br />
II<br />
Pseudonormalizzazione<br />
III<br />
Restrizione<br />
reversib<strong>il</strong>e<br />
IV<br />
Restrizione<br />
irreversib<strong>il</strong>e<br />
Legenda:<br />
DTI: Doppler tissutale dell’annulus mitralico<br />
Fonti: (12) (13) (14) (15) (16) (17)<br />
FLUSSO<br />
TRANSMITRALICO<br />
Rapporto E/A 50 aa)<br />
La presenza di anomalie della fase di ripolarizzazione<br />
ventricolare con <strong>il</strong> quadro del sovraccarico sistolico<br />
del ventricolo s<strong>in</strong>istro si associa ad una ipertrofia<br />
ventricolare s<strong>in</strong>istra di grado più severo (6) (7), e fornisce<br />
<strong>in</strong>formazioni prognostiche aggiuntive rispetto<br />
all’ecocardiogramma (8).<br />
Infatti, <strong>in</strong> pazienti con un quadro di sovraccarico<br />
sistolico <strong>il</strong> rischio di <strong>in</strong>sorgenza di scompenso cardiaco<br />
<strong>in</strong>crementa a 5 anni più di tre volte (9) , mentre se ad<br />
esso si associano anche i criteri di voltaggio, <strong>il</strong> rischio<br />
di cardiopatia ischemia a 4 anni aumenta più di 4<br />
volte (10).<br />
FLUSSO VENOSO<br />
POLMONARE<br />
45<br />
E. Borruso et all. Malattia di Uhl: caso cl<strong>in</strong>ico ed implicazioni medico-legali<br />
Tab. 1: CLASSIFICAZIONE DELLA DISFUNZIONE DIASTOLICA<br />
Normale rapporto<br />
E/A ma<br />
Ridotto del 50%<br />
o 2<br />
Tempo di<br />
decelerazione onda<br />
E < 140 msec<br />
Rapporto E/A > 2<br />
Non modificato<br />
dalla manovra di<br />
Valsalva e/o<br />
dalla terapia diuretica<br />
Tempo di decelerazione<br />
onda E < 140 msec<br />
ECOCARDIOGRAMMA<br />
DTI ANNULUS<br />
MITRALICO<br />
Onda S > onda D Rapporto onda E/onda<br />
e 1 al DTI _ 10 cm/sec<br />
Onda S < onda D<br />
Durata onda IA=<br />
Durata onda A<br />
flusso transmitralico<br />
+ 30 msec<br />
Durata onda IA=<br />
Durata onda A<br />
flusso transmitralico<br />
+ 30 msec<br />
Onda S < onda D<br />
Durata onda IA=<br />
Durata onda A<br />
flusso transmitralico<br />
+ 30 msec<br />
Rapporto onda E/onda<br />
e 1 al DTI >_ 10.<br />
Velocità onda e 1 < 10 cm/sec<br />
Rapporto onda E/onda<br />
e 1 al DTI >_ 10.<br />
Velocità onda e 1 < 10 cm/sec<br />
Rapporto onda E/onda<br />
e 1 al DTI >_ 10.<br />
Velocità onda e 1 < 10 cm/sec<br />
CLASSE<br />
NYHA<br />
L’ecocardiogramma è un esame non <strong>in</strong>vasivo, accessib<strong>il</strong>e,<br />
ripetib<strong>il</strong>e, che, a fronte di costi contenuti, offre,<br />
rispetto all’ECG, un numero maggiore di <strong>in</strong>formazioni,<br />
sia sul piano morfologico che prognostico-funzionale.<br />
Infatti, con l’<strong>in</strong>tegrazione delle varie metodiche e i<br />
progressi tecnologici che hanno migliorato la def<strong>in</strong>izione<br />
delle immag<strong>in</strong>i, è possib<strong>il</strong>e valutare:<br />
1) Presenza, tipo e grado di ipertrofia ventricolare<br />
s<strong>in</strong>istra. L’ esame M-Mode su controllo bidimensionale<br />
permette di calcolare la massa ventricolare<br />
s<strong>in</strong>istra. Si dist<strong>in</strong>guerà una ipertrofia lievemedia<br />
(150-175g/m2) rispetto ad un’ipertrofia di<br />
grado medio-severo (> 175 g/m2) (11).<br />
2) Funzione ventricolare s<strong>in</strong>istra:<br />
a) Calcolo della frazione di eiezione del ventricolo<br />
s<strong>in</strong>istro per la determ<strong>in</strong>azione della funzione<br />
sistolica<br />
b) Esame Doppler pulsato del flusso transmitralico<br />
e del flusso venoso polmonare e Doppler<br />
Tissue Imag<strong>in</strong>g dell’annello mitralico per la<br />
valutazione della funzione diastolica. (12).<br />
Nella Tab. 1 sono riportati i vari pattern di<br />
disfunzione diastolica e la loro correlazione<br />
con le classi funzionali NYHA.<br />
I-II<br />
II-III<br />
III-IV<br />
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