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Giornale Italiano di Cardiologia Pratica - It J Practice Cardiol Dicembre 2007-Marzo 2008
Per poter avere idee più chiare su questo tema, sono
necessari studi policentrici con casistiche più numerose
e follow-up più prolungati (è verosimile infatti che il
reverse remodeling atriale richieda tempi lunghi).
Pazienti scompensati con necessità di pacing convenzionale.
Un altro problema concernente il ritmo di base
riguarda i pazienti scompensati con necessità di pacing
convenzionale. In questi è opportuno impiantare un
sistema di stimolazione con CRT? Inoltre nei pazienti
scompensati con pace-maker classico già impiantato è
opportuno programmare l’upgrade del device a CRT?
E’ noto da tempo che il pacing convenzionale transvenoso
dell’apice del ventricolo destro, inducendo un’attivazione
elettrica non fisiologica (tipo blocco di branca
sinistra), può determinare asincronia del cuore e comprometterne
la performance emodinamica (27, 28). Il
trial UKPACE, United Kingdom Pacing and Cardiovascular
Events, pubblicato nel 2005 permette di quantificare
l’entità del problema, che non è rilevante: in 2021
pazienti con blocco atrio-ventricolare avanzato (2/3 dei
quali con scompenso cardiaco in classe II-III NYHA) l’incidenza
annuale di scompenso cardiaco è 3.2% nei
pacing monocamerali (ventricolo destro) e 3.3% nei
pacing bicamerali (atrio e ventricolo destro) (29). Nello
studio HOBIPACE, trial clinico randomizzato di piccole
dimensioni, sono stati studiati 30 pazienti con indicazione
al pacing permanente antibradicardia e disfunzione
del ventricolo sinistro con FE ≤40%; utilizzando un
disegno cross-over sono stati valutati, nello stesso
paziente, periodi di 3 mesi di CRT e periodi di 3 mesi di
pacing ventricolare destro classico; il risultato è stato un
miglioramento della funzione del ventricolo sinistro,
della tolleranza allo sforzo e della qualità della vita con
la CRT ma non col pacing ventricolare semplice (30).
Sono in corso altri trial clinici randomizzati (BIOPACE,
BLOCK-HF) per dimostrare la superiorità del pacing
biventricolare in pazienti con indicazioni classiche
all’impianto di pace-maker.
Per quanto riguarda l’upgrade sembra opportuno programmarlo
in quei pazienti già portatori di pace-maker
classico che hanno anche l’indicazione alla CRT.
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