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Giornale Italiano di Cardiologia Pratica - It J Practice Cardiol Dicembre 2007-Marzo 2008
5. I pazienti in fibrillazione atriale hanno l’indicazione
all’impianto di defibrillatore ma non alla CRT.
ANALISI COST-EFFECTIVENESS
Anche in Medicina l’utilizzo di risorse è correlato agli
esiti sanitari secondo quella che in Economia è definita la
“legge della diminuzione degli utili”. Questa legge è
espressa da una curva cartesiana (in ordinate l’esito sanitario;
in ascisse le risorse impegnate) che ha alcuni punti
costanti, in successione cronologica: 1. inizialmente la
curva cresce con un andamento ripido: aumentando le
risorse gli esiti migliorano rapidamente; i trattamenti cioè
sono vantaggiosi; 2. in una fase successiva la pendenza
della curva diminuisce: aumentando sempre le risorse, il
vantaggio è sempre presente ma rallenta, si pone cioè a
livello di rapporto cost/effectiveness inferiore; 3. a un certo
punto la curva si appiattisce: nonostante l’ulteriore
aumento delle risorse gli esiti non migliorano più; 4. infine
la curva si inverte: continuando ad aumentare le risorse,
si ha un paradossale peggioramento degli esiti (per
esempio per le complicanze iatrogene o per gli effetti collaterali
del trattamento). Il decisore politico deve lavorare
affinché l’assistenza sanitaria operi utilizzando tutte le
risorse necessarie ma senza raggiungere la fase di appiattimento
della curva. E’ necessario fermarsi prima. Le risorse
infatti che vengono spese per mantenere una curva
piatta possono essere utilizzate meglio per altri obiettivi.
Il confronto tra il costo della CRT e il suo esito (valutazione
cost-effectiveness) è stato esaminato soprattutto
da AA inglesi (3).
Il prezzo di un CRT è di 4.000 sterline; il prezzo di un
CRT-D è di 16.000 sterline. Il costo è diverso dal prezzo,
è più complesso: per conoscere il costo bisogna
valutare i prezzi dei trattamenti, la degenza ospedaliera,
le complicanze, i vantaggi (come la riduzione delle
ospedalizzazioni successive), la diversa durata dei device
(10 anni per il CRT e 5 anni per il CRT-D) ecc. Peraltro,
variando i sistemi sanitari, i costi non possono essere
estrapolati da un paese all’altro; in Italia è probabile che
non possano essere estrapolati nemmeno da una regione
all’altra o addirittura da un’azienda sanitaria a un’altra.
Il significato di costo si comprende meglio per contrasto:
il costo di un programma è ciò a cui si deve
rinunziare per poterlo finanziare. In tal modo si capisce
anche la definizione di “duplice agente” coniata dalla
Angell per il medico (28); il medico deve soppesare nel
suo agire sia le necessità del paziente (è opportuno
impiantare un CRT-D?) sia i bisogni della società (questo
intervento ha una validità scientifica che ne giustifichi
il costo affrontato dalla società, che proprio per questo
rinunzia ad altro?).
L’efficacia di un intervento medico deve essere valutata
su risultati che riguardano direttamente il paziente. Il
beneficio può essere espresso come anni di vita guadagnati.
E’ opportuno però pesare in termini reali (durata
della vita, sofferenza ecc.) i vari stati di salute, in base
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alle preferenze soggettive (utilità) di campioni di
pazienti o della popolazione generale. Non è lo stesso
vivere un anno senza disturbi o un anno in IV classe
NYHA. Bisogna quindi tentare di attribuire un valore
numerico alle opinioni che le persone hanno della qualità
di vita collegata ai vari stati di salute, in una scala
che va da 0 (la morte) a 1 (la salute piena). La sopravvivenza
associata a questo tentativo di valutazione qualitativa
è espressa in QUALY (quality adjusted life year).
Le domande sono: quanti QUALY guadagna il paziente
col CRT o col CRT-D? Quanto costa un QUALY?
Basandosi sui dati dei trial disponibili (soprattutto il
COMPANION) il costo di una CRT per QUALY è di
17.000 sterline; il costo di una CRT-D per QUALY è di
24.000 sterline.
Ottenuti questi dati, è necessario valutare qual è la
spesa che il Sistema Sanitario è in grado di sostenere. Se
la spesa sostenibile è 30.000 sterline, c’è una probabilità
dell’80% che l’applicazione della CRT-D (che costa
24.000 sterline per QUALY) sia cost-effective. Se invece
la spesa sostenibile è 20.000 sterline, la probabilità che
l’intervento sia cost-effective è soltanto del 20%.
Anche nell’analisi cost-effectiveness occorre considerare
la significatività dei dati disponibili. Il costo di 24.000
sterline per QUALY del CRT-D deriva dal paragone nel
trial COMPANION tra CRT-D e popolazione con terapia
medica ottimale. In realtà il paragone, come abbiamo
già detto, va fatto tra CRT-D e CRT e in questo caso i
costi sono maggiori: si passa da 24.000 ad almeno
40.000 sterline per QUALY e questo “would not represent
an efficient use of NHS resources” (29).
Altri AA hanno riportato quantificazioni economiche
diverse. In un lavoro statunitense del 2004 (basato su
studi con follow-up limitati e prima dei dati del CARE-HF)
il costo per QUALY della CRT era di 107.000 dollari (30).
Il follow-up è importante perché quanto più i benefici si
protraggono nel tempo tanto più i costi inizialmente
sostenuti vengono ammortizzati e quindi giustificati sul
piano economico (non dimenticando il limite costituito
dalla durata del device). In studi successivi il costo per
QUALY della CRT è stato valutato intorno a 15.000-
29.000 sterline; 19.000 dollari; 20.000 euro (31-33). Il
costo per QUALY della CRT-D oscilla da 48.000 sterline
(32) a 160.000 dollari (34). Negli USA interventi che
costano 100.000
dollari per QUALY economically unattractive.
L’analisi dei QUALY è indubbiamente problematica.
Taylor definisce causticamente “calcoli grotteschi” questi
parametri che misurano la vita umana in dollari (o sterline
o euro) (35). Prendendo le opportune precauzioni però, i
QUALY possono essere utili per paragonare diversi trattamenti.
A titolo esemplificativo ricordiamo alcuni costi per
QUALY in sterline, calcolati sempre da medici inglesi (36):
controllo del pattern lipidico e dieta 200; terapia anti-ipertensiva
per prevenire l’ictus 940; impianto di pace-maker
1100; sostituzione valvolare aortica 1200; by-pass aortocoronarico
per tronco comune 2100; by-pass aorto-coro-