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Giornale Italiano di Cardiologia Pratica - It J Practice Cardiol Dicembre 2007-Marzo 2008 Key words: insufficienza cardiaca, risincronizzazione cardiaca, defibrillatore impiantabile, analisi cost-effectiveness @ 2008 ANCE Corresponding author: FRANCESCO ENIA VIA F. LISZT 47 - 90145 PALERMO E-MAIL: FRANCESCOENIA@GMAIL.COM La risincronizzazione cardiaca. V° Defibrillatore e CRT. Analisi cost-effectiveness Cardiac resynchronization therapy. V° Defibrillators and CRT. Cost-effectiveness analysis F. Enia UO Cardiologia II, AO “V. Cervello”, Palermo Centro di riferimento regionale per l’epidemiologia clinica dell’insufficienza cardiaca La morte del paziente con scompenso cardiaco può avvenire per progressione dello scompenso o per aritmia improvvisa. La CRT inverte il remodeling e riduce la mortalità per pump failure. Il defibrillatore riduce il rischio di morte improvvisa. Bisogna associare sempre un defibrillatore al paziente che ha l’indicazione all’impianto di CRT? In assenza di dati sicuri, è opportuno limitare l’impianto associato CRT-defibrillatore soltanto a quei pazienti che, oltre all’indicazione alla CRT, hanno una indicazione specifica all’impianto del defibrillatore. Con le analisi cost-effectiveness, il costo incrementale di una CRT per QUALY è di 17.000 sterline; il costo incrementale di una CRT-D per QUALY è di 40.000 sterline. CRT decreases death from progressive heart failure. Implanted-defibrillator decreases the incidence of sudden cardiac death. The indications for CRT and defibrillator insertion overlap. Should a defibrillator be included in all patients having CRT? Nowadays CRT with a defibrillator device may be considered for people who fulfil the criteria for implantation of a CRT device and who also separately fulfil the criteria for the implantation of a defibrillator device. In the cost-effectiveness analysis CRT is associated with an incremental cost of £ 17,000 per QUALY; CRT- D is associated with an incremental cost of £ 40,000 per QUALY. (It.J.Practice cardiol. 1/2008) - http://www.ancecardio.it DEFIBRILLATORE E RISINCRONIZZAZIONE CARDIACA La morte del paziente con scompenso cardiaco può avvenire per progressione dello scompenso o per aritmia improvvisa; muore improvvisamente il 36% dei pazienti del COMPANION (1) e il 35 % del CARE-HF (2). La risincronizzazione cardiaca (CRT: cardiac resyncronization therapy) attenua la sintomatologia, migliora parametri funzionali, riduce le ospedalizzazioni, tende a rallentare e invertire il remodeling migliorando la performance elettro-meccanica e riduce la mortalità. Il defibrillatore impiantabile riduce il rischio di morte improvvisa senza interferire col processo di remodeling né con la progressione della pump failure. Ci sono criteri affidabili che permettano di 32 valutare l’opportunità o meno di impiantare un defibrillatore nei pazienti con indicazione alla CRT? Oppure bisogna associare sempre un defibrillatore alla CRT (CRT-D), senza ulteriori approfondimenti, accettando il costo maggiore? Queste domande non hanno ancora una risposta precisa. Gli studi sul defibrillatore e quelli sulla CRT in pazienti con scompenso cardiaco hanno seguito infatti percorsi diversi. 1. Prevenzione della morte improvvisa. Il defibrillatore è impiantato per la prevenzione secondaria e per quella primaria della morte improvvisa. La prevenzione secondaria ha l’obiettivo di evitare un altro episodio in pazienti che hanno già avuto un’aritmia potenzialmente fatale e sono sopravvissuti. Le linee guida NICE (3)
suggeriscono l’impianto del defibrillatore per prevenzione secondaria in pazienti che, in assenza di una causa trattabile, 1. sono sopravvissuti a un arresto cardiaco da tachicardia ventricolare o fibrillazione ventricolare; 2. presentano tachicardie ventricolari spontanee sostenute che causano sincope o significativo deterioramento emodinamico; 3. presentano tachicardie ventricolari sostenute senza sincope né arresto cardiaco ma con FE < 35% e classe funzionale non peggiore della III NYHA. La prevenzione primaria ha l’obiettivo di ridurre il rischio della morte improvvisa prima ancora di qualunque manifestazione. La popolazione oggetto di prevenzione primaria, molto più numerosa di quella oggetto di prevenzione secondaria, è costituita soprattutto dai pazienti con disfunzione ventricolare sinistra nei quali il rischio di morte improvvisa è raddoppiato (4). Una parte di questi pazienti ha anche l’indicazione alla CRT. I principali trial dai quali deriva l’indicazione all’impianto del defibrillatore in questa popolazione sono il MADIT II, Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial, del 2002 (5) e lo SCD-HeFT, Sudden Cardiac Death in Heart Failure Trial, del 2005 (6). Nel MADIT II sono stati studiati 1232 pazienti con infarto miocardico avvenuto almeno da un mese; l’impianto del defibrillatore nel gruppo di pazienti con FE
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