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Giornale Italiano di Cardiologia Pratica - It J Practice Cardiol Dicembre 2007-Marzo 2008
EDITORIALE
Il management
della malattia coronarica stabilizzata
P. Teoni, C. Fernandez
Il New England Journal of Medicine ha recentemente dedicato particolare attenzione ai
comportamenti dei medici di fronte alla malattia coronarica stabilizzata ed ha chiesto ai lettori
di esprimere il loro parere sul sito www.nezim.otg dando il voto ad una delle tre possibilità
terapeutiche li proposte.
L’articolo inizia con la premessa che in molti casi, in soggetti con età superiore a 60 anni,
di sesso maschile, ipertesi, obesi e diabetici, il curante ha da scegliere fra tre modelli decisionali
ugualmente validi anche se diversi.
Partiamo dai dati iniziali: il nostro paziente ha 65 anni ed è in terapia da circa 5 anni.
Assume 25 mg al giorno di idroclorotiazide; 500 mg di metformina due volte al di. La sua
pressione è di 130/80 mmHg, il suo body-mass index è di 32 e l’emoglobina glicosilata è
di mg 7,5%. Il nostro paziente soffre di stenocardia da sforzo anche lieve ed i vari esami
effettuati hanno confermato la diagnosi di ischemia miocardica diffusa, multivasale, con
discreto deficit del ventricolo sinistro.
Quale è il più corretto trattamento di questo paziente?
Le tre possibilità sono:
1) terapia medica ed attento regime di vita;
2) idem più intervento coronarico per cutaneo (PCI)
3) terapia medica più bay-pass (CABG)
Ferma restando l’attenzione al corretto regime di vita ed alla terapia, la seconda ipotesi è
quella del PCI. Ricordiamo che è un paziente con lesioni multivasali (70%) a carico della
coronaria sinistra discendente e che la circonflessa è parzialmente calcificata. Il PCI nei soggetti
con patologia multivasale, sia diabetici che no, non ha dato nel tempo buoni risultati,
sia per quanto attiene alla sintomatologia soggettiva (qualità di vita) che per la riduzione
della mortalità.
Il CABG a questa età non è esente dal rischio operatorio! resta quindi quale indicazione
marginale.
Non dimentichiamo che l’emoglobina glicosilata è di mg 7,5%, ed è indice di inadeguato
controllo del metabolismo glicemico.
Analogo risconto vale per l’assetto lipidico e per il peso corporeo: questi valori potrebbero
migliorare con la dieta, l’attività fisica e con miglior dosaggio della metformina (2g al di
se la funzionalità renale lo consente). La terapia potrebbe essere integrata con statine e sartani,
aspirina, betabloccanti e nitroderivati. La rivascolarizzazione dovrà essere presa in considerazione
solo se non si otterranno i risultati sperati. Questa, che è una delle risposte al
quesito, è quella formulata da Salim Yusuf ed Ernest Fallen!
Di parere un po’ diverso è Robert Harrington il quale dopo aver esaminato con molta
attenzione il caso in esame, si fa forte delle conclusioni alle quali è pervenuto lo studio COU-
RAGE, i cui risultati non mostrano alcun beneficio dal PCI per quanto attiene ai due endpoint:
morte ed infarto miocardio; mentre è marcato il miglioramento della qualità della
vita in coloro che sono stati sottoposti al PCI. In effetti Harrington dice (ed è anche il nostro
parere) che la buona compliance alla terapia medica aggressiva, impone sforzi erculei difficili
da ottenere nella pratica medica corrente specie per lungo tempo !
Tutto poi si complica nel momento in cui dobbiamo decidere se e quali stent medicati
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